ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY S PERSALINAN NORMALDI RUMAH SAKIT DR.R SOETRASNO REMBANG DI RUANG BERSALIN

Pengkajian:Hari/tanggal:Jam :Oleh :

A. Identitas pasien Nama: Ny SUmur: 23 tahunAgama: IslamPekerjaan: PetaniPendidikan : SMPAlamat : Kedung Asem 01/04

Identitas penanggung jawab Nama : Tn K Umur: 26 tahunAgama : IslamPekerjaan: Petani Pendidikan : SMPAlamat: Kedung Asem 01/04Hubungan dengan pasien: Suami

B. Riwayat perkawinanMenikah satu kali dan lama pernikahan 3 tahun

C. Riwayat obstetri ginekologi1. Riwayat haida. Menarche : 15 tahun b. Lama haid: 7 haric. Siklus haid: 28 harid. Keluhan haid : Perutnya sakit jika haid

2. HPHT: 3. HPL: 26-12-20134. GPA: G1 P0 A0

NOANAK KEPENOLONGUMUR SEKARANGCARA LAHIRBBLR. NIFAS R. PERSALINANR. HAMIL LALU

D. Riwayat Kontrasepsi1. Kontrasepsi yang pernah di pakai: Pasien memakai pil, minum setiap hari2. Lama pemakaian : 2 tahun3. Efek samping yang dirasakan : tidak adaE. Riwayat penyakit keluarga Pasien mengatakan tidak ada pihak keluarga yang pernah mengalami/mempunyai penyakit menular seperti (Aids, TBC, Hepatitis) dan penyakit menurun seperti (hipertensi, DM) serta tidak ada yang memiliki keturunan kembar.

F. Riwayat kesehatan pasien Pasien tidak sedang mendeita penyakit menurun (DM, Hipertensi) dan menular (Aids TBC Hepatitis). Pasien belum pernah operasi yang berefek pada ehamilan.

G. Pengkajian Psikososial Ibu merasa senang dengan kehamilanya. Pasien beharap anaknya lahir normal tanpa suatu kekurangan. Sertaberharap persalinanya normal, pasien merasa cemas dengan persalinanya.

H. Pemeriksaan kehamilanya sekarang. pasien memeriksakan kehamilanya ke bidan . paien memeriksaan khamilanya pada1 bulan . tidak ada masalah kehamilannya. Imunisasi TT 1 kali A . ASUHAN KPERAWATAN PERSALINAN KALA 11. Pengkajian a. keadaan umum b. pengkajian kebutuhan 1. Nutrisi . pasien makan 2 kali , porsi habi dengan menu dari rs . pasien minum air putih + teh hangat 1-3 gelas 50 cc2. ActivitasPasien dalam beraktivitas di bantu oleh keluarga 3. Aman dan nyamanPasien kurang nyaman dengan keadaanya,nyeri pada perutnya kencang kencang pada perutnya.ibu tegeng4. Pengetahuan Pasien sudah mengetahui teknik nafas dalam yang baik untuk mengatasi nyeri.5. Elimiasi BAK : Pasien mengatakan pasien sering BAK terutama pada malam hari (warna kuningJernih)BAB : Pasien Mengatakan jarang BAB

c. Pemeriksaan fisik. Kepala: Mesocephal, tidak ada benjolan. Rambut: Bersih, Hitam, lurus. Wajah: Simetris tidak oedema, tidak pucat. Mata: Simetris, Conjungtiva merah muda, mata tidak ikhterik. Hidung: Simetris, tidak ada polip, bersih

. Mulut: Bersih, Mukosa Lebih Lembab, tidak ada stomatitis, gusi tidak ada Pendarahan, gigi bersih, berlubang. Telinga: Simetris, bersi tidak ada penumpukan serumen. Leher: tidak ada pembesaran kalenjar tiroid

. Dada:I: Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada retraksi dinding dadaP: Tidak ada benjolan. Tidak ada Nyeri TekanP: SonorA: Vesikuler

. Jantung: I: Simetris, itus cordis tidak terlihatP: Ictus cordis teraba pada intercosta ke IVP : PekakA: Suara jantung Reguler, tidak ada suara tambahan

. Payudara : Simetris , puting menonjol ,tidak ada benjolan ,tidak ada nyeri, tekan colostom belum keluar ,aerola menghitam . Abdomen: Tidak Ada Bekas Operasi ,Terdapat Linia Nigra Pada Perut Ibu .. Perenium:Menonjol Elastis . Genetalia:Tedapat Luka Epistiotomi . eksterminitas : Atas : tangan kanan dan kiri bergerak aktif Bawah : Kaki kanan dan kai kiri bergerak aktif tanpa varise BB: Sebelum hamil 40 Kg TB : 150 kg TD : 110 /80 mmhg Ukuran panggul :Astansia spinarum Astansia kristarum Pemeriksaan obstretik Inspeksi : tidak ada bekas colostrom ada linea nigra dan tidak ada Linea alba Palpasi : tidak ad benjolan tidak ada nyeri tekan Leopold 1 :TFU 33 cm ,teraba bulat ,lunak (bokong ) Leopold 2 : kanan teraba keras memanjang (punggung ) Kiri teraba bagian kecil janin tidak rata (ekstremitas) Leopold 3: teraba keras bulat Leopold 4: bagian bawah janin masuk PAPDJJ :135X/mnt Pemeriksaan dalam : Tanggal : 26-12-2013 Jam : 16.00 wib VT : 10 cm lengkap KK : +

Anamnesa persalinan Tanggal : 26-12-2013 jam 12.00 his 3x /10 45 ppv +,kk+

Observasi his

Tanggal

Jam intervalKekuatan Lamanya

26-12-201326-12-201312.0012.302,5 menit2 menitKuatKuat50 detik60 detik

B.Asuhan keperawatan persalinan kala II 1.pengkajian a. KU : Baikb . kesadaran : Composmentis TD: 110/80 mmhg N: 80X/mnt S : 36,8 c RR: 24x/mnt 2. Pemeriksaaan fisik Genetalia : Perineum : Episitomi Air ketuban : 1 CC warna jernih Abdomen : kontraksi : 5 x /3> 45 Mengejan : posisi litotomi dengan Full power(implementasi)c) Pengkajian status psikologis : -Ibu takut dan kawatir menghadapi proses persalinan d) support sistem : =- keluarga dan suami mendukung terhadap proses persalinan C. ASUHAN KEPERAWATAN PERSLINAN KALA III a) keadaan bayi setelah dilahirkan No APGARMENIT 1MENIT 2

1Denyut Jantung22

2Pernafasan12

3Tonus Otot11

4Reflek21

5Warnat Kulit22

JUMLAH89

b) KU: Baik TD: 110/80 RR:24x/Mnt N :88x/Mnt S :36,8

c) . Pemeriksaan Fisik Kontraksi : Kuat TFU : Setinggi Pusat Tanda : Pengeluaran Plasenta Keluaran Semburan Darah Tiba Tiba Tali Pusat Tambah Panjang Perut Pasien Mules. Tali Pusat : Tambah Panjang Pengeluaran Darah 100 CCd) . Pengkajian Pola Kebutuhan Pola Aktivitas : Di Bantu Pleura Kebutuhan Nutrisi : - Makan -Minum e). Kebutuhan Eliminasi - BAB - BAK f). Kebutuhan Cinta Dan Di Cintai Pasien Seolah Merasa Kebutuhan Cinta , Di Cintai Terpenuhi O Leh Keluarga g) . Kebutuhan Aman Dan Nyaman Ibu Kurang Nyaman Akan Keadaanya Karena Merasa Nyeri Pada Persalinan Di Jahitan Di Bagian Pereneum Keluar Darah Dari Jalan Lahir.

IV ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN KALA IV 1. Pengkajian a). Pemeriksaan Fisik KU :Baik TD : 110/80 MMHG RR : 24X /MNT S : 36,8 N : 80 X /Mnt Keadaaan Plasenta - Selaput : Lengkap - Laserasi : Grade II Keadaan (Tidak Teratur ) - Konliden : Panjang Panjang Tali Pusat 18 Cm - Warna Tali Pusat : Bersih - Kelainan Kelainan Tidak : Ada b). Keluhan : Pasien Mengatakan Nyeri Pada Jahitan I Pereneum . c) Pengkajian Para Kebutuhan 1. Personal Hygyne -Mandi -Gosok Gigi -Keramas 2. Aktivitas Di Bantu 3. Nutrisi Makan : Nasi Minum : Air Satu Gelas Aman 4. Aman Minum : Pasien Mengatakan Tidak Nyaman Karena Nyeri Pada Pas Jahitan Dipereneum d). Istirahat - Malam : 6 Jam -Siang : - e).Eliminasi-BAB : --BAK: 3 Kali dengan kriteria warnanya kuning jernih,tidak ada keluhan

PENDOKUMENTASIAN (KALA I - KALA IV ) I.Pengkajian KALA I Analisa data NO SYMTOM ETIOLOGI PROBLEM

1

2DS: pasien mengatakan perutnya kenceng kenceng nyeri serta keluar lendir darah dari jalan lahir P: nyeri di sebabkan karena perut ibu kencang kencang dan keluar lendir darah dari jalan lahir Q: nyeri seperti mules perih R: Pada seluruh kuadran abdomen / pada perut S: skala nyeri pasien 5 T: nyeri timbul secara tiba tiba Ketika mengalami his kontraksi DO: keluar lendir di daerah jalan lahir -wajah tampak tegang /pucat TD : 110/80 mmHg S : 36,8 C N : 80X/mnt RR : 24x/mnt DO: Pasien mengatakan cemas dan takut dengan persalinanyaDo : pasien tampak cemas

TD : 110/80 mmHg N : 80 x/menit S : 36,8 CRR : 24 x/menit

Kontraksi uterus selama proses persalinan

Kurangnya pengetahuan tentang persalinanNyeri

Anxiatas(kecemasan)

Diagnosa keperawatan1. Nyeri berhubungan kontraksi uterus selama proses persalinan di tandai dengan :Ds : P : Nyeri di sebabkan karena perut ibu kencang-kencang dan keluar lendir darah dari jalan lahir Q : Nyeri seperti mules/perih R : Pada seluruh kuadran abdomen /perut S : Skala nyeri pada pasien 5 T : Nyeri timbul secara tiba -tiba ketika ibu mengalami his / kontraksi DO: keluar lendir darah pada jalan lahir Wajah tampak tegang pucat TD: 110/80 mmHgN : 80x /mnt RR: 24X/mnt S : 36,8 C 2. Anxietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang persalinan di tandai dengan:DS : pasien mengtakan cemas dan tegangDO : Pasien tampak cemas dan tegang TD : 110/80 mmHg N : 80x/mnt RR : 24X/mnt S :36,8 C Intervensi KeperawatanNOHARI /TANGGALNO DXTUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL TTD

1

2Kamis ,26/12/2013 1

21 .Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 5 jam di harapkan pasien dapat mengendalikan nyerinya dengan KH :a) Pasien mengatakan nyerinya berkurang b) Pasien mengatakan sebagian proses perslinan 1. setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 1X7 jam axietas dapat di atasi dengan KH:-pasien tidak cemas lagi -wajah terlihat tenang

1.Mengkaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan awitan dalam persalinan 2. menjelaskan metode perda nyeri seperti relaksasi ,massase3. lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu tetapi anjurkan ibu miring ke kiri 1.kaji pengetahuan pasien2. beri kemajuan tentang pembukaan 3.berikan pendidikan kesehatan dan proses persalinan 1. untuk mengetahui kemajuan persalinan ketidaknyamanan ibu 2. mengurangi rasa nyeri 3. untuk mempercepat penurunan kepala

1.mengetahui tingkat pengetahuan pasien 2.agar tahu pasien mengetahui keadaanya 3 .agar proses tentang proses persalinan

Implementasi Keperawatan

NOHARI TANGGALJAM NO DXIMPLEMENTASI RESPON /HASIL TTD

1Kamis 26/12/201308.00 wib

08.30 wib

09.00 wib1

1

21 .Mengkaji kontraksi uterus dan ketidak nyamanan awitan dalam persalinan

2.Menjelaskan metode pereda nyeri seperti massase relaksasi

3.melakukan perubahan posisi sesuai kebutuhan ibu anjurkan miring kek kiri

1.mengkaji pengetahuan dalam persalinan

2.memberitahu informasi tentang persalinan

3.memberikan penkes tentang proses persalinanDs : Pasien mengatakan tidak nyaman pada bagian perut jika kontraksi Do: pasien nampak tegang pucat TD :110/80 mmHgS : 36.8 CN : 80 x/menitRR :24 x/menit

Ds : Pasien mengatakan tidak mengetahui metode pereda nyeriDo : pasien nampak mendengarkan penjelasan dan pasien nampak rileks.

Ds : pasien mengatakan kesulitan dalam perubahan posisi Do : pasien nampak kesulitan dalam persalianan

Ds : pasien belum tau tentang proses persalinanDo : pasien tampak bingung.

Ds : pasien mengatakan mengertiDo : pasien menganguk

Ds : pasien mengatakan bersediaDo

EVALUASI KEPERAWATAN

NOHARI /TANGGAL/JAMNO DXEVALUASITTD

1

2Kamis 26 Desember 2013

10.00 wib1

2S : pasien mengatakan nyerinya berkurang dan menerima nyeri tersebut sebagai proses persalinan

O : - pasien tammpak rileks TD : 120/80 mmHg S : 36.8 C RR : 20 x/menit N : 78 x /menitA : masalah teratasi sebagianP : lanjutkan intervensi 2,3

S : Pasien mengatakan sudah mengertiO : pasien nampak tenangA : Masalah teratasiP : pertahan kan intervensi

ASUHAN KEPERAWATAN KALA II

ANALISA DATA NO SYMTOM ETIOLOGI PROBLEM

1Ds : pasien mengatakan nyeri pada saat ingin mengejan

P : Nyeri karena dorongan mengejan tekanan pada bagian presentasi Q :Nyeri karena dorongan mengejan/tekanan pada bagian presentasi R : nyeri pada bagian perut Bawah S : skala nyeri T : Nyeri saat Mengejan

Tekanan mekanik pada bagian perentasi dilatasi / pereganagan jaringanNyeri

Diagnosa Keperawatan Nyeri berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian persentasi di latasi pereganagan jaringan di tandai dengan :Ds : pasien mengatakan nyeri pada saat mengejan P : Nyeri karena dorongan mengejan tekanan pada bagian persentasi Q : Nyeri seperti ingin BAB R : Nyeri pada bagian perut bawah S : Skala nyeri 4 T : Nyeri pada saat mengejan

Intervensi keperawatan NOHARI/TANGGALJAMNO DXTUJUAN RENCANA INTERVENSI RASIONALTTD

1Kamis /26-12-201311.Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 jampasien dapat mengontrol rasa nyeri dengan KH : 1.Mengungkapkan penurunan nyeri2.menggunakan tehnik yang tepat untuk mempertahankan control nyeri 3.istirahat dia antara kontraksi 4.bayi selamat ibu sehat

1. Mengkaji memantau kontraksi TTV , DJJ2. Berikan tehnik ajarkan relaksasi /nafas dalam 3. Memberikan informasi tentang persalinan 4. Menganjurkan klien untuk mengatur upaya mengejan 5. Membantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan 1. Untuk mengetahui perkembangan kemajuan persalinan 2. Untuk mengurangi nyeri 3. Informasi persalinan menguatkan upaya yang di lakukan 4. Upaya untuk mengejan spontan tidak terus5. Posisiskan yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan untuk persalianan

Implementasi keperawatan NOHARI/TANGGAL/JAMNO DXIMPLEMENTASIRESPON /HASILTTD

1Kamis /26/12/20131Mengkaji , mematau kontraksi TTV dan DJJ

Mengajarkan relaksasi/ nafas panjang

Memberikan informasi tentang persalinan

Menganjurkan pasien untuk mengatur upaya mengejan

Membantu ibu untuk memeilih posisi yang optimal saat mengejan Ds : pasien mengatakan nyeri pada saat mengejan Do: pasien tampak lemas TD : 110/80mmHg N:80X/MntS:36,8 CRR: 24X/Mnt

Ds: pasien mengatakan nyeri berkurang Do: pasien tampak rileks

Ds: pasien mengatakan belum mremngetahui tentang tehnik persalinan yang benar

Do: pasien nampak mendengarkan informasi yang di berikan

Ds : pasien mengatakan nyeri pada saat mengejan Do:tidak ada ruptur uteri

Ds: Pasien mengtakan belum mengetahaui posisi optimal saat mengejan Do :1 pasien tampak tegang 2 .pasien mengejan dengan membuka mata

Evaluasi Keperawatan

NOHARI TANGGAL /JAM NO DX EVALUASI TTD

Kamis26-12-131S : - pasien mengatakan nyeri saat persalinan Pasien mengatakan lega setelah melahirkanO : Pasien tampak bahagias bayi lahir sehat , ibu selamat PB `: 39 cm BB : 1,75 kg JK : laki laki Lk : 30 cm LD : 27 cmA : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 1, 2

Asuhan kwperawatan Kala III

ANALISA DATANOSYMTONETIOLOGIPROBLEM

DS : pasien mengatakan mules mulesDo : adanya semburan darah secara tiba tiba tali pusat bertambah panjangProses pelepasan plasentaGanggaun rasa nyaman

Diagnosa keperawatanGangguan rasa aman dan nyaman berhubungan dengan proses pelepasan plasenta di tandai dengan Ds : pasien mengatakan perutnya mules mulesDo : adanya semburan darah secara tiba tiba tali pusat bertambah panjang

INTERVENSI KEPERAWATANNOHARI/TGLTUJUAN INTERVENSI RASIONAL

Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 15 menit gangguan rasa aman dan nyaman teratasiDengan KH: Pasien tampak rileks Perut tidak mules mules

1.monitor TTV

2.massageperut pasien

3.cek kelengkapan plasenta1.mengetahui keadaan pasien

2.membantu proses pengeluaran plasenta

3.mengetahui ada tidaknya bagian yang tertinggal

NOHARI/TGL/JAMIMPLEMENTASIRESPONTTD

1.memonitor TTV

2.memasase perut pasien

3.Evaluasi plasenta sudah lahir pa belum -melihat kelengkapan plasentaDs : Pasien mengatakan LemasDo : TD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit S : 36,5 C RR :25 x/menit

Ds : pasien mengatakan perutnya mulesDo : keluar darah secara tiba tiba tali pusat bertambah panjang

Ds : -Do : plasenta sudah lahirDs : -Do : plasenta lahir sepontan berat plasenta 600 gr

EVALUASI KEPERAWATANHARI/TGL/JAMEVALUASITTD

S : Pasien mengatakan perutnya mules mulesO : pasien tampak tidak nyaman Plasenta sudah lahir lengkap Selaput menutupi Kandung kemih kosong Panjang tali pusat 50 cm Insersi tali pusat di tengah Berat plasenta 600 grA : Masalah teratasi SebagianP : Lanjutkan Intervensi 1,2

KALA IVAnalisa DataNOHARI/TGLSYMTONETIOLOGIPROBLEM

DS : Pasien mengatakan nyeri pada periniumDO : Pasien Tampak KesakitanP : Luka pada periniumQ : seperti di sayatR : Pa da preniumS : Skala nyeri 5T : Muncul terus MenerusLaserasi pereniumNyeri akut

Diagnosa KeperawatanNyeri akut berhubungan dengan Laserasi perenium di Tandai dengan Ds : pasien mengatakan pada luka preniumDo : Pasien Tampak kesakitanP : Luka pada periniumQ : seperti di sayatR : Pa da preniumS : Skala nyeri 5T : Muncul terus Menerus

INTERVENSI KEPERAWATANNOHARI/TGLTUJUANINTERVENSIRASIONAL

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x4 jamNyeri dapat berkurang dengan KH : Pasien mengatakan nyeri berkurang Skala nyeri 1-31.Monitor KU dan TTV

2.kaji skala nyeri

3. kaji pendarahan

4. mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi1.mengetahui kondisi pasien2. mengetahui kulitas nyeri3. mengetahui pendarahan pada masa nifas

4. Mengatasi nyeri

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NOHARI/TGL/JAMIMPLEMENTASIRESPON/HASILTTD

1.memonitor KU dan TTV

2. mengkaj kualitas nyeri

3. mengkaji pendarahan

4. mengajarkan teknik distraksi dan relaksasiDs : pasien mengatakan lemasDo : TD : 110/80 mmHg S :36,5 C N : 84 x/menit RR :22 x/menitDs : pasien mengatakn Nyeri pada periniumDo : pasien tampak meringis P : Luka pada periniumQ : seperti di sayatR : Pa da preniumS : Skala nyeri 5T : Muncul terus Menerus

Ds : -Do :perdarahan 300 cc

Ds : pasien mengatakan nyeri berkurangDo : pasien tampak rileks sakala myeri 3

EVALUASI KEPERAWATANNOHARI/TGL/JAMEVALUASITTD

Kamis26-12-13S : pasien mengatakan nyeri berkurangO : pasien tampak rileks P : luka pada perinium Q : Seperti di sayat R : nyeri pada perenuim S : skala nyeri 3 T : hilang Pendarahan 50 cc Pengeluaran lochea rubra TFU 2 jari dibawah pusat Kontaksi uterus i baik Konsistensi uterus keras KU : baikTTV : TD : 120/80 mmHg S :36,5 C N :80 x/menit RR : 22 x/menit