ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. SF DENGAN G2P1001DI RUANG VK IGD RSUP SANGLAHTANGGAL 04 05 AGUSTUS 2015

I. PENGKAJIANA. IDENTITAS PASIENNama: Ny. SFUmur: 39 thPendidikan: SMAPekerjaan: WiraswastaStatus Perkawinan: MenikahAgama: HinduSuku: BaliAlamat : DenpasarNo. CM: 14043089Tanggal MRS: 04 Agustus 2015Tanggal Pengkajian: 04 Agustus 2015Sumber informasi: Klien dan suami

PENANGGUNG JAWABNama: Tn. KWUmur: 38 thPendidikan: SMAJenis Kelamin: Laki-lakiPekerjaan: WirausahaAlamat: DenpasarStatus Perkawinan: MenikahAgama: Hindu

B. DATA KESEHATANa. Keluhan utamaPasien mengatakan air ketuban pecah pada tanggal 04 Agustus 2015 pukul 14.00 WITA

b. Keluhan saat dikajiPasien mengatakan nyeri perut skala 4 dan menjalar ke pinggang dan paha pukul 20.00 WITA

c. TB : 165 cmBB (sekarang) : 67 kg BB (sebelum hamil) : 55 kg

d. Masalah kesehatan khususPasien mengatakan tidak mempunyai penyakit khusus atau masalah kesehatan sebelumnya

e. Obat obatan yang sedang dikonsumsi Amoxicillin 3 x 500 mgtanggal : 05 Agustus 2015 Asam mefenamat 3 x 500 mgtanggal : 05 Agustus 2015 SF (Sulfat Firosus) 300 mgtanggal : 05 Agustus 2015

f. Riwayat alergiPasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan, udara, cuaca, minuman dan lainnya.

g. Diet khusus selama kehamilanPasien mengatakan tidak memiliki diet khusus untuk kehamilannya. Pasien hanya minum susu saat hamil.

h. BAKPasien mengatakan BAK 4 5 x / hari dengan warna urine kuning, bau khas urineMasalah : pasien mengatakan tidak ada masalah BAK

i. BABPasien mengatakan BAB 1x / hari dengan konsistensi lembek, warna coklat kekuningan, darah (-), bau khas feces.Masalah : pasien mengatakan tidak ada masalah BAB

j. Kebiasaan dan gangguan waktu tidurPasien mengatakan biasa tidur pukul 21. 00 WITA dan bangun tidur pukul 06.00 WITA. Pasien mengatakan tidak mempunyai gangguan untuk waktu tidur dan tidak memiliki kebiasaan untuk tidur siang.

C. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGIa. Kehamilan sekarang direncakan : Yab. Riwayat pernikahan Menikah : 2 kali Lama : pernikahan pertama : 10 Tahun Pernikahan kedua : 1 Tahun 6 Bulan

c. Riwayat Kehamilan yang laluAnak keKehamilanPersalinanKomplikasiAnak

NoTahunUmur KehamilanPenyulitJenisPenolongPenyulitLaserasiInfeksiperdarahanJenis KelaminBBPJ

1200936 minggu-NormalDokter----Laki-laki3,5 kg50 cm

d. Riwayat kehamilan sekarangTrimester I : pasien mengatakan ada mual, muntah, tidak ada pusing dantidak ada perdarahanTrimester II:pasien mengatakan tidak ada mual dan muntah, tidak ada pusingdan tidak ada perdarahan Trimester III:pasien mengatakan tidak ada perdarahan dan tidak ada nyeri uluhati

Status Obstetrikus G2P1001UK : 37 minggu 6 hari TP : 04 Agustus 2015 ANC kehamilan sekarang :

e. Riwayat KBAseptor KB : pasien mengatakan pernah memakai KB spiral selama 5 tahunMasalah : Tidak adaRencana KB : pasien mengatakan belum ada rencana KB

D. RIWAYAT PENYAKIT Klien Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti Diabetes Melitus, hipertensi, asma, gagal ginjal dan lainnya KeluargaPasien mengatakan keluarganya maupun keluarga suaminya tidak memiliki riwayat penyakit seperti Diabetes Melitus, hipertensi, asma, gagal ginjal dan lainnya

E. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG Pemeriksaan LaboratoriumTanggal : 04 Agustus 2015Pukul : 15. 51ParameterHasilSatuanNilai rujukan

Klinik Rutin Urine lengkap (UL)Specific GravityPHLeucocyteNitriteProtein (urine)Glukosa (urine)KETUrobilinogenBilirubin (urine)ERYColourSedimen UrineLekositEritrositSel EpitelGepengKristalLain - lain

1.0206500 (+++)Negatif25 (+)NormalNegatifNormalNegatif250 (5+)P. Yellow

BanyakBanyak

8-10

Trichomonas +Bakteri +

leuco/uL

mg/dLmg/dL

mg/dLmg/dLEry/uL

/lp/lp

/lp

negative7.35 7.45negatifnegatifnegatifnormalnegatifnormalnegatifnegatifp. yellow-yellow

< 6< 3

F.DATA PENUNJANGa. Mulai kontraksi, tanggal : 05 Agustus 2015, pukul : 00.05 WITAb. Kontraksi saat ini : 3 4 x / 10 detikc. Mulai pengeluaran pervaginam : 14.00 (04 Agustus 2015)d. DJJ : 138 x / menite. TB : 165 cmNadi : 80 x / menitBB (sebelum hamil) : 55 kgf. TD : 140/90 mmHgNadi : 80 x / menitRR : 18x/menitS : 36,8o Cg. Ekstremitas : oedem / tidakh. Refleks : Patella (+), Homand sign (+)

G.POLA FUNGSIONAL KESEHATAN Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatanPasien mengatakan senang terhadap kehamilannya, namun berharap anaknya laki-laki. Pasien mengatakan selalu menjaga kesehatan dan kebersihan dirinya dengan mandi 2 x sehari dan keramas 3 x seminggu

NutrisiMakan : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi nasi, lauk dan sayur,habis 1 porsiMinum : pasien mengatakan minum 8 gelas / hari dan minum susu 1 x / hariselama hamil

Pola EliminasiBAB : pasien mengatakan BAB 1 x / hari, warna coklat kekuningan, konsistensilembek, bau khas fecesBAK : pasien mengatakan BAK 4 5 x / hari, warna urine kuning, bau khas urine,darah (-)

Pola Aktivitas dan latihanKemampuan Perawatan diri01234Keterangan

Makan/minum 0 = Mandiri

Mandi 1 = Alat Bantu

Toileting 2 = Dibantu orang lain

Berpakaian 3 = Dibantu orang + alat

Mobilisasi 4 = Tegantung total

Berpindah

Ambulasi ROM

Pola Tidur dan IstirahatPasien mengatakan tidur pukul 21.00 WITA, bangun tidur pukul 06.00 WITA. Pasien tidak biasa tidur siang.

Pola PerseptualPasien mengatakan fungsi panca indra baik. Pasien tahu dirinya ada di Rumah Sakit.

Pola Persepsi DiriHarga diri: pasien mengatakan senang dengan kehamilannyaCitra tubuh: pasien mengatakan tidak malu dengan perubahan bentuktubuhnyaIdeal diri: pasien mengatakan ingin anaknya berjenis kelamin laki lakiIdentitas diri: pasien mengatakan dirinya perempuanPeran: pasien mengatakan berperan sebagai istri dalam keluarganya

Pola Seksual dan ReproduksiPasien mengatakan haid pertama usia 12 tahun. Siklus haid 28 hari, lamanya 5 hari

Peran dan HubunganPasien mengatakan di dalam keluarga berperan sebagai ibu dan istri. Pasien mengatakan hubungan pasien dengan anak dan suaminya baik Pola manajemen koping stressPasien mengatakan kebingungan dan bertanya kapan akan lahir ketika perutnya kontraksi

Sistem Nilai dan KeyakinanPasien mengatakan beragama Hindu dan rajin sembahyang di pura dan merajan.

H. OBSERVASI PERSALINANKALA I PERSALINAN

Hari/tanggalJamHasil Observasi

Selasa, 04/08/201521.00DS : Pasien mengeluh sakit perut hilang timbul. pasien menanyakan apa sakitnya akan bertambah, pasien bertanya kapan akan melahirkanDO : KU baik, composmentis, TD :140/90 mmHg, N:80 x/menit, S : 36,8O C , RR : 18 x/menit, VT : bukaan 4, DJJ : 148x/menit, nyeri skala: 6, frekuensi : hilang timbul, quality : tajam, ibu tampak meringis, ibu terlihat bingung. Keluar lendir campur darah dari vagina.

ASUHAN KEPERAWATAN KALA INoHari/tgl/ jamDiagnosa KeperawatanTujuan danKriteria HasilIntervensiRasional

1Selasa,04/08/1521.05

Nyeri akut b/d agen cidera fisiologis d/d px mengeluh nyeri px tampak meringis, skala nyeri 6, keluar lendir bercampur darah , TD :140/90 mmHg, N:80 x/menit, S : 36,8O C , RR : 18 x/menit.Setelah dilakukan Askep selama persalinan kala I di harapkan px dapat mengontrol nyeri dengan K.H : px tenang Nyeri terkontrol Px dapat melakukan tekhnik relaksasi nafas dalam 1. Kaji nyeri dengan PQRST2. Kaji tanda vital3. Lakukan massage di punggung px4. Anjurkan relaksasi nafas dalam5. Beritahu pasien agar tidak mengedan sebelum bukaan lengkap.1. Untuk mengetahui kemajuan persalinan2. Untuk mengetahui KU pasien 3. Untuk mengurangi nyeri 4. Untuk meningkatkan kemandirian pasien5. Untuk mencegah kelelahan dan robekan

2Selasa04/08/1521.10Defisiensi pengetahuan b/d kekurangan informasi d.d pasien bertanya tentang kandungannyaSetelah dilakukan askep selama persalinan kala I diharapkan px dapat mengontrol nyeri dengan KH : Ibu mengerti proses persalinan1. Kaji pengetahuan yang dimiliki ibu.2. Kaji kesiapan ibu menerima informasi3. Jelaskan tentang kemajuan persalinan1. Untuk mengetahui tingkat pengetahuan ibu.2. Untuk keefektifan penjelasan.3. Untuk mengurangi kecemasan ibu

IMPLEMENTASI KALA IDxHari/Tgl/JamImplementasiEvaluasi

1Selasa, 04 Agustus 201521.20 Mengkaji kontraksi uterus Mengkaji PQRST Memberikan perubahan posisi miring kanan/ kiri Melakukan massage punggung Mengajarkan relaksasi nafas dalam HES : Pasien mengatakan nyeri berkurang saat dilakukan massase punggung. Pasien mengatakan nyeri akan muncul saat kontraksiO : Pasien tampak meringis Nyeri skala 4, tajam, 4 x/menit DJJ : 146 x/mntA: Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

2Selasa, 04 Agustus 201521.20 Mengkaji tingkat kesiapan dan pengetahuan ibu. Member HE tentang prosedur persalinan Dan kemajuan persalinanS : Pasien mengatakan tidak tahu kapan akan melahirkan Pasien mengatakan mengerti dan tekhnik nafas dalam yang diajarkan.O : Pasien terlihat kooperatif Pasien melakukan tindakan nafas dalamA : Masalah teratasiP : Pertahankan kondisi pasien

OBSERVASI KALA IIKALA II PERSALINAN

Hari/tanggalJamHasil Observasi

Rabu,05/08/201500.30DS : Pasien mengatakan sakitnya bertambah Pasien mengatakan ingin meneran bersamaan dengan kontraksi yang dirasakan. Pasien mengatakan ada tekanan yang hebat pada anus. Pasien menangis, pasien mengatakan lelah.DO : Pasien terlihat menangis Skala nyeri 9 TTV : TD = 130/90, N = 80x/mnt, S= 36,8 OC , RR = 20 x/mnt. Serviks dilatasi penuh (10cm), perdarahan meningkat, HIS kencang (3-5x/menit) durasi 40-50x/menit Ketuban pecah, DJJ: 148x/menit, skala nyeri 9. Perineum dan anus mengembang Terdapat luka episiotomy, panjang luka 5 cm

ASUHAN KEPERAWATAN KALA IINoHari/tgl/ jamDiagnosa KeperawatanTujuan danKriteria HasilIntervensiRasional

1.

Rabu,05/08/1500.35Nyeri b/d agen cidera fisiologis d/d px mengeluh nyeri skala 9 px terlihat menangis.N : 80 x/mntTD : 130/90 mmHg, timbul keinginan untuk BAB, anus dan perineum mengembang,HIS semakin kencang, pembukaan lengkap.Setelah dilakukan Askep selama persalinan kala II di harapkan px terkontrol dengan KH : Px tidak menangis Px tampak tenang Ibu dapat mengedan dengan baik Bayi dapat lahir dengan selamat tanpa resiko dan komplikasi Nyeri pasien terkontrol1. Kaji PQRST2. Minta px untuk melakukan tekhnik nafas dalam.3. Atur posisi ibu dengan posisi dorsal recumbent4. Anjurkan klien untuk mengedan yang baik5. Kolaborasi dengan tim medis untuk menolong persalinan

1. Untuk mengetahui kemajuan persalinan 2. Untuk mengurangi nyeri3. Mempermudah kelancaran proses persalinan4. Cara mengedan yang baik membantu memudahkan penurunan bagian terendah5. Membantu proses persalinan agar berjalan dengan baik

2Rabu, 05/08/1500.50

Keletihan b/d perubahan produksi energy d/d px terlihat lelah. RR : 24x/mntN : 80 x/mnt

Setelah dilakukan askep selama persalinan kala II diharapkan keletihan tidak terjadi dengan KH : Klien tampak nyaman Pasien mampu berkonsentrasi untuk melakukan persalinan Px tidak menangis1. Kaji derajat keletihan px2. Sediakan lingkungan nyaman3. Anjurkan px relaksasi.4. Rencanakan perawatan untuk batasi gangguan

1. Keletihan dapat mengganggu konsentrasi.2. Untuk meningkatkan energy px3. Untuk mengurangi keletihan4. Untuk memaksimal-kan kebutuhan istirahat.

3Rabu, 04 Agustus 201500.55 WITAKerusakan integritas kulit b/d robekan jalan lahir

Setelah dilakukan asuhan keperawatan kala II, diharapkan integritas kulit mengalami perbaikan dengan kriteria hasil:a. Bebas dari laserasi yang dapat dicegahb. Otot otot perineal rileks selama upaya mengejan1. Kaji atau catat ukuran, warna, kedalaman luka 2. Perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka3. Berikan perawatan luka yang tepat dan tindakan kontrol infeksi4. Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi1. Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit2. Kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada area graf3. Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi4. Kain nilon atau membran silikon mengandung kolagen yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau mengalupasnya secara spontan kulit repitalisasi.

IMPLEMENTASI KALA IINoHari/Tgl/ JamImplementasiEvaluasi

1Rabu, 04 Agustus 201500.35 Mengkaji nyeri px Mengkaji px untuk melakukan teknik nafas. Mengatur posisi pasien dengan dorsal recumbent Meminta pasien untuk mengedan

S : Px mengatakan sakit Px mengatakan nyeri Px mengatakan kakinya gemetar Pasien mengatakan akan mulai mengedan.O : Nyeri skala 9 Td : 130/90 mmHg S : 36,8oC RR : 24x /mnt N :80 x/ mnt Ibu mengedan dengan baik Bayi lahir dengan BB : 3600 gram PJ = 50 CM , Anus +, kelainan (-), jenis kelamin laki-laki.A : Masalah Teratasi SebagianP : Lanjutkan intervensi

2Rabu, 04 Agustus 201500.55 Mengkaji derajat keletihan pasien. Menyediakan lingkungan yang nyaman. Menganjurkan pasien melakukan nafas dalam Membatasi orang yang mempunyai pasienS : Pasien mengatakan lemas tetapi senang karena anaknya sudah lahir dan berjenis kelamin laki-lakiO : Pasien terlihat lelah TD : 130/90 mmHg S : 36,8o C N : 80x/mnt RR = 24x / menitA : Masalah teratasi sebagianP : lanjutkan intervensi, Pertahankan kondisi pasien

3Rabu, 04 Agustus 201500.55 Mengkaji atau catat ukuran, warna, kedalaman luka Memperhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka Memberikan perawatan luka yang tepat dan tindakan kontrol infeksi Mempertahankan penutupan luka sesuai indikasiS : Pasien mengatakan nyeri pada luka episiotomyO : Terdapat luka episiotomy, panjang 5 cm TD : 130/90 mmHg S : 36,8o C N : 80x/mnt RR = 24x / menit Pasien tampak meringis

A : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi

Data Bayi Baru Lahir :Jenis Kelamin: laki-lakiBerat badan: 3.600 grPanjang badan: 50 cmLingkar kepala: 34 cmLingkar dada: 32 cmLingkar perut : 30 cmLahir bayi: pukul : 00.45 WITAAPGAR SCORENoTgl/JamKarakteristik yang dinilaiMenit ke 1Menit ke 2

1234505/08/1505/08/1505/08/1505/08/1505/08/1500.45Warna KulitDenyut jantungPernafasanReflekTonus Otot2222222222

Kesimpulan : Bayi Sehat APGAR SCORE 10

OBSERVASI KALA IIIKALA III PERSALINAN

Hari / TanggalJamHasil Observasi

Rabu, 05 Agustus 201500.50DS : Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala 5 Pasien mengatakan ada kontraksi lagi Pasien mengatakan mengeluarkan cairan Klien mengatakan hausDO : Pasien terlihat meringis TD : 130/80 mmHg, Nadi : 88 x/menit, Suhu : 36,7 o C, RR = 20x/menit Placenta dikeluarkan utuh Jumlah kortiledon 16 Keluar cairan bercampur darah pervaginam Mukosa bibir kering Tampak luka episiotomy pada perineum

ASUHAN KEPERAWATAN KALA IIINoHari/Tgl/ jamDiagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria HasilIntervensiRasional

1Rabu , 05/08/1500.55Nyeri Akut b/d agen cedera biologis d/d pasien terlihat meringis, pasien mengeluh nyeri berkurang, skala nyeri 5, nadi : 88x/menit, TD : 130/80 mmHg.Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama persalinan kala III diharapkan nyeri terkontrol dengan kriteria hasil : Pasien tidak meringis Px tampak tenang Nyeri berkurang dengan skala (0-1) Tanda tanda vital dalam batas normalTD : 100 120 / 60 80 mmHgNadi : 60-100 kali/menitRR : 16-20 kali/menit Suhu :36,5-37,5o c

1. Kaji nyeri dengan PQRST2. Ajarkan pasien untuk melakukan tehnik distraksi dan relaksasi3. Anjurkan pasien untuk minum air hangat

4. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik asam mefenamat 3 x 500 mg 1. Untuk mengetahui kemajuan persalinan2. Untuk mengalihkan rasa nyeri3. Untuk mengurangi rasa nyeri4. Analgetik berguna untuk menghilangkan nyeri

2Rabu, 05 Agustus 201501.00Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan atonia uterus setelah melahirkan dan penurunan intake cairan yang hilang dalam proses persalinan d/d keluar cairan bercampur darah pervaginam, klien tampak lemas, kelelahan dan mukosa bibir keringSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama persalinan kala III diharapkan tidak terjadi perdarahan, cairan seimbang, dengan kriteria hasil : Mukosa bibir lembab Tidak ada tanda dehidrasi Jumlah dan warna lokhea dalam batas normal (lokhea rubra, jumlah 200 300 cc )1. Monitor kehilangan cairan dan tanda-tanda kekurangan cairan2. Beri minum air hangat 3. Kaji jumlah, warna dan sifat aliran lohkea4. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian cairan parenteral (infus Ringer Laktat 20 tetes/menit)1. Untuk mngidentifikasi perubahan dan status hidrasi2. Untuk mengurangi nyeri3. Jumlahnya sangat penting untuk mengetahui pasien kekurangan cairan atau tidak4. Untuk memenuhi kebutuhan cairan pasien

IMPLEMENTASI KALA IIINo DxHari/Tgl/JamImplementasiEvaluasi

1Rabu, 05 agustus 201501.001. Mengkaji nyeri pasien dengan PQRST2. Mengajarkan pasien untuk melakukan relaksasi nafas dalam3. Melakukan massage punggung pasien4. Memberikan pijatan pada uterus5. Menganjurkan pasien untuk banyak minum6. Memberikan obat analgetik asam mefenamat 500mg

S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang, skala nyeri 5 Px mengatakan sudah banyak minum O : Plasenta lahir lengkap Jumlah kortiledon 16 TD : 130/90 mmHg, Nadi : 80x/menit, suhu : 36,8 C, RR : 20x/menit

A : Masalah Belum Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

2Rabu, 05 Agustus 201501.05

1. Memonitor kehilangan cairan dan tanda-tanda kekurangan cairan2. Memberikan minum air hangat 3. Mengkaji jumlah, warna dan sifat aliran lohkea4. Berikan cairan parenteral (infus Ringer Laktat 20 tetes/menit)S : Pasien mengatakan sudah banyak minum air hangat

O : Mukosa bibir pasien tampak lembab Jenis lokhea rubra, jumlah cairan 250 cc Infus terpasang di tangan kiri pasien

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan kondisi pasien

OBSERVASI KALA IVHari/TglJamHasil Observasi

Rabu, 05 agustus 201503.00DS : Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala 3 Pasien mengatakan sedikit lemas Pasien mengatakan nyeri pada luka jaritan

DO : Kontraksi uterus baik Terdapat luka episiotomi Pada luka tampak kemerahan, edema (-), laserasi (-) Perdarahan pervaginam 50 cc Px tampak meringis TD : 130/90 mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu = 36,5 oC, RR = 20 x/menit

ASUHAN KEPERAWATAN KALA IVNoHari/Tgl/ jamDiagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria HasilIntervensiRasional

1Rabu, 05 agustus 201503.05Nyeri Akut b/d agen cedera fisiologis d/d pasien mengeluh nyeri pada luka jaritan, skala nyeri 3, pada luka tampak kemerahan, pasien tampak meringis, TD : 130/90 mmHg, nadi : 80x/menit,

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama persalinan kala IV diharapkan nyeri terkontrol dengan kriteria hasil : Pasien tidak meringis Pasien tampak tenang Skala nyeri berkurang atau hilang (0-1) TTV dalam batas normalTD : 100 120 / 60 80 mmHgNadi : 60-100 kali/menitRR : 16-20 kali/menit Suhu :36,5-37,5o c

1. Kaji nyeri dengan PQRST2. Ajarkan pasien untuk melakukan tehnik distraksi dan relaksasi3. Minta paisen untuk banyak minum4. Kolaborasi pemberian analgetik asam mefenamat 3 x 500 mg 1. Untuk mengetahui skla nyeri pasien2. Untuk mengalihkan nyeri3. Untuk membantu mengurangi nyeri4. Analgetik berfungsi untuk membantu mengurangi nyeri.

2Rabu , 05 agustus 201503.10Resiko infeksi b/d adanya trauma jaringan/kerusakan kulit d/d adanya luka episiotomy, luka tampak kemerahanSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama persalinan kala IV diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil : Tidak ada tanda tanda infeksi

1. Lakukan pemeriksaan luka2. Ajarkan pasien cara cebok yang benar3. Ajarkan tehnik cuci tangan4. Anjurkan pasien rajin mengganti pembalut1. Untuk mengetahui intervensi selanjutnya2. Untuk meningkatkan pengetahuan pasien3. Untuk menurunksn resiko infeksi4. Untuk menurunkan resiko infeksi

IMPLEMENTASI KALA IVNo DxHari/Tgl/ jamImplementasiEvaluasi

1Rabu, 05 agustus 201503.251. Mengkaji derajat nyeri pasien dengan PQRST2. Mengajarkan pasien untuk melakukan tehnik distraksi dan relaksasi3. Meminta paisen untuk banyak minum4. Memberikan obat analgetik asam mefenamat 500 mg

S : Pasien mengatakan nyeri berkurangO : Nyeri skala 3 Pasien tampak lemah TD : 130/90 mmHg, Nadi : 80x/menitA : Masalah TeratasiP : Lanjutkan Intervensi

2Rabu, 05 agustus 201503.451. Melakukan pemeriksaan luka2. Mengajarkan pasien cebok yang benar3. Mengajarkan teknik cuci tangan yang benar4. Menganjurkan untuk ganti pembalutS : Pasien mengatakan mengerti dengan apa yang diajarkan

O : Pasien terlihat mencuci tangan dengan 6 langkahA : Masalah teratasiP : pertahankan kondisi pasien

36,5 o C21.00 22.00 23.00 00.00 00.45J JPukul : 00.45 WITALahir spontan bayi laki-laki3600 gram, 50 cmAnus (+), kel. Congenital (-)Denpasar04/08/151 4 0 4 3 0 89 Ny. SF 39 th 2 1 0

O1.00 130/90 84 x 36,5 oC 2 jrbpst (+) baik kosong -01.15 130/90 80 x 2 jrbpst (+) baik kosong -01.30 130/90 80 x 2 jrbpst (+) baik kosong -01.45 130/90 84 x 2 jrbpst (+) baik kosong -02.15 130/90 80x 36,5 oC 2 jrbpst (+) baik kosong -02.45 130/90 80x 2 jrbpst (+) baik kosong -1/2503600150Otot perinium51Perineum kaku05 Agustus 2015 RSUP Sanglah