asuhan keperawatan menurut gordon
DESCRIPTION
Asuhan KeperawatanTRANSCRIPT
-
Asuhan Keperawatan Menurut Gordon
Asuhan Keperawatan
Pengkajian riwayat keperawatan berdasarkan pola kesehatan fungsional menurut Gordon :
a. Pola persepsi sehat - Penatalaksanaan sehat
Orang tua biasanya menganggap sebagai penyakit serius karena muncul sesak nafas yang
mengganggu aktifitas.
b. Pola Metabolik Nutrisi
Dapat muncul mual dan anoreksia sebagai dampak penurunan oksigen jaringan gastrointestinal.
Anak biasanya mengeluh badannya lemah karena penurunan asupan nutrisi, terjadi penurunan
berat badan.
c. Pola Eliminasi
Anak dengan asma jarang terjadi gangguan eliminasi BAK maupun BAB.
d. Pola tidur Istirahat
Data yang sering muncul adalah anak mengalami kesulitan tidur jarena sesak nafas. Penampilan
anak terlihat lemah, sering menguap, mata merah, anak juga sering menangis pada malam hari
karena ketidaknyamanan tersebut.
e. Pola aktivitas Latihan
Anak tampak turun aktifitas dan latihannya sebagai dampak kelemahan fisik. Anak tampak lebih
banyak minta digendong orangtuanya atau bedrest.
f. Pola kognitif Persepsi
Penurunan kognitif untuk mengingat apa yang pernah disampaikan biasanya sesaat akibat
penurunan asupan nutrisi dan oksigen pada otak. Pada saat dirawat anak tampak bingung kalau
ditanya tenteng hal-hal baru disampaikan.
g. Pola persepsidiri Konsep diri
Tampak gambaran orang tua terhadap anak diam kurang bersahabat, tidak suka bermain,
ketakutan terhadap orang lain meningkat.
h. Pola peran Hubungan
Anak tampak malas kalau diajak bicara baik dengan teman sebaya maupun yang lebih besar,
anak lebih banyak diam dan selalu bersama dengan orang terdekat (orang tua).
i. Pola seksualitas Reproduktif
Pada kondisi sakit daan anak kecil masih sulit terkaji.
-
j. Pola toleransi stress Koping
Aktifitas yang sering tampak saat menghadapi stress adalah anak sering menangis.
k. Pola nilai Keyakinan
Nilai keyakinan mungkin meningkat seiring dengan kebutuhan untuk mendapat sumber
kesembuhan dari Allah SWT.
Pemeriksaan Fisik
1. Status penampilan kesehatan : Lemah
2. Tingkat kesadaran kesehatan : komposmentis atau apatis
3. Tanda tanda vital
a. Frekuensi nadi dan tekanan darah : Takikardi, hipertensi
b. Frekuensi pernafasan :
Takipnea, dispnea progresif, pernafasan dangkal, penggunaan otot bantu pernafasan.
c. Suhu tubuh
Suhu tubuh pasien dengan asma biasanya masih dalam batas normal 36-370C.
4. Berat badan dan tinggi badan
Kecendrungan berat badan anak mengalami penurunan.
5. Integument
Kulit : 1. Warna : pucat sampai sianosis
2. Suhu : pada hipertermi kulit teraba panas akan tetapi setelah hipertermi teratasi kulit anak akan
teraba dingin.
6. Kepala dan mata
Data yang paling menonjol pada pemeriksaan fisik adalah pada : torax dan paruparu.
a. Inspeksi : frekuensi irama, kedalaman dan upaya bernafas antara lain : takipnea, dispnea
progresif, pernafasan dangkal.
b. Palpasi : adanya nyeri tekan, massa, peningkatan vocal fremitus pada daerah yeng terkena.
c. Perkusi : Pekak terjadi bila terisi cairan pada paru, normalnya timpani (terisi udara) resonansi.
d. Auskultasi : Suara pernafasan yang meningkat intensitasnya :
- Suara mengi (whezing)
- Suara pernafasan tambahan ronkhi
-
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan radiologis member ambaran bervariasi :
- Bercak konsolidasi pada bronkus.
Analisa Data
DO / DS Diagnosa Keperawatan
DO :
Pernafasan cepat dan dangkal (RR >35 kali
permenit)
Bunyi nafas wheezing, ronki basah, terdapat
retraksi dada dan penggunaan otot bantu
pernafasan.
Batuk biasanya produktif dengan produksi
sputum yang cukup banyak.
DS :
Pasien mengeluh sesak nafas
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Berhubungan dengan
Peningkatan produksi sputum
DO :
Penurunan CO2Takikardi
Kelelahan
Warna kulit abnormal (pucat)
Nafas cuping hidung
DS :
Anak mengeluh sesak nafas
Gangguan pertukaran gas
Berhubungan dengan
ventilasi pasien yang abnormal
DO :
Dispnea, sianosis
Takipnea dan takikardi
Gelisah atau perubahan mental
Kelemahan fisik
Dapat juga terjadi penurunan kesadaran
Nilai AGD menunjukan peningkatan PCO2(N : 35-45 MmHg, sedangkan pada kondisi
Gangguan perfusi jaringan
Berhubungan dengan
Penurunan oksigen darah
-
asidosis dapat menjadi 70 MmHg) dan
penurunan PH (N : 7,35-7,45 kalau asidosis
7,25 MmHg)
DS : -
DO :
pertanyaan berulang-ulang
pasien tidak bisa tidur, istirahat
DS :
keluarga mengatakan takut
keluarga merasa cemas
Cemas
Berhubungan dengan
Tindakan inpasif
DO :
Laporan verbal kelemahan, keletihan
Pasien tampak lemah, sat dicoba untuk
bangun pasien mengeluh tidak kuat.
Nadi teraba lemah dan cepat dengan
frekuensi >100 kali permenit
DS :
Pasien mengatakan lelah dan letih
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan
Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
Diagnosa keperawatan Tujuan KH
Bersihan jalan nafas tidak
efektif b.d Peningkatan
produksi sputum
1. Mempertahankan jalan nafas
paten dengan bunyi napas
bersih
2. Menumjukan perilaku untuk
memperbaiki bersihan jalan
nafas. Mis : batuk efektif dan
mengeluarkan secret.
-
Intervensi Rasional
Kaji fekuensi atau kedalaman pernafasan dan
gerakan dada.
Auskultasi area paru, catat area penurunan
atau tak ada aliran udara.
Bantu pasien latihan nafas dan batuk secara
efektif.
Saction sesuai indikasi
Lakukan fisioterapi dada.
Takipnea, pernafasan dangkal dan gerakan
dada tak simetris terjadi karena peningkatan
tekanan dalam paru dan penyempitan
bronkus. Semakin sempit dan tinggi tekanan
semakin meningkat frekuwensi pernafasan.
Suara mengi mengindikasikan terdapatnya
penyempitan bronkus atau sputum.
Penurunan aliran udara terjadi pada area
konsolidasi dengan cairan.
Nafas dalam memudahkan ekspansi
maksimum paru-paru atau jalan nafas lebih
kecil. Batuk secara efektif mempermudah
pengeluaran dahak dan mengurangi tingkat
kelelahan akibat batuk.
Mengeluarkan sputum secara mekanik dan
mencegah obstruksi jalan nafas.
Merangsang gerakan mekanik lewat vibrasi
dinding dada supaya sputum mudah bergerak
keluar.
Diagnosa Keperawatan Tujuan KH
Gangguan pertukaran gas
b.d ventilasi pasien yang
abnormal
Setelah dilakukan perawatan
selama x24 jam
mempertahankan pertukaran
gas yang normal selama
dalam perawatan.
1. anak tidak mengeluh sesak
napas
2. nafas 60 x/mnt
3. tidak sianosis.
4. Menumjukan perbaikan
ventilasi dan oksigenasi
jaringan adekuat dengan
AGD dalam batas normal.
-
Intervensi Rasional
Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan. Catat
penggunaan otot aksesori, napas bibir,
ketidakmampuan bicara.
Kaji/awasi secara rutin kulit dan warna
membrane mukosa.
Dorong mengeluarkan sputum, penghisapan
bila diindikasikan
Auskultasi bunyi nafas, catat area penurunan
aliran udara dan bunyi tambahan.
Berguna dalam evaluasi derajat distress
pernafasan dan kronisnya proses penyakit.
Keabu-abuan dan diagnosis sentral
mengindikasikan beratnya hipoksia.
Kental, tebal dan banyaknya sekresi adalah
sumbur utama gangguan pertukaran gas pada
jalan nafas kecil. Penghisapan dilakukan bila
batuk tidak efektif.
Bunyi nafas mungkin redup karena
penurunan aliran udara atau area konsolidasi.
Adanya mengi mengindikasikan spasme
bronkus/tertahannya secret.
Diagnosa Keperawatan Tujuan KH
Gangguan perfusi jaringan
b.d Penurunan oksigen darah
1. Mempertahankan perfusi
jaringan yang adekuat sesuai
dengan kebiasaan individu
seperti kebiasaan makan,
tanda-tanda vital yang pasti,
kehangatan, tekanan nadi
perifer, keseimbangan intake
dan output.
-
Intervensi Rasional
Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan
bernafas.
Observasi warna kulit, catat adanya sianosis
pada kulit, kuku dan jarinan sentral.
Kaji status mental dan penurunan kesadaran.
Distres pernafasan yang dibuktikan dengan
dispnea dan takipnea sebagai indikasi
penurunan kemampuan menyediakan oksigen
bagi jaringan.
Sianosis kuku menunjukan vasokonstriksi.
Sedangkan sianosis daun telinga, membrane
mukosa dan kulit disekitar mulut (membrane
hangat) menunjykan hipoksemia sistemik.
Gelisah, mudah tersinggung, bingung dan
somnolen sebagai petunjuk hipoksemia atau
penurunan oksigenasi serebral.
Dianosa Keperawatan Tujuan KH
Cemas b.d Tindakan inpasif Setelah dilakukan tindakan
perawatan selama ... x 24
jam, klien mampu
beradaptasi
Mau menerima tindakan
perawatan, klien tampak
tenang dan tidak rewel
Intervensi Rasional
Libatkan keluarga dalam melakukantindakan perawatanHindari persepsi yang salah pada perawat
dan RSBerikan pujian jika klien mau diberikan
tindakan perawatan dan pengobatanLakukan kontak sesering mungkin dan
lakukan komunikasi baik verbal maupun nonverbal (sentuhan, belaian dll)
Berikan mainan sebagai rangsang sensorianak
Pendekatan awal pada anak melalui ibu ataukeluargamengurangi rasa takut anak terhadap perawatdan lingkungan RS
menambah rasa percaya diri anak akankeberanian dan kemampuannyaKasih sayang serta pengenalan diri perawat
akan menumbuhkan rasa aman pada klien.