A. ASUHAN KEPERAWATANa. PENGKAJIAN

1. Biodata :Pasien Nama : Ibu Nina Umur : 23 tahunJenis kelamin : PerempuanPekerjaan : tidak terkajiPenanggungjawab Nama : tidak terkajiUmur : tidak terkajiJenis kelamin : tidak terkajiPekerjaan : tidak terkaji

2. Alasan masuk ke pelayanan kesehatan : kontraksi (ketuban pecah atau yang lainnya)3. Riwayat perawatan prenatal, kapan mulai kunjungan dan jumalah kunjungan berapa kali :

tidak terkaji (lihat KIA kalau ibu membawanya) 4. TP : tidak terkaji pakai HPHT5. Status obsetri : G1P0A06. Riwayat medis : tidak terkaji7. Riwayat operasi : tidak terkaji8. Riwayat kehamilan sebelumnya : tidak ada9. Riwayat alergi obat – obatan dan makanan : tidak terkaji10. Asupan nutrisi , jenisnya, dan kapan dikonsumsi : tidak terkaji11. Penggunaan rokok dan alkohol : tidak terkaji12. Rencana persalinan dan bagaimana metode mengurangi nyeri : di bantu oleh petugas

kesehatan di puskesmas13. Dukungan keluarga : baikPengkajian Fetus Presentasi : belakang kepala (vertex) penurunan kepala 4/5 Posisi janin : ubun ubun kecil kanan depan ROA Right Oksipitotransversal AnteriorDJJ ada di patografCairan amnion (warna, kapan terjadinya ruptur membran amnion) : jernih pukul 16.40

Status persalinan Ditentukan melalui :1. Pola kontraksi2. Pemeriksaan dalam dilakukan ketika tidak ada kontraksi dan kapan ketuban pecah3. Kontraksi dikaji dengan palpasi4. Pemantauan fetal5. Dilatasi dan penipisan serviks VT6. Status presentasi : 4/5 , 1/57. Posisi janin VTVT kontraindikasi pada ibu ketuban pecah dini dan perdarahan

Prosedur masuk RS

1. Identifikasi waktu : 22 maret 2015 pukul 10.00 WIB2. Rencana persalianan : rumah / klinik / rumah bersalin / puskesmas / RS3. Cara pertolongan persalinan : PV, EP, EV, SC4. Status obsetri GPA G1P0A05. TP melalui HPHT : tidak terkaji 6. Pola kontraksi :

Hasil PD : presentasi dan posisi fetus , dilatasi, dan penipisan serviks bagian presentasiKeadaan fetus : frekuensi DJJ

7. TTV8. Reaksi persalinan seperti menggunakan teknik mengurangi nyeri dengan adanya keluarga

Pengkajian kala I1. Pemfis2. TTV3. DJJ4. Kontraksi uterus, dilatasi uterus, penurunan presentasi terendah dan kemajuan persalinan5. Perineum takut episiotomi jadi rambutnya di cukur

Pengkajian kala II1. Pemfis2. TTV3. Tanda – tanda kala II4. Upaya mengejan5. Perineum takut episiotomi jadi rambutnya di cukur6. Keadaan psikologis7. Kebutuhan khusus8. Karakteristik neonatus (APGAR score)

9. Bonding attachment

Pengkajian kala III1. Pemfis2. TTV3. Tanda – tanda kala III4. Pelepasan plasenta5. Perdarahan6. Kontraksi uterus, dilatasi uterus, penurunan presentasi terendah dan kemajuan persalinan7. Keadaan psikologis8. Kebutuhan khusus9. Pengobatan yang untuk manajemen nyeri

Pengkajian kala IV1. Pemfis2. TTV3. Keadaan umum4. Kontraksi rahim after pain5. Perdarahan6. Kandung kemih 7. Luka episiotomi8. Bonding attachment9. Keadaan bayi

10. Kebutuhan khusus