asuhan keperawatan pada an. f dengan masalah kebutuhan

Asuhan Keperawatan pada An. F dengan Masalah Kebutuhan

Dasar Rasa Aman dan Nyaman : Nyeri di Kelurahan Sari

Rejo Kecamatan Medan Polonia

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun Dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

Muhammad Aryandra Hasibuan

142500076

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

2017

Universitas Sumatera Utara

i


ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena

berkat, rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya

Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada An. F dengan Masalah

Kebutuhan Dasar Rasa Aman dan Nyaman : Nyeri di Kelurahan Sari Rejo

Kecamatan Medan Polonia”. Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu

syarat untuk menyelesaikan program pendidikan Ahli Madya Keperawatan di

Program Studi DIII Ilmu Keperawatan Fakultas keperawatan Universitas

Sumatera Utara. Dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari

bantuan, bimbingan dan arahan dari semua pihak secara langsung maupun tidak

langsung. Oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih

kepada:

1. Bapak Setiawan, S.Kp., MNS., Ph.D., selaku Dekan Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara.

2. Ibu Sri Eka Wahyuni, S.Kep., Ns., M.Kep., selaku Wakil Dekan I Fakultas

Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

3. Ibu Cholina T. Siregar, S.Kep., Ns., M.Kep., Sp.KMB., selakua Wakil Dekan

II Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

4. Ibu Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kp., M.Kep., Sp. Mat., selaku Wakil Dekan

III Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

5. Ibu Mahnum L. Nst., S.Kep., Ns., M.Kep., selaku Ketua Program Studi DIII

Keperawatan Universitas Sumatera Utara

6. Ibu Wardiyah Daulay, S.Kep., Ns., M.Kep., Selaku Sekretaris Program Studi

DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara

7. Bapak Roymond H.S., S.Kep., Ns., M.Kep., selaku Dosen Pembimbing yang

telah memberikan bimbingan dan telah meluangkan waktu, tenaga serta

pikiran dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

8. Ibu Diah Arruum, S.Kep., Ns., M.Kep., selaku Penguji yang meluangkan

waktu serta dengan sabar memberikan saran-sarannya kepada saya.

9. Segenap Dosen dan Karyawan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera

Utara.


iii

10. Terkhusus kepada kedua orang tua saya tercinta, Ayahanda Fahri Suleman

Hasibuan dan Ibunda Indra Ningrum yang selalu memberikan dukungan

moril maupun material dengan penuh kasih sayang, serta kepada Adinda Aldi

Ansor Hsb dan Risfani Putri Hsb yang selalu memberikan motivasi sehingga

penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

11. Rekan-rekan Mahasiswa Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas

Sumatera Utara khususnya Program Studi DIII Ilmu Keperawatan stambuk

2014, Agussalim Nst, Novrizal Sembiring, Ramadiansyah Sitompul dan

rekan-rekan dari Forkis Rufaidah Fkep USU yang selalu mendukung selama

penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

Penulis menyadari bahwa penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari

kesempurnaan. Maka dengan kerendahan hati penulis mengharapkan kritik dan

saran dari semua pihak demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini. Harapan

penulis semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Medan, 17 Juli 2017

Muhammad Aryandra Hasibuan


iv

DAFTAT ISI

LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................ i

KATA PENGANTAR ......................................................................................... ii

DAFTAR ISI ........................................................................................................ iv

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................... 1

A. Latar Belakang ................................................................................... 1

B. Tujuan................................................................................................. 3

C. Manfaat............................................................................................... 3

BAB II PENGELOLAAN KASUS .................................................................... 5 A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan

Dasar Rasa Aman dan Nyaman : Nyeri ............................................. 5

1. Pengkajian ................................................................................... 7

2. Analisa Data ................................................................................ 14

3. Rumusan Masalah ....................................................................... 17

4. Rencana Tindakan ....................................................................... 23

B. Asuhan Keperawatan Kasus ............................................................... 28

1. Pengkajian ................................................................................... 28

2. Analisa Masalah .......................................................................... 38

3. Rumusan Masalah ....................................................................... 41

4. Rencana Tindakan ....................................................................... 43

5. Implementasi ............................................................................... 49

6. Evaluasi ....................................................................................... 49

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ............................................................ 75

A. Kesimpulan ...................................................................................... 75

B. Saran ................................................................................................ 77

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 78

LAMPIRAN


1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Cedera merupakan kejadian yang sering terjadi di sekitar kita. Cedera bisa

terjadi dimana saja dan kapan saja. Cedera merupakan kerusakan fisik pada tubuh

manusia yang diakibatkan oleh kekuatan yang tidak dapat ditoleransi dan tidak

dapat diduga sebelumnya (WHO, 2004) . Definisi cedera dalam Riskesdas adalah

kejadian atau peristiwa yang mengalami cedera yang menyebabkan aktivitas

sehari-hari terganggu. Hasil riset kesehatan dasar Indonesia tahun 2013,

menunjukkan prevalensi cedera secara nasional adalah 8,5 persen dengan

prevalensi tertinggi ditemukan di Sulawesi Selatan (12,8%) dan terendah di jambi

(4,5). Perbandingan hasil Riskesdas 2007 dengan Riskesdas 2013 menunjukkan

kecenderungan peningkatan prevalensi cedera dari 7,5 persen menjadi 8,2 persen

(Riskesdas, 2013).

Cedera dapat terjadi karena berbagai macam penyebab. Penyebab cedera

terbanyak berdasarkan data Riskesdas 2013 yaitu cedera disebabkan jatuh (40,9%)

dan kecelakaan sepeda motor (40,6%). Adapun urutan proporsi terbanyak tempat

terjadinya cedera yaitu, di jalan raya (42,8%), rumah (36,5%), area pertanian

(6,9%) dan sekolah (5,4%). Sedangkan jenis cedera yang paling banyak di alami

penduduk yaitu, luka lecet/memar (70,9%), terkilir (27,5%) dan luka robek

(23,2%). Di daerah Sumatera Utara, jenis cedera yang paling tinggi pada tahun

2013 adalah Luka lecet/memar sebanyak 68,9%, sedangkan jenis cedera yang

lainnya adalah Luka robek sebanyak 31,4%, patah tulang sebanyak 5,1%, Terkilir

sebanyak 26,3%, anggota tubuh terputus sebanyak 0,5%, cedera mata sebanyak

0,7%, gegar otak sebanyak 0,2% dan lain-lainnya sebanyak 1,3% (Riskesdas,

2013).

Dari data diatas dapat disimpulkan bahwa proporsi terbanya untuk tempat

terjadinya cedera yaitu di jalan raya. Sedangkan jenis cedera yang paling tinggi

adalah luka lecet/memar.


2

Definisi luka adalah terputusnya kontiuitas suatu jaringan oleh karena adanya

cidera atau proses pembedahan (Agustina, 2009 dalam Maghfuri, 2015). Menurut

koynen dan taylan, luka adalah terganggunya integritas normal dari kulit dan

jaringan dibawahnya, yang terjadi secara tiba-tiba atau disengaja, tertutup atau

terbuka, bersih atau terkontaminasi, superficial atau dalam (Maghfuri, 2015).

Etiologi luka ringan yang bisa terjadi karena cedera akibat kecelakaan lalu lintas

di jalan raya yaitu Luka memar dan Luka lecet. Luka memar (Contusion Wound),

yaitu terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan di karakteristikkan oleh

cedera pada jaringan lunak, Perdarahan dan bengkak. sedangkan Luka lecet

(Abraded Wound), yaitu terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang

biasanya dengan benda yang tidak tajam (Maghfuri, 2015).

Masalah dasar yang bisa terjadi pada korbal kecelakaan lalu lintas di jalan

raya yang menyebabkan cedera luka lecet adalah rasa aman dan nyaman. Rasa

nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah suatu

kebutuhan dasar. Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenagkan yang

terkadang dialami individu. Kebutuhan terbebas dari rasa nyeri itu merupakan

salah satu kebutuhan dasar yang merupakan tujuan diberikannya asuhan

keperawatan pada seorang pasien di rumah sakit (Sigit, 2010).

Seorang pasien yang sedang dirawat di rumah sakit tidak bisa dipisahkan dari

fenomena nyeri. Tugas dari seorang perawat adalah mengkaji keberadaan nyeri

tersebut, menegakkan diagnosa, merencanakan tindakan keperawatan nyeri

tersebut, melakukan implemetasi serta mengevaluasi dari tindakan yang telah

diberikan. Atas dasar tersebut, maka sangat dibutuhkan peran perawat untuk

mengatasi masalah nyeri pada pasien dengan jenis cedera luka lecet akibat

kecelakaan lalu lintas di jalan raya. Ole karena itu penulis tertarik untuk

melakukan asuhan keperawatan pada masalah kebutuhan dasar Rasa Aman dan

Nyaman: Nyeri di Kelurahan Sari Rejo Kecamatan Medan Polonia. Dengan kasus

tersebut, penulis melaksanakannya selama 4 (Empat) hari, dengan menetapkan

proses-proses keperawatan dan membuatnya dalam bentuk Karya Tulis Ilmiah

(KTI).


3

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini bertujuan untuk memberikan asuhan

keperawatan kepada pasien An.F untuk mengatasi masalah Kebutuhan dasar

Rasa Aman dan Nyaman : Nyeri.

2. Tujuan Khusus

a. Mampu mengkaji klien dengan masalah nyeri.

b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan masalah

nyeri.

c. Mampu merencanakan tindakan keperawatan pada klien dengan masalah

nyeri.

d. Mampu melakukan tindakan keperawatan pada klien dengan masalah

nyeri.

e. Mampu memberikan pengetahuan kesehatan kepada keluarga tentang

perawatan klien di rumah.

C. Manfaat

1. Bagi Pasien

Karya Tulis Ilmiyah (KTI) ini dapat memenuhi kebutuhan klien tentang

Asuhan Keperawatan pada Klien untuk mengatasi masalah kebutuhan dasar


2. Bagi Keluarga

Karya Tulis Ilmiyah (KTI) ini dapat memberikan masukan kepada keluarga

klien untuk membantu mengatasi masalah kebutuhan dasar Rasa Aman dan

Nyaman : Nyeri yang dirasakan klien.

3. Bgai Pelayanan Kesehatan

Karya Tulis ilmiah (KTI) ini dapat memberikan informasi kepada petugas

kesehatan sehingga dapat meningkatkan pemberian Asuhan keperawatan pada

klien dengan masalah kebutuhan dasar Rasa Aman dan Nyaman : Nyeri.


4

4. Bagi Pendidikan Keperawatan

Karya Tulis Ilmiah ini dapat digunakan sebagai masukan bagi institusi

pendidikan Ilmu Keperawatan khususnya bagi mata kuliah kebutuhan dasar

manusia tentang asuhan keperawatan pada klien dengan masalah kebutuhan

dasar Rasa Aman dan Nyaman : Nyeri.

5. Bagi Mahasiswa

Karya Tulis Ilmiah ini dapat digunakan sebagai bahan tambahan dalam

mempelajari mata kuliah kebutuhan dasar manusia tentang asuhan

keperawatan pada klien dengan masalah kebutuhan dasar Rasa aman dan

Nyaman : Nyeri.


5

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

C. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar


1. Definisi Aman dan Nyaman : Nyeri.

Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah

suatu kebutuhan individu. Nyeri merupakan sesuatu yang tidak menyenangkan

yang hanya dapat diungkapkan oleh individu yang mengalaminya (bersifat

subjektif) dan persepsinya berbeda antara satu orang dengan yang lainnya (Sigit,

2010).

Definisi secara medis, International Association for study of pain (1979),

mendefinisikan nyeri sebagai suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional

yang tidak menyenagkan berkaitan dengan kerusakan jaringan bersifat aktual atau

potensial atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan

(Sigit, 2010).

Definisi secara psikologis, Sternbach mengatakan nyeri sebgai sesuatu yang

abstrak, dimana nyeri terdapat padanya :

a. Personality, sensasi nyeri yang dirasakan individu bersifat pribadi (subjektif).

b. Adanya stimulus yang merugikan sebagai peringatan terhadap kerusakan

jaringan.

c. Pola respon dari individu terhadap nyeri, sebagi alat proteksi untuk

melindungi dirinya dari kerugian yang ditimbulkan oleh nyeri. (Sigit, 2010).

Definisi keperawatan, McCaffery (1980) menyatakan bahwa nyeri adalah

segala sesuatu yang dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi

kapansaja saat seseorang mengatakan merasakan nyeri. Definisi ini menempatkan

seseorang pasien sebagai expert (ahli) di bidang nyeri, karena hanya pasienlah

yang tahu tentang nyeri yang ia rasakan. Bahkan nyeri adalah sesuatu yang sangat

subjektif, tidak ada ukuran yang objektif padanya, sehingga hanyalah orang yang

merasakannya yang paling akurat dan tepat mendefinisikan nyeri (Sigit, 2010).


6

Dari beberapa definisi diatas dapat disimpulkan :

a. Nyeri hanya dapat dirasakan dan digambarkan secara akurat oleh individu

yang mengalami nyeri itu sendiri.

b. Apabila seorang pasien mengatakan bahwa dia nyeri, maka dia benar

merasakan nyeri walaupun mungkin anda tidak menemukan adanya

kerusakan pada tubuh. Semua nyeri yang dikatakan pasien adalah nyata

c. Nyeri mencakup dimensi psikis, emosional, kognitif, sosiokultural dan

spiritual.

d. Nyeri sebagi peringatan terhadap adanya ancaman yang bersifat aktual

maupun potensial (Sigit, 2010).

2. Fisiologi nyeri

Proses terjadinya nyeri berkaitan dengan adanya stimulus dan reseptor yang

menghantarkan nyeri. Munculnya nyeri dimulai dengan adanya stimulus

(rangsangan) nyeri. Stimulus-stimulus tersebut dapat berupa zat kimia, panas,

listrik serta mekanik. Stimulus-stimulus tersebut kemudian ditrnsmisikan dalm

bentuk impuls-impuls nyeri yang dikirimkan ke otak (Sigit, 2010)

3. Klasifikasi nyeri

Nyeri secara umum dapat diklasifikasikan menjadi dua jenis, yaitu nyeri akut

dan nyeri kronik. Terdapat batasan-batasan antara nyeri akut maupun kronik, baik

awitannya, stimulus yang menyebabkannya, durasi maupun respon yang

dihasilkan nyeri tersebut.

Nyeri akut terjadi setelah terjadinya cedera akut, penyakit, atau intervensi

bedah dan memiliki awitan yang cepat dengan intensitas yang bervariatif (ringan

sampai berat) dan berlangsung untuk waktu singkat (Meinhart & McCaffery,

1983; NH; 1986 dalam Sigit, 2010). Fungsi nyeri akut adalah untuk memberi

peringatan akan cedera atau penyakit yang akan datang. Nyeri akut biasanya akan

menghilang dengan atau tanpa pengobatan setelah area yang dirusak pulih

kembali (Sigit, 2010).

Nyeri kronik berlangsung lebih lama daripada nyeri akut, intensitasnya

bervariasi (ringan sampai berat) dan biasanya berlangsung lebih dari 6 bulan.

Penderita kanker mengalami maligna yang mengalami nyeri tidak terkontrol


7

biasanya akan merakan nyeri kronik terus menerus yang dapat berlangsung

sampai kematian (Sigit, 2010).

Jenis nyeri lain yang spesifik misalnya, nyeri phantom, nyeri psikogenik,

nyeri somatik, nyeri viseral dan lain-lain (Sigit 2010).

4. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Nyeri

McCaffery dan Pasero (1999), (dalam Sigit, 2010) menyatakan bahwa hanya

klienlah yang paling mengerti dan memahami tentang nyeri yang ia rasakan.

Terdapat berbagai faktor yang dapat mempengaruhi persepsi dan reaksi masing-

masing individu terhadap nyeri. Seorang perawat harus menguasai dan memahami

faktor-faktor tersebut agar dapat memberikan pendekatan yang tepat dalam

pengkajian dan perawatan terhadap klien yang mengalami masalah nyeri. Faktor-

faktor tersebut diantaranya:

a. Usia

b. Jenis kelamin

c. Kebudayaan

d. Makna nyeri menurut persepsi

e. Perhatian seseorang terhadap nyeri

f. Ansietas (kecemasan) yang dirasakan seseorang

g. Kelelahan/Keletihan yang dirasakan seseorang

h. Pengalaman seseorang tentang nyeri yang pernah merasakan

i. Dukungan keluarga maupun orang terdekat

1. Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu

proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk

mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Tahap pengkajian

merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan

kebutuhan individu. Tujuan dari pengkajiaan adalah untuk mengumpulkan,

mengorganisir, dan mencatat data yang telah menjelaskan respon manusia yang

mempengaruhi pola kesehatan klien (Isti, 2009).


8

Pengkajian nyeri yang faktual (terkini), lengkap dan akurat akan

memudahkan perawat di dalam menetapkan data dasar, dalam menegakkan

diagnosa keperawatan yang tepat, merencanakan terapi pengobatan yang cocok,

dan memudahkan perawat dalam mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang

diberikan.

Tindakan perawatan yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama

nyeri akut adalah :

a. Mengkaji perasaan klien (respon psikologi yang muncul).

b. Menetapkan respon fisiologi klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri.

c. Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri.

Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seseorang perawat di

dalam memulai mengkaji respon nyeri yang dialami oleh klien. Donovan &

Girton, 1984 (dalam Sigit, 2010) mengidentifikasi komponen-komponen tersebut,

diantaranya :

a. Penentuan ada tidaknya nyeri

Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai

ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak

menemukan adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang dilaporkan oleh klien

adalah nyeri. Sebaliknya, ada beberapa pasien yang terkadang justru

menyembunyikan rasa nyerinya untuk menghindari pengobatan.

b. Karakteristik nyeri (Metode P, Q, R, S, T)

1. Faktor pencetus (P: Provocate)

Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada

klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian tubuh

yang mengalami cedera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri

psikogenik maka perawat harus dapat mengeksplore perasaan klien dan

menanyakan perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri.

2. Kualitas (Q: Quality)

Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh

klien, seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat:

tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindik, perih,


9

tertusuk dan lain-lain, dimana tiap-tiap klien mungkin berbeda-beda

dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.

3. Lokasi (R: Region)

Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk

menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh

klien. Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat

meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri,

kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat

difusi (menyebar). Dalam mendokumnetasikan hasil pengkajian tentang

lokasi nyeri, perawat hendaknya menggunakan bahasa anatomi atau

istilah yang deskriptif. Sebagai contoh pernyataan “Nyeri terdap

dikuatran abdomen kanan atas” adalah pernyataan yang lebih spesifik

dibandingkan “Klien menyatakan bahwa nyeri terasa pada abdomen”.

4. Keparahan (S: Severe)

Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang

paling sabjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk

menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, sedang dan

berat. Hal ini juga bisa disebabkan karena memang pengalaman nyeri

pada masing-masing individu berbeda-beda. Dalam melakukan

pengkajian keparahan nyeri, dapat dilakukan dengan menggunakan

pengukur skala nyeri sebagai berikut:

Gambar 1 Skala Intensitas Nyeri Numerik (0-10), (dalam Sigit, 2010)

Gambar 2 Skala Analog Visual (VAS), (dalam Sigit, 2010)


10

Gambar 3 Skala Deskriptif verbal (dalam Sigit, 2010)

Skala Deskriptif Verbal (Verbal Descriptor Scala, VDS) merupakan salah

satu alat ukur tingkat keparahan yang lebih bersifat objektif. Skala Deskriptif

Verbal ini merupakan sebuah garis yang terdiri dari beberapa kalimat pendeskripsi

yang tersusun dalam jarak yang sama sepanjang garis. Kalimat pendeskripsi ini

diranking dari tidak ada nyeri sampai nyeri paling hebat. Perawat menunjukkan

skala tersebut pada klien dan meminta untuk menunjukkan intensitas nyeri terbaru

yang ia rasakan.

Skala nyeri Numerik (Numerical Ranting Scale, NRS) digunakan sebagai

pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, pasien menilai nyeri dengan skala

0 sampai 10. Angka 0 diartikan kondisi klien tidak merasakan nyeri, angka 10

mengindikasikan nyeri paling berat yang dirasakan klien.

Skala Analog Visual (Visual Analog Scale, VAS) merupakan suatu garis lurus,

yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan memiliki alat pendeskripsi

verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberikan kebebasan pasien untuk

mengidentifikasi tingkat keparahan nyeri yang ia rasakan. Skala Analog Visual

merupakan pengukuran keparahan nyeri yang lebih sensitif karena pasien dapat

mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian daripada dipaksa memiliki satu kata

atau satu angka (McGuiru, 1984 dalam buku; Sigit, 2010).

Untuk mengumpulkan skala intensitas nyeri pada anak-anak dikembangan

alat yang dinamakan “Oucher”. Alat ini terdiri dari dua skala yang terpisah,

sebuah skala dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah kiri untuk anak-anak yang

berusia lebih besar dari skala fotografi enam gambar pada sisi sebelah kanan yang

digunakan pada anak-anak yang lebih kecil. Seorang anak diminta untuk

menunjuk ke sejumlah pilihan gambar untuk mendeskripsikan nyeri. Wong dan

Baker (1988) juga mengembangkan skala wajah untuk mendeskripsikan nyeri

pada anak-anak. Skala tersebut terdiri dari 6 wajah profil kartun yang


11

menggambarkan wajah tersenyum (bebas dari rasa nyeri) kemudian bertahap

menjadi wajah kurang bahagia, wajah yang sangat sedih dan wajah yang sangat

ketakutan (nyeri yang sangat). Anak-anak berusia tiga tahun dapat menggunakan

skal tersebut.

Gambar 4 Skala nyeri Oucher (dalam Sigit, 2010)

Gambar 5 Skala nyeri wajah yang dikembangkan Wong & Baker

(dalam Sigit, 2010)


12

5. Durasi (T: Time)

Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi, dan

rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakan: “Kapan nyeri mulai

dirasakan?”, “Sudah berapa lama nyeri dirasakan?”, “Apakah nyeri yang

dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari?”, “Seberapa sering

nyeri kambuh?”,atau dengan kata-kata lain yang semakna.

6. Faktor yang memperberat /memperingan nyeri

Perawat perlu mengkaji faktor-faktor yang dapat memperberat nyeri

pasien, misalnya peningkatan aktivitas, perubahan suhu, stres dan yang

lainnya, sehingga dengan demikina perawat dapat memberikan tindakan

yang tepat untuk menghindari peningkatan respon nyeri pada klien.

Demikian halnya perawat perlu untuk mengetahui apakah klien

mempunyai cara-cara sendiri yang efektif untuk menghilangkan atau

menurunkan nyerinya, seperti mengubah posisi, melakukan tindakan

ritual, menggosok/massage bagian tubuh yang sakit, meditasi, atau

mengompres bagian tubuh yang nyeri dengan kompres dingin atau

hangat.

c. Respon fisiologis

Pada saat impuls nyeri naik ke medulla spinalis menuju ke batang otak dan

thalamus, sistem saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari respon

stres. Stimulasi pada cabang simpatis pada sistem saraf otonom menghasilkan

respon fisiologis. Apabila nyeri berlangsung terus menerus, berat, dalam, dan

melibatkan organ-organ visceral (misal infark moikard, kolik akibat kandung

empedu, atau batu ginjal) maka system saraf simpatis menghasilkan suatu aksi.

Resfon fisiologis yang timbul akibat nyeri antara lain:

1. Respon simpatik

a. Peningkatan frekuensi pernafasan

b. Dilatasi saluran bronkiolus

c. Peningkatan frekuensi denyut jantung

d. Vasokontriksi perifer (pucat, peningkatan tekanan darah)

e. Peningkatan kadar glukosa darah

f. Diaforesis


13

g. Peningkatan tegangan otot

h. Dilatasi pupil

i. Penurunan motilitas saluran cerna

2. Resfon parasimpatik

a. Pucat

b. Ketegangan otot

c. Penurunan denyut jantung atau tekanan darah

d. Pernapasan cepat dan tidak teratur

e. Mual dan muntah

f. Kelemahan atau kelelahan

Perawat perlu untuk mengkaji klien berkaitan dengan adanya perubahan-

perubahan pada respon fisiologis terhadap nyeri di atas untuk mendukung

diagnosa dan membantu dalam memberikan terapi yang tepat.

d. Respo perilaku

Respon perilaku terhadap nyeri yang biasanya ditunjukkan oleh pasien antara

lain: merubah posisi tubuh, mengusap bagain yang sakit, menopang bagian nyeri

yang sakit, menggerakkan gigi, menunjukkan ekspresi wajah meringis,

mengerutkan alis, ekspresi verbal menagis, mengerang, mengaduh, menjerit,

meraung, dan lain-lain.

e. Respon afektif

Ansietas (kecemasan) perlu digali dengan menanyakan pada pasien seperti:

“Apakah anda saat ini merasakan cemas?”. Selain itu juga adanya depresi, ketidak

tertarikan pada aktivitas fisik dan perilaku menarik diri dari lingkungan perlu

diperhatikan.

f. Pengaruh nyeri terhadap kehidupan klien

Klien yang merasakan nyeri setiap hari akan mengalami gangguan dalam

kegiatan sehari-hari. Perubahan-perubahan yang perlu dikaji antara lain:

perubahan pola tidur (apakah nyeri mengganggu pola tidur klien), pengaruh nyeri

pada aktivitas sehari-hari misalnya: Makan, Minum, Mandi, Buang Air Besar

(BAB) atau Buang Air Kecil (BAK), serta Perubahan pola interaksi terhadap

orang lain (apakah nyeri mengganggu dalam berinteraksi terhadap orang

disekitarnya).


14

g. Persepsi klien tentang nyeri

Dalam hal ini perawat perlu mengkaji persepsi klien terhadap nyeri,

bagaimana klien menghubungkan antara nyeri yang ia alami dengan proses

penyakit atau hal lain dalam diri atau lingkungan disekitarnya.

h. Mekanisme adaptasi klien terhadap nyeri

Terkadangan individu memiliki cara masing-masing dalam beradaptasi

terhadap nyeri. Perawat dalam hal ini perlu mengkaji cara-cara apa saja yang biasa

klien gunakan untuk menurunkan nyeri yang ia alami, mengkaji keefektifan cara

tersebut dan apakah bisa digunakan saat klien menjalani perawatan di rumah sakit.

Apabila cara tersebut dapat digunakan, perawat dapat memasukkannya dalam

rencana tindakan.

2. Analisa Data

Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data

yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk

mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri, dan hasil

konsultasi dari media (terapi) atau profesi kesehatan lainnya.

Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau

respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang

mencakup tindakan yang dilaksanakan kepada klien. Pengkajain fokus

keperawatan adalah suatu pemilihan data spesifik yang ditentukan oleh perawat,

klien dan keluarga berdasarkan keadaan klien.

Tujuan mengumpulkan data adalah untuk memperoleh informasi tentang

keadaan kesehatan pasien, menilai keadaan kesehatan pasien, membuat keputusan

yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya. Pengumpulan data

dibagi menjadi dua tipe, yaitu Data Subyektif dan Data Obyektif. Data Subyektif

adalah data yang didapat dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi

dan kejadian. Dari Data Suyektif menunjukkan persepsi dan sensasi klien tentang

masalah kesehatan. Sedangkan Data Obyektif adalah data yang didapatkan dari

observasi dan pengukuran. Data Obyektif didasarkan pada fenomena yang dapat

diamati dan dipertunjukkan secara faktual. Dalam pengumpulan data, metode

yang dilakukan yaitu: Komunikasi yang efektif, Observasi dan Pemeriksaan fisik.


15

Teknik dalam pemeriksaan fisik ada 4, yaitu Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan

Auskultasi.

Kecelakaan

Luka Lecet

Mengenai kulit (Epidermis, dermis)

Escar/Keropeng

Kerusakan lingkungan kulit

Kerusakan integritas kulit

Gangguan integritas Kulit

Fungsi kulit normal

hilang

Hilang daya lindung terhadap infeksi

Resiko terhadap infeksi

Pemejanan Ujung Kulit

Menekan ujung-ujung saraf perifer

Nyeri

Gerak

Gangguan mobilitas

Kerusakan mobilitas fisik


16

Skema 1.1 pohon masalah

Patofisiologi Luka lecet akibat kecelakaan

Stimulasi nyeri : biologis, zat kimia, panas, listrik serta mekanik

Stimulus nyeri menstimulasi nosiseptor di perifer

Impuls nyeri diteruskan oleh serat afferen (A-delta & C) ke medulla

spinalis melalui dorsan horn

Impuls bersinapsis di substansi gelatinosa (lamina II dan II)

Impuls melewati traktus spinothalamus

Impuls masuk ke formatio retikularis Impuls langsung masuk ke

Thalamus

Sistem limbik

Fast pain

Slow pain

a. Timbul respon emosi

b. Respon otonom: TD meningkat, Keringat dingin.

Keterbatasan pergerakan

Ketidakmampuan memenuhi

kebutuhan secara mandiri

Ketidakmampuan memenuhi

kebutuhan hygiene Defisit perawatan diri

Skema 1.2 proses terjadinya nyeri (Sigit, 2010)


17

3. Rumusan Masalah

Rencana tindakan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan

yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi

keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry, 2005 dalam

KTI Novi, 2015). Rencana asuhan keperawatan bersifat individual, tergantung

nyeri yang dialami klien. Berikut contoh rencana tindakan asuhan keperawatan

pada klien dengan nyeri berdasarkan Intervensi North American Nursing

Diagnosis Association (NANDA) dengan diagnosa aman-nyaman (nyeri).

a. Nyeri Akut

Definisi: Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan akibat

adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, atau digambarkan dengan

istilah seperti (International Association for the Study of Pain); awitan yang tiba-

tiba atau perlahan dengan intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat

diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari enam bulan.

1. Faktor yang berhubungan, Kemungkinan berhubungan dengan:

Agens-agens penyebab cedera (misalnya, biologis, kimia, fisik, dan

psikologis).

2. Batasan karakteristik, Kemungkinan data yang ditemukan:

Subjektif

Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan (nyeri) dengan isyarat

Objektif

a. Posisi untuk menghindari nyeri.

b. Perubahan tonus otot (dengan rentang dari lemas tidak bertenaga sampai

kaku).

c. Respon autonomik (misalnya, diaforesis; perubahan tekanan darah,

pernapasan, atau nadi; dilatasi pupil).

d. Perubahan selera makan.

e. Perilaku distraksi (misalnya, mondar-mandir, mencari orang dan/atau

aktivitas lain, aktivitas berulang)Perilaku ekspresi (misalnya, gelisah,

merintih, menangis, kewaspadaan berlebihan, peka terhadap rangsang,

dan menghela napas panjang).


18

f. Waja topeng (nyeri).

g. Perilaku menjaga atau sikap melindungi.

h. Fokus menyempit (misalnya, gangguan persepsi waktu, gangguan proses

pikir, interaksi dengan orang lain atau lingkunagn menurun).

i. Bukti nyeri yang dapat diamati.

j. Berfokus pada diri sendiri.

k. Gangguan tidur (mata terlihat kuyu, gerakan tidak teratur atau tidak

menentu, dan menyeringai).

3. Batasan karakteristik lain (non-NANDA Internasional), Kemungkinan data

yang ditemukan:

a. Mengomunikasikan deskriptor nyeri (misalnya, rasa tidak nyaman, mual,

berkeringat malam hari, kram otot, gatal kulit, mati rasa, dan kesemutan

pada ekstremitas).

b. Menyeringai.

c. Rentang perhatian terbatas.

d. Pucat.

e. Menarik diri.

b. Hambatan Mobilitas Fisik

Definisi: Keterbatasan dalam pergerakan fisik mandiri dan terarah pada tubuh

atau ekstremitas atau lebih.

Tingkat 0: Mandiri total

Tingkat 1: Memerlukan penggunaan peralatan atau alat bantu

Tingkat 2: Memerlukan bantuan dari orang lain untuk pertologan, pengawasan

atau pengajaran.

Tingkat 3: Membutuhkan bantuan dari olang lain dan peralatan atau alat bantu

Tingkat 4: Ketergantungan; tidak berpartisipasi dalam aktivitas

1. Faktor yang berhubungan, Kemungkinan berhubungan dengan:

a. Perubahan metabolisme sel

b. Indeks massa tubuh di atas persendian ke-75 sesuai usia

c. Gangguan kognitif

d. Kepercayaan budaya terkaid aktivitas sesuai dengan usia

e. Penurunan kekuatan, kendali, atau massa otot


19

f. Keadaan alam perasaan depresi atau ansietas

g. Keterlambatan perkembangan

h. Ketidaknyamanan

i. Intoleransi aktivitas dan penurunan kekuatan dan ketahanan

j. Kaku sendi atau kontraktur

k. Defisiensi pengetahuan tentang nilai aktivitas fisik

l. Kurang dukungan lingkunagn fisik atau sosial

m. Keterbatasan ketahanan kardiovaskuler

n. Hilangnya integritas struktur tulang

o. Medikasi

p. Gangguan muskoloskeletal

q. Gangguan neuromuskolar

r. Nyeri

s. Program pembatasan pergerakan

t. Keengganan untuk memulai pergerakan

u. Gaya hidup yang kurang gerak atau disuse atau melemah

v. Malnutrisi (umum atau selektif)

w. Gangguan sensori persepsi

2. Batasan Karakteristik, kemungkinan data yang ditemukan:

Objektif

a. Penurunan waktu reaksi

b. Kesulitan membolak-balik posisi tubuh

c. Asyik dengan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan (misalnya,

peningkatan perhatian terhadap aktivitas orang lain, perilaku

mengendalikan, berfokus pada kondisi sebelum sakit atau ketunadayaan

aktivitas.

d. Dispnea saat beraktivitas

e. Perubahan cara berjalan (misalnya, penurunan aktivitas dan kecepatan

berjalan, kesulitan untuk memulai berjalan, langkah kecil, berjalan

dengan menyeret kaki, pada saat berjalan badan mengayun kesamping).

f. Pergerakan menyentak

g. Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus


20

h. Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar

i. Keterbatasan rentang pergerakan sendi

j. Tremor yang diinduksi oleh pergerakan

k. Ketidakstabilan postur tubuh (saat melakukan rutinitas aktivitas

kehidupan sehari-hari)

l. Melambatnya pergerakan

m. Gerakan tidak teratur atau tidak terkoordinasi

c. Defisit Perawatan Diri

Definisi : Hambatan kemampuan untuk melakukan atau memenuhi aktivitas

mandiri/higiene.

1. Faktor yang Berhubungan, Kemungkinan berhubungan dengan:

a. Penurunan Motivasi

b. Kendala lingkungan

c. Ketidakmampuan untuk merasakan bagian tubuh

d. Ketidakmampuan untuk merasakan hubungan spasial

e. Gangguan muskuloskeletal

f. Kerusakan neuromuskular

g. Nyeri

h. Gangguan persepsi atau kognitif

i. Ansietas hebat

j. Kelemahan

Faktor lain yang berhubungan (non-NANDA Internasional)

a. Depresi

b. Ketunadayaan perkembangan

c. Intoleransi aktivitas

d. Pembatasan karena pengobatan

e. Gangguan psikologis


Objektif

Ketidakmampuan untuk melakukan tugas-tugas berikut:

a. Mengakses kamar mandi

b. Mengeringkan badan


21

c. Mengambil perlengkapan mandi

d. Mendapatkan sumber air

e. Mengatur (suhu atau aliran) air mandi

f. Membersihkan tubuh (atau anggota tubuh)

d. Resiko Infeksi

Definisi: Beresiko terhadap invasi organisme patogen.

1. Faktor Resiki, kemungkinan berhubungan dengan:

a. Penyakit kronis

b. Penekanan sistem imun

c. Ketidakadekuatan imunitas dapatan

d. Pertahanan primer tidak adekuat (misalnya, kulit luka, trauma jaringan,

penurunan kerja silia stasis cairan tubuh, perubahan pH sekresi, dan

gangguan peristalsis).

e. Pertahanan lapisan keduan yang tidak memadai (misalnya, hemoglobin

turun, leukopenia, dan supresi respons inflamasi).

f. Peningkatan pemajanan lingkungan terhadap patogen

g. Pengetahuan yang kurang untuk menghindari pajanan patogen.

h. Prosedur invasif

i. Malnutrisi

j. Agens farmasi (misalnya, obat imunosupresi)

k. Kerusakan jaringan

l. Trauma


a. Adanya luka kulit

b. Trauma jaringan

c. luka terbuka

d. Adanya tanda dan gejala infeksi (misalnya, suhu tubuh, denyut jantung,

drainase, penampilan luka, sekresi, penampilan urine, suhu kulit, lesi

kulit, keletihan,dan malaise).


22

e. Kerusakan Integritas Kulit

Definisi : Perubahan epidermis dan dermis.

1. Faktor yang Berhubungan, Kemungkinan berhubungan dengan:

Eksternal (lingkungan)

a. Zat kimia

b. Ekskresi dan sekresi

c. Usia ekstrem muda atau ekstrem tua

d. Kelembapan

e. Hipertermia

f. Hipotermia

g. Faktor mekanik (misalnya, terpotong, terkena tekanan, dan akibat

restrain)

h. Obat

i. Kelembapan kulit

j. Imobilisasi fisik

k. Radiasi

Internal (somatik)

a. Perubahan status cairan

b. Perubahan pigmentasi

c. Perubahan turgor (perubahan elastisitas)

d. Faktor perkembangan

e. Ketidakseimbangan nutrisi (misalnya, obesitas, kakeksia)

f. Defisit imunologis

g. Gangguan sirkulais

h. Gangguan status metabolik

i. Gangguan sensasi

j. Penonjolan tulang


Objektif

a. Kerusakan pada lapisan kulit (dermis)

b. Kerusakan pada permukaan kulit (epidermis)

c. Invasi struktur tubuh


23

4. Rencana Tindakan

Diagnosa 1: Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan integritas kulit,

trauma jaringan

NOC:

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang

atau hilang.

Kriteria Hasil:

a. Klien melaporkan adanya penurunan rasa nyeri.

b. Klien melaporkan adanya peningkatan rasa nyaman.

c. Klien mampu mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki.

d. Klien mampu menjelaskan faktor-faktor penyebab nyeri.

e. Klien mampu menggunakan terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa

nyeri saat di rumah.

NIC:

Rencana tindakan:

1. Kaji terhadap faktor yang menyebabkan nyeri.

2. Kurangi atau hilangkan faktor-faktor yang dapat meningkatkan nyeri.

3. Kolaborasi dengan individu untuk menjelaskan metode-metode apa saja yang

dapat digunakan untuk menurunkan rasa nyerinya.

4. Kolaborasi dengan individu untuk memulai tindakan mengurangi nyeri secara

non-invasif yang cocok.

a. Ajarkan teknik relaksasi.

b. Instruksikan penggunaan teknik relaksasi untuk mengurangi ketegangan

otot.

c. Gunakan bantal dan selimut untuk mendukung bagian yang nyeri untuk

mengurangi jumlah nyeri yang tegang.

d. Tingkatkan relaksasi dengan tepuk punggung, pijat, atau mandi air

hangat.

5. Stimulasi kulit kounter-iritan

a. Diskusikan dengan pasien berbagai macam metode stimulasi kulit dan

efeknya pada nyeri.


24

b. Diskusikan penggunaan kompres panas/dingin.

6. Berikan analgesik pada penurunan rasa nyeri yang optimal.

a. Jelaskan rute yeng akan digunakan (IV, IM,SC, Rektal).

b. Kaji tanda vital dan efek pemberian obat

7. Kari respon terhadap tindakan penurunan rasa sakit.

8. Berikan penyuluhan kesehatan sesuai indikasi.

9. Diskusikan dengan individu dan keluarga tentang tindakan untuk mengurangi

rasa nyeri non-invasif (relaksasi, distraksi, masase).

10. Ajarkan beberapa teknik pilihan pada klien dan keluarga.

(Sumber: NIC,NOK dalam Sigit, 2010)

Diagnosa 2: Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan intoleransi

aktivitas (nyeri).

NOC:

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien dapat

meningkatkan mobilitas dengan mandiri atau dibantu.

Kriteria Hasil:

a. Keseimbangan tubuh

b. Mampu memintak bantuan untu aktivitas mobilitas jika diperlukan

c. Melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri atau dibantu

d. Menyangga badan

e. Berjalan dengan menggunakan langkah-langkah yang benar

f. Mampu berpindah tempat

NIC:

Rencana Tindakan:

1. Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dirumah

2. Ajarkan dan pantau pasien tentang penggunaan alat bantu mobilitas

3. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri,

ambulasi, dan melakukan ADL.

4. Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas.


25

5. Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri merupakan salah

satu penyebab.

6. Bantu pasien untuk menggunakan fasilitas alat bantu.

7. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari.

8. Tempatkan tempat tidur pada posisi yang mudah dijangkau/diraih pasien

(sumber: NIC, 2011 & NIC, NOC, 2014)

Diagnosa 3: Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan

Keterhambatan pergerakan fisik, tidak mampu memenuhi kebutuhan secara

mandiri

NOC:

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan

hygiene terpenuhi

Kriteria Hasil:

a. Menerima bantuan atau perawatan total dari pemberi asuhan, jika diperlukan

b. Mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan

hygiene oral

c. Mempertahankan mobilitas yang diperlukan untuk kekamar mandi dan

menyediakan perlengkapan mandi

d. Mampu menghidupkan dan mengatur pancaran dan suhu air

e. Membersihkan dan mengeringkan tubuh

f. Pasien tampak bersih dan rapi

NIC:

Rencana Tindakan:

1. Kaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu

2. Kaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh setiap hari

3. Kaji kondisi kulit saat mandi

4. Pantau adanya perubahan kemampuan fungsi

5. Bantuan perawatan diri: mandi/hygiene

6. Pantau kebersihan kuku, sesuai kemampuan perawatan diri pasien


26

7. Penyuluhan untuk pasien/keluarga: Ajarkan pasien/keluarga penggunaan

metode alternative untuk mandi dan hygiene oral

8. Dukung kemandirian dalam melakukan mandi dan hygiene oral, bantu pasien

hanya jika diperlukan

9. Dukung pasien untuk mengatur langkahnya sendiri selama perawatan diri

10. Libatkan keluarga dalam pemberian asuhan

11. Akomodasi pilihan dan kebutuhan klien seoptimal mingkin (misalnya, mandi

rendam vs shower, waktu mandi, dll)

12. Berikan bantuan sampai pasien bener-benar mampu melakukan perawatan

diri

13. Letakkan sabun, handuk, deodorant, alat cukur, dan peralatan lain yang

dibutuhkan di samping tempat tidur atau di kamar mandi

14. Fasilitasi pasien menyikat gigi, jika perlu

15. Cukur pasien, jika diindikasikan

16. Tawarkan untuk mencuci tangan setelah eliminasi dan sebelum makan

(sumber: NIC, NOC, 2014)

Diagnosa 4: Resiko Infeksi berhubungan dengan pertahanan primer

tidak adekuat

NOC:

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan faktor resiko

infeksi akan hilang, dan tidak ada tanda-tanda infeksi.

Kriteria Hasil:

a. Terbebas dari tanda dan gejala infeksi.

b. Tanda vital dalam batas normal.

NIC:

Rencana Tindakan:

1. Pantau tanda dan gejala infeksi (suhu, denyut jantung, drainase, penampilan

luka, sekresi penampilan urin, suhu kulit, lesi kulit, keletihan dan malaise).

2. Kaji faktor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi.

3. Ajarkan pasien dan keluarga mengenal tanda dan gejala infeksi serta kapan

harus melaporkan ke layanan kesehatan.


27

4. Instruksikan untuk menjaga personal hygiene.

5. Berikan terapi antibiotic, bila diperlukan.

(sumber: NIC, NOC, 2014)

Diagnosa 5: Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka

primer/sekunder.

NOC:

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tidak ada

gangguan dalam penyembuhan luka sekunder.

Kriteria Hasil:

a. Menunjukkan rutinitas perawatan luka atau perawatan luka yang optimal.

b. Drainase purulen atau bau luka minimal.

c. Tidak ada lepuh atau maserasi pada kulit.

d. Nekrosis, selumur, lubang, peluasan luka kejaringan dibawah kulit, atau

pembentukan saluran sinus berkurang atau tidak ada.

e. Eritema kulit dan eritema disekitar luka minimal.

NIC:

Rencana Tindakan:

1. Kaji fungsi alat-alat, seperti alat penurunan tekanan.

2. Perawatan area insisi: inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan, atau

tanda-tanda dehisensi atau eviserasi pada area insisi.

3. Perawatan luka: (Inspeksi luka pada pada setiap mengganti balutan).

4. Kaji keadaan luka: (lokasi, luas, kedalaman, adanya dan karakter eksudat,

termasuk kekentalan, warna dan bau, ada atau tidaknya granulasi atau

epitelialisasi, ada atau tidaknya tanda-tanda infeksi luka setempat, ada atau

tidaknya perluasan luka)

5. Lakukan perawatan luka

6. Lakukan masase di area sekitar luka untuk merangsang sirkulasi.

7. Ajarkan angota keluarga untuk mengamati tanda-tanda kerusakan kulit.

8. Jika perlu ajarkan prosedur perawatan luka kepada pasien atau anggota

keluarga.

(Sumber: NIC, NOC, 2014)


28

B. Asuhan Keperawatan Kasus

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI KEL. SARI REJO

1. Pengkajian

A. BIODATA

Identitas Pasien

Nama Pasien : An. F

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 6 Tahun

Status Perkawinan : Belum Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : PAUD

Pekerjaan : Tidak Ada

Alamat : Jl. Teratai, Lingkungan V, Kelurahan Sari Rejo,

Kecamatan Medan Polonia

Golongan Darah : Tidak diperiksa

Tanggal Pengkajian : 30 Mei 2017

II. KELUHAN UTAMA

An. F mengeluh : “aduh..., kakiku sakit, jangan pegang kakiku”

Ibu An. F mengatakan : “Anak saya semalam kecelakaan diserempet

motor, luka di bagian kaki kanan, sudah dibawa

ke puskesmas”.


29

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative

1. Apa penyebabnya: Adanya luka terbuka pada ekstremitas bawah

(punggung kaki).

2. Hal-hal yang dapat memperbaiki keadaan: Ibu An. F mengatakan: “Pada

saat menonton TV, Faujan tidak meringis kesakitan”

B. Quantity/Quality

1. Bagaimana dirasakan: Klien mengatakan; “aduh..., kakiku sakit”.

2. Bagaimana dilihat: Terdapat luka lecet pada ekstremitas bawah,

punggung kaki sebelah kanan.

C. Regional

1. Dimana Lokasinya : Pada ekstremitas bawah (punggung kaki kanan).

2. Apakah Menyebar : Nyeri tidak bersifat menyebar

D. Severity : Dilakukan pengukuran skala nyeri pada An.F

dengan menggunakan pengukuran skala nyeri Wong & Baker, setelah dilakukan

pengkajian pada wajah klien hasilnya didapat skala 3 (Wajah sedih dan

mengganggu aktivitas).

E. Time : Terlihat pada saat klien bergerak, klien meringis

pelan.

IV. RIWAYAT KEPERAWATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

Ibu klien mengatakan: “Faujan pernah mengidap penyakit kulit (Alergi

karena bakso).

B. Pengobatan /Tindakan pernah di alami

Ibu klien mengatakan: “Pada saat Faujan ditabrak, langsung dibawa ke

puskesmas untuk di obati. Itu pengobatan yang kedua di puskesmas.

Pengobatan yang pertama pada saat Faujan gatal-gatal karena Alergi bakso”.


30

C. Pernah dirawat/Dioperasi

Ibu klien mengatakan: “Faujan tidak pernah dirawat maupun dioperasi”.

D. Lama dirawat

Ibu klien mengatakan: “Faujan tidak pernah dirawat”.

E. Alergi

Ibu klien mengatakan: “Faujan mengidap Alergi makanan (Bakso)”.

F. Imunisasi

Ibu klien mengatakan: “Imunisasi dasar lengkap”.

V. RIWAYAT KESEHATAN

A. Orang tua

Ibu klien mengatakan: “Suami saya mengidap Alergi cuaca, Ayah saya sudah

1 tahun lebih Stroke”.

B. Saudara kandung

Ibu klien mengatakan: “Adek Faujan pernah mengalami Alergi juga (Alergi

makanan bakso)”.

C. Penyakit keturunan yang ada

Ibu klien mengatakan: “Tidak ada penyakit keturunan”.

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ibu klien mengatakan: “Tidak ada anggota keluarga kami yang mengalami

gangguan jiwa”.

E. Anggota keluarga yang meninggal

Tidak ada anggota keluarga yang meninggal

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakit

Klien tampak meringis pelan dan tidak terlalu banyak mengeluh, hanya sering

terdiam sendirian di ruang tengah.


31

B. Konsep diri

Gambaran diri : Klien tidak banyak berbicara

Ideal diri : Klien terlihat pasrah

Harga diri : Klien sangat menghargai dirinya

Peran diri : Klien berperan sebagai Anak dan Abang

Identitas : Anak pertama dari dua bersaudara

C. Keadaan Emosi

Emosional klien keadaan normal, hanya terkadang mengeluh kesakitan kalau

luka klien tertekan.

D. Hubungan Sosial

1. Orang yang berarti : Ayah, Ibu dan Adeknya.

2. Hubungan dengan keluarga : Posisi klien di dalam keluarga sebagai

Anak sekaligus seorang abang, hubungan dengan keluargaanya baik.

3. Hubungan dengan orang lain: Ibu klien mengatakan: “Sebelum ada luka

pada kakinya, dia sangat aktif bermain dengan kawan-kawan di sekitar

rumah”.

4. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain: Ibu klien mengatakan:

“Sebelum ada luka pada kaki klien, tidak ada hambatan dalam

berhubungan dengan orang lain. Tetapi, setelah ada luka pada kakinya,

Faujan hanya berdiam didalam rumah, tidak mau bermain karena takut

sakit pada daerah lukanya”.

E. Spiritual

Nilai dan Keyakinan : Klien memeluk agama Islam

Kegiatan Ibadah : Ibu klien mengatakan “Faujan masih belajar

sholat. Sebelum ada luka pada kakinya, dia masih bisa berpuasa pada bulan

ramadhan saat ini”.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

Terlihat ada luka lecet pada ekstremitas bawah (punggung kaki sebelah kanan

klien). Klien terlihat meringis kesakitan pada saat kaki daerah lukanya di

gerakkan dan ditekan.


32

B. Tanda-tanda Vital

Suhu Tubuh :37,7 0C

Tekanan Darah : 100/60 mmHg

Nadi : 100 ×/Menit

Pernafasan : 20 ×/ Menit

Skala nyeri : 3 (0-5)

TB : 105 cm

BB : 25 Kg

C. Pemeriksaan Head to toe

Kepala dan Rambut

Bentuk : Bundar, tidak ada benjolan atau pembengkakan.

Ubun-ubun : Simetris

Kulit Kepala : Bersih, tidak ada iritasi

Rambut

Penyebaran dan Keadaan Rambut : Merata, keadaan rambut bersih

Bau : Tidak berbau/bersih

Warna Kulit : Saumatang

Struktur Kulit : Simetris dan tidak ada kelainan

Mata

Kelengkapan dan Kesimetrisan : Lengkap dan simetris

Palpebra : Normal, (-) ptosis

Konjungtiva dan Skelera : Konjugtiva transparan, warna merah muda

samar, skelera berwarna putih kekuningan,

tidak ada kelainan.

Pupil : Pupil hitam, bulat

Cornea dan Iris : Cornea berkilau, Transparan dan iris datar

mengelilingi pupil

Visus : Klien masih mampu melihat benda-benda

disekitarnya

Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan


33

Hidung

Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : Simetris

Lubang Hidung : Bersih

Telingan

Bentuk telinga : Simetris kiri/kanan

Ukuran telinga : Simetris kiri/kanan

Lubang telinga : Bersih dan tidak berbau

Ketajaman Pendengaran : Pendengaran baik

Mulut dan Faring

Keadaan Bibir : Bentuk simetris

Keadaan Gusi dan Gigi : Keadaan bersih dan simetris

Keadaan lidah : bersih dan berwarna merah

Leher

Posisi Trachea : Tidak dilakukan pemeriksaan

Thyroid : Tidak ada pembesaran

Kelenjar Limfe : Tidak dilakukan pemeriksaan

Vena Jugularis : Tidak ada pembengkakan

Denyut Nadi Karotis : Denyut nadi karotis teraba

Pemeriksaan Integumen

Kebersihan : Bersih

Kehangatan : Hangat

Warna : Sawo matang

Turgor : Kembali ±2 detik

Kelembaban : Lembab

Kelainan pada Kulit : Tidak ada kelainan pada kulit

Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Ukuran dan Bentuk : Simetris kiri/kanan

Warna Payudara dan Areola : Sawo matang

Kondisi payudara dan puting : Simetris dan bersih

Aksila dan Clavikula : Tidak ada benjolan


34

Pemeriksaan Thoraks

Infeksi Thoraks : Keadaan Normal

Pernafasan Frekuensi : Keadaan Normal (20×/menit)

Irama : Reguler

Tanda Kesulitan Bernafas : Tidak ada

Pemeriksaan Paru

Palpasi Getaran Suara : Kanan dan kiri getarannya sama

Perkusi : Resonan

Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Suara Nafas : Vesikuler

Suara Ucapan : Jelas

Suara Tambahan : Tidak ada

Pemeriksaan Jantung

Infeksi : Tidak ada pembengkakan

Palpasi : Lembut pada setiap denyut jantung

Perkusi : Suara ketukan dullness

Auskultasi : Suara jantung S1 dan S2

Pemeriksaan Abdomen

Infeksi : Simetris kiri/kanan

Bentuk : Simetris

Benjolan : Tidak ada benjolan

Auskultasi : Peristaltik usus 8×/menit

Perkusi : Timpani

Pemeriksaan Kelainan Daerah Sekitarnya

Tidak terlihat ada gangguan.

Pemeriksaan Musculoskeletal/Ekstremitas

Kesimetrisan : Simetris

Edema : Tidakk ada edema

Pemeriksaan Neurologi

Nervus Cranial :

a. Nervus Olfaktorius (N. I) : Klien dapat menyebutkan bau yang

diciumnya


35

b. Nervus Optikus (N. II) : Ketajaman penglihatan baik

c. Nervus Okulomotoris (N. III) : Klien dapat mengangkat kelopak

mata keatas, refleks pupil baik.

d. Nervus Trochlearis (N. IV) : Klien dapat mengangkat mata

kebawah dan kedalam

e. Nervus Trigeminus (N. IV) : Gerakan mengunyah, sensasi wajah,

lidah dan gigi, refleks kornea dan

refleks kedip dalam keadaan

normal. Klien dapat membedakan

tajam dan tumpul.

f. Nervus Abdusen (N. VI) : Tidak ada edema, reaksi pupil

terhadap cahaya baik, dapat

mengikuti gerak.

g. Nervus Fasialis (N. VII) : Pasien dapat membedakan gula dan

garam.

h. Nervus Verstibulocochlearis (N. VIII) : Klien dapat mendengarkan apa

yang diucapkan.

i. Nervus Glosofaringeus (N. IX) : Klien dapat membedakan rasa

manis dan asam.

j. Nervus Vagus (N. X) : Refleks muntah dan menelan baik.

k. Nervus Asesoris (N. XI) : Klien dapat melihat ke arah bahu

yang ditekan

l. Nervus Hipoglosus (N. XII) : Klien dapat menggerakkan lidahnya

kekiri dan kekanan, keatas dan

kebawah, keluar dan kedalam.

Fungsi Motorik

a. Ibu klien mengatakan: “setelah adanya luka, dia tidak mau keluar dari rumah,

tidak banyak beraktivitas, hanya duduk dan berbaring di ruangan tengah”.

b. Klien terlihat hanya duduk dan berbaring di ruangan tengah, tidak banyak

beraktivitas.


36

Fungsi Sensorik

a. Identifikasi Sentuhan : Klien dapat merasakan sentuhan

b. Tes Tajam Tumpul : Klien mampu membedakan benda tajam dan

tumpul

c. Panas Dingin : Klien mampu membedakan objek panas dan

dingin

d. Getaran : Klien dapat merasakan getaran

Refleks

a. Bisep : Kontraksi otot bisep (fleksi siku)

b. Trisep : Kontraksi otot trisep (ekstensi siku)

c. Brachioradialis : Tangan fleksi supinasi

d. Patella : Adanya refleks sentakan lutut

e. Achilles : Fleksi pada bagian plantar

f. Plantar : Adanya refleks jempol kaki

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Pola Makan dan Minum

Frekuensi Makan/Hari : 3 kali sehari

Nafsu/Selera Makan : Nafsu makan klien baik

Mual dan Muntah : Ibu klien mengatakan: “Tidak ada mual dan

muntah saat minum dan makan”.

Jumlah dan Jenis Makanan : Makanan biasa terdiri dari nasi, ikan/ayam, sayur,

susu, dll.

Waktu pemberian cairan : Ibu klien mengatakan: “Selama satu hari klien bisa

minum 6 gelas”.

Masalah Makan dan Minum : Tidak ada masalah

B. Perawatan Diri/Personal Hygiene

Kebersihan Tubuh : Ibu klien mengatakan: “Faujan tidak bisa mandi

sendiri, tiap pagi saya lap tubuhnya dengan air

hangat”.

Kebersihan gigi dan mulut : Bersih

Kebersihan Kuku dan kaki : Bersih


37

C. Pola Kegiatan/ Aktivitas

Ibu klien mengatakan: “Faujan tidak banyak beraktivitas, hanya berbaring dan

duduk di dalam rumah saja”.

IX. POLA ELIMINASI

A. BAB

Pola BAB : 1-2 kali/hari

Karakter Feses : Kuning

Riwayat Pendarahan : Ibu klien mengatakan: “Belum pernah terjadi

pendarahan”.

BAB terakhir : Ibu klien mengatakan: “Faujan tadi pagi buang air

besar”.

Diare : Ibu klien mengatakan: “klien tidak sakit diare”.

Penggunaan Laksatif : Ibu klien mengatakan: “Klien tidak pernah

menggunakan laksatif”.

B. BAK

Pola BAK : Klien mengatakan: “Aku pipis 5-7 kali sehari”

Karakter Urine : Warna kuning cerah

Nyeri Terbakar/Kesulitan BAK: Ibu klien mengatakan: “Setahu saya Faujan tidak

pernah kesulitan kencing”.

Penggunaan Diuretik : Ibu klien mengatakan: “Anak-anak saya tidak

pernah menggunakan diuretik”.


38

2. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

Keperawatan

1. Ds:

a. Klien mengatkan: “aduh...,

kakiku sakit, jangan pegang

kakiku”.

b. Ibu klien mengatakan: “Anak

saya semalam kecelakaan

diserempet motor, luka di

bagian kaki kanan”

Do:

a. Tampak ada luka lecet di

daerah ekstremitas atas,

punggung kaki kanan.

b. Ekspresi wajah tampak

meringis pada saat kaki klien

disentuh.

c. Setelah dilakukan

pengukuran skala nyeri pada

An.F dengan menggunakan

pengukuran skala nyeri Wong

& Baker, dilakukan observasi

ekspresi klien tentang nyeri

yang ia alami dan aktivitas

yang dilakukan klien

Hasilnya didapat skala 3

(Sangat sedih dan


Kecelakaan

Luka lecet pada

punggung kaki

Mengenai lapisan

dermis

Kerusakan

lingkungan kulit

Kehilangan barier

kulit

Inflamasi (respon

tubuh)

Trauma jaringan

Nyeri Akut


39

Pelepasan

histamin

bradikinin dan

kalium di

nasiseptor

Impuls saraf

menyebar

Mendeteksi

intensitas nyeri

Nyeri akut

2. Ds:

Ibu klien mengatakan: “setelah

adanya luka, dia tidak mau

keluar dari rumah, tidak banyak

beraktivitas, hanya duduk dan

berbaring di ruangan tengah”.

Do:

a. Klien terlihat hanya duduk

dan berbaring di ruangan

tengah, tidak banyak

beraktivitas.

b. Tampak klien merasa nyeri

pada saat klien mengangkat

kaki kanannya.

Kerusakan

lingkungan kulit

Pemejanan ujung

kulit

Menekan ujung-

ujung saraf

perifer

Gangguan

mobilitas fisik


40

Nyeri

Gangguan

mobilitas

3. Ds:

Ibu klien mengatakan: “daerah

lukanya mengalami

pembengkakan, warna lukanya

merah bening, dan lukanya

mengeluarkan cairan bening”.

Do:

a. Tampak ada luka di daerah

ekstremitas bawah (daerah

punggung kaki kanan).

b. Kedalaman luka sampai kulit

lapisan dermis atas.

c. Tampak lukanya tidak

ditutup dengan balutan luka,

dan tidak diberikan obat luka.

d. Tampak adanya

pembengkakan daerah luka.

e. Tampak lukanya masih

basah.

f. Warnal lukanya merah pucat.

g. Gambaran luka

Ket:

- 3 cm (atas)

Luka lecet

Kerusakan

lingkungan kulit

Fungsi kulit

normal hilang

Hilang daya

lindung terhadap

infeksi

Ketidakmampuan

keluarga dalam

perawatan luka

yang benar

Resiko Infeksi

3 cm 6 cm 5 cm

2 cm


41

- 2 cm (bawah)

- 5 cm (kanan)

- 6 cm (kiri)

Peningkatan

resiko masuknya

organisme

patogen

Resiko infeksi

3. Rumusan Masalah

Masalah Keperawatan :

1. Nyeri Akut

2. Gangguan Mobilitas Fisik

3. Resiko Infeksi

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan lingkungan kulit, trauma jaringan, luka

lecet pada ekstremitas bawah (punggung kaki kanan) ditandai dengan:

Ds:

a. Klien mengatakan: “aduh..., kakiku sakit, jangan pegang kakiku”.

b. Ibu klien mengatakan: “Anak saya semalam kecelakaan diserempet motor,

luka di bagian kaki kanan”

Do:

a. Tampak ada luka terbuka di daerah ekstremitas atas, punggung kaki kanan.

b. Ekspresi wajah tampak meringis pada saat kaki klien disentuh.

c. Setelah dilakukan pengukuran skala nyeri pada An.F dengan menggunakan

pengukuran skala nyeri Wong & Baker, dilakukan observasi ekspresi klien

tentang nyeri yang ia alami dan aktivitas yang dilakukan klien. Hasilnya

didapat skala 3 (Sangat sedih dan mengganggu aktivitas).


42

2. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan intoleransi aktivitas (nyeri)

ditandai dengan:

Ds:

Ibu klien mengatakan: “setelah adanya luka, dia tidak mau keluar dari rumah,

tidak banyak beraktivitas, hanya duduk dan berbaring di ruangan tengah”.

Do:

a. Klien terlihat hanya duduk dan berbaring di ruangan tengah, tidak banyak

beraktivitas.

b. Tampak klien merasa nyeri pada saat klien mengangkat kaki kanannya.

3. Resiko Infeksi berhubungan dengan Luka lecet, kerusakan lingkungan kulit

dan Ketidakmampuan keluarga dalam perawatan luka yang benar ditandai

dengan:

Ds:

Ibu klien mengatakan: “daerah lukanya mengalami pembengkakan, warna lukanya

merah bening, dan lukanya mengeluarkan cairan bening”.

Do:

a. Tampak ada luka di daerah ekstremitas bawah (daerah punggung kaki kanan).

b. Kedalaman luka sampai kulit lapisan dermis atas.

c. Tampak lukanya tidak ditutup dengan balutan luka, dan tidak diberikan obat

luka.

d. Tampak lukanya masih basah.

e. Warnal lukanya merah pucat.

f. Gambaran luka

3 cm 6 cm

5 cm 2 cm

Ket:

- 3 cm (atas)

- 2 cm (bawah)

- 5 cm (kanan)

- 6 cm (kiri)


43

4. Perencanaan Keperawatan dan Rasionalnya

No. Diagnosa Perencanaan Keperawatan

1. Nyeri

berhubungan

dengan

Kerusakan

lingkungan

kulit, trauma

jaringan, luka

lecet pada

ekstremitas

bawah

(punggung

kaki kanan).

Tujuan da Kriteria Hasil:

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4 x 24 jam, nyeri

dapat berkurang atau hilang

Kriteria Hasil:

a. Klien melaporkan nyeri berkurang atau hilang

b. Klien melaporkan adanya peningkatan rasa nyaman.

c. Klien mampu mempertahankan fungsi fisik dan

psikologis yang dimiliki.

Rencana Tindakan Rasional

1. Kaji keluhan nyeri,

perhatikan lokasi/karakter

dan intensitas (skala nyeri

0-5)

2. Dorong klien untuk

mengungkapkan ekspresi

perasaan tentang nyeri.

1. Nyeri hampir selalu

ada pada beberapa

derajat, beratnya

keterlibatan

jaringan/kerusakan

terapi biasanya paling

berat selama inflamasi.

Perubahan

lokasi/karakter/intensit

as nyeri dapat

mengindikasikan

terjadinya komplikasi

atau perbaikan/

kembalinya fungsi

saraf/sensai.

2. Pernyataan

memungkintak

pengungkapan emosi


44

3. Bantu klien dalam

mengidentifikasi faktor

pencetus.

4. Kurangi faktor-faktor

yang dapat meningkatkan

nyeri.

5. Jelaskan kepada klien dan

kelurga tentang metode-

metode apa saja yang

dapat digunakan untuk

menurunkan atau

mengatasi rasa nyeri.

6. Dorong penggunaan

teknik manajemen nyeri

non-farmakologi

contohnya: relaksasi

progresif, nafas dalam,

bimbingan imajinasi, dan

dan dapat

meningkatkan

mekanisme koping.

3. Untuk mengetahui

faktor penyebab nyeri

4. Mengurangi faktor-

faktor yang dapat

meningkatkan nyeri

akan membuat pasien

lebih rileks, nyeri akan

berkurang.

5. Agar klien dan

keluarga mengetahui

metode-metode apa

saja yang dapat

digunakan untuk

menurunkan rasa nyeri

sehingga klien bisa

memilih metode yang

cocok untuknya dan

dibantu keluarga.

6. Menfokuskan kembali

perhatian,

meningkatkan

relaksasi, dan

meningkatkan rasa

kontrol yang dapat


45

visualisasi.

7. Anjurkan klien

melakukan aktivitas

kesukaannya (hobi) yang

membuat klien nyaman,

seperti: menonton TV,

mendengarkan musik,

bermain games,

menggambar, membaca

komik, dll.

8. Tingkatkan periode tidur

tanpa gangguan

menurunkan nyeri.

7. Ketika melakukan

aktivitas yang klien

sangat sukai, dia akan

terfokus dalam

aktifitas tersebut,

sehingga klien lupa

akan nyeri yang dia

alami.

8. Kekurangan tidur dapat

meningkatka persepsi

nyeri/kemampuan

koping menurun.

2. Gangguan

Mobilitas

Fisik

berhubungan

dengan

intoleransi

aktivitas

(nyeri)


Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4 x 24 jam,

diharapkan pasien dapat meningkatkan mobilitas dengan

mandiri.

Kriteria Hasil:

a. Mampu berpindah tempat

b. Berjalan dengan menggunakan langkah-langkah yang

benar

c. Melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.


1. Kaji tingkat kemampuan

klien dan observasi

adanya peningkatan

kerusakan mobilitas fisik.

1. Mengidentifiksi tingkat

kemampuan klien

dalam melakukan

aktivitas dan melihat

adanya tanda-tanda


46

2. Anjurkan klien berpindah

tempat dengan pelan-

pelan.

3. Anjurkan keluarga

memantau dan dorong

klien melakukan aktivitas

secara mandiri.

4. Berikan bantuan pada

klien jika diperlukan.

5. Pantau kemajuan dan

perkembangan

kemampuan klien dalam

melakukan aktivitas.

peningkatan kerusakan

mobilitas fisik, dari hal

itu bisa dilakukan

pencegahan keparahan

mobilitas fisik.

2. Melatih pergerakan

secara bertahap Untuk

mencegah kekakuan

pada otot dan sendi.

3. Memberikan dorongan,

akan membuat klien

semakin bersemangat

dan termotivasi untuk

melakuakn aktivitas

secara mandiri.

4. Dalam melakukan

latihan, jangan terlalu

memaksakan diri,

memberikan bantuan

untuk mencegah

terjadinya trauma.

5. Untuk mendeteksi

kemajuan mobilitas

klien.


47

3. Resiko Infeksi

berhubungan

dengan Luka

lecet,

kerusakan

lingkungan

kulit dan

Ketidakmamp

uan keluarga

dalam

perawatan

luka yang

benar


Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, faktor

resiko infeksi akan hilang, dan tidak ada tanda-tanda

infeksi.

Kriteria Hasil:

a. Terbebas dari tanda dan gejala infeksi.

b. Tanda vital dalam batas normal.


1. Pantau tanda dan gejala

infeksi (suhu, denyut

jantung, drainase,

penampilan luka, suhu

kulit, lesi kulit, keletihan

dan malaise).

2. Kaji faktor yang dapat

meningkatkan kerentanan

terhadap infeksi.

3. Ajarkan klien dan

keluarga mengenal tanda

dan gejala infeksi serta

kapan harus melaporkan

ke layanan kesehatan.

1. Memantau tanda dan

gejala infeksi

merupaka pengkajian

untuk melihat adanya

resiko terjadinya

infeksi.

2. Membantu klien untuk

mengurangi atau

menghilangkan faktor-

faktor yang dapat

meningkatkan

terjadinta infeksi.

3. Memberikn

pengetahuan dapat

membantu mengurangi

tanda-tanda infeksi dan

dapat membantu

meningkatkan

kepatuhan klien

terhadap rencana

terapeutik.


48

4. Instruksikan untuk

menjaga personal

hygiene.

5. Ajari keluarga dalam

melakukan perawatan

luka yang benar.

6. Periksa luka tiap hari,

perhatikan/catat

perubahan penampilan

luka.

4. Mencegah kontaminasi

dari kebersiha diri

untuk mengurangi

resiko infeksi.

5. Melakukan perawatan

luka yang benar dapat

mengurangi tand-tanda

resiko terjadinya

infeksi.

6. Mengobservasi

perkembangan

pertumbuhan kulit,

melihat adanya tanda-

tanda infeksi.


49

5. Catatan Perkembangan dan Pelaksanaan Keperawatan

Hari/

Tanggal

Pukul No.

Dx

Implementasi

Keperawatan

Evaluasi (SOAP)

Rabu, 31

Mei

2017

09.00-

11.00

1 1. Melakukan

pengkajian tentang

keluhan nyeri,

lokasi/karakter dan

intensitas (skala

nyeri 0-5) dengan

menggunakan

Skala nyeri wajah

yang

dikembangkan

Wong & Baker.

2. Mendorong klien

untuk

mengungkapkan

ekspresi perasaan

tentang nyeri.

3. Membantu klien

untuk

mengidentifikasi

faktor pencetus

nyeri.

4. Menganjurkan

kepada klien dan

keluarga untuk

mengurangi faktor-

faktor yang dapat

meningkatkan

nyeri.

S:

1. Klien mengatakan:

“Sakit kalau ditekan

dan digerakkan daerah

luka saya ini

(manunjukkan kaki

kanan)”.

2. Ibu klien mengatakan:

“Saya sudah mengerti

bagaimana cara-cara

mengatasi nyeri untuk

anak saya dan saya

akan mengurangi

faktor-faktor yang

dapat meningkatkan

nyeri”.

3. Ibu klien mengatkana:

“Faujan tidur pada

malam dan siang hari,

semalam 2 kali bangun,

tidurnya kurang enak

karena lukanya tertekan

Ikhsan (adek klien),

nanti malam saya akan

pisahkan tempat tidur

mereka agar tidak

terjadi seperti yang

semalam”.


50

5. Menjelaskan

kepada klien dan

kelurga tentang

metode-metode

apa saja yang dapat

digunakan untuk

menurunkan atau

mengatasi rasa

nyeri.

6. Menganjurkan

klien untuk

melakukan teknik

manajemen nyeri

non-farmakologi

contohnya:

relaksasi progresif,

nafas dalam,

bimbingan

imajinasi, dan

visualisasi.

7. Menganjurkan

klien melakukan

aktivitas

kesukaannya

(hobi) yang

membuat klien

nyaman, seperti:

menonton TV,

mendengarkan

musik, bermain

games,

menggambar,

O:

1. Lokasi nyeri pada

bagian ekstremitas

bawah (punggung kaki

sebelah kanan).

Terdapat luka lecet

pada daerah tersebut,

Skala nyeri 3 (Sangat

sedih dan mengganggu

aktivitas).

2. Klien terlihat meringis

kesakitan pada saat

saya memegang dan

mengangkat kaki

daerah lukanya.

3. Faktor pencetus nyeri

disebabkan jika daerah

lukanya dipegang dan

digerakkan.

4. Pada saat pasien

melakukan teknik

manajemen nyeri:

relaksasi, belum

terlihat adanya

kemajuan.

5. Pada saat klien bermain

games, dan menonton

TV, klien terlihat

kurang fokus. Tampak

klien bermain

games/menonton TV

sambil menghembus-


51

membaca komik,

dll.

8. Kaji periode tidur

klien serta

gangguan yang

terjadi dan

Kolaborasi dengan

keluarga klien

dalam peningkatan

periode tidur tanpa

gangguan.

hembus daerah

lukanya.

6. Setelah dilakukan

implementasi selama

2 jam, klien merasa

kurang nyaman

karena nyeri yang ia

alami.

A: Masalah nyeri belum

teratasi

P: Intervensi dilanjutkan


lokasi/karakter dan

intensitas (skala nyeri

0-5) dengan

menggunakan Skala

nyeri wajah yang

dikembangkan Wong &

Baker.


mengungkapkan

ekspresi perasaan

tentang nyeri.

3. Bantu klien untuk


pencetus nyeri.

4. Anjurkan klien untuk

melakukan teknik

manajemen nyeri non-

farmakologi




52

bimbingan imajinasi,

dan visualisasi.

5. Anjurkan klien

melakukan aktivitas

kesukaannya (hobi)

yang membuat klien

nyaman, seperti:

menonton TV,

mendengarkan musik,

bermain games,

menggambar, membaca

komik, dll.

6. Tingkatkan periode

tidur tanpa gangguan.

Rabu, 31

Mei

2017

14.00-

15.00

2 1. Mengkaji tingkat

kemampuan klien

dan mengobservasi

adanya

peningkatan

kerusakan

mobilitas fisik.

2. menganjurkan

klien berpindah

tempat dengan

pelan-pelan.

3. menganjurkan

keluarga

memantau dan

mendorong klien

melakukan

aktivitas secara

mandiri.

S:


“Faujan tidak mau

keluar dari rumah,

tidak banyak

beraktivitas, hanya

duduk dan berbaring di

ruangan tengah”.

2. klien mengatakan:

“Kalau digerakkan kaki

saya terasa sakit”.

O:

1. Tampak klien duduk di

ruangan tengah, tidak

mau beraktivitas seperti

berjalan.

2. Tampak klien merasa

nyeri pada saat klien


53

4. Menganjurkan

keluarga selalu

memantau klien

dan memberikan

bantuan pada klien

jika diperlukan

5. Memantau

kemajuan dan

perkembangan

kemampuan klien

dalam melakukan

aktivitas.

mengangkat kaki

kanannya.

3. Pada saat dimintak

klien berjalan, klien

tidak mau.

4. Tampak klien dibantu

ibunya dalam

memenuhi kebutuhan

mandiri seperti

mengambil sarapan,

dan personal hygiene.


implementasi selama 1

jam, belum terlihat

perkembangan klien

dalam berjalan dan

melakukan aktivitas.

6. A: Masalah Gangguan

Mobilitas Fisik belum

teratasi.

P: Intervensi dilanjutkan.

1. Kaji tingkat

kemampuan klien dan

observasi adanya


mobilitas fisik.

2. Anjurkan klien

berpindah tempat

dengan pelan-pelan.


memantau dan dorong

klien melakukan


54

aktivitas secara

mandiri.




perkembangan

kemampuan klien

dalam melakukan

aktivitas.

Rabu, 31

Juni

2017

15.00-

16.00

3 1. Memantau tanda

dan gejala infeksi

(suhu, denyut

jantung, drainase,

penampilan luka,

suhu kulit, lesi

kulit, keletihan dan

malaise).

2. mengkaji faktor

yang dapat

meningkatkan

kerentanan

terhadap infeksi.

3. mengajarkan klien

dan keluarga

mengenal tanda

dan gejala infeksi

serta kapan harus

melaporkan ke

layanan kesehatan.

4. Menganjurkan

kepada keluarga

khususnya klien

S:


“Sakit daerah luka ini

(menunjukkan daerah

luka klien)”.


“Telah mengerti

tentang tanda dan

gejala infeksi, kapan

harus melaporkan ke

layanan kesehatan dan

cara perawatan luka

dasar, tetapi besok

praktekkan lagi, saya

kurang ingat caranya”.


“Saya akan menjaka

kebersihan lingkungan

dan kebersihan anak-

anak saya”.


55

untuk menjaga

kebersihan diri.

5. Mengajari keluarga

dalam melakukan

perawatan luka

yang benar.

6. Mengobservasi

keadaan luka tiap

hari,

memperhatikan

/mencatat

perubahan

penampilan luka.

O:

1. TTV klien :

a. Suhu Tubuh: 37,7

0C

b. Tekanan Darah:

100/70 mmHg

c. Nadi : 100 ×/

Menit

d. Pernafasan : 22

×/ Menit

2. Tampak ada luka di

daerah ekstremitas

bawah (daerah


3. Tampak luka terbuka,

kedalaman luka sampai

kulit dermis atas.

4. Tampak keadaan luka

seperti tidak dilakukan

perawatan luka yang

benar dan tida ada

tanda-tanda pemberian

obat luka.

5. Tampak adanya

pembengkakan daerah

luka.

6. Tampak lukanya masih

basah.

7. Warna lukanya merah

pucat.

8. Lingkungan serta

anggota keluarga klien


56

tampak bersih.

A: Masalah Resiko Infeksi

belum teratasi


1. Pantau tanda dan

gejala infeksi (suhu,

denyut jantung,

drainase, penampilan

luka, suhu kulit, lesi


malaise).

2. Kaji faktor yang dapat

meningkatkan

kerentanan terhadap

infeksi.

3. Instruksikan untuk

menjaga personal

hygiene.

4. Ajari keluarga dalam

melakukan perawatan

luka yang benar.


perhatikan/catat


luka.

Kamis, 1

Juni

2017

09.00-

10.30

1 1. Melakukan

pengkajian tentang

keluhan nyeri,

lokasi/karakter dan

intensitas (skala

nyeri 0-5) dengan

menggunakan

S:


“Masih sakit kalau

ditekan dan digerakkan

daerah luka saya”.


“Semalam Faujan tidur


57

Skala nyeri wajah

yang

dikembangkan

Wong & Baker.

2. Mendorong klien

untuk

mengungkapkan

ekspresi perasaan

tentang nyeri.

3. Membantu klien

untuk

mengidentifikasi

faktor pencetus

nyeri.

4. Menganjurkan

klien untuk

melakukan teknik

manajemen nyeri

non-farmakologi

contohnya:


nafas dalam,

bimbingan

imajinasi, dan

visualisasi.

5. Menganjurkan

klien melakukan

aktivitas

kesukaannya

(hobi) yang

membuat klien

nyaman, seperti:

di dekat saya, 2 kali

bangun karena merasa

sakit daerah kaki

kanannya”.

O:


bagian ekstremitas


sebelah kanan).

Terdapat luka lecet


Skala nyeri 3 (Sangat

sedih dan mengganggu

aktivitas).

2. Klien masih terlihat

meringis kesakitan

pada saat saya

memegang dan

mengangkat kaki

daerah lukanya.

3. Pada saat pasien

melakukan teknik

manajemen nyeri:

relaksasi, masih belum

terlihat adanya

kemajuan.


games, dan menonton

TV, klien terlihat mulai

menikmati hal tersebut,

tetapi masih merasa

nyeri jika daerah


58

menonton TV,

mendengarkan

musik, bermain

games,

menggambar,

membaca komik,

dll.


klien serta

gangguan yang

terjadi dan

Kolaborasi dengan

keluarga klien

dalam peningkatan

periode tidur tanpa

gangguan.

lukanya tersentuh

ataupun tertekan.



½ jam, klien masih

merasa kurang nyaman

karena nyeri yang ia

alami.

A: Masalah nyeri belum

teratasi



lokasi/karakter dan


0-5) dengan

menggunakan Skala

nyeri wajah yang

dikembangkan Wong &

Baker.


mengungkapkan

ekspresi perasaan

tentang nyeri.



pencetus nyeri.


melakukan teknik


farmakologi




59


dan visualisasi.

5. Anjurkan klien

melakukan aktivitas

kesukaannya (hobi)

yang membuat klien

nyaman, seperti:

menonton TV,

mendengarkan musik,

bermain games,

menggambar, membaca

komik, dll.



Kamis, 1

Mei

2017

14.00-

15.00


kemampuan klien

dan

mengobservasi

adanya

peningkatan

kerusakan

mobilitas fisik.

2. menganjurkan

klien berpindah

tempat dengan

pelan-pelan.

3. menganjurkan

keluarga

memantau dan

mendorong klien

melakukan

aktivitas secara

S:


“Faujan belum mau

keluar dari rumah,

tidak banyak

beraktivitas, hanya

duduk dan berbaring di

ruangan tengah”.


“Masih terasa sakit jika

digerakkan kaki saya”.

O:

1. Tampak klien duduk di

ruangan tengah, belum

mau beraktivitas seperti

berjalan.

2. Tampak klien masih

merasakan nyeri pada


60

mandiri.

4. Menganjurkan

keluarga selalu

memantau klien

dan memberikan

bantuan pada

klien jika

diperlukan

5. Memantau

kemajuan dan

perkembangan

kemampuan klien

dalam melakukan

aktivitas.

saat mengangkat kaki

kanannya.

3. Pada saat dimintak

klien berjalan, klien

mencoba berdiri, dan

merasakan nyeri.

4. Tampak klien dibantu

ibunya dalam

memenuhi kebutuhan

mandiri seperti

mengambil sarapan,

dan personal hygiene.



jam, klien mulai

mencoba untuk berdiri,

tetapi Cuma sebentar,

klien tidak melanjutkan

untuk berjalan. Belum

terlihat perkembangan

klien dalam berjalan

dan melakukan

aktivitas.

7. A: Masalah Gangguan

Mobilitas Fisik belum

teratasi.


1. Kaji tingkat

kemampuan klien dan

observasi adanya


mobilitas fisik.


61

2. Anjurkan klien

berpindah tempat

dengan pelan-pelan.


memantau dan dorong

klien melakukan

aktivitas secara

mandiri.




perkembangan

kemampuan klien

dalam bemelakukan

aktivitas.

Kamis, 1

Juni

2017

15.00-

16.00

3 1. Memantau tanda

dan gejala infeksi

(suhu, denyut

jantung, drainase,

penampilan luka,

suhu kulit, lesi


malaise).

2. mengkaji faktor

yang dapat

meningkatkan

kerentanan

terhadap infeksi.

3. Menganjurkan

kepada keluarga

khususnya klien

untuk menjaga

S:

1. Ibu klien mengatakan

“Saya telah mengerti

tentang bagaimana cara

perawatan perawatan

luka dasar”.


“Saya selalu menjaga

kebersihan lingkungan

dan kerapian serta

kebersihan anak-anak

saya”.

O:

1. TTV klien :

a. Suhu Tubuh: 37,1

0C

b. Tekanan Darah:


62

kebersihan diri.

4. Mengajari keluarga

dalam melakukan

perawatan luka

yang benar.

5. Mengobservasi

keadaan luka tiap

hari,

memperhatikan

/mencatat

perubahan

penampilan luka.

100/70 mmHg

c. Nadi : 90 ×/

Menit

d. Pernafasan: 20×/

Menit


daerah ekstremitas

bawah (daerah


3. Tampak lukanya

ditutup dengan kasa.

4. Pinggir lukanya tampak

bengkak.

5. Lingkungan serta

anggota keluarga klien

tampak bersih.


teratasi sebagian




jantung, drainase,


kulit, lesi kulit,

keletihan dan malaise).

2. Pantau keluarga dalam

melakukan perawatan

luka.


perhatikan/catat


luka.


63

Jum’at, 2

Juni

2017

09.00-

10.00

1 1. Melakukan

pengkajian tentang

keluhan nyeri,

lokasi/karakter dan

intensitas (skala

nyeri 0-5) dengan

menggunakan

Skala nyeri wajah

yang

dikembangkan

Wong & Baker.

2. Mendorong klien

untuk

mengungkapkan

ekspresi perasaan

tentang nyeri.

3. Membantu klien

untuk

mengidentifikasi

faktor pencetus

nyeri.

4. Menganjurkan

klien untuk

melakukan teknik

manajemen nyeri

non-farmakologi

contohnya:


nafas dalam,

bimbingan

imajinasi, dan

visualisasi.

S:


“Masih sakit kalau

ditekan dan digerakkan

daerah luka saya”.


“Semalam tidur Faujan

mulai nyenyak”.

O:


bagian ekstremitas


sebelah kanan).

Terdapat luka lecet


Skala nyeri 2 (sedih

dan agak mengganggu

aktivitas).


merasa sakit pada saat

saya memegang dan

mengangkat kaki

daerah lukanya.

3. Pada saat pasien

melakukan teknik

manajemen nyeri:

relaksasi, klien terlihat

mulai merasa nyaman.


games, dan menonton

TV, klien terlihat mulai

menikmati hal tersebut,


64

5. Menganjurkan

klien melakukan

aktivitas

kesukaannya

(hobi) yang

membuat klien

nyaman, seperti:

menonton TV,

mendengarkan

musik, bermain

games,

menggambar,

membaca komik,

dll.


klien serta

gangguan yang

terjadi dan

Kolaborasi dengan

keluarga klien

dalam peningkatan

periode tidur tanpa

gangguan.

tetapi masih merasa

nyeri jika daerah

lukanya tersentuh

ataupun tertekan.



jam, rasa nyaman klien

mulai menigkat, nyeri

yang ia alami mulai

berkurang.

A: Masalah nyeri sebagian

teratasi



lokasi/karakter dan


0-5) dengan

menggunakan Skala

nyeri wajah yang

dikembangkan Wong &

Baker.


mengungkapkan

ekspresi perasaan

tentang nyeri.



pencetus nyeri.


melakukan teknik


farmakologi


65




dan visualisasi.

5. Anjurkan klien

melakukan aktivitas

kesukaannya (hobi)

yang membuat klien

nyaman, seperti:

menonton TV,

mendengarkan musik,

bermain games,

menggambar, membaca

komik, dll.



Jum’at, 2

Juni

2017

11.00-

12.00


kemampuan klien

dan mengobservasi

adanya

peningkatan

kerusakan

mobilitas fisik.

2. menganjurkan

klien berpindah

tempat dengan

pelan-pelan.

3. menganjurkan

keluarga

memantau dan

mendorong klien

melakukan

S:


“Faujan belum mau

keluar dari rumah,

tetapi Faujan sudah

mau berjalan

mengambil sarapan ke

dapur dengan cara

mengangkat kaki

kanannya (jinjit)”.


“Masih terasa sakit jika

digerakkan kaki saya”.

O:

1. Klien tampak mulai

berjalan dari ruangan


66

aktivitas secara

mandiri.

4. Menganjurkan

keluarga selalu

memantau klien

dan memberikan

bantuan pada klien

jika diperlukan

5. Memantau

kemajuan dan

perkembangan

kemampuan klien

dalam melakukan

aktivitas.

tengah ke ruangan

makan dengan posisi

mengangkat kaki

kanannya (jinjit).

2. Masih terlihat adanya

tanda-tanda nyeri pada

saat klien mengangkat

kakinya.

3. Klien tampak masih

dibantu ibunya dalam

memenuhi mandiri

khususnya personal

hygiene.



jam, klien mulai

berjalan dengan cara

mengangkat kaki

kanannya (jinjit). Klien

mulai mampu berjalan

dan melakukan

aktivitas secara

mandiri.

A: Masalah Gangguan

Mobilitas Fisik teratasi

sebagian.


1. Kaji tingkat

kemampuan klien dan

observasi adanya


mobilitas fisik.


67

2. Anjurkan klien

berpindah tempat

dengan pelan-pelan.


memantau dan dorong

klien melakukan

aktivitas secara

mandiri.




perkembangan

kemampuan klien

dalam bemelakukan

aktivitas.

Jum’at, 2

Juni

2017

14.00-

15.00

3 1. Memantau tanda

dan gejala infeksi

(suhu, denyut

jantung, drainase,

penampilan luka,

suhu kulit, lesi


malaise).

2. Pantau keluarga

dalam melakukan

perawatan luka

3. Mengobservasi

keadaan luka tiap

hari,

memperhatikan

/mencatat

perubahan

S: Ibu klien mengatakan:

“Tadi pagi saya telah

melakukan perawatan luka

sesuai dengan yang di

ajarkan”.

O:

1. TTV klien :

a. Suhu Tubuh: 36,9

0C

b. Tekanan Darah:

100/70 mmHg

c. Nadi : 85 ×/ Menit

d. Pernafasan : 20

×/ Menit


daerah ekstremitas

bawah (daerah


68

penampilan luka. punggung kaki kanan).

3. Tampak lukanya di

tutup dengan kasa.

4. Tampak lukanya masih

basah.

5. Tampak

pembengkakan daerah

luka mulai mengecil.


pucat.


teratasi sebagian




jantung, drainase,


kulit, lesi kulit,

keletihan dan malaise).

2. Pantau keluarga dalam

melakukan perawatan

luka.


perhatikan/catat


luka.

Sabtu, 3

Juni

2017

09.00-

10.00

1 1. Melakukan

pengkajian tentang

keluhan nyeri,

lokasi/karakter dan

intensitas (skala

nyeri 0-5) dengan

S:


“Rasa sakitnya sudah

berkurang, tapi masih

terasa kalau di tekan

dan di gerakkan”.


69

menggunakan

Skala nyeri wajah

yang

dikembangkan

Wong & Baker.

2. Mendorong klien

untuk

mengungkapkan

ekspresi perasaan

tentang nyeri.

3. Membantu klien

untuk

mengidentifikasi

faktor pencetus

nyeri.

4. Menganjurkan

klien untuk

melakukan teknik

manajemen nyeri

non-farmakologi

contohnya:


nafas dalam,

bimbingan

imajinasi, dan

visualisasi.

5. Menganjurkan

klien melakukan

aktivitas

kesukaannya

(hobi) yang

membuat klien


“Semalam Faujan tidur

dengan nyenyak, tidak

ada gangguan”.

O:


bagian ekstremitas


sebelah kanan).

Terdapat luka lecet


Skala nyeri 2 (sedih

dan agak mengganggu

aktivitas).


meringis kesakitan

pada saat saya

memegang dan

mengangkat kaki

daerah lukanya.

3. Pada saat pasien

melakukan teknik

manajemen nyeri:

relaksasi, klien terlihat

mulai merasa nyaman.


games, dan menonton

TV, klien terlihat

sangat menikmatinya

dan rasa nyaman klien

meningkat.


70

nyaman, seperti:

menonton TV,

mendengarkan

musik, bermain

games,

menggambar,

membaca komik,

dll.


klien serta

gangguan yang

terjadi dan

Kolaborasi dengan

keluarga klien

dalam peningkatan

periode tidur tanpa

gangguan.



jam, rasa nyaman klien

menigkat, nyeri yang ia

alami berkurang.

A: Masalah nyeri sebagian

teratasi


keluarga


lokasi/karakter dan


0-5) dengan

menggunakan Skala

nyeri wajah yang

dikembangkan Wong &

Baker.


mengungkapkan

ekspresi perasaan

tentang nyeri.



pencetus nyeri.


melakukan teknik


farmakologi




dan visualisasi.


71

5. Anjurkan klien

melakukan aktivitas

kesukaannya (hobi)

yang membuat klien

nyaman, seperti:

menonton TV,

mendengarkan musik,

bermain games,

menggambar, membaca

komik, dll.

Sabtu, 3

Juni

2017

10.00-

11.00


kemampuan klien

dan mengobservasi

adanya

peningkatan

kerusakan

mobilitas fisik.

2. menganjurkan

klien berpindah

tempat dengan

pelan-pelan.

3. menganjurkan

keluarga

memantau dan

mendorong klien

melakukan

aktivitas secara

mandiri.

4. Menganjurkan

keluarga selalu

memantau klien

dan memberikan

S:

1. Ibu klien mengatakan

“Faujan mulai

menginjakkan kakinya,

tetapi faujan terlihat

masih terasa nyeri,

keseringan Faujan

berjalan dengan cara

menjinjit kaki

kanannya”.


“Masih terasa sakit

pada saat di injakkan

kaki saya ke lantai”.

O:

1. Klien terlihat berjalan

mengambil remote TV

dengan posisi

mengangkat kaki

kanannya (jinjit).

2. Masih terlihat adanya

tanda-tanda nyeri pada


72

bantuan pada klien

jika diperlukan

5. Memantau

kemajuan dan

perkembangan

kemampuan klien

dalam melakukan

aktivitas.

saat klien mencoba

menginjakkan kakinya

ke lantai.

3. Klien tampak masih

dibantu ibunya dalam

memenuhi mandiri

khususnya personal

hygiene.



jam, klien mulai

mencoba menginjakkan

kakinya ke lantai, klien

sering terlihat berjalan

dengan cara

mengangkat kaki

kanannya (jinjit). Klien

mulai mampu berjalan

dan melakukan

aktivitas secara

mandiri.

A: Masalah Gangguan

Mobilitas Fisik teratasi

sebagian.


keluarga.

1. Mengkaji tingkat

kemampuan klien dan

mengobservasi adanya


mobilitas fisik.


73

2. menganjurkan klien

berpindah tempat

dengan pelan-pelan.

3. menganjurkan keluarga

memantau dan

mendorong klien

melakukan aktivitas

secara mandiri.

4. Menganjurkan keluarga

selalu memantau klien

dan memberikan

bantuan pada klien jika

diperlukan

5. Memantau kemajuan

dan perkembangan

kemampuan klien

dalam melakukan

aktivitas.

Sabtu, 3

Juni

2017

14.00-

15.00

3 1. Memantau tanda

dan gejala infeksi

(suhu, denyut

jantung, drainase,

penampilan luka,

suhu kulit, lesi


malaise).

2. Pantau keluarga

dalam melakukan

perawatan luka

3. Mengobservasi

keadaan luka tiap

hari,

S: Ibu klien mengatakan:

“Tadi pagi saya telah

melakukan perawatan luka

sesuai dengan yang di

ajarkan”.

O:

1. TTV klien :

a. Suhu Tubuh: 36,8

0C

b. Tekanan Darah:

100/60 mmHg

c. Nadi : 90 ×/

Menit


74

memperhatikan

/mencatat

perubahan

penampilan luka.

d. Pernafasan : 18

×/ Menit


daerah ekstremitas

bawah (daerah


3. Tampak lukanya di

tutup dengan kasa.

4. Sewaktu dibuka kain

kasanya, tampak

lukanya masih basah

dan sudah ada

pertumbuhan kulit di

daerah pinggir luka.

5. Tampak

pembengkakan daerah

luka mulai mengecil.


pucat.


teratasi sebagian


keluarga

1. Lakukan perawatan

luka sesuai dengan

yang diajarkan.

2. Kolaborasi dengan

perawat luka jika

pertumbuhan kulit

lambat ataupun tidak

ada kemajuan.


75

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

1. Setelah dilakukan pengkajian pada An. F dengan Prioritas masalah

Kebutuhan Dasar Rasa Aman dan Nyaman : Nyeri yang didukung

dengan data fokus sebagai berikut: Adanya luka pada ekstremitas bawah

(punggung kaki kanan) yang membuat klien tidak nyaman (nyeri), klien

merasa nyeri pada saat bergerak sehingga klien tidak mau beraktivitas,

Lukanya tampak dibiarkan terbuka, adanya tanda-tanda peradangan pada

luka.

2. Diagnosa keperawatan yang ditemukan dari hasil pengkajian data fokus

ditentukan 4 Prioritas Masalah Keperawatan yang di alami An.F yaitu:

a. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan lingkungan kulit, trauma

jaringan, luka lecet pada ekstremitas bawah (punggung kaki kanan).

b. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan dengan intoleransi

aktivitas (nyeri).

c. Resiko Infeksi berhubungan dengan Luka lecet, kerusakan

lingkungan kulit dan Ketidakmampuan keluarga dalam perawatan

luka yang benar.

3. Perencanaan dalam proses asuhan keperawatan dimulai setelah data-data

terkumpul, dianalisa dan kemudian ditetapkan masalah keperawatan.

Perencanaan disusun berdasarkan prioritas diagnosa keperawatan yang

disesuaikan dengan kondisi klien. Kriteria hasil sebagai alat ukur

pencapaian tujuan yang mengacu pada tujuan yang disusun pada

rencanan keperawatan.

4. Implementasi dilakukan dengan perencanaan keperawatan yang telah

dibuat, kemudian dilanjutkan dengan pelaksanaan rencana asuhan

keperawatan merupakan kegiatan atau tindakan yang diberikan dan

dilakukan kepada klien dan keluarga untuk mencapai kriteria hasil dan

tujuan yang telah disusun.


76

5. Dalam perawatan dirumah, keluarga khususnya ibu klien tampak selalu

mepraktekkan apa yang telah diajarkan dalam perawatan klien di rumah

untuk mengatasi masalah-masalah klien, seperti memotifasi klien,

mendorong klien untuk beraktivitas, membantu klien memenuhi

kebutuhan dasar seperti makan dan mandi, memfasilitasi kebutuhan klien

dan melakukan perawatan luka klien.

6. Dari tindakan keperawatan yang sudah dilakukan pada An. F, belum ada

masalah keperawatan yang teratasi, hanya teratasi sebagian saja.

Diantaranya:

a. Masalah Nyeri teratasi sebagian.

Rasa nyaman klien menigkat, nyeri yang ia alami berkurang ditandai

dengan, Ibu klien mengatakana: “Semalam Faujan tidur dengan

nyenyak, tidak ada gangguan”. Skala nyeri dari 3 (Sangat sedih dan

mengganggu aktivitas) menjadi Skala nyeri 2 (sedih dan agak


b. Masalah Gangguan Mobilitas Fisik teratasi sebagian.

Klien mulai mampu berjalan dan melakukan aktivitas secara mandiri

ditandai dengan, Ibu klien mengatakan: “Faujan sudah mau berjalan

mengambil sarapan ke dapur dengan cara mengangkat kaki kanannya

(jinjit)”, Klien terlihat berjalan mengambil remote TV dengan posisi

mengangkat kaki kanannya (jinjit).

c. Masalah Resiko Infeksi teratasi sebagian

Faktor resiko infeksi mulai berkurang ditandai dengan lingkungan serta

anggota keluarga klien tampak bersih, vital sign keadaan normal, sudah

ada pertumbuhan kulit di daerah pinggir luka dan tampak

pembengkakan daerah luka mulai mengecil.


77

B. Saran

1. Bagi Pasien

Dalam mengatasi nyeri pada klien dianjurkan untuk melakukan teknik

manajemen nyeri non-farmakologi seperti melakukan tarik nafas dalam,

melakukan kegiatan yang disukai seperti menonton tv, bermain games,

menggambar dan hobi/kegemaran lainnya.

2. Bagi Keluarga

Diharapkan keluaraga selalu memotivasi, membantu, memantau dan

memfasilitasi klien dalam mengatasi nyeri yang dirasakan klien.

3. Bagi Pelayanan Kesehatan

Disarankan pada perawat untuk mengatasi masalah keperawatan dasar

Rasa Aman dan Nyaman : Nyeri pada anak-anak dilakukan pengkajian

tentang kegemaran/hobi klien dan difasilitasi serta disarankan untuk

melaku kegemaran/hobi yang dia sukai.

4. Bagi Pendidikan Keperawatan

Disarankan kepada pendidikan, Perguruan Tinggi Ilmu Keperawatan

khususnya bagi penanggung jawab mata kuliah kebutuhan dasar manusia

tentang asuhan keperawatan pada klien mengajarkan materi tentang

tindakan keperawatan pada klien luka lecet akibat kecelakan dengan

masalah Kebutuhan Dasar Rasa Aman dan Nyaman : Nyeri.

5. Bagi Mahasiswa

Disarankan kepada mahasiswa untuk melakukan penelitian tentang

asuhan keperawatan pada klien luka lecet akibat kecelakan lalu lintas

khususnya tentang masalah kebutuhan dasar Rasa aman dan Nyaman :

Nyeri.


78

DAFTAR PUSTAKA

Ana Nurkhasanah, (2015). Ilmu Keperawatan (Kumpulan Asuhan Keperawatan,

Nanda, NIC, NOC 2011, 2014). Dikutip 30 Mei 2017 dari

http://www.Askepkeperawatan. Com

Effendi, C., (1999). Perawatan Pasien Luka Bakar. Jakarta: EGC

Handayaningsi Isti, (2009). Dokumentasi Keperawatan “DAR” panduan, konsep,

dan Aplikasi. Cetakan ke 2. Jogjakarta: Mitra Cendikia Press

Maghfuri Ali, (2015). Keterampilan Dasar Perawatan Luka Bagi Pemula. Jakarta

Timur: CV. Trans Info Media

Doengoes, Marilyn E., (1999). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta:

EGC

Prasetyo, Sigit Nian., (2010). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Edisi

Pertama. Yogyakarta: Graha Ilmu

(RISKESDAS) Riset Kesehatan Dasar., (2013). Jakarta: Badan Peneliti dan

Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan Republik Indonesia.

Rosdahl, Carolina Bunker, dkk., (2014). Buku Ajaran Keperawatan Dasar. Edisi

10. Jakarta: EGC

Wilkinson dan Ahren, (2011). Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Diagnosa

Nanda, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Edisi 9. Jakarta: EGC

Yanti, Novi Rahma., (2015). Asuhan Keperawatan pada Ny. J dengan Masalah

Kebutuhan Dasar: Rasa Aman dan Nyaman (Nyeri) di Lingkungan V

Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas. Medan. Karya Tulis

Ilmiah Program Studi DIII Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara. 2015


LAMPIRAN 1: SAP dan Media SAP

SATUAN ACARA PENYULUHAN

Topik : Mengatasi Nyeri Dengan Teknik Non-Farmakologi

Sasaran : Keluarga Tn. H

Hari/Tanggal : Rabu/31 Mei 2017

Waktu : 09.30- 10.30 WIB

Tempat : Jl. Teratai, Lingkungan V, Kelurahan Sari Rejo, Kecamatan

Medan Polonia

A. Tujuan

1. Tujuan Instruksional Umum

Setelah melakukan penyuluhan, Kelurga Tn. H dapat mengerti tentang

cara mengatasi nyeri dengan teknik non-farmakologi

2. Tujuan Instruksional Khusus

Setelah melakukan penyuluhan, Keluarga Tn. H dapat menjelaskan:

a. Pengertian nyeri

b. Cara pengukuran skala nyeri

b. Klasifikasi nyeri

c. Tujuan mengatasi nyeri

d. Cara mengatasi nyeri dengan teknik non-farmakologi

B. Pokok Bahasan : Nyeri dan Cara mengatasi nyeri dengan teknik non-

farmakologi

C. Sub Pokok Bahasan

1. Pengertian nyeri

2. Cara pengukuran skala nyeri

3. Klasifikasi nyeri

4. Tujuan mengatasi nyeri

5. Cara mengatasi nyeri dengan teknik non-farmakologi

D. Kegiatan dan Media Penyuluhan

Tahap Kegiatan

Penyuluhan

Kegiatan Peserta

Penyuluhan

Waktu

(menit)

Media

Pendahuluan 1. Menjelaskan

secara singkat

topik dan

Mendengarkan dan

Memperhatikan

10 Liflet


subtopik.

2. Menjelaskan

tujuan

penyuluhan

kesehatan

tentang

mengatasi nyeri

dengan teknik

non-farmakologi.

Isi Menjelaskan

uraian – uraian

penyuluhan

kesehatan tentang

mengatasi nyeri

dengan teknik non-

farmakologi yang

terdiri dari :

1. Pengertian

nyeri

2. Cara

pengukuran

skala nyeri

3. Klasifikasi

nyeri

4. Tujuan

mengatasi nyeri

5. Cara mengatasi

nyeri dengan

teknik non-

farmakologi

Mendengarkan dan

memperhatikan

penjelasan yang

diberikan.

30 Liflet

Penutup 1. Melakukan test

atau tanya jawab

kepada peserta

2. Mengklarifikasi

jawaban peserta

(umpan balik)

3. Menyampaikan

kesimpulan

tentang

penyuluhan

kesehatan dan

memotivasi

klien dan

keluarga.

1. Menjawab

pertanyaan

2. Mendengarkan

penjelasan

20 Liflet


E. Evaluasi

Untuk mengetahui pemahaman keluarga Tn.H tentang penyuluhan yang

dilakukan maka diadakan evaluasi dengan harapan mendapatkan hasil

memuaskan antara lain:

1. Keluarga Tn. H mengerti tentang pengertian Nyeri

2. Keluarga Tn. H mengerti tentang Cara pengukuran skala nyeri

3. Keluarga Tn. H mengerti tentang Klasifikasi nyeri

4. Keluarga Tn. H mengerti tentang Tujuan mengatasi nyeri

5. Keluarga Tn. H mengerti tentang cara mengatasi nyeri dengan teknik

non-farmakologi

Materi Nyeri dan Cara mengatasi nyeri dengan teknik non-farmakologi

A. Pengertian

Nyeri merupakan sesuatu yang tidak menyenangkan yang hanya dapat

diungkapkan oleh individu yang mengalaminya (bersifat subjektif) dan

persepsinya berbeda antara satu orang dengan yang lainnya (Sigit, 2010).

B. Cara Pengukuran Skala Nyeri

Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk

menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien.

Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk

melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit

apabila nyeri yang dirasakan bersifat difusi (menyebar). Dalam

mendokumnetasikan hasil pengkajian tentang lokasi nyeri, perawat hendaknya

menggunakan bahasa anatomi atau istilah yang deskriptif. Sebagai contoh

pernyataan “Nyeri terdap dikuatran abdomen kanan atas” adalah pernyataan yang

lebih spesifik dibandingkan “Klien menyatakan bahwa nyeri terasa pada

abdomen”.Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang

paling sabjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri

yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, sedang dan berat. Hal ini juga bisa

disebabkan karena memang pengalaman nyeri pada masing-masing individu

berbeda-beda. Dalam melakukan pengkajian keparahan nyeri, dapat dilakukan

dengan menggunakan pengukur skala nyeri sebagai berikut:


Gambar 1 Skala Intensitas Nyeri Numerik (0-10), (dalam Sigit, 2010)

Gambar 2 Skala Analog Visual (VAS), (dalam Sigit, 2010)

Gambar 3 Skala Deskriptif verbal (dalam Sigit, 2010)

Skala Deskriptif Verbal (Verbal Descriptor Scala, VDS) merupakan salah

satu alat ukur tingkat keparahan yang lebih bersifat objektif. Skala Deskriptif

Verbal ini merupakan sebuah garis yang terdiri dari beberapa kalimat pendeskripsi

yang tersusun dalam jarak yang sama sepanjang garis. Kalimat pendeskripsi ini

diranking dari tidak ada nyeri sampai nyeri paling hebat. Perawat menunjukkan

skala tersebut pada klien dan meminta untuk menunjukkan intensitas nyeri terbaru

yang ia rasakan.

Skala nyeri Numerik (Numerical Ranting Scale, NRS) digunakan sebagai

pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, pasien menilai nyeri dengan skala

0 sampai 10. Angka 0 diartikan kondisi klien tidak merasakan nyeri, angka 10

mengindikasikan nyeri paling berat yang dirasakan klien.

Skala Analog Visual (Visual Analog Scale, VAS) merupakan suatu garis lurus,

yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan memiliki alat pendeskripsi

verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberikan kebebasan pasien untuk

mengidentifikasi tingkat keparahan nyeri yang ia rasakan. Skala Analog Visual

merupakan pengukuran keparahan nyeri yang lebih sensitif karena pasien dapat


mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian daripada dipaksa memiliki satu kata

atau satu angka (McGuiru, 1984 dalam buku; Sigit, 2010).

Untuk mengumpulkan skala intensitas nyeri pada anak-anak dikembangan

alat yang dinamakan “Oucher”. Alat ini terdiri dari dua skala yang terpisah,

sebuah skala dengan nilai 0-100 pada sisi sebelah kiri untuk anak-anak yang

berusia lebih besar dari skala fotografi enam gambar pada sisi sebelah kanan yang

digunakan pada anak-anak yang lebih kecil. Seorang anak diminta untuk

menunjuk ke sejumlah pilihan gambar untuk mendeskripsikan nyeri. Wong dan

Baker (1988) juga mengembangkan skala wajah untuk mendeskripsikan nyeri

pada anak-anak. Skala tersebut terdiri dari 6 wajah profil kartun yang

menggambarkan wajah tersenyum (bebas dari rasa nyeri) kemudian bertahap

menjadi wajah kurang bahagia, wajah yang sangat sedih dan wajah yang sangat

ketakutan (nyeri yang sangat). Anak-anak berusia tiga tahun dapat menggunakan

skal tersebut.

Gambar 4 Skala nyeri Oucher (dalam Sigit, 2010)


Gambar 5 Skala nyeri wajah yang dikembangkan Wong & Baker (dalam Sigit,

2010).

C. Klasifikasi Nyeri

a. Nyeri akut terjadi setelah terjadinya cedera akut, penyakit, atau intensitas

yang bervariatif (ringan sampai berat) dan berlangsung dalam waktu

singkat.

b. Nyeri kronik berlangsung lebih lama daripada nyeri akut, intensitasnya

bervariasi (ringan sampai berat) dan biasanya berlangsung lebih dari 6

bulan. (Sigit, 2010).

D. Tujuan Mengatasi Nyeri

1. Mengurangi dan menghilangkan rasa nyeri.

2. Mengalihkan perhatian agar nyeri tidak terasa atau hilang.

3. Mengurangi kecemasan.

E. Cara Mengatasi Nyeri

1. Teknik Relaksasi

Teknik nafas dalam melalui hidung kemudian mengeluarkannya secara

perlahan melalui mulut dengan gerakan lambat dan teratur.

2. Teknik Imajinasi Terbimbing Membayangkan sesuatu yang menarik dan

menyenangkan.

3. Teknik rangsangan dan masase (pijatan)

Memberikan rasa nyaman pada penderita nyeri dengan tujuan untuk

Menghalani rangsangan nyeri ke otak.

Contohnya:

Menggosok kulit atau mengusap-usap kulit.

Kompres dengan air panas atau hangat

4. Teknik Distraksi

Memfokuskan perhatian diri pada sesuatu selain pada nyeri misalnya: Menonton TV

Menggambar

Membaca

Mendengarkan Musik

Bermain kesukaannya

Dll.

DAFTAR PUSTAKA

Prasetyo, Sigit Nian., (2010). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Edisi

Pertama. Yogyakarta: Graha Ilmu


SATUAN ACARA PENYULUHAN

Topik : Perawatan Luka

Sasaran : Keluarga Tn. H

Hari/Tanggal : Rabu/31 Mei 2017

Waktu : 15.00-16.00 WIB

Tempat : Jl. Teratai, Lingkungan V, Kelurahan Sari Rejo, Kecamatan

Medan Polonia

B. Tujuan

3. Tujuan Instruksional Umum

Setelah melakukan penyuluhan, Kelurga Tn. H dapat mencegah

terjadinya Infeksi dan mampu melakukan perawatan luka di rumah.

4. Tujuan Instruksional Khusus

Setelah melakukan penyuluhan, Keluarga Tn. H dapat menjelaskan:

a. Pengertian luka

b. Tujuan perawatan luka

e. Tanda dan gejala infeksi

f. Tahapan perawatan luka

g. Cara perawatan luka di rumah

Dan dapat mepraktekkan: Cara perawatan luka yang benar

C. Pokok Bahasan : Pencegahan tidak terjadinya Infeksi dan Cara Perawatan

Luka di Rumah

D. Sub Pokok Bahasan

1. Pengertian luka

2. Tujuan perawatan luka

3. Tanda dan gejala infeksi

4. Tahapan perawatan luka

5. Cara perawatan luka di rumah

a. Persiapan Alat

b. Langkah-langkah


E. Kegiatan dan Media Penyuluhan

Tahap Kegiatan

Penyuluhan

Kegiatan Peserta

Penyuluhan

Waktu

(menit

)

Media

Pendahulua

n

1. Menjelaskan secara

singkat topik dan

subtopik.

2. Menjelaskan tujuan

penyuluhan

perawatan luka

Mendengarkan dan

Memperhatikan

5 Poste

r

Isi 2. Menjelaskan uraian –

uraian penyuluhan

perawatan luka yang

terdiri dari :

a. Pengertian luka

b. Tujun perawatan

luka

c. Tanda dan gejala

infeksi

d. Tahapan

perawatan luka

e. Cara perawatan

luka di rumah

- Persiapan Alat

- Langkah-

langkah

3. Mempraktekkan Cara

perawatan luka.

Mendengarkan

dan

memperhatikan

penjelasan yang

diberikan.

40 Poster

Penutup 4. Melakukan test atau

tanya jawab kepada

peserta

5. Mengklarifikasi

jawaban peserta

(umpan balik)

6. Menyampaikan

kesimpulan tentang

penyuluhan

kesehatan dan

memotivasi klien dan

keluarga.

3. Menjawab

pertanyaan

4. Mendengarkan

penjelasan

15 Poster


F. Evaluasi

Untuk mengetahui pemahaman keluarga Tn.H tentang penyuluhan yang

dilakukan maka diadakan evaluasi dengan harapan mendapatkan hasil

memuaskan antara lain:

1. Keluarga Tn. H mengerti tentang pengertian luka

2. Keluarga Tn. H mengerti tentang tujuan perawatan luka

3. Keluarga Tn. H mengerti tentang tanda dan gejala infeksi

4. Keluarga Tn. H mengerti tentang tahapan perawatan luka

5. Keluarga Tn. H mengerti tentang cara perawatan luka di rumah

a. Persiapan Alat

b. Langkah-langkah perawatan luka

MATERI PERAWATAN LUKA

A. Pengertian

Definisi luka adalah terputusnya kontiuitas suatu jaringan oleh karena adanya

cidera atau proses pembedahan (Agustina, 2009 dalam Maghfuri, 2015). Menurut

koynen dan taylan, luka adalah terganggunya integritas normal dari kulit dan

jaringan dibawahnya, yang terjadi secara tiba-tiba atau disengaja, tertutup atau

terbuka, bersih atau terkontaminasi, superficial atau dalam (Maghfuri, 2015).

Luka adalah rusaknya struktur jaringan pada bagian tubuh yang disebabkan oleh

berbagai trauma baik mekanik, panas, kimia, dll. Luka yang paling sering terjadi

pada kulit.

B. Tujuan Peraatan Luka

Perawatan luka adalah suatu tindakan untuk mempercepat proses

penyembuhan luka dan mencegah supaya tidak terjadi infeksi pada luka.

C. Tanda dan Gejala Infeksi

a. Terjadi bengkak sekitar luka

b. Panas badan yang meningkat

c. Kemerahan di sekitar luka

d. Nyeri

e. Perubahan fungsi organ

f. Cairan yang berupa nanah pada luka

g. Luka berbau tidak sedap


D. Tahap Perawatan Luka

1. Evaluasi luka (lokasi dan eksplorasi luka).

2. Tindakan antiseptik untuk mencegah infeksi

Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan adalah

pemilihan cairan pencuci (misal povidon lodium betadin) dan teknik

pencucian luka.

3. Pembersihan luka

4. Penutupan luka untuk mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada

luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.

5. Pembalutan

Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada

penilaian kondisi luka.

6. Pemberian antibiotik (bila perlu)

E. Cara Perawatan Luka di Rumah

Persiapan alat

1. Air matang yang sudah dingin

2. Kapas

3. Kasa steril

4. Paraffin gauze Dressing

5. Hypafix/Plester

6. Gunting

7. Kantong plastik

8. Betadin

Langkah-langkah

1. Atur posisi senyaman mungkin

2. Siapkan alat yang diperlukan dan dekatkan kepada pasien

3. Cuci tangan dengan prinsip 6 benar

4. Gunakan Handscon bila ada

5. Buka balutan luka dan buang ke kantong plastik

6. Ganti Handscon yang baru

7. Bersihkan luka


- Cuci luka terlebih dahulu dengan kasa yang dibasahi air matang

yang telah dingin.

- Keringkan luka dengan kasa kering steril

- Untuk luka yang masih basah, kompres luka dengan kasa yang

telah dibasahi betadin.

8. Tutup luka dasar dengan Paraffin gauze Dressing selanjutnya di tutup

dengan kasa steril.

9. Balut dengan Hypafix

10. Rapikan alat

11. Buka Handscon

12. Cuci tanga dengan prinsip 6 benar.

DAFTAR PUSTAKA

Maghfuri Ali, (2015). Keterampilan Dasar Perawatan Luka Bagi Pemula. Jakarta

Timur: CV. Trans Info Media

Tim Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS). Liflet Perawatan Luka 1.

Probolinggo: RSUD Waluyo Jati Kraksaan Kabupaten Probolinggo. Dikutip

12 Juli 2017 dari http://rsud-waluyojati. com/ images/ files/ Perawatan%

20Luka %201.jpg

Tim Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS). Liflet Perawatan Luka 2.

Probolinggo: RSUD Waluyo Jati Kraksaan Kabupaten Probolinggo. Dikutip

12 Juli 2017 dari http://rsud-waluyojati. com/ images/ files/

Perawatan%20Luka% 202.jpg


http://rsud-waluyojati/

http://rsud-waluyojati/

Gambar 1: Poster Perawatan Luka


LAMPIRAN 2: Photo-Photo

Gambar 1: Luka yang terdapat pada klien


Gambar 2: Melakukan pengkajian dengan keluarga klien

Gambar 3: Melakukan pengkajian dengan Ibu Klien


Gambar 4: Melakukan pengkajian dan mengobservasi aktivitas klien.

Gambar 5: Melakukan pengukuran Vital Sign. Suhu Tubuh: 37,7 0C


Gambar 6: Melakukan pengukuran Vital Sign. Suhu Tubuh: 37,7 0C, Tekanan

Darah: 100/60 mmHg. Nadi : 100 ×/ Menit, Pernafasan : 18 ×/ Menit.

Gambar 7: Melakukan Penyuluhan Kesehatan tentang Mengatasi Nyeri Dengan

Teknik Non-Farmakologi.


Gambar 8: Setelah melakukan Penyuluhan Kesehatan tentang Perawatan Luka,

pemberian poster tentang perawatan luka kepada keluarga klien yang

diwakilkan klien dan Adek klien.

Gambar 9: Melakukan perawatan luka pada klien


Gambar 10: Mengajak klien berkumpul dengan kawan-kawan klien agar klien

lupa tentang nyeri yang di alami. Melatih Mobilitas klien, agar

tidak kaku di dalam rumah saja.

Gambar 11: Foto bersama dengan keluarga klien setelah melakukan asuhan

keperawatan pada klien.


Gambar 12: Foto bersama dengan keluarga klien setelah melakukan evaluasi

perkembangan klien dan asuhan keperawatan di alihkan kepada

keluarga serta izin pamit.


LEMBAR KONSULTASI

Nama Mahasiswa : Muhammad Aryandra Hasibuan

NIM : 142500076

Judul : Asuhan Keperawatan pada An. F dengan Masalah

Kebutuhan Dasar Rasa Aman dan Nyaman : Nyeri

di Kelurahan Sari Rejo Kecamatan Medan Polonia


asuhan keperawatan pada an. f dengan masalah kebutuhan

Documents