PENGKAJIAN

Tgl pengkajian :

Tgl MRS :

Ruang :

No. Rekam Medis :

Dx Masuk :

1. Identitas klien

Nama : Ny. W

Umur: 65 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Agama : -

Pendidikan : -

Pekerjaaan :-

Suku/bangsa:

Alamat:-

Status perkawianan: -

2. Riwayat Kesehatan Klien

a. Keluhan Utama : Pasien tidak sadarkan diri, nafsu makan berkurang karena perut terasa cepat penuh.

b. Riwayat kesehatan Dulu : Pasien menderita diabetes selam 15 tahun yang laluc. Riwayat kesehatan sekarang : gagal ginjal kronikd. Riwayat kesehatan kelurga: -

3. Pemeriksaan Fisik

1) Tanda-tanda vital:S : 36,80CN :100/ mntTD :100/60 mmhgRR :20 X/ mntKesadaran umum : lemahKesadaran pasien : tidak sadarkan diri

2) Pengkajian pernafasanMK : tidak muncul masalah keperawatan

3) Pengkajian sirkulasi kardiovaskulerMK: tidak ada

4) Pengkajian neurosensori/ persarafanMK: -

5) Pengkajian eliminasi/perkemihanMK: -

6) Pengkajian makanan dan cairan/pencernaanMK :

7) Pengkajian musculoskeletal dan integumenMK:

8) Pengkanjian system endokrinMK :

9) Pengkajian personal hygineMK :

10) Pengkajian psikososialMK:

11) Terapi obat-injeksi-infuse-oral : glibenklamid 1X 5 mg

4. Pemeriksaan Penunjang

Hematologi

BBS/ LED:

HB: 9 g/dl

Kadar gulaGDP :140 mg/dl 2 Jam GD: 250 mg/dl

ElektrolitKalium : 4Kreatinin : 5

ANALISA DATA

No. Data Fokus Problem Etiologi 1. DS : beberapa hari terakhir

pasien mengeluh nafsu makan berkurang karena perut terasa cepat penuh

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Penurunan nafsu makan

DO: TD: 100/60ND: 100x/menitRR: 20x/ menitT: 36,8 derajatTB: 155cmBB: 60Hb: 9 g/dlBUN 50Kreatin 5Kalium 4,0GDP 140 mg/dlGD duajam setelah makan 250 mg/dl

Diagnosa Keperawatan :

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Penurunan nafsu makan ditandai oleh perut terasa cepat penuh

Intervensi

Tujuan : mempertahankan nutrisi yang adekuat.

No. Dx

Tgl/ jam NOC intervensi Rasional Ttd

1 12 Mei 2015Pukul 10.00

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam asupan nutrisi pasien menjadi adekuat atau terpenuhiKriteria hasil: 1. berat badan pasien normal2. pasien memakan seluruh makanan yang disediakan sesuai dengan diet

O: 1.kaji status nutrisi :a.perubahan berat badan b.nilai laboratorium(BUN,kreatin ,protein, kadar besi).2.kaji pola diit pasien :a.riwayat diet makanan b. makan kesukaan3. kaji faktor yang berperan dalam merubah masukan nutrisi:a. anoreksia, mual, atau muntahb. diet yang tidak menyenangkan bagi

1. menyediakan data dasar untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi.2. pola diet dahulu dan sekarang dapat dipertimbangkan dalam menyusun menu3. menyediakan informasi mengenai faktor lain yang dapat

pasienc. kurang memahami pembatasan diet

diubah atau dihilangkan untuk meningkatkan masukan diet.

N: 1. menyediakan makan kesukaan pasien dalam batas-batas diet 2. tingkatkan masukan protein yang mengandung nilai biologis tinggi: telur, produk susu, daging.

1. mendorong peningkatan masukan diet2. protein lengkap diberikan untuk mencapai keseimbangan nitrogen yang diperlukan untuk peretumbuhan dan penyembuhan.

E: 1. berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi2. ajarkan pasien untuk menyuntik insulin secara mandiri

Untuk mengetahui pentingnya asupan nutrisi bagi kesehatan pasien

C: kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

Untuk mencukupi kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan pasien

Implementasi

No. Dx

Tgl/jam Implementasi Respon Ttd

1. 12 Mei 2015Jam 10.30

1. timbang berat badan pasien secara berkala2. lakukan pemeriksaan laboratorium3. menyediakan makan yang disukai pasien sesuai diet.4. memberikan informasi tentang pentingnya kebutuhan nutrisi bagi kesehatan pasien5. mengajarkan pasien nenyuntik insulin secara mandiri

Hasil: BUN 50, Creatinin 5.

Evaluasi

No. Dx

Tgl/jam Evaluasi Ttd

1. 12 Mei 201518.00

S: pasien mengatakan nafsu makannya sudah membaikO: porsi makan yang diberikan dimakan oleh pasien dan habis sesuai diit yang ditentukanA: tujuan tercapaiP: hentikan intervensi