asuhan keperawatan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.CDENGAN Dx MEDIS CHOLELITHIASIS

( BATU EMPEDU )

KASUS V :Px Tn.C datang ke RS dengan keluhan, 1 bulan sebelum masuk RS klien merasa nyeri perut kanan atas, nyeri tidak menjalar, nyeri bila menarik nafas, nyeri seperti ditusuk. Panas naik turun hingga menggigil, bila nyeri klien menjadi sesak. selama di rumah diberikan obat promag keluhan hilang tetapi hanya sementara. sehari sebelum masuk RS dirasa nyeri timbul lagi, px lemas, mengeluh susah makan apabila makan mual, juga badannya Nampak kuning.Pemeriksaan TTV : TD: 120/70 mmHg, S: 38 , RR: 20X/menit, Nadi : 100x/menit.Pemeriksaan Lab: Hb 10,7, Hematokrit : 31, Leukosit : 154.00 , Trombosit: 328,00 , Bilirubin Direck: 6,1 , Bilirubin Indireck: 1,8 , Bilirubin Total: 7,9 , Protein Total: 5,7 , Albumin: 2,7 , Globulin: 3,0 , Amilase darah: 108 , SGOT: 70 , SGPT: 58, Natrium darah: 132 , Kalium darah: 3,2 , Klorida darah: 105. Hasil pmx USG : Kesan: Batu pada CBD yang menyebabkan obstruksi Cholestitis.Terapi : 2 x 1 gr Cefobid (IV) 1 x 2 cc Vit B Comp (IM) 1 x 200 mg Vit C (IV)

IDENTITAS KLIENNama : Tn.CAlamat : PandaanUmur : 40 tahunAgama : IslamStatus Marital: MenikahPendidikan : SMAPekerjaan : Buruh PabrikRuang : MelatiNo.Reg : 994MRS : Jumat, 7 Desember 2013Tgl Pengkajian :Sabtu, 8 Desember 2013

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN• Keluhan UtamaPx mengatakan nyeri pada perut kanan atas.P = nyeri bertambah saat menarik nafasQ = nyeri seperti ditusukR = di perut kanan atasS = 5 (dari 1-10)T = saat menarik nafas• Riwayat Penyakit Saat Ini1 bulan sebelum masuk RS klien merasa nyeri perut kanan atas, nyeri

tidak menjalar, nyeri bila menarik nafas, nyeri seperti ditusuk. Panas naik turun hingga menggigil, bila nyeri klien menjadi sesak. Sehingga keluarga memutuskan untuk membawanya ke RS Mitra Sehat pada hari Sabtu, 8 Desember 2013 jam 09.00 WIB melalui UGD.

• Riwayat Penyakit DahuluPx mengatakan penyakit yang pernah diderita hanya panas, pusing,

atau flu namun sembuh sendiri. Belum pernah operasi dan dirawat di RS, tak ada alergi terhadap makanan dan obat-obatan.

• Riwayat Penyakit KeluargaPx mengatakan keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit yang

menular misalnya TBC ataupun yang menurun misalnya DM. • Alasan Masuk Rumah SakitSehari sebelum masuk RS dirasa nyeri timbul lagi, px lemas, mengeluh

susah makan apabila makan mual, juga badannya nampak kuning. Lalu keluarga memutuskan membawanya ke RS Mitra Sehat pada hari Sabtu, 8 Desember 2013 jam 09.00 WIB melalui UGD.

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum : Lemah• Pemeriksaan TTV : TD : 120/70 mmHg,

S : 38 , RR : 20x/menit, Nadi : 100x/menit

Per

naf

asan

B1

(Bre

ath

)

Pola nafas irama: Teratur (+) Tidak teratur

Jenis Dispnoe Kusmaul (+) Ceyne Stokes Lain-lain:

Suara nafas: vesikuler Stridor Wheezing Ronchi

Lain-lain: normal = vesikuler

Sesak nafas (+) Ya Tidak Batuk

Alat bantu nafas (+), kanul nasal 4 liter/menit

Pernafasan cuping hidung (+) retraksi intercosta (+)

Fremitus raba (-)

Masalah: Gangguan pola nafas

Kar

dio

ask

er

B2

(Blo

od)

Irama jantung: (+) Reguler Ireguler S1/S2 tunggal (+) Ya Tidak

Nyeri dada: Ya (+) Tidak

Bunyi jantung: (+) Normal Murmur Gallop lain-lain

CRT: : < 2 dtk

Masalah: Tidak ada masalah

Per

syar

atan

B3

(Bra

in)

Pen

gind

eraa

n

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15

Refleks fisiologis: Biseps (+) Triseps (+) Patella (+)

Refleks patologis: Babinsky (-) Brudzinsky (-) Kernig (-)

Istirahat / tidur: 8 jam/hari Gangguan tidur: (-)

Masalah: Tidak ada masalah

Penglihatan (mata)

Pupil : (+) Isokor Anisokor Lain-lain:

Ukuran Pupil : 3.5 mm

Konjungtiva : Anemis Ikterus Lain-lain:normal

Sclera : Ikterik (+)

Gangguan penglihatan: (-)

Pendengaran/Telinga

Gangguan pendengaran : Ya (+) Tidak

Penciuman (Hidung)

Bentuk : (+) Normal Tidak

Gangguan Penciuman : Ya (+) Tidak

Peraba

Kulit: Ikterik (+)

Suhu 38°C

Kusam (+)

Gatal (-)

Masalah : Hipertermi

Per

kem

ihan

B4

(Bla

dder

)

Urin:

- Jumlah : 1500 cc/hari

- Frekuensi : 4-5x/hari

- Warna : Gelap pekat

- Bau : khas

Alat bantu (kateter, dan lain-lain): tidak ada

Kandung kemih:

- Tidak ada pembesaran

- Tidak ada nyeri tekan

- Gangguan: tidak ada ganguan

Masalah : tidak ada masalah

MAKAN Nafsu makan : (+) Menurun Frekuensi : 2x/ hari Porsi makan : kecil, ¼ porsi RS ± 75 cc Jenis makan : bubur Muntah : (+) 2x/hari Frekwensi muntah: setiap mau makan Volume : Muntah 200 cc MINUM Minum : 1500 cc/hari Jenis : Air putih Mulut dan Tenggorokan Mulut: Bersih (+) Kotor Berbau Mukosa : Lembab (+) Kering Stomatitis Tenggorokan (-) Sakit menelan/nyeri tekan (-) Kesulitan menelan (-) Pembesaran tonsil Lain-lain:

PencernaanB5 (Bowel)

Abdomen Perut Tegang Kembung Ascites (+) Nyeri tekan

P = nyeri bertambah saat menarik nafas Q = nyeri seperti ditusuk R = di perut kanan atas S = 5 (dari 1-10) T = saat menarik nafas - Peristaltik: 18 x/mnt - Teraba massa pada kuadran kanan atas - Hepatomegali (-) - Splenomegali (-)

Buang Air Besar : (+) Frekuensi : 3x/hari Konsistensi : lembek Konsistensi ± 1000 cc Bau : khas Warna : seperti tanah liat BB sebelum MRS = 60kg BB setelah MRS = 50kg TB = 165cm IMT setelah MRS= 18,03 (kurus) Albumin : 2,7 IWL = 15xBB = 31,2 cc/jam 24 Intake : Makan + Minum + Infus + Injeksi = 75+1500+2000 + 2+2+0,2= 3579,2 cc

Output : Urine + Feses + Muntah + IWL = 1500+1000+200+31,2 = 2731,2 cc

Balance Cairan : Intake – Output = 3579,2 – 2731,2 = 848 cc

Masalah: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, Nyeri akut

Mu

lku

losk

elet

al/I

nte

gum

en

B6

(Bon

e)

Kemampuan pergerakan sendi: bebas

Kekuatan otot : - (3) kekuatan otot tangan kanan - (3) kekuatan otot tangan kiri - (3) kekuatan otot kaki kanan - (3) kekuatan otot kaki kiri

Kulit - Warna kulit: Ikterus (+) - Turgor : Sedang - Odema : Tidak ada

Masalah : Intoleransi aktifitas

En

dok

rin

Tyroid Membesar: Tidak

Hiperglikemia : Tidak

Hipoglikemia : Tidak

Luka gangren : Tidak

Tidak ada masalah

Per

s. H

igie

ne

Mandi : 2x/hari diseka istri Sikat gigi : 1x/hari

Keramas : (+) Memotong kuku: bila sudah panjang & kotor

Ganti pakaian : 1x/hari

Tidak ada masalah

Psi

ko-

sosi

o-sp

irit

ual

Pola pikir : karena ketidaktahuan informasi klien pasrah terhadap tindakan yang

dilakukan oleh rumah sakit asal cepat sembuh, namun saat ditanya

tentang penyakitnya pasien menjawab tidak tahu dan terlihat bingung

tentang penyakitnya dengan ekspresi wajah ling-lung. Dan ketika petugas

melakukan tindakan px tampak tegang.

Interaksi :Hubungan klien dan perawat baik, akomodatif, dengan bahasa Indonesia

yang cukup baik.

Spiritual :Klien beragama Islam. Dirumah sakit klien tidak sholat karena menurutnya

ia sakit.

Masalah: kurang pengetahuan

Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)

Tgl : 07 Desember 2013 Normal

H B . 10,7 13-16

Hematokrit : 31 40 - 48

Leukosit : 154.00 50,00 - 100,00

Trombosit : 328,00 200.00 - 500.00

Bilirubin Direck : 6,1 </= 0,4

Bilirubin Indireck : 1,8 </= 0,6

Bilirubin total :7,9 0,3 - 1,0

Protein total : 5,7 6 - 7,8

Albumin :2,7 4 - 5,2

Globulin : 3,0 1,3 - 2,7

Amilase darah :108 17 - 115

SGOT : 70 < 37

SGPT : 58 < 41

Natrium darah :132 135 - 147

kalium darah :3,2 3,5 - 5,5

Klorida darah : 105 100 – 106

USG : Kesan: Batu pada CBD yang menyebabkan obstruksi Cholestitis.

Terapi : 2 x 1 gr Cefobid (IV)

1 x 2 cc Vit B Comp (IM)

1 x 200 mg Vit C (IV)

Infus RL : 20 tpm (2000 cc/hari)

ANALISA DATA

Nama : Tn.C Umur : 40 tahun

No.Reg: 994 Tanggal :09 Desember 2013

No Data Etiologi Problem

1. Ds : Px mengatakan sesak nafas

Do :

- RR 20x/menit

- Pernafasan cuping hidung (+)

- Retraksi intercosta (+)

- Irama pola nafas tidak teratur

- Alat bantu nafas (+), kanul nasal 4

liter/menit

Penyumbatan batu empedu

↓ Penyumbatan duktus

sistikus ↓

Fundus kandung empedu membesar

↓ Menyentuh kartilago

IC 9 dan 10 ↓

Merangsang medulla oblongata

↓ Mempengaruhi

kecepatan respirasi ↓

Ekspansi paru tidak maksimal

↓ Susah inspirasi

↓ sesak

Gangguan pola nafas

2. Ds : Px mengatakan badannya panas

Do :

- S : 38

- Akral panas

Cholelitiasis ↓

Penyumbatan batu pada daerah empedu

↓ Menekan jaringan

sekitar empedu ↓

Terjadi perlukaan dan peradangan

↓ Merangsang

terjadinya proses endogen atau pirogen

↓ Dihantarkan ke

hipotalamus bagian termoregulator

↓ Hipertermi

Hipertermi

3. Ds : Klien mengatakan nyeri pada perut

kanan atas P : nyeri bertambah saat menarik

nafas Q : nyeri seperti ditusuk R : diperut kanan atas S : 5 (1-10) T : saat menarik nafas

Do : Ketika dilakukan palpasi di bagian

kuadran perut kanan atas px menyerngitkan dahi sambil terdengar suara mendesis dari mulutnya menahan sakit.

TTV : TD: 120/70 mmhg RR: 20x/menit Nadi :100x/menit

Batu empedu ↓

Aliran empedu tersumbat

↓ Distensi kandung

empedu ↓

Merangsang nosiseptor untuk mengeluarkan bradikinin dan

serotonin ↓

Impuls disampaikan ke serat saraf aferen

simpatis ↓

Menghasilkan substansi P

(di medula spinalis) ↓

Thalamus ↓

Serat saraf eferen Hipotalamus

↓ Nyeri dipersepsikan

Nyeri akut

5. Ds : Klien mengatakan tidak mengetahui

tentang penyakitnya Klien mengatakan khawati akan

kondisi kesehatannya.

Do : Klien nampak cemas ketika petugas

kesehatan melakukan tindakan kepada px

Nampak bingung bila ditanya tentang penyakitnya

Ada diagnosa akan penyakit koliletiasis

↓ Perubahan status

kesehatan ↓

Kurangnya sumber informasi tentang

penyakitnya ↓

Kurang pengetahuan

Kurang pengetahuan

6 Ds : Klien mengatakan susah

beraktivitas Do :

Px hanya terbaring Px dibantu keluarga untuk

beraktivitas Kekuatan Otot : 3 3 3 3

Batu empedu ↓

Aliran empedu tersumbat

↓ Distensi kandung

empedu ↓

Merangsang nosiseptor untuk mengeluarkan bradikinin dan

serotonin ↓

Impuls disampaikan ke serat saraf aferen

simpatis ↓

Menghasilkan substansi P

(di medula spinalis) ↓

Thalamus ↓

Serat saraf eferen Hipotalamus

↓ Nyeri dipersepsikan

↓ Kelemahan tonus otot

↓ Intoleransi aktivitas

Intoleransi aktifitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

•Gangguan pola nafas berhubungan dengan penyumbatan duktus sistikus•Nyeri akut berhubungan dengan rangsangan nosiseptor sekunder terhadap adanya obstruksi duktus sistikus. •Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang sekunder terhadap penurunan peristaltik usus akibat obstruksi saluran empedu.•Hipertermi berhubungan dengan rangsangan pirogen sekunder terhadap peradangan akibat penyumbatan duktus sistikus.•Kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya berhubungan dengan kurang informasi dari petugas kesehatan.•Intoleransi aktifitas fisik berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolic

INTERVENSIKEPERAWATAN

NO Tgl/ Jam Dx Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 9 Des 2013 Gangguan pola nafas berhubungan dengan penyumbatan duktus sistikus.

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan selama 2 x 24 jam tidak terjadi gangguan pola nafas. Kriteria hasil :1.Px mengatakan sesaknya berkurang / hilang2.RR 16 – 20x / menit, TD:120/80 mmHg, N : 60-100x/menit3.Pola nafas teratur4.Sesak nafas (-), Retraksi intercosta (-), Pernafasan cuping hidung (-)5.Tidak menggunakan alat bantu nafas

Mandiri :1.Kaji frekuensi dan kedalaman pernafasan.2.Ajarkan mengatur posisi atau menggunakan bantal apabila pasien mengalami nyeri saat melakukan pernafasan dalam.3.Istirahatkan pasien dengan posisi Fowler4.Manajemen lingkungan tenang dan batasi pengunjung.5.Beri oksigen 4 L/menit

1. Untuk mengevaluasi distress

pernafasan

2. Posisi disesuaikan toleransi

pasien.biasakan posisi fowler

atau miring kesisi yang sehat

atau duduk dengan

menggunakan bantal dapat

meningkatkan kepercayaan diri

dan menurunkan respon nyeri

pada pasien.

3. Posisi fowler akan meningkatkan

posisi ekpansi paru optimal.

4. Lingkungan tenang akan

menurunkan stimulus nyeri

ekternal dan pembatasan

pengunjung akan membanatu

meningkatkan kondisi oksigen

ruangan yang akan berkurang

apabila banyak pengunjung yang

ada diruangan

5. Terapi pemeliharaan untuk

kebutuhan oksigenasi.

2 9 Des 2013

Nyeri akut berhubungan dengan rangsangan nosiseptor sekunder terhadap adanya obstruksi duktus sistikus

Tujuan :Nyeri hilang atau berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam Kriteria hasil : 1.Skala nyeri berkurang atau skala nyeri 02.Pasien tampak rileks3.RR 16 – 20x / menit,TD: 120/80 mmHg, N : 60-100x/menit4.Px mengatakan nyeri hilang5.Palpasi abdomen nyeri (-)

Mandiri :1.Lakukan penilaian terhadap nyeri, lokasi, karakteristik dan faktor-faktor yang dapat menambah nyeri2.Amati isyarat non verbal tentang kegelisaan3.Fasilitasi lingkungan nyaman.4.Bantu pasien menemukan posisi nyaman5.Ajarkan penggunaan tehnik tanpa pengobatan (ct: relaksasi, distraksi, massage, guidet imageri)

Kolaborasi :1.Berikan terapi obat analgetik

Mandiri :1.Untuk menentukan intervensi yang sesuai dan keefektifan dari therapi yang diberikan2.Membantu dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamnan3.Meningkatkan kenyamanan4.Peninggian lengan menyebabkan pasien rileks5.Meningkatkan relaksasi dan membantu untuk menfokuskan perhatian sehingga dapat meningkatkan sumber coping

Kolaborasi :1.Mengurangi nyeri dan memungkinkan pasien untuk mobilisasi tanpa nyeri

3 9 Des 2013 Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang sekunder

Tujuan :Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam.

Kriteria hasil : 1.Nafsu makan bertambah2.Mual-muntah hilang3.Px mengatakan sekatrang sudah bisa makan4.Porsi RS habis , 3x/hari5.IMT Normal = 18.5 – 25.0 kg/m2

6.Albumin normal 3,5 gr/dl7.Kondisi klinis tidak kurus dan cowong

Mandiri :

1.Pantau hasil laboratoriun

protein, albumin, globulin, HB

2.Jauhkan benda-benda yang

tidak enak untuk dipandang

seperti urinal, kotak drainase,

dan pispot

3.Ajarkan dan bantu klien untuk

istirahat sebelum makan.

4.Tawarkan untuk makan sedikit

dan sering.

5.Batasi cairan pada saat makan

dan satu jam sebelum dan

sesudah makan.

Kolaborasi :

1.Kolaborasi ahli gizi

2.Pastikan dapat diet TKTP

3.Sajikan makanan hangat

dengan variasi yang menarik

4.Terapi obat Vitamin /

penambah nafsu makan

Mandiri :

1.Penanda kekurangan nutrisi

2.Dapat mengurangi nafsu

makan

3.Keletihan menurunkan

keinginan makan.

4.Mengurangi kejenuhan dan

pemenuhan gaster.

5.Kebanyakan cairan

dilambung membatasi intake

nutrisi.

Kolaborasi :

1.Penentuan jumlah kalori dan

bahan makanan yang

memenuhi standar gizi

2.Mencegah penurunan nafsu

makan

3.Menambah selera makan

pasien

4.Meningkatkan nutrisi tubuh

4 9 Des 2013 Hipertermi berhubungan dengan rangsangan pirogen sekunder terhadap peradangan akibat penyumbatan duktus sistikus.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2x24

jam hipertermi

dapatdiatasi, dengan

kriteria hasil :

1.Pasien melaporkan panas

badannya turun

2.Suhu dalam rentang

normal 36,5-37,5°C

3.Nadi dalam batas normal

60-100x/menit

4.Tekanan darah dalam

batas normal 100-140/60-

90mmhg

5.RR dalam batas normal

16-24x/menit

Mandiri :

1.Pantau TTV

2.Observasi suhu kulit dan catat

keluhan demam

3.Berikan masukan cairan sesuai

kebutuhan perhari kecuali ada

kontraindikasi

4.Berikan kompres air

biasa/hangat

Kolaborasi :

1.Kolaborasi pemberian obat

antipiretik

Mandiri :

1.Untuk mengetahui keadaan

umum pasien

2.Untuk mengetahui

peningkatan suhu tubuh

pasien

3.Untuk menanggulangi

terjadinya syok hipovolemik

4.Untuk menurunkan suhu

tubuh

Kolaborasi :

1.Untuk menurunkan suhu

tubuh yang bekerja langsung

di hipotalamus

5 9 Des 2013 Kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya berhubungan dengan kurang informasi dari petugas kesehatan.

Tujuan :

Pengetahuan pasien dan

keluarga meningkat

setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 2x24 jam

Kriteria hasil :

1.Px mampu Menjelaskan

kembali tentang

penyakit,

2.Mengenal kebutuhan

perawatan dan

pengobatan tanpa

cemas

3.Ekspresi wajahnya rileks

ketika dilakukan

tindakan

medis/keperawatan

1. Kaji pengetahuan klien

tentang penyakitnya

2. Jelaskan tentang proses

penyakit (tanda dan

gejala), identifikasi

kemungkinan penyebab.

Jelaskan kondisi tentang

klien

3. Jelaskan tentang program

pengobatan dan

alternative pengobatan

4. Diskusikan perubahan gaya

hidup yang mungkin

digunakan untuk

mencegah komplikasi

5. Diskusikan tentang terapi

dan pilihannya

6. Tanyakan kembali

pengetahuan klien tentang

penyakit, prosedur

perawatan dan

pengobatan

1. Mempermudah dalam

memberikan penjelasan

pada klien.

2. Meningkatan

pengetahuan dan

mengurangi cemas

3. Mempermudah

intervensi

4. Mencegah keparahan

penyakit

5. Memberi gambaran

tentang pilihan terapi

yang bisa digunakan

6. Mereview

6 9 Des 2013 Intoleransi aktifitas fisik berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolic.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24

jam intoleransi aktivitas

dapat teratasi dengan

KH:

1.klien dapat beraktivitas

secara minimal

2.keluarga terlibat dalam

aktivitas klien.

3. kebutuhan dasar pasien

terpenuhi seperti elliminasi,

makan/minum, berpakaian,

kebersihan.

1. Kaji tingkat aktivitas klien.

2. Dekatkan kebutuhan yang

diperlukan oleh klien.

3. Berikan kesempatan pada

klien melakukan aktivitas

mandiri.

4. Libatkan keluarga dalam

perawatan mobilitas fisik.

5. Bantu ambulasi secara

bertahap.

1. Mengetahui tingkat

kemampuan dalam

memenuhi kebutuhan

ADL pedoman untuk

intervensi selanjutnya

2. Memudahkan klien

untuk melakukan

aktivitas sehari-hari

secara mandiri

3. Untuk mengetahui

kemajuan yang

dirasakan oleh klien

4. Partisipasi keluarga

dapat membantu klien

dalam memenuhi

kebutuhan mobilitasnya.

5. Ambulasi yang tidak

bertahap dapat

menyebabkan kelelahan

dan ambulasi bertahap

dapat mencegah

terjadinya cedera

IMPLEMENTASI

Tanggal Diagnosa Kep. Jam Implementasi

9/12/2013 Gangguan pola nafas berhubungan dengan penyumbatan duktus sistikus.

1. 14.002. 15.003. 15.004. 15.005. 18.00

Mandiri :1.Mengkaji frekuensi dan kedalaman pernafasan. RR 20x/menit, Pernafasan cuping hidung (+)2.Mengajarkan untuk menggunakan bantal apabila pasien mengalami nyeri saat melakukan pernafasan dalam.3.Memberikan pasien posisi Fowler yaitu posisi tidur setengah duduk4.Manajemen lingkungan tenang yaitu dengan cara keluarga px dianjurkan tidak berisik serta membatasi jumlah pengunjung agar kebutuhan O2 pasien terpenuhi5.Memberikan oksigen 4 L/menit dengan kanul nasal


9/12/2013 Nyeri akut berhubungan dengan rangsangan nosiseptor sekunder terhadap adanya obstruksi duktus sistikus.

1. 14.00

2. 14.05

3. 14.05

4. 14.40

5. 16.00

6. 16.30

Mandiri :

1.Melakukan penilaian mengenai nyeri, yaitu lokasi

nyeri di perut kanan atas seperti ditusuk. Bertanya

kepada pasien lokasi nyeri disebelah mana dan

memberikan nilai antara 1-10 diangka berapa nyeri

yang dirasakan pasien. Dan pasien menjawab nyerinya

di perut kanan atas dengan nilai 5.

2.Mengamati isyarat non verbal tentang kegelisaan px

saat merasakan nyeri yaitu px menyeringai dan

memegang perutnya yang sakit

3.Memberikan lingkungan yang nyaman dan

menganjurkan kepada keluarga agar tidak membuat

suara yang gaduh

4.Mengatur posisi dari berbaring terlentang menjadi

posisi miring kesisi yang tidak sakit.

5.Ajarkan masase ringan pada daerah yang sakit

Kolaborasi :

1.Berikan terapi obat analgetik


9/12/2013 Gangguan pemenuhan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan intake

yang sekunder terhadap

penurunan peristaltik usus

akibat obstruksi saluran

empedu.

Mandiri :

1.13.30

2.14.00

3.14.30

4.16.00

5.16.00

Mandiri :1. Memantau hasil laboratoriun protein HB

10,7 ; Protein total 5,7 ; Albumin 2,7

2. Menjauhkan benda-benda yang tidak enak untuk dipandang seperti urinal, kotak drainase, dan pispot

3. Mengajarkan dan bantu klien untuk istirahat sebelum makan.

4. Mengajarkan untuk makan sedikit dan sering.

5. Membatasi cairan pada saat makan dan satu jam sebelum dan sesudah makan.

Kolaborasi :

1.Kolaborasi ahli gizi

2.Pastikan dapat diet TKTP

3.Menyajikan makanan hangat dengan variasi yang

menarik

4.Terapi obat

1 x 2 cc Vit B Comp (IM)

1 x 200 mg Vit C (IV)


9/12/2013 Hipertermi berhubungan

dengan rangsangan pirogen

sekunder terhadap

peradangan akibat

penyumbatan duktus

sistikus.

1. 17.00

2. 17.00

3. 18.00

4. 18.30

5. 16.00

Mandiri :

1.Pantau TTV (TD: 120/70 mmHg, S: 38 , RR:

20X/menit, Nadi : 100x/menit)

2.Observasi suhu kulit dan catat keluhan

demam

3.Memberikan masukan cairan air putih

4.Memberikan kompres air biasa di daerah

lipatan misalnya di ketiak dan leher.

Kolaborasi :

Kolaborasi pemberian obat antipiretik


9/12/2013 Kurangnya

pengetahuan tentang

penyakitnya

berhubungan dengan

kurang informasi dari

petugas kesehatan.

1. 14.00

2. 14.10

3. 14.10

4. 14.40

5. 16.00

6. 18.30

1. Bertanya kepada klien pengetahuan mengenai penyakitnya (sakit yang

dialami, penyebab penyakit).

• Px tahu sakit apa yang sedang dialami tapi tidak tahu lebih banyak

tentang hal-hal yang menyebabkan ia menderita sakit seperti ini

2. Menjelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala, kemungkinan

penyebab)

• Penyakit batu empedu adalah terdapatnya batu di dalam kantong

empedu atau dalam saluran empedu

• Faktor-faktor yang mendasari terjadinya batu empedu pada beberapa

penelitian adalah jenis kelamin, usia, kolesterol HDL yang rendah, BMI

yang tinggi, presentase lemak tubuh, kadar glukosa serum yang lebih

tinggi terutama wanita, paritas dan hiperinsulinemia.

3. Menjelaskan tentang program pengobatan yang dilakukan sekarang

4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan

untuk mencegah komplikasi

5. Diskusikan tentang terapi dan pilihannya

6. Menanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit, prosedur

perawatan dan pengobatan

px menjawab dengan bennar tentang hal yang menyebabkan ia

memiliki sakit seperti ini dan sudah tahu tentang pengobatan yang

dilakukan


9/12/2013 Intoleransi aktifitas fisik

berhubungan dengan

penurunan produksi energi

metabolic.

1. 14.00

2. 14.00

3. 14.00

4. 15.00

5. 16.00

1. Mengkaji tingkat aktifitas klien yang dibantu oleh

keluarga saat melakukan aktifitas terutama

untuk melakukan personal hygiene misalnya

diseka

2. Mendekatkan kebutuhan yang diperlukan oleh

klien (mendekatkan makanan, minuman agar px

mudah menjangkaunya)

3. Memberikan kesempatan pada klien melakukan

aktivitas mandiri. Misalnya makan sendiri.

4. Melibatkan keluarga dalam perawatan mobilitas

fisik. Misalnya miring kanan miring kiri.

5. Membantu ambulasi secara bertahap. Misalnya

buang air besar ke kamar mandi.

EVALUASI

Tgl/ Jam Dx Kep Evaluasi

9/12/2013

19.30

Gangguan pola nafas berhubungan dengan penyumbatan duktus sistikus

S : Px mengatakan masih sesak saat nyeri

O : TD: 120/70 mmHg, RR : 20x/menit, Nadi : 100x/menit, masih memakai kanul nasal, cuping hidung (+), retraksi dada (+), pola nafas tidak teratur.

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan no. 1,2,3,4,5

1. Kaji frekuensi dan kedalaman pernafasan.

2. Ajarkan mengatur posisi atau menggunakan

bantal apabila pasien mengalami nyeri saat

melakukan pernafasan dalam.

3. Istirahatkan pasien dengan posisi Fowler

4. Manajemen lingkungan tenang dan batasi

pengunjung.

5. Beri oksigen 4 L/menit

9/12/2013

19.30

Nyeri akut berhubungan

dengan rangsangan nosiseptor

sekunder terhadap adanya

obstruksi duktus sistikus.

S : Px mengatakan nyeri masih ada skala 5 (1-10)

O : Ketika dilakukan palpasi di perut kanan atas pasien masih mengernyitkan dahi sambil mendesis menahan sakit. TD: 120/70 mmHg, RR : 20x/menit,

Nadi : 100x/menit A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan :

Mandiri :

1. Melakukan penilaian tingkat nyeri (skala)

2. Mengamati isyarat non verbal tentang

kegelisaan px saat merasakan nyeri

3. Memberikan lingkungan yang nyaman dan

menganjurkan kepada keluarga agar tidak

membuat suara yang gaduh

4. Mengatur posisi dari berbaring terlentang

menjadi posisi miring kesisi yang tidak sakit.

5. Ajarkan kompres air hangat pada daerah yang

sakit

Kolaborasi :

1. Berikan terapi obat analgetik

9/12/2013 19.30

Gangguan pemenuhan nutrisi






empedu.

S : Px mengatakan mual muntah masih ada dan belum nafsu makan

O :

- Px masih tampak cowong

- hasil laboratoriun protein HB 10,7 ; Protein

total 5,7 ; Albumin 2,7

- makan 2x/hari

- Porsi makan ¼ porsi RS ± 75 cc

- BB setelah MRS = 50kg

- IMT setelah MRS = 18,03 (kurus)


P : Intervensi dilanjutkan no.1 dan 4

1. Pantau hasil laboratoriun protein, albumin,

globulin, HB

1. Tawarkan untuk makan sedikit dan sering.

9/12/2013 19.30

Hipertermi berhubungan


sekunder terhadap peradangan

akibat penyumbatan duktus

sistikus.

S : Px mengatakan panas tubuhnya sudah turun

O : S: 37,8 , akral teraba panas

TD: 120/70 mmHg, RR : 20x/menit, Nadi : 100x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi no.4 dilanjutkan (memberikan kompres air biasa)

9/12/2013 19.30

Kurangnya pengetahuan

tentang penyakitnya

berhubungan dengan kurang

informasi dari petugas

kesehatan.

S : Px mengatakan sudah sedikit mengetahui mengenai penyakitnya

O :Px dapat menjawab tentang apa penyebab ia sakit dan wajah namapak tegang ketika petugas melakukan tindakan kepada px

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan no.2 dan 3

1. Jelaskan tentang proses penyakit (tanda dan

gejala), identifikasi kemungkinan penyebab.

Jelaskan kondisi tentang klien

2. Jelaskan tentang program pengobatan dan

alternative pengobatan

9/12/2013 19.30

Intoleransi aktifitas fisik

berhubungan dengan


metabolic.

S : Px mengatakan masih belum bisa melakukan aktifitas sendiri

O : Dalam melakukan aktifitas masih dibantu istri, kebutuhan eliminasi dan dan personal hygiene terpenuhi.


P : Intervensi dilanjutkan no. 2 , 3, 4

1. Dekatkan kebutuhan yang diperlukan oleh klien.

2. Berikan kesempatan pada klien melakukan

aktivitas mandiri.

3. Libatkan keluarga dalam perawatan mobilitas

fisik.

EVALUASITgl/ Jam Dx Kep Evaluasi

10/12/2013

19.30

Gangguan pola nafas berhubungan dengan penyumbatan duktus sistikus

S : Px mengatakan sudah tidak sesak

O : RR 18x/menit , TD: 120/80 mmHg, Nadi : 90x/menit, tidak memakai kanul nasal, cuping hidung (-), retraksi dada (-), pola nafas teratur.

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

10/12/2013

19.30

Nyeri akut berhubungan

dengan rangsangan nosiseptor

sekunder terhadap adanya

obstruksi duktus sistikus.

S : Px mengatakan nyeri berkurang skala 3 (1-10)

O : - Ketika dilakukan palpasi di perut kanan atas

pasien masih mengernyitkan dahi sambil mendesis menahan sakit.

- RR 18x/menit , TD: 120/80 mmHg, Nadi : 90x/menit



10/12/2013 19.30

Gangguan pemenuhan nutrisi






empedu.

S : Px nafsu makannnya meningkat, mual muntah mulai hilang

O :

- Px masih tampak cowong

- HB 12 ; Protein total 5,7 ; Albumin 3,3 gr/dl

makan 3x/hari

- Porsi makan 1/2 porsi RS

- BB setelah MRS = 51kg

- IMT setelah MRS = 18,7 (kurus)


P : Intervensi dilanjutkan untuk meningkatkan kebutuhan nutrisi

10/12/2013 19.30

Hipertermi berhubungan


sekunder terhadap peradangan

akibat penyumbatan duktus

sistikus.

S : Px mengatakan panas tubuhnya sudah turun

O :

- S: 37

- RR 18x/menit - TD: 120/80 mmHg - Nadi : 90x/menit



10/12/2013 19.30

Kurangnya pengetahuan

tentang penyakitnya

berhubungan dengan kurang

informasi dari petugas

kesehatan.

S : Px mengatakan sudah mengerti mengenai penyakitnya

O :Px dapat menjawab tentang apa yang menyebabkan ia sakit ketika petugas melakukan tindakan ekspresi wajah sudah tidak tegang



10/12/2013 19.30

Intoleransi aktifitas fisik

berhubungan dengan


metabolic.

S : Px mengatakan masih bisa melakukan aktifitas

sendiri walau kadang dibantu

O : Px terlihat mulai bisa melakukan aktifitas sendiri

misalnya makan sendiri, kebutuhan eliminasi dan

dan personal hygiene terpenuhi.



PATOFISIOLOGI

Etiologi (kontrasepsi, hiperlipidemia, dll)

Batu pigmen Infeksi bakteri Kolesterol

Pengendapan mukus meningkat Gg. Sintesis as.empedu

Peningkatan fosfolipid

Peningkatan permeabilitas & viskositas darah

Peningkatan sekresi kolesterol

Supersaturasi getah empedu

Peningkatan permeabilitas & viskositas darah

Kolesterol keluar dari getah empedu

Mengendap& membentuk batu

CHOLELITIASIS

Penyaluran cairan empedu terhambat

Penyumbatan duktus sistikus

Fundus kandung empedu membesar

Menekan jaringan sekitar empedu

Menyentuh kartilago IC 9 dan 10

Merangsang medulla oblongata

Mempengaruhi kecepatan respirasi

Susah Inspirasi

Ekspansi paru tidak maksimal

Sesak

Radang

Merangsang terjadinya proses endogen/pirogen

Dihantarkan ke hipotalamus bagian termoregulator

Hipertermi

Impuls disampaikan ke serat saraf aferen simpatis

Thalamus

Distensi Kandung Empedu

Merangsang nosiseptor untuk

mengeluarkan bradikinin &

serotonin

Alir balik cairan empedu ke hepar

Proses peradangan

disekitar hepatobiliar

Pengeluaran enzim-enzim SGOT dan SGPT

Peningkatan SGOT &SGPT bersifat iritatif di saluran cerna

Merangsang nervus vagal N.X.Vagus

Menekan rangsangan sistem saraf parasimpatis

Penurunan peristaltik sistem akumulasi gas usus pencernaan (usus dan lambung) di sistem pencernaan

Gangguan Nutrisi

Makanan tertahan di lambung rasa penuh dengan gas

Peningkatan rasa mual kembung

Pengaktifan pusat muntah (medula

oblongata)

Pengaktifan saraf kranialis ke wajah, kerongkongan, serta neuron-neuron motorik spinalis ke otot2 abdomen & diafragma

muntah Intake nutrisi kurang

Menghasilkan substansi P (di medula spinalis)

Serat Saraf aferen

hipotalamus

Nyeri dipersepsikan

Kelemahan tonus otot

Intoleransi Aktivitas

Perubahan status kesehatan

Kurangnya sumber informasi

tentang penyakitnya

Kurang Pengetahuan

asuhan keperawatan

Education