asuhan keperawatan

ASUHAN KEPERAWATANPADA NY. S 32 TAHUN (G2P1A0) ANTENATAL

DI POLI KIA (KESEHATAN IBU DAN ANAK) PUSKESMAS MANGKANGDisusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

Dosen Pembimbing : Zubaidah, S.Kp.,Sp.Kep.An

Oleh:FAISAL FACHRUR ARIFIN

22020112110088

JURUSAN ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO2015

KASUS

Ny.S (32th) G2P1A0, datang ke Puskesmas Mangkang pada tanggal 1 Mei 2015. Usia

kehamilan Ny. S 8 minggu, saat dilakukan pemeriksaan didapatkan BB 55,5 kg, TB 152 cm,

LILA 25 cm,TD 110/70 mmHg, TFU belum teraba, HPL 13 Desember 2015, HPHT 6 Maret

2015. Pada kelahiran anak pertama Ny.S dengan cara dipacu, usia kandungan 9 bulan dan

klien hanya makan mie dan banyak minum teh. Untuk kehamilan kedua ini Ny.S saat

dilakukan pengkajian klien mengatakan pusing, kadang mual, kepala sakit ditengkuk. Pada

tanggal 18 Mei 2015 Ny. S datang kontrol kehamilan ke poli KIA, BB klien 55 kg, TB klien

152 cm, TFU 2 jari dari simfisis. Pada tanggal 18 Mei 2015 Ny.S mendapatkan pemeriksaan

laboratorium dengan hasil Hb=12,0 g/dl, GDS=121g/dl, Golongan darah=O, HBS Ag =

Negatif, Anti HIV = Non Reaktif, Warna urin = Kuning, Kekekuhan urin = Jernih, Protein

urin = Negatif, pH urin = asam.

A. IDENTITAS

Nama pasien : Ny. S

Umur : 32 tahun

Suku/Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT

Alamat : Semarang

Nama suami : Tn. A

Umur : 38 tahun

Suku/Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Semarang

B. RIWAYAT KEPERAWATAN :

1. RIWAYAT OBSTETRI

a. Riwayat Menstruasi :

- Menarche : Ketika masih Sekolah Dasar, sekitar usia 13 tahun

- HPHT : 6 Maret 2015

- Keluhan : Klien mengatakan pusing, mual, muntahdan sakit kepala

dibagian tengkuk

b. Kehamilan sekarang :

Status obstetri : G2P1A0, Usia kehamilan 10 minggu

HPL : 13 Desember 2015

Imunisasi : TT1 ( ) sudah (V) belum, TT2 ( ) sudah (V) belum

- Klien belum pernah mendapakan imunisasi TT pada saat hamil yang ke 2

ini

ANC berapa kali : 2 kali

Keluhan selama hamil

(V) mual

(V) muntah

(V) pusing

Lainya : Klien mengatakan sering terbangun dimalam hari karena merasa lapar

Pengobatan selama hamil ( ) ya (V) tidak

Pergerakan janin : ( ) ya (V) tidak

Rencana perawatan bayi : (V) sendiri, ( ) orang tua ( ) lain – lain.

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :

- Breast care : ( ) ya (V) tidak

- Perineal care : ( ) ya (V) tidak

- Nutrisi : (V) ya ( ) tidak

- Senam nifas : ( ) ya (V) tidak

- KB : (V) ya ( ) tidak

- Menyusui : (V) ya ( ) tidak

2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

- Melaksanakan KB : (V) ya ( ) tidak

- Bila ya jenis KB apa yang digunakan : klien menggunakan suntik KB 3

bulanan.

3. RIWAYAT KESEHATAN :

a. Riwayat kesehatan sekarang

b. Ny.S (32th) G2P1A0, datang ke Puskesmas Mangkang pada tanggal 1 Mei 2015.

Usia kehamilan Ny. S 8 minggu, saat dilakukan pemeriksaan didapatkan BB 55,5

kg, TB 152 cm, LILA 25 cm,TD 110/70 mmHg, TFU belum teraba, HPL 13

Desember 2015, HPHT 6 Maret 2015. Pada kelahiran anak pertama Ny.S dengan

cara dipacu, usia kandungan 9 bulan dan klien hanya makan mie dan banyak

minum teh. Untuk kehamilan kedua ini Ny.S saat dilakukan pengkajian klien

mengatakan pusing, kadang mual, kepala sakit ditengkuk. Pada tanggal 18 Mei

2015 Ny. S datang kontrol kehamilan ke poli KIA, BB klien 55 kg, TB klien 152

cm, TFU 2 jari dari simfisis. Pada tanggal 18 Mei 2015 Ny.S mendapatkan

pemeriksaan laboratorium dengan hasil Hb=12,0 g/dl, GDS=121g/dl, Golongan

darah=O, HBS Ag = Negatif, Anti HIV = Non Reaktif, Warna urin = Kuning,

Kekeruhan urin = Jernih, Protein urin = Negatif, pH urin = asam.

c. Riwayat kesehatan dahulu

Penyakit yang pernah dialami ibu : klien tidak memiliki riwayat penyakit jantung,

paru-paru, asma, hepatitis. Pada kelahiran anak pertama dibantu dengan dipacu.

d. Riwayat kesehatan keluarga

C. KEBUTUHA DASAR KHUSUS

1. Pola Nutrisi

A. Antropometri Measurements

1. Tinggi badan : 152 cm

2. Berat badan : 55 kg

3. Lila : 25

B. Biochemical Data

- Hb : 12 g/dL

- GDS : 121 g/dL

C. Clinical Sign

- Mukosa bibir lembab

- CRT < 2 detik

D. Dietary History

Klien makan nasi, sayur dengan porsi sedikit, klien makan 1x/sehari, klien

mengatakan lebih senang makan mie dan makan buah-buahan. Klien saat ini

minum susu hamil dan vitamin tidak suka minum air putih. Klien tidak

memiliki riwayat alegi mkanan

2. Pola Eliminasi

BAK

- Frekuensi : 6 - 8 kali dalam sehari, keluar banyak dan tuntas

- Warna : kuning

- Bau : tidak menyengat

- Keluahan yang ada hubungannya dengan BAK : klien mengatakan tidak

ada keluhan saat BAK

BAB

- Frekuensi : 2 kali dalam sehari

- Warna : kuning

- Bau : tidak menyengat

- Keluahan yang ada hubungannya dengan BAK : klien mengatakan 2 hari

yang lalu konstipasi. Sudah teratasi setelah klien makan pisang dan

pepaya.

3. Pola Personal Hygiene : Klien mengatakan mandi 2 kali sehari yaitu pagi dan sore

hari, klien gosok gigi 2 kali sehari yaitu pada saat pagi dan sebelum tidur. Klien

mengatakan mencuci rambutnya 2 hari sekali.

4. Pola Istirahat dan Tidur : Klien mengatakan tidur pukul 21.00 WIB dan terbangun

bila merasa lapar. Sebelum merasa lapar klien mual dan muntah kemudian klien

makan setalah klien makan klien kembali tidur dan terbangun pukul 04.30 WIB.

5. Pola Aktifitas dan Latihan

- Kegiatan dalam pekerjaan : Klien merupakan ibu rumah tangga dan

kerja sampingan menjual jajanan di SD, klien berangkat jualan 06.30 – 11.30

WIB. Untuk seminggu ini klien tidak berjualan unutk istirahat dirumah.

- Olah raga : Klien mengatakan sering jalan-jalan

pada pagi hari bersama suaminya berkeliling kampung sekitar 15-30 menit.

- Keluhan dalam aktifitas : Klien tidak ada keluhan pada

aktivitasnya

6. Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan

- Merokok : Klien mengatakan tidak pernah merokok

- Minuman keras : Klien mengatakan tidak pernah minum minuman keras

atua pun yang berakohol

- Ketergantungan obat : Klien mengatakan tidak pernah ketergantungan obat

ataupun menggunakan obat yang berbahaya, klien hanya minum obat yang

diberikan oleh dokter, atau bidan.

7. Pola Oksigensasi

Klien mengatakan selama kehamilan keduanya tidak mengalami sesak napas.

8. Pola Kebutuhan Termoregulasi

Klien mnegatakan sering berkeringat karena cuacanya panas.

9. Pola Seksualitas

Klien mnegatakan masih berhubungan dengan suaminya dan tidak ada gangguan.

10. Komunikasi Informasi

Klien unutk kehamilan keduanya ini lebih menjaga pola makan, banyak minum air

putih dan mnegurangi minum teh.

11. Pola konsep Diri

Ideal Diri : Klien mengatakan tidak masalah dengan jenis kelamin yang lebih

penting bayinya sehat.

D. PEMERIKSAAN FISIK

- Keadaan umum : Baik

- Kesadaran : Compometis

- TD : 110/70 mmHg

- RR : 18 x/menit

- Nadi : 80 x/menit

- Suhu : 36,5 oC

- BB sekarang : 55 kg

- TB : 152 cm

a. Mata

- Konjungtiva : (V) normal ( ) anemis

- Sklera : (V) ikterik ( ) anikterik

b. Mulut

- Gigi : ( ) carries (V) tidak

- Memakai gigi palsu : ( ) ya (V) tidak

c. Leher

- Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening

d. Dada

- Mammae : Membesar (V) ya ( )tidak

- Areolla mammae : membesar dan berwarna gelap

- Papila mammae :menonjol (V)ya ( )tidak

- Colostrum : keluar ( v ) ( )tidak

e. Pemeriksaan Abdomen

a) Inspeksi :

- Membesar :ya/tidak

- Luka bekas oprasi : tidak ada luka bekas oprasi

b) Palpasi :

- Leopold 1 : TFU 2 jari dari simfisis

- Leopold 2 : Belum dapat dikaji



- Kontraksi : belum ada kontaksi

c) Auskultasi : Bising usus 13x/menit

f. Sistem Integumen

- Turgor kulit : Baik

- Warna kulit : Sawo matang

g. Pemeriksaan genetalia : Klien mengatakan bersih bagian genetalianya

h. Ekstermitas

- Edema : Tidak ada edema

- Varises : Tidak ada varises

E. DATA PENUNJANG

Laboratorium : Hb=12,0 g/dl, Gds=121 g/dl, Golongan darah=O, Hbs Ag=Negatif,

Anti HIV=Non reaksi, Warna urin=Kuning, Kekeruhan urin=Jernih, protein urin=Negatif,

pH urin=Asam.

Terapi yang didapat :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANG

GAL

DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH DX KEPERAWATAN TTD

1. DS :

i. klien mengatakan nafsu

makannya berkurang dan

tidak terlalu suka sayur

DO :

j. BB 45 kg

k. klien tampak lemas dan pucat

l. Pada tanggal 19 November

2014 BB klien 44,5 kg,

tanggal 17 Desember 2014

41 kg, tanggal 21 Januari

2015 43 kg, tanggal 3 Maret

2015 44,5 kg, tanggal 18

Maret 2015 45 kg.

kehamilan Ketidakseimba

ngan nutrisi

kurang dari

kebutuhan

tubuh

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebuthan tubuh

mufidah

2. DS :

m. klien mengatakan juga

kadang – kadang pusing

DO :

n. Pada tanggal 10 Maret 2015

Ny. I melakukan USG dan

hasil yang didapatkan adalah

plasenta previa total

o. Usia klien 33 tahun dengan

status G4P3A1

p. Setahun yang lalu Ny. I

pernah kuret

Plsenta

previa total

Risiko

pendarahan

risiko pendarahan b.d


mufidah

3. DS : - Kehamilan ansietas Ansietas b.d kehamilan mufidah

DO :

q. Klien terlihat cemas dan

khawatir dengan keadaan

janin dan kesehatanya

r. Pada tanggal 10 Maret 2015

Ny. I melakukan USG dan

hasil yang didapatkan adalah


berisiko berisiko

PRRIORITAS MASALAH

1. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kehamilan

2. Resiko pendarahan berhubungan dengan plasenta previa total

3. Ansietas berhubungan dengan kehamilan berisiko

INTERVENSI KEPERAWATAN

TANG

GAL

NO DX TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONALISASI TTD

18

Maret

2015

1 Setelah dilakukan intervensi

keperawatan 1 x 1 jam

diharapkan ketidak seimbangan

nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh dapat berkurang atau

teratasi dengan kriteria hasil :

1. Klien mengerti dengan

penjelasan bidan dan

juga ahli gizi untuk

memperhatikan asupan

nutrisinya

2. Nafsu makan klien

bertambah

1. Lakukan BHSP

dengan klien

2. Kaji adanya alergi

makanan

1. Untuk

memberikan rasa

aman dan

nyaman kepada

klien

2. Untuk melihat

apakan klien

memiliki alerg

terhadap makan

tertentu atau

tidak

3. Untuk

menentukan

mufidah

3. Klien tidak tampak

lemas dan pucat

4. Berat badan klien

meningkat

5. Tidak terjadi penurunan

berat badan yang

berarti

3. Kolaborasi

dengan ahli gizi

untuk

menentukan

jumlah kalori dan

nutrisi yang

dibutuhkan klien

4. Ajarkan klien

bagaimana

membuat catatan

makanan harian

5. Monitor adanya

penurunan berat

badan

6. Monitor kadar HB

7. Lihat apakan

konjungtiva

anemis atau tidak

asupan gizi yang

tepat untuk

peningkatan

status nutrisi

klien dan juga

janin

4. Mengajarkan

klien untuk

memilih makan

yang baik untuk

kesehatan klien

dan juga janin

5. Untuk melihat

status gizi klien

6. Untuk melihat

apakah klien

mempunyai

anemia atau tidak

7. Untuk

mengetahin

apakah klien

kekurangan

darah atau tidak

18

Maret

2015



diharapkan risiko pendarahan

klien berkurang atau teratasi

dengan kriteria hasil :

1. Lakukan BHSP

2. Lakukan

1. Untuk

memberikan rasa

aman dan

nyaman kepada

klien

mufidah

1. Klien mengerti dengan

status kesehatan

sekarang

2. Tekanan darah dalam

batas normal

3. Tidak ada perdarahan

pervagina

pemeriksaan

leopold

3. Anjurkan klien

untuk selalu

kontrol

kehamilan

4. Anjurkan klien

untuk melakukan

USG

5. Rujuk klien untuk

mendapatkan

penangan yang

lebih lanjut

2. Untuk melihat

dan menilai

keadaan janin

3. Untuk memantau

kesehatn ibu dan

janin

4. Untuk

memastikan

keadaan janin

yang ada dalam

kandungan

5. Untuk

mempersiapkan

persalinan yang

aman bagi ibu

dan juga janin

18

Maret

2015



diharapkan ansietas klien

berkurang atau teratasi dengan

kriteria hasil :

1. Klien mampu

mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala

cemas

2. Vital sign dalam batas

nolma

3. Postur tubuh, ekspresi

wajah, bahasa tubuh

dan tingkat ativitas

menunjukkan

berkurangnya

kecemasan

1. Lakukan BHSP

2. Jelaskan semua

prosedur dan apa

yang disarankan

selama prosedur

3. Dengarkan

dengan penuh

perhatian

1. Untuk

memberikan rasa

aman dan

nyaman kepada

klien

2. Untuk

memberikan

penjelsan yang

akurat kepada

klien

3. untuk

menumbuhkan

rasa percaya

antara klien dan

perawat

4. untuk

mengutangi

mufidah

4. Instruksikan klien

untuk

menggunakan

teknik relaksasi

kecemasan

IMPLEMENTASI

TANGGAL NO DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

18 Maret

2015

1 1. melakukan BHSP dengan klien

2. mengkaji adanya alergi makanan

3. melakukan Kolaborasi dengan ahli

gizi untuk menentukan jumlah

kalori dan nutrisi yang dibutuhkan

klien

4. mengajarkan klien bagaimana

membuat catatan makanan harian

1. S :

O :klien sangat kooperatif

saat dilakukan pengkajian

2. S : klien mengatakan tidak

memiliki alergi terhadap

makann

O : klien terlihat

kooperatif

3. S : -

O : klien diaran kan untuk

melakukan konsultasi gizi

ke ahli gizi

4. S : klien mengatakan akan

membuat catatan

makanan

O : klien terlihat antusias

saat diberikan contoh dan

penjelsan oleh bidan

5. S : -

O : Pada tanggal 19

mufidah

5. memonitor adanya penurunan

berat badan

6. memonitor kadar HB

7. meliihat apakan konjungtiva

anemis atau tidak

November 2014 BB

klien 44,5 kg, tanggal

17 Desember 2014 41

kg, tanggal 21 Januari

2015 43 kg, tanggal 3

Maret 2015 44,5 kg,

tanggal 18 Maret 2015

45 kg.

6. S : -

O : klien tampak pucat

dan lemas, namun saat

diperiksa kadar HB klien

11 %

7. S : -

O : klien tampak pucat

dan lemas , konjungtiva

klien anemis

18 Maret

2015

2 1. melakukan BHSP

2. melakukan pemeriksaan leopold

3. menganjurkan klien untuk selalu

kontrol kehamilan

4. menganjurkan klien untuk

melakukan USG

5. merujuk klien untuk mendapatkan

penangan yang lebih lanjut

1. S :



2. S : -

O : hasil pemeriksaan

leopold 1 – 4 :

Leopold 1 : TFU 28 cm

Leopold 2 : puki

mufidah

Leopold 3 : preskep

Leopold 4 : belum masuk

PAP

DJJ : 138 x/ menit

3. S : -

O : klien disarankan untuk

kembali kontrol pada

tanggal 1 April 2015

4. S : -

O : bidan menyarankan

untuk melakukan USG

ulang untuk melihat

keadaan janin klien

mengaingat hasil USG

yang sebelumnya adalah


5. S :

O : bidan menyarankan

untuk selalu kontrol,

karena kemungkinan klien

akan melahirkan dnegan

SC karena mengingat hasil

USG plasenta previa total

18 Maret

2015

3 1. melakukan BHSP

2. menjelaskan semua prosedur dan

apa yang disarankan selama

prosedur

3. mendengarkan dengan penuh

perhatian

4. menginstruksikan klien untuk

menggunakan teknik relaksasi

1. S :



2. S :

O : klien terlihat cemas

dan khawatir saat

diberikan penjelasan

3. S : klien mengatakan

cemas dengan keadaan

janinya

O : klien terlihat cemas

4. S : klien mengatakan akan

melakukan relaksasi saat

merasa cemas

O : klien terlihat

mengaerti apa yang telah

diajarkan oleh bidan dan

perawat

mufidah

EVALUASI

TANGGAL NO DX EVALUASI TTD

02 April 2015 1 S : klien mengetakan nafsu makannya bertambah

O : klien terlihat lebih segar dan tidak pucat

A : masalah teratasi

P : hentikan intervensi, anjurkan klien untuk

mempertahankan pola makan dan istirahat yang teratur

mufidah

02 April 2015 2 S : klien mengatakan menegrti dan paham dengan penjelsan

kbidan

O : klien terlihat khawatir

A : masalah belum teratasi

P : lakukan intervensi ke 4 dan 5

Mufidah

02 April 2015 3 S : klien mengatakan sudah menerapkan teknik relaksasi saat

klien cemas

Mufi4 dan %dah

O : klien terlihat sedikit tenang

A : masalah teratasi

P : hentikan intervensi, sarankan klien selalu menggunakan

teknik relaksasi saat klien merasa cemas

asuhan keperawatan

Documents