asuhan keperawatan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.A DENGAN SINDROMA DISPEPSIA

DI RUANGAN AL-LATIF

Oleh :

Ns. Yuniche Fitri Ashar, S.KepNs. Linda Novilia, S.Kep

RSI IBNU SINA SIMPANG AMPEK TAHUN 2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.A DENGAN SINDROMA DISPEPSIADI RUANGAN AL-LATIF RSI IBNU SINA SIMPANG AMPEK TAHUN 2014

A. DATA DEMOGRAFINama : Ny.AUmur : 51 tahunJenis Kelamin : perempuanPendidikan : MTSPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Pinagar Bateh PulaiStatus Perkawinan : menikahSuami : Tn.MTanggal masuk / jam : 27-5-2014 / 0210

Tanggal pengkajian / jam : 27-5-2014 / 1700

Diagnosa : Sindroma DispepsiaMR : 11.71.25Diit : Makanan Lunak

B. RIWAYAT KESEHATAN- Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 27-5-2014 jam 1700 klien mengeluh nyeri pada ulu hati, rasa mual dan sampai muntah, klien juga mengeluh mencret 4x, dan nafsu makannya kurang, dimana klien hanya menghabiskan ½ dari porsi yang di berikan rumah sakit, karena setiap kali makan klien merasa mual dan kalau di paksakan bisa sampai muntah,klien juga mengatakan jika terlambat makan uluhatinya akan terasa nyeri dan nyerinya seperti tertusuk jarum. Saat pengkajian juga tampak klien lemas dan meringis kesakitan, dan tampak hanya menghabiskan ½ dari porsi diit yang di berikan oleh rumah sakit.

- Riwayat Kesehatan DahuluSebelumnya klien pernah menderita penyakit yang sama yaitu dispepsia yang disertai juga dengan tifus lebih kurang 6 tahun yang lalu, dan di rawat di RSUD> selebihnya klien hanya menderita sakit pilek dan batuk dan tidak di rawat di rumah sakit.

- Riwayat Kesehatan KeluargaIbu klien menderita sakit hipertensi dan dari pihak ayag tidak ada yang menderita penyakit menular lainnya.

- GenogramTerlampir

C. RIWAYAT MEDIS YANG LALUKlien pernah di rawat di RSUD dengan diagnosa tifus dan dispepsia

D. POLA NUTRISISEBELUM MASUK RUMAH SAKIT SESUDAH MASUK RUMAH SAKIT

- Klien makan 3x1 hari

- Menghabiskan porsi yang ada

- Klien suka makan lobak,cubadak dan klien kadang sering terlambat makan

- Klien makan 3x1 hari pagi sneck

- Menghabiskan ½ dari porsi yang diberikan

- Setiap kali makan rasa mau muntah ( diit ML )

E. POLA ELIMINASISEBELUM MASUK RUMAH SAKIT SESUDAH MASUK RUMAH SAKIT

- BABKonsistensi : lunakFrekuensi : + 2x

- BAKFrekuensi : + 5x sehariWarna : kuning jernih

- BABKonsistensi : cairFrekuensi : + 4x

- BAKFrekuensi : + 5x sehari

Warna : kuning jernih

F. POLA AKTIFITASSEBELUM MASUK RUMAH SAKIT SESUDAH MASUK RUMAH SAKITSebelum masuk rumah sakit klien biasanya beraktifitas sendiri dan klien kadang sering pergi ke ladang.

Sesudah masuk rumah sakit aktifitas klien ada yang di bantu keluarga karena klien terpasang infus seperti mendekatkan makanan dan menemani klien ke kamar mandi.

G. POLA ISTIRAHAT TIDURSEBELUM MASUK RUMAH SAKIT SESUDAH MASUK RUMAH SAKITSebelum masuk rumah saklit klien biasanya tidur nyenyak + 7-8 jam satu hari dan tidak pernah tidur siang.

Setelah masuk rumah sakit klien agak susah tidur karena adanya suara bising, dan kadang karena perut terasa nyeri. Dalam satu hari klien hanya tidur 5-6 jam .

H. POLA KOGNITIF PERSEPSISebelum masuk rumah sakit klien merasa cemas dengan penyakitnya, tetapi setelah masuk rumah sakit klien mulai merasa tenang karena sudah mendapat obat meskipun klien masih merasakan nyeri pada ulu hati, karena setiap klien merasakan nyeri klien bisa langsung berkomunikasi dengan perawat untuk menangani rasa nyeri yang dialaminya. Selama di rumah biasanya klien menggunakan bahasa daerah yaitu bahasa minang.

I. POLA PERAN HUBUNGANKlien bekerja sebagai ibu rumah tangga, saat ini klien tinggal bersama suaminya yang menderita penyakit stroke dan tinggal bersama anak yang sudah berkeluarga yang tinggal di rumah klien.

J. POLA KOPING TERHADAP STRESJika klien ada mengalami masalah dalam keluarga klien selalu membicarakan pada suami dan anak – anak nya.

K. POLA KEYAKINAN NILAIKlien beragama islam dan selama di rawat di rumah sakit klien melakukan ibadah di tempat tidur.

L. PEMERIKSAAN FISIKNo Bagian Hasil 1 Tanda-tanda

vitalND : 90S : 370 cP : 24 x/iTD :130/80 mmhg

2 Kepala Rambut terlihat lurus, uban (+), tidak ada ketombe, rambut rontok

3 Mata Reaksi pupil +/+, skelera tidak ikterik, konjung tiva tidak anemis

4 Hidung Simetris kiri kanan, tidak ada polip, tidak ada masa dan penciuman tidak terganggu

5 Telinga Simetris kiri dan kanan, tidak ada masa, serumen (+) normal, pendengaran baik

6 Leher Simetris kiri dan kanan, tidak teraba adanya kelenjer tiroid

7 Dada (paru-paru)

I : gerakan dada tampak simetris kiri dan kananP : tidak teraba adanya massaP : sonor kiri dan kananA : suara nafas fesikuler, ronkhi (-), wezing (-)

8 Jantung I : ictus kordis tidak terlihatP : iktus kordis teraba di antara interkosta VP : pekakA: terdengar suara lup-dup

9 Abdomen I : perut tampak normal dan tidak buncitP : tidak teraba adanya massaP: tympaniA : bising usus 20x/i

10 Muskuloskeletal Bisa berfungsi baik tidak ada gangguan

11 Neurologis Kesadaran compos mentis GCS : 15

12 motorik 5555 55555555 5555Tangan sebelah kiri terpasang infus RL 28 gtt/i

M. PEMERIKSAAN PENUNJANGLabor 27 – 5 – 2014HB : 13,3 gr %Lekosit : 2.300 / mmLED : 10 / jamHitung Jenis : Bas/eos/bat/seg/lim/mon

0 / 0 / 1 / 7 / 26 / 2Trombisit : 127.000 HT : 40 vol %

N. PENGOBATANTherapy Dosis 27-5-2014 28-5-2014 29-5-2014Sanmol 3x1 V Aff Aff Domperidon 3x1 V V VSanmag f syr 3x1 - V VInpepsa syr 3x1 V V VRanitidin 2x1 V Aff Aff Ondansetron 2x1 V Aff Aff Granon injeksi 1x1 - V vOtozolo 1x1 - V VPronalges supp k/p V V VOmz 1x1 - - V

- Inf RL 28 gtt/i (27-5-2014)

- Inf futrolit : livamin (2 : 1) 28 gtt/i (28-5-2014)

- Inf Kaen 3B 28 gtt/i (29-5-2014)

O. DATA FOKUSDS : - klien mengatakan :

1. nyeri pada ulu hati2. terlambat makan ulun hati akan terasa lebih nyeri3. nyeri terasa tertusuk jarum4. klien tidak mau makan5. hanya menghabiskan ½ dari porsi yang di berikan6. setiap kala makan rasa mual dan kadang sampai muntah7. mencret sudah 4x8. BAB cair9. Muntah

DO :1. ND : 902. S : 370 c3. P : 24 x/i4. TD :130/80 mmhg5. KU : sedang6. Klien tampak lemas7. Klien tampak meringis8. Klien tampak hati-hati

9. Mual (+)10. Muntah (+)11. Tampak menghabiskan ½ dari porsi yang di berikan12. Mencret (+)13. Frekuensi 4x14. Konsistensi cair

P. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Gangguan rasa nyaman : nyeri2. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh3. Devisit volume cairan

Q. INTERVENSIDX TUJUAN KH INTERVENSI1 Setelah dilakukan

tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan nyeri teratasi

- TTV dalam batas normal

- Klien tampak rileks

1. Kaji keluhan nyeri 2. Catat indikator non verbal 3. Ajarkan tekhnik relaksasi 4. Beri lingkungan yang nyaman5. Beri cairan atau makanan lunak 6. Kolaborasi dalam pemberian

analgetik 2 Setelah dilakukan

tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi

- Nafsu makan meningkat

- Menghabiskan diit yang diberikan

1. Kaji kebiasaan diit2. Rencanakan diit dengan klien dan

keluarga 3. Batasi makanan yang menyebabkan

mual dan muntah 4. Anjrkan makan diit dalam keadaan

hangat 5. Anjurkan makan diit sedikti tapi

sering 6. Kolaborasi dengan ahli gizi 7. Kolaborasi dalam terapi

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkankebutuhan cairan terpenuhi

- Mencret ber kurang

- Muntah ber kurang

1. Kaji tanda klinis dehidrasi 2. Pantau masukan dan pengeluaran 3. Pertahankan untuk memberi cairan

paling sedikit 250 ml per hari 4. Kolaborasi dalam pemberian cairan

elektrolit melalui iv5. Kolaborasi dalam terapi

R. IMPLEMENTASI DAN SOAP

DX IMPLEMENTASIEVALUASI ( SOAP) / TANGGAL 27-5-2014

JAM 2000

1 1. Mengkaji keluhan nyeri 2. Mencatat indikator non

verbal 3. Mengajarkan tekhnik

relaksasi 4. Menberi lingkungan yang

nyaman5. Memberi cairan atau

S : klien mengatakan :- Ulu hati masih terasa nyeri

- Kalau terlambat makan akan lebih nyeri

- Nyerinya terasa di tusuk jarumO : - Ku : sedang- Klien tampak meringis

- Pronalges supp k/p

makanan lunak 6. Berkolaborasi dalam

pemberian analgetik

- Klien tampak hati-hati

- Mual (+) 3x

- Muntah (+)

- Skala nyeri 6

- TD : 130/80

- S :37 0 c

- N : 90x/i

- P : 24 x/iA : masalah belum teratasiP : interfensi 1,2,3,5,6 lanjut

2 1. Mengkaji kebiasaan diit2. Merencanakan diit dengan

klien dan keluarga 3. Membatasi makanan yang

menyebabkan mual dan muntah

4. Menganjurkan makan diit dalam keadaan hangat

5. Menganjurkan makan diit sedikti tapi sering

6. Berkolaborasi dengan ahli gizi

7. Berkolaborasi dalam terapi

S : klien mengatakan :- Nafsu makan masih kurang

- Hanya menghabiskan ½ dari porsi yang di berikan

- Biasanya di rumah makanan biasa

- Setiap mau makan kadang mual dan sampai muntah

O : - KU : sedang- Klien tampak lemas

- menghabiskan ½ dari porsi yang di berikan

- mual (+)

- muntah (+) 3x

- diit ML

A: masalah belum teratasi

P : interfensi 1,2,3,4,5,6,7 lanjut

3 1. Mengkaji tanda klinis dehidrasi

2. Memantau masukan dan pengeluaran

3. Mempertahankan untuk memberi cairan paling sedikit 250 ml per hari

4. Berkolaborasi dalam pemberian cairan elektrolit melalui iv


S : klien mengatakan :- Mencret sudah 4x

- BAB cair

- Masih muntah

O :- KU : sedang- Klien tampak lemas

- Mencret (+)

- Frekuensi 4x

- Konsistensi cair muntah (+) 3x

- Infus RL 28 gtt/i


P : plening 1,2,3,4,5 lanjut


JAM 20 00



relaksasi 4. Memberi cairan atau


pemberian analgetik

S : klien mengatakan :- Nyeri ulu hati masih ada

- Dikasih makan sedikit masih nyeri

- Nyeri kadang menjalar ke punggung

O : - KU : sedang- Klien tampak meringis

- Klien tampak hati-hati

- Skala nyeri 5


- Mual (+)

- Muntah (-)


P : interfensi 1,2,3,5,6 lanjut









- Hanya menghabiskan 1/3 dari porsi yang di berikan

- Merasa mual melihat diit yang di berikan

- Kurang suka dengan diit byang di berikan lebih suka makanan biasa


- menghabiskan 1/3 dari porsi yang di berikan

- diit MC

- mual (+)

- muntah (+) 1x


P : interfensi 1,2,3,4,5,6,7 lanjut3 1. Mengkaji tanda klinis

dehidrasi 2. Memantau masukan dan

pengeluaran 3. Mempertahankan untuk

memberi cairan paling sedikit 250 ml per hari



S : klien mengatakan :- Mencret sudah ber kurang

- Muntah sudah berkurang

- Mencret hanya 2x

- Muntah 1xO : - KU : sedang

- Klien tampak lemas

- Mencret (+)

- Frekuensi 2x

- Muntah 1x

- Infus futrolit : livamin (2:1) 28 gtt/i

A: masalah belum teratasi P : interfensi 1,2,3,4,5 lanjut


JAM 2000



relaksasi 4. Memberi cairan atau


pemberian analgetik

S : klien mengatakan :- Nyeri sudah mulai berkurang

- Nyeri terasa jika makan sedikit

- Nyeri sudah tidak menjalar ke punggung

O : - KU : sedang- Klien tampak mulai rileks

- Nyeri ber kurang

- Skala nyeri 3


- Mual (-)

- Muntah (-)

-A: masalah belum teratasi

P : interfensi 1,3,5,6 lanjut









- Menghabiskan ½ dari porsi yang di berikan

- Tidak suka diit yang di berikan lebih suka makanan biasa


- Menghabiskan ½ dari porsi yang di berikan

- Diit DL IV permintaan

- Mual (-)

- Muntah (-)


P :interfensi 3,4,5,6,7 lanjut

3 1. Mengkaji tanda klinis dehidrasi

2. Memantau masukan dan pengeluaran

3. Mempertahankan untuk memberi cairan paling sedikit 250 ml per hari


S : klien mengatakan :- Mencret sudah tidak lagi

- BAB sudah lunak

- Muntah sudah tidak lagi

O : - KU : sedang- Mual (-)

- Muntah (-)

- Mencret (-)

5. Berkolaborasi dalam terapi - Infus kaen 3b 28 gtt/iA: masalah teratasi

P : interfensi dipertahankan

Lampiran Genogram

KETERANGAN :

: LAKI-LAKI MENGINGGAL : LAKI-LAKI : TINGGAL SERUMAH

: PEREMPUAN MENINGGAL : PEREMPUAN : MENIKAH

: KETURUNAN : KLIEN

X X

X XX X X X

X X

X X X X XX

X

X

asuhan keperawatan

Documents