ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TUAN “ A “

PEMBIMBING :

SUMARTI ENDAH PMM, SKP

DI SUSUN OLEH :

1. CHOERUL ANIFAH ( 070640 )

2. ERTIYANA SARI F. ( 070646 )

3. NOVICA ARIYANTI P. ( 070671 )

4. SITTI HADIDJAH ( 070674 )

AKADEMI KEPERAWATAN KARYA HUSADA

YOGYAKARTA

2008/2009

I. Biodata

Nama pasien : Tn.A

Alamat : Desa Suka Mundur, jawa tengah

Jenis Kelammin : laki – laki

Umur : 67 tahun

II. Pengkajian 13 Domain NANDA

1. Peningkatan Kesehatan : - klien mengatakan setiap tahun klien

mondok di RS, klien rajin control ke poli

penyakit dalam.

- klien mengatakan setiap penyakit saya

kambuh saya langsung menemui dokter.

2. Nutrisi : - klien mengatakan dulu sebelum sakit

klien 3x sehari porsi 1 piring, sekarang klien

kalau makan tidak berani makan banyak

hanya sebanyak 3x, karena perut sembab

kalau makan banyak. Berat badan saya

selama 3 minggu ini turun 6 kg.

- mulut klien penuh luka, terdapat lesi di

seluruh rongga mulut.

Pemeriksaan lab : GD : 120

3. Eliminasi/pelepasan : - klien mengatakan beberapa hari ini saya

tidak bias buang air besar, perut saya terasa

penuh dan sembab.

- turgor kulit terasa hangat bentuk kembali

semula dalam 3 menit, tampak ada eritema,

ulkus, hipersaliva.

- abdomen lemas, tidak nyeri tekan, tidak

ada distensi, bising usus positif, perkusi

perut kembung.

4. Aktivitas / Istirahat : - Klien mengatakan saya tidak bias tidur,

semuanya terasa sakit , setiap bangun tidur

saya merasakan badan saya terasa sakit

semua, saya mengalami untuk bergerak

- Selama sakit saya tidak bias beranjak dari

tempat tidur, tangan saya tidak bisa

digerakkan secara mandiri, kaki saya juga

tidak bisa untuk berjalan.

- kedua pergelangan kaki odem,terdapat

eritema, wajah meringis dan merintih bila

sendi digerakkan, terlihat tangan kiri dibidai,

tidak bisa memakai baju sendiri.

5. Persepsi / kognisi : -

6. Persepsi diri : - Klien mengatakan malu dengan

kondisinya, dia takut kalau teman –

temannya akan menjauhinya, dia juga

merasa tidak berguna semenjak sakit dia

tidak bisa bekerja dan tidak bisa menghidupi

istri dan keempat anaknya.

- Klien terlihat duduk ditempat tidur sambil

menatap kelantai selama wawancara. Otot

wajah tegang, memegang sisi tempat tidur.

7. Peran dan hubungan : -

8. Seksualitas : -

9. Toleranasi koping / Stress : -

10. Prinsip hidup : -

11. Keselamatan / proteksi : -

12. Kenyamanan : - Klien mengatakan tangan dan kaki saya

nyeri, bengkak, kemerahan dan terasa lebih

hangat dari biasanya. Saya mempunyai

bunion yang terifeksi pada kaki kiri saya,

Dokter menusuk bunion tersebut dan keluar

pus.

- Catatn kesehatan menunjukkan bahwa

klien mengalami ekserbasi dari tanda artitis

reumatoidnya dan mendapatkan suntikan

koryison pada pergelangan tangan kirinya

namun gejala tidak menghilang, bunion

mengeluarkan pus yang banyak.

Pemeriksaan lab :

- HB 12 dl

- Leukosit 160 ribu dl

- GD 120

Pengobatan saat ini :

- Voltaren 50mg

- Tylenol 50mg

- Ampicilin 500mg

13. Pertumbuhan dan perkembangan : -

III. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM1.

2.

3.

4.

DS :- klien mengatakan dulu sebelum sakit klien 3x sehari porsi 1 piring, sekarang klien kalau makan tidak berani makan banyak hanya sebanyak 3x, karena perut sembab kalau makan banyak. Berat badan saya selama 3 minggu ini turun 6 kg.DO :- mulut klien penuh luka, terdapat lesi di seluruh rongga mulut.Pemeriksaan lab : GD : 12

DS :- klien mengatakan beberapa hari ini saya tidak bias buang air besar, perut saya terasa penuh dan sembab.DO :- turgor kulit terasa hangat bentuk kembali semula dalam 3 menit, tampak ada eritema, ulkus, hipersaliva.abdomen lemas, tidak nyeri tekan, tidak ada distensi, bising usus positif, perkusi perut kembung.

DS : - Klien mengatakan saya tidak bias tidur, semuanya terasa sakit , setiap bangun tidur saya merasakan badan saya terasa sakit semua, saya mengalami untuk bergerakDO : -

DS : - Klien mengatakan Selama sakit saya tidak bisa beranjak dari tempat tidur, tangan saya tidak bisa digerakkan secara mandiri, kaki saya juga tidak bisa untuk berjalan.DO : - kedua pergelangan kaki odem,terdapat eritema, wajah meringis dan merintih bila sendi digerakkan, terlihat tangan kiri dibidai, tidak bisa memakai baju

Tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena factor biologi, psikologi atau ekonomi

Fungsional : kelemahan otot abdomen

Psikologis : perubahan frekuesi dan jadwal tidur

Nyeri tidak nyaman

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Konstipasi

Gangguan pola tidur

Kerusakan mobilitas fisik

5.

6.

DS : Klien mengatakan malu dengan kondisinya, dia takut kalau teman – temannya akan menjauhinya, dia juga merasa tidak berguna semenjak sakit dia tidak bisa bekerja dan tidak bisa menghidupi istri dan keempat anaknya.DO : Klien terlihat duduk ditempat tidur sambil menatap kelantai selama wawancara. Otot wajah tegang, memegang sisi tempat tidur.

DS : Klien mengatakan tangan dan kaki saya nyeri, bengkak, kemerahan dan terasa lebih hangat dari biasanya. Saya mempunyai bunion yang terifeksi pada kaki kiri saya, Dokter menusuk bunion tersebut dan keluar pus.DO : Catatn kesehatan menunjukkan bahwa klien mengalami ekserbasi dari tanda artitis reumatoidnya dan mendapatkan suntikan koryison pada pergelangan tangan kirinya namun gejala tidak menghilang, bunion mengeluarkan pus yang banyak.Pemeriksaan lab :HB 12 dlLeukosit 160 ribu dlGD 120Pengobatan saat ini :Voltaren 50mgTylenol 50mgAmpicilin 500mg

Persepsi atau kognisi

Agen cedera fisik

Gangguan citra tubuh

Nyeri akut

IV. PRIORITAS

1. Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena factor psikologis,biologi atau ekonomi d.d :DS :- klien mengatakan dulu sebelum sakit klien 3x sehari porsi 1 piring,

sekarang klien kalau makan tidak berani makan banyak hanya sebanyak 3x, karena perut sembab kalau makan banyak. Berat badan saya selama 3 minggu ini turun 6 kg.

DO :- mulut klien penuh luka, terdapat lesi di seluruh rongga mulut.Pemeriksaan lab : GD : 12

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah intake nutrisi tidak mencukupi untuk memennuhhi kebutuhan metabolic.

2. Nyeri akut b.d Agen cedera fisik d.d :DS : Klien mengatakan tangan dan kaki saya nyeri, bengkak, kemerahan dan

terasa lebih hangat dari biasanya. Saya mempunyai bunion yang terifeksi pada kaki kiri saya, Dokter menusuk bunion tersebut dan keluar pus.

DO : Catatn kesehatan menunjukkan bahwa klien mengalami ekserbasi dari tanda artitis reumatoidnya dan mendapatkan suntikan koryison pada pergelangan tangan kirinya namun gejala tidak menghilang, bunion mengeluarkan pus yang banyak.

Pemeriksaan lab :- HB 12 dl- Leukosit 160 ribu dl- GD 120Pengobatan saat ini :- Voltaren 50mg- Tylenol 50mg- Ampicilin 500mg

Nyeri akut adalah pengalaman emosional dan sensori yang tidak menyenangkan yang muncul dari kerusakan jaringan secara actual atau potensial atau menunjukkan adanya kerusakan : serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat yang ada diantisipasi atau diprediksi durasi nyeri dari 6 bulan.

3. Konstipasi b.d fungsional kelemahan otot abdomen d.d :DS :- klien mengatakan beberapa hari ini saya tidak bias buang air besar, perut

saya terasa penuh dan sembab.DO :- turgor kulit terasa hangat bentuk kembali semula dalam 3 menit,

tampak ada eritema, ulkus, hipersaliva.abdomen lemas, tidak nyeri tekan, tidak ada distensi, bising usus positif, perkusi perut kembung.

Konstipasi adalah penurunan frekuensi defekasi dengan diikuti kesulitan atau pengeluaran feses yang tidak kering dan keras.

4. Kerusakan Mobilitas Fisik b.d nyeri tidak nyaman d.d :DS : - Klien mengatakan Selama sakit saya tidak bisa beranjak dari tempat

tidur, tangan saya tidak bisa digerakkan secara mandiri, kaki saya juga tidak bisa untuk berjalan.

DO : - kedua pergelangan kaki odem,terdapat eritema, wajah meringis dan merintih bila sendi digerakkan, terlihat tangan kiri dibidai, tidak bisa memakai baju

Kerusakan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam pergerakkan fisik pada bagian tubuh tertentu pada satu atau lebih ekstremitas.

5. Gangguan pola tidur b.d psikologis :perubahan frekuensi dan jadwal tidur d.d:DS : - Klien mengatakan saya tidak bias tidur, semuanya terasa sakit , setiap

bangun tidur saya merasakan badan saya terasa sakit semua, saya mengalami untuk bergerak

DO : -

Gangguan pola tidur adalah keterbatasan ( secara alami terus – menerus, dalam periode kesadaran relative) meliputi jumlah dan kualitas.

6. Gangguan citra tubuh b.d persepsi kognisi d.d :DS : Klien mengatakan malu dengan kondisinya, dia takut kalau teman –

temannya akan menjauhinya, dia juga merasa tidak berguna semenjak sakit dia tidak bisa bekerja dan tidak bisa menghidupi istri dan keempat anaknya.

DO : Klien terlihat duduk ditempat tidur sambil menatap kelantai selama wawancara. Otot wajah tegang, memegang sisi tempat tidur

Gangguan citra tubuh adalah kebinggungan diri dalam cara memandang dan menerima gambaran tubuh.

V. PERENCANAAN

Hari/tgl DIAGNOSA PERENCANAAN NICSelasa,9-12-2008

Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena factor psikologis,biologi atau ekonomi d.d :DS :- klien mengatakan dulu sebelum sakit klien 3x sehari porsi 1 piring, sekarang klien kalau makan tidak berani makan banyak hanya sebanyak 3x, karena perut sembab kalau makan banyak. Berat badan saya selama 3 minggu ini turun 6 kg.DO :- mulut klien penuh luka, terdapat lesi di seluruh rongga mulut.Pemeriksaan lab : GD : 12

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24jam pasien mempunyai : Nutrisional status Dengan indicator :

- masukan nutrisi skala 4- masukan makanan dan

cairan skala 5- energi skala 4- BB skala 3

Setelah dilakukan tindakan :1. management nutrisi

- mengkaji adanya alergi makanan

- kolaborasi dengan ahli gizi berapa kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan.

- Memastikan diet tinggi serat.

2. terapi nutrisi- monitor masukan

makanan dan cairan dan mengkalkkulasi masukan kalori sehari – hari.

- Monitor diet untuk memenuhi kebutuhan sehari – hari.

- Memberikan diet TKTP

Hari/tgl DIAGNOSA PERENCANAAN NICSelasa,9-12-2008

Nyeri akut b.d Agen cedera fisik d.d :DS : Klien mengatakan tangan dan kaki saya nyeri, bengkak, kemerahan dan terasa lebih hangat dari biasanya. Saya mempunyai bunion yang terifeksi pada kaki kiri saya, Dokter menusuk bunion tersebut dan keluar pus.DO : Catatn kesehatan menunjukkan bahwa klien mengalami ekserbasi dari tanda artitis reumatoidnya dan mendapatkan suntikan koryison pada pergelangan tangan kirinya namun gejala tidak menghilang, bunion mengeluarkan pus yang banyak.Pemeriksaan lab :- HB 12 dl- Leukosit 160 ribu dl- GD 120Pengobatan saat ini :- Voltaren 50mg- Tylenol 50mg- Ampicilin 500mg

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24jam pasien mempunyai : Control nyeriDengan indicator :

- mengenal factor penyebab nyeri skala 4

- memberikan analgesic yang tepat skala 5

tingkat nyeridengan indicator :

- melaporkan nyeri skala 5- frekuensi nyeri skala 4

setelah dilakukan tindakan :1. pain management

- mengkaji nyeri : lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas

- pastikan pada pasien pemberian obat analgesic

- mengajarkan tekhnik non farmakologis ( relaksasi, hipnotis, terapi musik, dll)

Hari/tgl DIAGNOSA PERENCANAAN NICSelasa,9-12-2008

Konstipasi b.d fungsional kelemahan otot abdomen d.d :DS :- klien mengatakan beberapa hari ini saya tidak bias buang air besar, perut saya terasa penuh dan sembab.DO :- turgor kulit terasa hangat bentuk kembali semula dalam 3 menit, tampak ada eritema, ulkus, hipersaliva.abdomen lemas, tidak nyeri tekan, tidak ada distensi, bising usus positif, perkusi perut kembung.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24jam pasien mempunyai : eliminasi isi perutdengan indicator :

- bentuk eliminasi skala 5- warna BAB skala 5- jumlah BAB skala 5- tidak ada konstipasi skala

5- tidak ada nyeri perut

skala 5- tidak ada bising usus

skala 3

setelah dilakukan tindakan :1. management constipation

- monitor BAB, frekuensi, konsistensi, volume, warna.

- Monitor tanda dan gejala konstipasi

- Konsul ke dokter entang tanda dan gejala dari konstipasi

- Instruksikan pada pasien atau keluarga makanan tinggi serat dan laksatif.

Hari/tgl DIAGNOSA PERENCANAAN NICSelasa,9-12-2008

Selasa,9-12-2008

Selasa,9-12-2008

Kerusakan Mobilitas Fisik b.d nyeri tidak nyaman d.d :DS : - Klien mengatakan Selama sakit saya tidak bisa beranjak dari tempat tidur, tangan saya tidak bisa digerakkan secara mandiri, kaki saya juga tidak bisa untuk berjalan.DO : - kedua pergelangan kaki odem,terdapat eritema, wajah meringis dan merintih bila sendi digerakkan, terlihat tangan kiri dibidai, tidak bisa memakai baju

Gangguan pola tidur b.d psikologis :perubahan frekuensi dan jadwal tidur d.d :DS : - Klien mengatakan saya tidak bias tidur, semuanya terasa sakit , setiap bangun tidur saya merasakan badan saya terasa sakit semua, saya mengalami untuk bergerakDO : -

Gangguan citra tubuh b.d persepsi kognisi d.d :DS : Klien mengatakan malu dengan kondisinya, dia takut kalau teman – temannya akan menjauhinya, dia juga merasa tidak berguna semenjak sakit dia tidak bisa bekerja dan tidak bisa menghidupi istri dan keempat anaknya.DO : Klien terlihat duduk ditempat tidur sambil menatap kelantai selama wawancara. Otot wajah tegang, memegang sisi tempat tidur

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24jam pasien mempunyai : Tingkat mobilitasDengan indicator :

- pergerakan otot skala 3- berpindah skala 4

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

NO Hari/tgl,jam IMPLEMENTASI EVALUASI1.

2.

Jum’at, 12-12-2008Pukul 08.00

Pukul 09.00

Pukul 09.30

12-12-2008

Pukul 14.30

Pukul 15.00

Pukul 18.00

Sabtu,13-12-2008Pukul 08.00

Pukul 10.00

Pukul 12.00

A. Management nutrisi

1. mengkaji adanya alergi makanan

2. kolaborasi dengan ahli gizi berapa kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan.

3. Memastikan diet tinggi serat.

B. Terapi nutrisi

1. monitor masukan makanan dan cairan dan mengkalkkulasi masukan kalori sehari – hari.

2. Monitor diet untuk memenuhi kebutuhan sehari – hari.

3. Memberikan diet TKTP

A. Pain management

1. mengkaji nyeri : lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas

2. pastikan pada pasien pemberian obat analgesic

3. mengajarkan tekhnik non farmakologis ( relaksasi, hipnotis, terapi musik, dll)

S : pasien mengatakan”saya makan yang diberikan oleh perawat, makan 3xsehari makan yang diberikan selalu saya habiskan”.O : - BB pasien naik 1 kg

- pasien menghabiskan makanan.

NOC :- masukan nutrisi

skala 3 - masukan makanan

dan cairan skala 3- energi skala 3- BB skala 2

A : masalah teratasiP : -I : -E : -

S : pasien mengatakan “nyeri sudah berkurang”O : skala nyeri 3NOC :

- melaporkan nyeri skala 3

- frekuensi nyeri skala 3

A : masalah teratasi sebagianP : lanjutkan tindakan

keperawatanI : -E : -

3. Minggu,14-12-2008Pukul 09.00

Pukul 11.00

Pukul 12.00

Pukul 13.30

A. management constipation

1. monitor BAB, frekuensi, konsistensi, volume, warna.

2. Monitor tanda dan gejala konstipasi

3. Konsul ke dokter entang tanda dan gejala dari konstipasi

4. Instruksikan pada pasien atau keluarga makanan tinggi serat dan laksatif

S: pasien mengatakan “ saya sudah bisa BAB, perut sudah tidak terasa penuh”O : perut pasien tidak kembung NOC :

- bentuk eliminasi skala 3

- warna BAB skala 3- jumlah BAB skala 3- tidak ada konstipasi

skala 3- tidak ada nyeri perut

skala 3- tidak ada bising usus

skala 1A : masalah teratasiP : -I : -E : -