ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL APLIKASI NANDA, NOC, NIC

Diposkan oleh Rizki Kurniadi

A. Data Demografi

Berisi identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat, status perkawinan,

agama, suku, pendidikan, dan pekerjaan.

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama Saat Ini

Ibu mengatakan kadang-kadang merasa nyeri pada ulu hati terutama jika untuk

bernafas dalam. Ibu juga mengatakan ingin mengetahui keadaan bayinya.

2.  Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berat atau memerlukan perawatan di

rumah sakit baik sebelum maupun selama kehamilan.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut ibu tidak ada anggota keluarganya maupun suaminya yang menderita penyakit berat

atau menahun seperti darah tinggi, penyakit gula, hepatitis, penyakit jantung, atau penyakit

lainnya.

4. Riwayat Ginekologi

Ibu mengatakan belum pernah menderita penyakit menular seksual, juga pembedahan yang

berhubungan dengan alat kandungan. Ibu belum pernah melakukan pemeriksaan pap smear,

menurutnya selama ini tidak ada keluhan yang berhubungan dengan kondisi alat kandungannya

yang memerlukan pemeriksaan oleh dokter.

C. Kebiasaan yang Merugikan

Ibu mengatakan tidak biasa sakit, jadi jarang minum obat-obatan. Ibu tidak mempunyai

kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol, obat-obat terlarang, dan lain-lain.

D. Imunisasi

Ibu mengatakan selama hamil ini baru periksa sekali ke RS Panti Rapih dan belum pernah

mendapatkan imunisasi Tetanus Toxoid. Ibu juga bertanya mengenai alasan perlunya imunisasi

bagi dirinya.

E. Kebutuhan Dasar

1.      Nutrisi

a.       Pola makan, frekuensi, jenis, jumlah

Ibu mengatakan pola makan baik tidak ada gangguan, frekuensi makan bisa lebih dari 3 kali

sehari dan porsinya lebih banyak dari biasanya. Makanan yang biasa dikonsumsi terdiri dari nasi,

sayur, lauk pauk, kadang buah-buahan, ibu tidak memiliki kebiasaanngemil. Ibu pernah

mengkonsumsi susu Prenagent tetapi mengalami konstipasi sehingga dihentikan.

b.      Perubahan pola makan selama hamil

Selama hamil tidak ada perubahan pola makan.

c.       Alergi makanan

Ibu menyatakan tidak ada alergi terhadap makanan tertentu.

d.      Minum jumlah dan jenis

Minum air putih ± 2 liter perhari, kadang-kadang teh manis.

e.       Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi

Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi tidak ada. 

2.      Eliminasi

a.      Buang air kecil

Ibu mengatakan selama hamil ini frekuensi berkemihnya bertambah menjadi 8-10 kali per hari,

warna air kencing kuning terang jernih, jumlah kadang banyak kadang sedikit (± 1500-2000

ml/hari), ibu juga menyatakan merasa terganggu dengan seringnya kencing.

b.      Buang air besar

Frekuensi 1-2 kali sehari, kotoran lunak, jumlah kadang banyak kadang hanya sedikit, keluhan

tidak ada.

3.      Aktifitas dan latihan

a.      Aktifitas selama hamil

Ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga, tidak ada waktu khusus untuk aktifitas yang

menunjang kehamilannya seperti: senam Ibu hamil, jalan-jalan, dll.

b.      Keluhan dalam beraktivitas

Selama hamil tidak ada keluhan yang berarti, terutama dalam melakukan pekerjaan sehari-hari.

4.      Istirahat dan tidur

Menurut ibu tidur malam ± 8 jam mulai jam 21.00-05.00 WIB, kalau siang 1-2 jam. Selama

hamil tidak ada masalah dalam istirahat dan tidur.

5.      Seksualitas

Hubungan seksual tetap dilakukan dengan frekuensi 1-2 kali seminggu dengan pembatasan

posisi dan frekuensi, komunikasi dan hubungan dengan suami berjalan dengan baik, selama

hamil ini belum ada masalah yang berarti dengan suaminya.Tidak ada keluhan dari ibu yang

berhubungan dengan masalah seksualitas.

6.      Persepsi dan kognitif

a.      Status mental                  : Baik, emosi stabil, kesadaran compos mentis.

b.      Sensasi

1).    Pendengaran             : Baik, bisa mendengar dengan baik.

2).    Berbicara                  : Baik, agak cepat, jelas, dan mudah dimengerti, dengan bahasa Jawa

dan Indonesia.

3).    Penciuman                : Baik, tidak ada gangguan dan keluhan.

4).    Perabaan                   : Baik tidak ada keluhan.

5).    Kejang                      : Selama hamil ini tidak pernah.

6).    Nyeri                        : Pada daerah ulu hati ketika nafas dalam, nyeri terasa sengkring-

sengkring seperti tertusuk jarum, nyeri sedang skala 4.

7.      Persepsi dan konsep diri

a.      Motivasi terhadap kehamilan

Ibu mengatakan pada awalnya tidak tahu kalau hamil dan tidak dapat menerima kalau dirinya

hamil, tetapi sekarang sudah dapat menerima termasuk suami dan keluarganya.

b.      Efek kehamilan terhadap body image

Ibu menyatakan tidak ada masalah dengan perubahan bentuk tubuh akibat kehamilannya ini.

c.      Orang yang paling dekat

Suami dan sudara perempuannya.

d.      Tujuan dari kehamilan

Ibu mengatakan untuk mendapatkan anak atau keturunan karena belum mempunyai anak.

J.      Keluarga Berencana

Ibu mengatakan selama ini belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.

K.    Pemeriksaan Fisik

1.      Tanda-tanda vital

a.      Tekanan darah                : 100/60 mmHg

b.      Nadi                                : 88 kali/menit

c.      Temperatur                     : 36,5 oC

d.      Respirasi rate                  : 24 kali/menit.

2. Pemeriksaan Fisik

3.      Kulit, rambut, dan kuku

a.      Inspeksi kulit: bersih, hiperpigmentasi pada areola dan papilla mammae, papilla menonjol.

b.      Inspeksi kuku dan rambut: bersih, kuku pendek, rambut hitam, lurus, tidak ada gangguan

pada kuku dan rambut.

4.      Kepala dan leher

a.      Ekspresi tenang, rileks, tidak tampak kelelahan atau lemah, ketika nafas dalam ibu

memegangi perutnya, ekspresi wajah tampak menahan nyeri.

b.      Mata: bersih, fungsi baik, tidak anemis, tidak ikterik, tidak menggunakan alat bantu.

c.      Telinga: Bersih, tidak ada serumen,dapat mendengar dengan baik.

d.      Leher: limfe node anterior dan posterior tidak membesar, kelenjar tiroid dalam batas

normal.

5.      Mulut, tenggorokan dan Hidung :

a.      Inspeksi mulut: mukosa kemerahan lembab, tidak terdapat stomatitis atau radang gusi, tidak

teradapat masalah apda gigi, bersih.

b.      Inspeksi tenggorok: mukosa baik, tidak ada kelainan, faring tidak hiperemis, tonsil tidak

membesar.

c.      Inspeksi hidung: tidak kemerahan, tidak terjadi epistaksis, bersih, fungsi baik, septum

normal.

6.      Thoraks dan paru-paru

a.      Inspeksi: simetris kanan-kiri,  tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak tampak

ketinggalan gerak, pernafasan diafragma.

b.      Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa.

c.      Perkusi: resonan pada lapang paru, paru-paru dalam batas normal.

d.      Auskultasi: tidak terdengar suara nafas tambahan.

7.      Payudara

a.      Inspeksi: membesar, puting susu menonjol keluar, hiperpigmentasi pada areola dan papilla

mammae, ASI belum keluar.

b.      Palpasi: lunak, tidak teraba adanya massa, tidak terdapat nyeri tekan.

8.      Jantung

a.      Inspeksi: iktus kordis tidak tampak, jantung tidak membesar, tidak tampak pelebaran vena

jantung.

b.      Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran, iktus kordis teraba dengan

pulsasi baik.

c.      Perkusi: dullnes pada area jantung, batas-batas jantung normal.

d.      Auskultasi: S1 dan S2 murni, tidak teredengar bising jantung.

9.      Abdomen

a.      Inspeksi: tampak striae gravidarum pada tengah abdomen, membesar, bentuk bulat, tidak

tampak pelebaran vena abdomen, umbilikus bersih tidak terdapat discharge.

b.      Palpasi:

1).    Leopold I                  : tinggi fundus uteri 25 Cm.

                                         pada daerah fundus uteri teraba bokong, janin

                                          belum turun.

2).    Leopold II                 : punggung kiri.

                                         bagian kecil janin teraba di bagian kanan.

3).    Leovold III               : presentasi kepala.

4).    Leopold IV               : kepala janin belum masuk pintu atas panggul.

5).    Auskultasi DJJ          : 150 kali/menit, kuat, teratur.

6).    Tafsiran berat janin   : TFU-12 Cm x 155 gr

                                         25-12 x 155= 2015 gr.

10.  Genetalia

Tidak dikaji karena tidak ada keluhan.

11.  Anus dan rektum

Tidak dikaji, tidak ada keluhan.

12.  Vaskularisasi perifer

a.      Inspeksi wajah dan ekstremitas: tidak terdapat oedema, tidak ada kelainan.

b.      Perkusi refleks tendo: positif, tidak ada gangguan.

13.  Muskuloskeletal

Lengkap, tidak ada masalah, kekuatan otot normal (5).

14.  Neurologik

Nyeri pada daerah ulu hati terutama jika untuk nafas dalam.

II.     ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS:

ù  Ibu bertanya mengenai keadaan

janinnya,

DO:

ù  Ibu G1 P0 A0 dengan usia kehamilan

27 minggu.

Kurangnya informasi. Kurang

pengetahuan:

Perawatan

kehamilan.

 

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Kurang pengetahuan: Perawatan kehamilan berhubungan dengan Kurangnya informasi.

IV.  MPLEMENTASI DAN EVALUASI

NoDiagnosa

KeperawatanPelaksanaan Evaluasi Paraf

1. Kurang

pengetahuan:

Perawatan

kehamilan

berhubungan

dengan

Kurangnya

informasi.

5 Okt 2005 Jam

09.00 WIB      

-        Mengkaji

tingkat pengetahuan

ibu.

-        Memberi

penjelasan tentang

perubahan-perubahan

biologis dan

psikologis normal

pada ibu hamil.

-        Menganjurkan

ibu untuk diet

dengan menu

seimbang.

-        Menjelaskan

perlunya imunisasi

Tetanus Toksoid bagi

ibu hamil.

-        Melakukan

diskusi tentang

penyakit-penyakit

yang dapat

mempengaruhi

kehamilan, resiko

komplikasi

kehamilan, dan hal-

hal yang dapat

membahayakan

5 Okt 2005 Jam 10.00 WIB

S:

-        Ibu mengatakan paham

tentang perubahan yang terjadi

pada dirinya, dan perlunya

imunisasi.

-        Ibu menyatakan tidak

akan minum jamu atau obat

tanpa perintah dari dokter, dan

akan memeriksakan

kehamilannya secara teratur di

Sardjito.

-        Ibu mengatakan selama

ini tidak ada masalah dalam

hal makan dan menu yang

dimakan sudah cukup baik.

O:

-        Aktif dalam diskusi.

-        Mampu mengulangi hal-

hal yang telah diidiskusikan

dan diajarkan.

A:

- Tujuan berhasil.

P:

- Kaji ulang hal-hal yang telah

dijelaskan pada kunjungan

janin.

-        Menjelaskan

rencana perawatan

dan pengobatan.

ulang.