NEUROLOGIC

ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa KeperawatanTujuan / KriteriaIntervensiRasional

Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otakDitandai dengan:Subyektif:

Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.Kriteria hasil :

Tanda-tanda vital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial

Independent:

Monitor dan catat status neurologis dengan meng-gunakan metode GCS.

Monitor tanda--tanda vital tiap 30 menit.

Pertahankan posisi ke-pala yang sejajar dan tidak menekan.Hindari batuk yang berlebihan, muntah, me-ngedan, pertahankan pe-ngukuaran urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan.Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang. Kolaborasi:

Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien.Berikan obat-obatan yang diindikasikan deng- an tepat dan benar .

Refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat kesadaran.

Respon motorik menen-tukan kemampuan beres-pon terhadap stimulus eksternal dan indikasi keadaan kesadaran yang baik.

Reaksi pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan untuk menentukan refleks ba-tang otak.

Pergerakan mata mem-bantu menentukan area cedera dan tanda awal peningkatan tekanan intracranial adalah ter-ganggunya abduksi mata.

Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesa-daran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya per-napasan yang irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi. Untuk menge-tahui tanda-tanda keada-an syok akibat per-darahan.

Perubahan kepala pada satu sisi dpt menim-bulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan intrakranial.

Dapat mencetuskan res-pon otomatik pening-katan intrakranial. Kejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia, dan kejang dpt meningkatkan tekanan intrakrania.Dapat menurunkan hi-poksia otak.

Membantu menurunkan tekanan intrakranial se-cara biologi / kimia seperti osmotik diuritik untuk menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udem otak, steroid (dexame-tason) utk menurunkan inflamasi, menurunkan edema jaringan. Obat anti kejang utk menu-runkan kejang, analgetik untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial. Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat mening-katan pemakaian ok-sigen ota

Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.

Ditandai dengan:

Subyektif:

Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator.Kriteria evaluasi

Penggunaan otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia tdk ada dan gas darah dalam batas-batas normal.

Independent:

Hitung pernapasan pasien dalam satu menit

Cek pemasangan tube

Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi

Perhatikan kelembaban dan suhu pasien

Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit)

Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasienPernapasan yang cepat dari pasien dapat me-nimbulkan alkalosis res-piratori dan pernapasan lambat meningkatkan te-kanan Pa Co2 dan me-nyebabkan asidosis res-piratorik.

Untuk memberikan ven-tilasi yang adekuat dalam pemberian tidal volume.

Sebagai kompensasi ter-perangkapnya udara ter-hadap gangguan pertu-karan gas.

Keadaan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi.

Adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak ade- kuatnya pengaliran volume dan menimbul kan penyebaran udara yang tidak adekuat.

Membantu memberikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator.

Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputumDitandai dengan :Subyektif:Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasiKriteria Evaluasi

Suara napas ber-sih, tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena pe-ninggian suara mesin, sianosis tidak ada.

Independent:

Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas.Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ).Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak.Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam.

Obstruksi dapat dise-babkan pengumpulan sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah terhadap tube.

Pergerakan yang simetris dan suara napas yang bersih indikasi pema-sangan tube yang tepat dan tidak adanya penum-pukan sputum.

Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia.

Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan memberikan kelan-caran aliran serta pele-pasan sputum.

Keterbatasan aktifitas sehubungan dgn penurunan kesadaran (soporos - coma ) Ditandai dengan :Subyektif:

Kebutuhan dasar pasien dapat ter-penuhi secara adekuat.Kriteria hasil :

Kebersihan terja-ga, kebersihan lingkungan ter- jaga, nutrisi ter- penuhi sesuai dengan kebutuh- an, oksigen ade- kuat.

Independent :

Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien. Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih.Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan ling-kungan.

Penjelasan dapat mengu-rangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun.Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan mata dan kuku, mulut, telinga, merupakan ke-butuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah in-feksi dan keindahan.Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah, kalori, dan waktu.Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien - keluarga. Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan.Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.

Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pa-sien. Ditandai dengan:Subyektif:

Kecemasan kelu-arga dpt ber-kurangKriteri evaluasi :

Ekspresi wajah tidak menunjang adanya kece-masan. Keluarga mengerti cara berhubungan dgn pasien.Pengetahu-an keluarga me-ngenai keadaan, pengobatan dan tindakan meningkat.

Independent:

Bina hubungan saling percaya.Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien.Berikan dorongan spiri-tual untuk keluarga.

Untuk membina hubung-an terapeutik perawat - keluarga.Dengarkan dengan aktif dan empati, keluarga akan merasa diper-hatikan.Penjelasan akan mengu-rangi kecemasan akibat ketidaktahuan.Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertemu dengan klien. Mempertahankan hubungan pasien dan keluarga.Semangat keagamaan dapat mengurangi rasa cemas dan meningkatkan keimanan dan ketabahan dalam menghadapi krisis.

Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.

Gangguan integritas kulit tidak terjadi

Independent:

Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkuasi periferKaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan.Ganti posisi pasien setiap 2 jam. Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol.Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien :Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang.Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam.Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan menggunakan H2O2.Untuk menetapkan ke-mungkinan terjadinya lecet pada kulit.Dalam waktu 2 jam diperkirakan akan terjadi penurunan perfusi ke jaringan sekitar. Maka dengan mengganti posisi setiap 2 jam dapat memperlancar sirkulasi tersebut. Dengan posisi anatomi maka anggota tubuh tidak mengalai gangguan, khususnya masalah sirkulasi /perfusi jaringan. Mengalas bagian yang menonjol guna mengurangi pe- nekanan yang meng- akibatkan lesi kulit.

Keadaan lembab akan memudahkan terjadinya kerusakan kulit.

Meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit dan mengurangi kerasakan kulit.

Dapat mengurangi proses penekanan pada kulit dan menjaga kebersihan kulit.

Sebagai bagian untuk memperkirakan tindakan selanjutnya.

Untuk mencegah ber tambah luas kerusakan kulit.