asuhan keperawatan

Click here to load reader

Post on 11-Dec-2014

81 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN HIV AIDS

Tanggal Pengkajian Tanggal Masuk Ruang

: 25-04-2013 (10.00-10.30) : 25-04-2013 (02.00) : Melati I

A. PENGKAJIAN 1. Identitas klien a. Nama : Tn. A

b. No. rekam medis : 0182668 c. Umur d. Jenis kelamin e. Agama f. Pendidikan g. Pekerjaan h. Suku i. Bahasa j. Alamat k. Pembayaran : 30 tahun : laki-laki : Islam : SMA : Wiraswasta : Jawa : daerah Jawa : Kedung Bulus RT/RW 24/0, Krebet, Sragen, Jawa Tengah : Jamkesmas

l. Diagnosa Medis : B20 dengan drugs eruption

2. Penanggung jawab a. Nama b. Umur c. Pendidikan d. Pekerjaan e. Suku f. Bahasa g. Alamat : Ny. R : 60 tahun : SD : Ibu Rumah Tangga : Jawa : daerah Jawa : Kedung Bulus RT/RW 24/0, Krebet, Sragen, Jawa Tengah

1

3. Keluhan Utama Timbul bercak-bercak kemerahan seluruh badan

4. Riwayat penyakit sekarang Klien mengatakan seluruh badannya timbul bercak kemerahan seperti ruam selama 12 hari, gejala ini timbul setelah klien meminum obat deviral dan nuviral, kemudian klien demam selama 1 minggu hingga sekarang. Karena bercak merah semakin banyak dan terasa panas di seluruh tubuh, pada tanggal 24 april 2013 pukul 02.00 wib, klien akhirnya di bawa ke RSUD Dr. Moewardi untuk mendapatkan penanganan medis yang lebih lanjut.

5. Riwayat penyakit dahulu Klien mengatakan semasa muda pernah nakal mengkonsumsi obat-obat jenis narkotika, tetapi klien tidak pernah mengalami masalah seperti ini, namun klien memiliki riwayat alergi obat, DM (-), Hipertensi (-), alergi makanan (-)

6. Riwayat penyakit keluarga Ibu klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti klien saat ini. Apabila ada anggota keluarga yang sakit, kebiasaan yang dilakukan adalah membeli obat paracetamol di warung.

2

Genogram

Keterangan : = laki laki -----------= tinggal serumah

= perempuan = laki laki meninggal

= klien

= perempuan meninggal

3

7. Pemeriksaan fisik a. Kepala 1) Rambut 2) Mata 3) Hidung : warna hitam, distribusi merata, rambut tampak kotor. : bentuk simetris, sclera ikterik (-), CA (-) : bentuk simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada

secret, tidak terdapat polip, pola nafas reguler, frekuensi 24x per menit. 4) Telinga pendengar (-) 5) Mulut : stomatitis (+), mukosa bibir kering, sianosis (+), menelan (+), : bentuk simetris, tidak ada purulen, bernanah (-), alat bantu

terdapat bercak putih tipis di sisi lidah. b. Leher a) Inspeksi b) Palpasi c. Kulit : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nadi karotis teraba : - regio generalisata tampak patch eritem disertai macula papulo eritem multiple diskret disertai skuama halus sebagian di atasnya. - Terdapat bercak kemerahan diseluruh tubuh d. Thorak 1) Paru-paru a) Inspeksi : pergerakan dada simetris antara paru kanan dan kiri, ekspansi paru kiri dan kanan sama b) Palpasi c) Perkusi : tidak ada nyeri tekan di sekitar dada : sonor/ resonan

d) Auskultasi : bunyi nafas vesikuler pada seluruh area paru, tidak ditemukan ronchi dan wheezing. 2) Jantung a) Inspeksi : iktus cordis (-) b) Palpasi c) Perkusi : aorta, pulmonal, trikuspidal teraba. : bunyi redup pada batas kiri, kanan dan bawah jantung

d) Auskultasi :4

-

bunyi S1 pada daerah katup trikuspidal dan mitral bunyi S2 pada katup aortic dan pulmonal di sela iga II parastrenal kanan dan sela iga II parastrenal kiri.

3) Abdomen

Tidak terdapat suara mur mur

a) Inspeksi : bentuk abdomen agak cekung b) Palpasi : terdapat nyeri tekan di ulu hati dan kuadran kiri bawah.

c) Auskultasi : bising usus 8x per menit d) Perkusi : bunyi timpani + +

e. Genetalia Area genetalia tidak terkaji karena klien merasa malu, klien tidak terpasang kateter.

f. Ekstremitas 1) Ektremitas atas a) Tidak ada edema, hemiparesis b) Nadi radialis teraba c) Akral hangat d) Kekuatan otot kuat e) Terpasang infuse pada tangan kiri 2) Ekstremitas bawah a) Akral hangat b) Tidak ada edema, hemiparesis c) Kekuatan otot kuat

5

8. Pemeriksaan fungsional a. Oksigenasi Sebelum masuk RS: Klien mengatakan nafasnya normal, tidak sesak dan tidak menggunakan alat bantu nafas. Saat pengkajian : Tanggal pengkajian Pernafasan Frekuensi/ RR Irama Kedalaman Sesak nafas Cuping hidung Batuk Sekret 24 x/menit Reguler Dalam Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada 25 april 2013

Pulsasi Irama Tegangan Distensi vena 92 x/menit Kuat Tidak ada 110/70 mmHg 39,70C

Tekanan darah Suhu Ekstremitas Akral Capillary refill Sianosis

Hangat < 2 detik Tidak ada Merokok (+), alkohol (+) Tanggal 24 april 2013 10,5 g/dl ( n : 13,5-17,5) 30,0 pg ( n : 28.0-33.0) 82,7 /um ( n : 80.0-96.0) 36.3 g/dl (n : 33.0-36.0)6

Gaya hidup Biokimia Hb MCH MCV MCHC

Pemeriksaan dignostik jantung paru Lain lain Masalah keperawatan yang muncul : -

-

b. Nutrisi dan cairan Sebelum masuk RS : Klien mengatakan sebelum sakit frekuensi makan 3 kali sehari bahkan bias 4-5 kali. Klien mengatakan tidak pernah alergi terhadap makanan apapun. Saat pengkajian : Tanggal pengkajian Antopometri 25 april 2013 Berat badan sebelum sakit : 70 kg Berat badan saat pengkajian : 67 kg Tinggi badan : 172 cm

Perhitungan : BB normal : TB 110 : 172 110 : 62 kg BB ideal : ( TB 100 ) 10 % ( TB 100 ) : ( 172 100 ) 10 % ( 172 100 ) : 62 6,2 kg : 55. 8 68. 2 kg Indeks Mass Tubuh ( IMT ) IMT : BB / TB (m2) : 67 / ( 1,72) 2 : 22.64 ( normal ) * Biokimia Hasil pemeriksaan Laboratorium Klinis Hb : 10,5 g/dl GDS : 136 mg/dl Albumin : 3,8 g/dl terlihat lesu, mukosa bibir kering,

Klien

konjunctiva anemis.7

-

Diit Frekuensi Porsi Alergi Status cairan

Diit TKTP, lunak 3 kali sehari Makan hanya 3 sendok saja Tidak memiliki alergi terhadap makanan Intake : Minum : 800 ml Makan : 250 ml Infuse : 1500 ml Total intake : 2550 ml

Output Urin 1200 ml IWL 15 x 67 x 7 = 293, 125 24 Total output : 1493, 125

Balance cairan Intake output 2550 1493,125 = 1056, 875

*nilai IMT Nilai < 20 20 - 25 25 30 >30 Kategori Underweight Normal Overweight Obesitas

Masalah keperawatan yang muncul : gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

8

c. Eliminasi Sebelum masuk RS : Klien mengatakan tidak ada gangguan BAK dan BAB. BAK tiap hari lebih dari 5 kali, sedangkan BAB 1x/hari. Saat pengkajian : BAK 3x, 400 ml, warna kuning jernih dan tidak nyeri saat BAK. BAB 1x, kuning kecoklatan, diare (-), konstipasi (-), perdarahan (-) Masalah keperawatan yang muncul = -

d. Termoregulasi Sebelum masuk RS : Klien mangatakan badannya terasa panas sejak seminggu yang lalu Saat pengkajian : Palpasi tubuh klien terasa panas, pengukuran suhu 39,70 C. Masalah keperawatan yang muncul = hipertermia

e. Aktivitas dan latihan Sebelum masuk RS : Klien dapat melakukan semua kegiatan sehari-hari dengan mandiri Saat pengkajian : Klien terlihat lemah, namun masih dapat melakukan aktivitas dengan mandiri. Status mobilisasi Tanggal 25 april 2013 Duduk Mandiri Berdiri Mandiri Jalan Mandiri

-

ADL No. 1. Feeding 0 = tidak mampu 5 = dibantu dengan dipotong-potong, dihaluskan atau dimodifikasi9

Jenis aktivitas

Nilai 10

10 = mandiri 2. Bathing 0 = dibantu 5 = mandiri 3. Grooming 0 = dibantu 5 = mandiri ( mencuci muka, gosok gigi, keramas ) 4. Dressing 0 = dibantu 5 = dibantu, tetapi sebagian dapat dilakukan secara mandiri 10 = mandiri 5. Bowels 0 = inkontinensia ( membutuhkan enema ) 5 = tidak mampu mengontrol 10 = mmapu mengontrol 6. Bladder 0 = inkontinensia ( membutuhkan kateterisasi ) 5 = tidak mampu mengontrol 10 = mampu mengontrol 7. Toilet use 0 = dibantu 5 = dibantu, tetapi sebagian dapat dilakukan secara mandiri 10 = mandiri 8. Transfers ( Bed to Chair and Back ) 0 = tidak mampu, tidak memiliki keseimbangan untuk duduk 5 = membutuhkan bantuan 1-2 orang 10 = membutuhkan bantuan berupa instruksi 15 = mandiri 9. Mobility ( on level surfaces ) 0 = tidak mampu mobilisasi atau mobilisasi < 50 yards 5 = menggunakan kursi roda > 50 yards10

0

0

5

10

10

5

15

10

10 = berjalan dengan bantuan 1 orang atau instruksi > 50 yards 15 = mandiri, tetapi dapat juga menggunakan alat bantu > 50 yards 10. Stairs 0 = tidak mampu 5 = dengan bantuan 10 = mandiri TOTAL Klasifikasi penilaian 0 20 21 40 41 60 61 90 = dependen total = dependen berat = dependen sedang = dependen ringan 70 5

91 100 = independen / mandiri

f. Personal hygiene sebelum masuk RS : klien mandi 2x sehari, keramas biasanya tiap 2 hari sekali, menggosok gigi 2x sehari dan memotong kuku setiap 2 minggu sekali saat pengkajian : kebiasaan mandi keramas menggosok gigi memotong kuku kulit : klien hanya di lap menggunakan washlap oleh keluarga : selama dirawat di RS, klien belum keramas : selama di rawat di RS klien belum menggosok gigi : selama di rawat di RS, klien belum memotong kuku :

a. regio generalisata tampak patch eritem disertai macula papulo eritem multiple diskret disertai skuama halus sebagian di atasnya. b. Terdapat bercak kemerahan diseluruh tubuh Masalah keperawatan yang muncul : gangguan integritas kulit

11

g. Istirahat tidur Sebelum masuk RS : Klien mengatakan tidur teratur 7 jam per hari dan tidak pernah tidur siang. Namun, seminggu sebelum masuk rumah sakit, klien mengatakan tidak dapat tidur dengan nyenyak karena bercak merah yang timbul di seluruh tubuh menimbulkan panas. Saat pengkajian : Intensitas tidur panas mulai turun Frekuensi tidur : klien dapat tidur di rumah sakit dengan nyenyak : klien mengatakan intensitas tidur bertambah karena rasa

Kebiasaan tidur malam: 8 jam Kebiasaan tidur siang : 2 jam Gangguan tidur : tidak ada

h. Seksualitas Klien belum menikah

i. Persepsi sensori Sebelum masuk RS : Klien mengatakan belum pernah mengalami masalah pada sensori persepsi, khususnya pada penglihatan, penciuman, dan pendengaran Saat pengkajian : Penciuman : klien mampu mencium dan membedakan bau benda satu dengan

benda lainya dengan benar Penglihatan : klien mampu melihat tulisan-tulisan kecil dari jarak 5m

Pendengaran : klien mampu merespon setiap pertanyaan dan perintah yang didengarnya. Pendengaran klien baik

-

Nyeri Pemicu/Provoking Kualitas/Qualitiy Lokasi/Region Skala/Severity : saat bergerak dan mengubah posisi : nyeri seperti di remas-remas : perut kuadran kiri bawah dan ulu hati : 4 dari 1012

Intensitas/Time

: nyeri hilang timbul, biasanya muncul ketika merubah

posisi tidur atau bergerak Lain-lain : klien terlihat meringis kesakitan menahan sakit saat

bergerak atau merubah posisi, klien terlihat fokus pada lokasi nyeri dan wajah klien terlihat tegang. Masalah keperawatan yang muncul : Nyeri

j. Fungi neurologis GCS Keadaan umum Tekanan darah Heart rate RR Saraf cranial : 15 : compos mentis : 110/70 : 92x/menit : 24x/menit :

1) Nervus I ( olfaktorius ) Tanggal Sensasi hidung kanan Sensasi hidung kiri 25 april 2013 Normal Normal

2) Nervus II ( optikus ) Tanggal 25 april 2013 Ketajaman penglihatan Mata kanan Lapang pandang Melihat warna Ketajaman penglihatan Mata kiri Lapang pandang Melihat warna Dapat melihat jelas Mampu melihat terbatas Normal Dapat melihat jelas Mampu melihat terbatas Normal

13

3) Nervus III ( okulomotorius ) Tanggal Bentuk Mata kanan Besar pupil Reflek cahaya Bentuk Mata kiri Besar pupil Reflek cahaya 25 april 2013 Isokhor 3 mm Normal Isokhor 3 mm Normal

4) Nervus IV ( trochlearis ) Tanggal Mata kanan 25 april 2013 Pergerakan mata ke bawah dalam Mata kiri Pergerakan mata ke bawah dalam Normal Normal

5) Nervus V ( trigeminus ) Tanggal Sensasi pada wajah Dahi 25 april 2013 Normal Normal Normal Normal

dengan benda yang kasar, Dagu halus, tumpul dan runcing Membuka mulut Mengunyah Menggigit Pipi kanan Pipi kiri Mampu Mampu Mampu

6) Nervus VI ( abdusen ) Tanggal Mata kanan Pergerakan lateral Melihat kembar 25 april 2013 Normal Ada

14

Mata kiri

Pergerakan lateral Melihat kembar

Normal Ada

7) Nervus VII ( facialis ) Tanggal Mengerut dahi Tersenyum Mengangkat alis Menutup mata 25 april 2013 Mampu Mampu Mampu Mampu

8) Nervus VIII ( vestibulochoclears ) Tanggal Telinga kanan Suara bisikan Detik arloji Telinga kiri Suara bisikan Detik arloji 25 april 2013 Terdengar Terdengar Terdengar Terdengar

9) Nervus IX ( glossopharingeus ) Tanggal Merasakan asin Merasakan asam 25 april 2013 Tidak mampu Tidak mampu

10) Nervus X ( vagus ) Tanggal Menelan Berbicara 25 april 2013 Mampu Mampu, pelafalan jelas

11) Nervus XI ( accesorius ) Tanggal Mengangkat bahu Kanan 25 april 2013 Mampu

15

Kiri Mengangkat kepala

Mampu Mampu

12) Nervus XII ( hypoglossus ) Tanggal Menjulurkan lidah Menggerakan lidah Tremor Pemeriksaan diagnostic neurologis : tidak ada Masalah keperawatan yang muncul : Ke Kanan Ke Kiri 25 april 2013 Mampu Mampu Mampu Tidak ada

k. Psikososial ( Stres, Koping dan Konsep diri ) Sebelum masuk RS : Klien mengatakan ketika dia merasa stress atau jenuh, dia hanya berdiam diri saja. Klien tidak ada gangguan pada pola konsep dirinya. Saat pengkajian : Klien pasrah terhadap masalah kesehatan yang dialaminya sekarang ini. Harga diri : klien dapat berinteraksi dengan keluarga dan pasien yang lain,

klien tidak merasa malu dengan penyakitnya Ideal diri seperti biasa Identitas diri : klien adalah seorang pria berusia 30 tahun dan belum menikah Gambaran diri : klien adalah seorang wiraswata Koping : klien mengatakan jika sedang strees yang dilakukan adalah tidur : klien ingin segera sembuh dan dapat melakukan aktivitasnya

Stresor di RS : tidak ada Dukungan : ibunya.

Masalah keperawatan yang muncul : -

16

l. Spiritual Sebelum masuk RS : Klien adalah seorang muslim. Ketika beribadah, masih jarang-jarang dan beribadah hanya di rumah. Saat pengkajian : Klien melaksanakan ibadah seperti sholat hanya di atas tempat tidur. Masalah keperawatan yang muncul : -

m. Rekreasi Sebelum masuk RS : Klien tidak pernah berekreasi ke suatu tempat tertentu. Kegiatan rekreasinya adalah ketika ada ia melakukan suatu pekerjaan Saat pengkajian : klien memenuhi kebutuhan rekreasinya dengan berinteraksi dengan keluarga dan pasien yang lain.

n. Rasa aman dan nyaman Sebelum masuk RS : Kebutuhan rasa aman nyaman klien terpenuhi Saat pengkajian : Klien mengalami nyeri abdomen. Pemicu/Provoking Kualitas/Qualitiy Lokasi/Region Skala/Severity Intensitas/Time : saat bergerak dan mengubah posisi : nyeri seperti di remas-remas : perut kuadran kiri bawah dan ulu hati : 4 dari 10 : nyeri hilang timbul, biasanya muncul ketika merubah

posisi tidur atau bergerak Lain-lain : klien terlihat meringis kesakitan menahan sakit saat

bergerak atau merubah posisi, klien terlihat fokus pada lokasi nyeri dan wajah klien terlihat tegang. Masalah keperawatan yang muncul : Nyeri17

o. Aktualisasi diri Sebelum masuk RS : Orang terdekat dengan klien adalah ibunya, klien berinteraksi dengan semua tetangga dan teman-temannya di tempat kerja. Saat pengkajian : Klien berinteraksi keluarga dan pasien yang lain

9. Pemeriksaan Penunjang Tanggal Jenis pemeriksaan 24 april Hematologi 2013 Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit Index eritrosit MCV MCH MCHC RDW MPV PDW Hitung jenis Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit Kimia klinik Glukosa darah 136 mg/dl 60 140 mg/dl Normal18

Hasil

Nilai normal

Kesan

Rasional

10, 5 g/dl 29 % 1,3. 10 /ul 108. 103/ul 3,50. 104/ul3

13,5 17,5 g/dl 35 45 % 4,4 11,3 /ul 150 450 /ul 4,50 5,90 /ul 80,0 96,0 /um 28,0 33,0 pg 33,0 36,0 g/dl 11,6 14,6 % 7,2 11,1 fl 25 65 % 04% 01% 55 80 % 22 44 % 07% Normal Normal Normal Normal normal

82,7 /um 30,0 pg 36,3 g/dl 13,4 % 6,6 fl 16 %

normal normal

9,50 % 0,20 % 56,10 % 30,90 % 3,30 %

sewaktu SGOT SGPT Protein total Albumin Kreatinin Ureum 372 u/L 149 u/L 7,4 g/dl 3,8 g/dl 1,2 mg/dl 60 mg/dl 0 35 u/L 0 45 u/L 6,4 8,3 g/dl 3,5 5,2 g/dl 0,9 1,3 mg/dl < 50 mg/dl Normal Normal Normal

10. Terapi Jenis terapi Dosis Rute Indikasi dan cara kerja Kontra indikasi Efek samping Peran perawa t Inf. Asering : D5 % Inj. Methylpr ednisolon e Cetipizin e Curcuma 10 mg 3x1 500 mg 3x500 mg 20 tpm p.o p.o p.o p.o i.v Membantu memelihara kesehatan fungsi hati, memperbaiki nafsu makan dan melancarkan buang air besar 62,5 mg/ 24 jam i.v 20 tpm i.v

19

-

Sistenol Paraceta mol Sebagai analgesik, misalnya Hipersensitif terhadap dan untuk defisiensi

mengurangi rasa glokose-6nyeri pada sakit fosfat kepala, sakit dehidroganas

gigi, sakit waktu e tidak boleh haid dan sakit digunakan pada menurunkan demam influenza otot, pada penderita pada dengan dan gangguan fungsi hati

setelah vaksinas

-

Nacl 0,9 %

Pengganti cairan Hipernatremi plasma isotonic a,

Demam, atau

asidosis, iritasi

yang hilang dan hipokalemia pengganti cairan pada alkalosis hipokloremia konsdisi

infeksi pada tempat injeksi, thrombosis atau flebitis yang meluas dari tempat injeksi.

20

B. ANALISA DATA Nama Umur No. 1. : Tn. A : 30 tahun Tanggal/Jam 25 april 2013 09.00 DS : klien seluruh gatal, mengatakan tubuh perih gatalhingga Data fokus No. RM Diagnosa : 0182668 : B20 dengan drug eruption Etiologi Obat-obatan Masalah Kerusakan intergritas kulit

panas setelah minum obat duviral dan neviral sejak 12 hari yang lalu

DO : kulit klien terlihat

bercak merah di seluruh tubuh kulit bersisik di bagian wajah 2. 25 april 2013 09.00 mukosa bibir kering kulit ruam di wajah Proses penyakit Hipertermia

DS : Klien mengatakan demam.

DO : S : 39,70C TD : 110/70 mmHg HR : 92x/menit RR : 24x/menit Palpasi panas. 3. 25 april 2013 DS : Iritasi Nyeri akut21

kulit

teraba

12.30

Klien perut

mengatakan

sakit

lambung

DO : Klien terlihat gelisah Pemicu/Provoking : saat bergerak dan mengubah posisi Kualitas/Qualitiy : nyeri seperti di remasremas Lokasi/Region perut kuadran : kiri

bawah dan ulu hati Skala/Severity dari 10 Intensitas/Time nyeri hilang : timbul, : 4

biasanya muncul ketika merubah posisi tidur atau bergerak 4. 25 april 2013 12.00 DS : Klien mengatakan tidak Anoreksia Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh DO : Berat badan sebelum sakit : 70 kg Berat badan saat

nafsu makan.

pengkajian : 67 kg Tinggi badan : 172 cm22

Perhitungan : BB normal : TB 110 : 172 110 : 62 kg BB ideal : ( TB 100 ) : ( 172 100 ) 10 % ( 172 100 ) : 6,2 kg : 55. 8 68. 2 kg Indeks Mass Tubuh ( IMT ) IMT : BB / TB (m2) : 67 / ( 1,72) 2 : 22.64 ( normal ) * Hasil pemeriksaan 62 10 % ( TB 100 )

Laboratorium Hb : 10,5 g/dl GDS : 136 mg/dl Albumin : 3,8 g/dl

Klien terlihat lesu, mukosa bibir kering, konjunctiva anemis. Diit TKTP, lunak Makan hanya 3 sendok Mukosa bibir kering

23

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit 2. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi lambung 3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan obat-obatan 4. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari pemenuhan kebutuhan tubuh

D. INTERVENSI Tanggal/J am 25 april 2013 Diagnosa keperawatan Hipertermia Tujuan dan kriteria hasil Setelah tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam pasien menunjukkan : Suhu tubuh dalam batas normal dengan kriteria hasil: - Suhu 36 37C Nadi dan RR dilakukan NIC : Monitor vital Monitor suhu kulit Monitor penurunan warna dan tanda-tanda Gigih Intervensi Paraf

tingkat kesadaran Monitor dan Hct Anjurkan untuk keluarga memberi WBC, Hb,

dalam normal Tidak

rentang

kompres pasien pada ada warna lipat paha dan aksila Anjurkan klien untuk minum air banyak Monitor hidrasi seperti turgor kulit,

perubahan

kulit dan tidak ada pusing, nyaman merasa -

kelembaban membran mukosa) Kolaborasi : Pemberian antibiotic

dan antipiretik24

-

Pemasangan infus

cairan

25 april 2013

Nyeri akut

Setelah tinfakan

dilakukan NIC : Lakukan nyeri pengkajian secara

Gigih

keperawatan selama 1x 24 jam Pasien tidak nyeri, kriteria hasil: Mampu mengontrol nyeri (tahu nyeri, penyebab mampu mengalami dengan

komprehensif termasuk lokasi, durasi, kualitas presipitasi Observasi nonverbal ketidaknyamanan Kontrol yang mempengaruhi lingkungan dapat nyeri reaksi dari karakteristik, frekuensi, dan faktor

menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, bantuan) Melaporkan bahwa berkurang Menyatakan rasa nyaman setelah mencari

seperti suhu ruangan, pencahayaan kebisingan Berikan nyaman nyeri Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, distraksi, hangat/ dingin Anjurkan untuk banyak istirahat Monitor vital sign relaksasi, kompres yang posisi dan

nyeri berkurang Tanda dalam normal vital rentang

sebelum dan sesudah pemberian analgesik25

pertama kali 25 2013 april Kerusakan integritas kulit Setelah tindakan dilakukan NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Anjurkan pasien untuk menjaga kebersihan Gigih

keperawatan selama 3 x 24 jam, masalah kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil: Integritas kulit

kulit agar tetap bersih dan kering Anjurkan pasien

yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) Tidak ada bercak kemerahan pada kulit Tidak lagi gatalgatal Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan alami perawatan -

mobilisasi (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan

adanya kemerahan Monitor status nutrisi pasien

25 2013

april

Resiko ketidakseimba

Setelah tindakan

dilakukan -

Kaji

adanya

alergi

Gigih

makanan26

ngan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

keperawatan selama 1x 24 jam tidak terjadi masalah -

Monitor penurunan BB Monitor

adanya

lingkungan

ketidakseimbangan nutrisi indikator: Nafsu makan dengan -

selama makan Monitor turgor kulit Monitor rambut kekeringan, kusam, total

klien meningkat Mual (-) Mukosa lembab Hb meningkat bibir -

protein, Hb dan kadar Ht Monitor muntah Monitor kemerahan, kekeringan konjungtiva Monitor intake nutrisi Informasikan klien dan pada keluarga pucat, dan jaringan mual dan

tentang manfaat nutrisi

Kolaborasi Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diit Kolaborasi pemberian

cairan lewat infuse

27

E. IMPLEMENTASI Tanggal/Jam No. DX. 25 april 2013 09.00 1 Memonitor tanda- S : klien mengatakan demam tanda vital O : TD : 110/20 mmHg, Memonitor warna S : 39,70C, RR : 24x/menit, HR : dan suhu kulit 09.15 Memonitor 92x/menit S : klien mengatakan lemas Gigih Implementasi Respon Paraf

penurunan tingkat O : klien terlihat lemah. GSC : kesadaran 09.50 Memonitor dan Ht 09.18 Menganjurkan keluarga mengompres 15 Hb, S : O : Hb : 10,5 g/dl, Ht : 29% S : keluarga kompres bersedia kepada

untuk memberikan klien

pasien pada lipat O : tampak keluarga menyiapkan paha dan aksila 09.20 Menganjurkan klien alat kompres S : klien bersedia minum air

untuk banyak O : terlihat klien meminum 1 gelas air

minum air banyak

09.25

-

Memonitor hidrasi S : seperti turgor O : turgor kulit < 2 detik

kulit, kelembaban membran mukosa) Kolaborasi : 09.35 Memberi S:

paracetamol 3 x O : terlihat pasien meminum 500 mg 09.37 Memberikan obat S:28

cairan D5 20 tpm

O : memberikan cairan infuse D5

25 april 2013 13.00

II Melakukan pengkajian secara komprehensif termasuk lokasi, S: nyeri O: Pemicu/Provoking : bergerak posisi Kualitas/Qualitiy : seperti di remas-remas Lokasi/Region : perut nyeri dan saat

Gigih

mengubah

karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor presipitasi

kuadran kiri bawah dan ulu hati Skala/Severity Intensitas/Time hilang timbul, : 4 dari 10 : nyeri biasanya

muncul ketika merubah posisi tidur atau bergerak 13.05 Mengobservasi reaksi dari ketidaknyamanan 13.10 Mengontrol lingkungan dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan kebisingan 13.15 Memberikan yang S : klien terlihat lebih rileks29

S:

nonverbal O : klien terlihat gelisah

S: yang O : lingkungan terlihat tenang

dan

posisi nyaman

O

:

memberikan

posisi

semifowler 13.20 Mengajarkan S : klien bersedia menggunakan

tentang teknik non teknik relaksasi farmakologi: napas O : Klien melakukan teknik dalam, relaksasi, relaksasi

distraksi, kompres hangat/ dingin 13.30 Menganjurkan untuk istirahat 13.45 Memonitor S : klien bersedia untuk istirahat

banyak lebih banyak O : klien bersiap untuk istirahat vital S :

sign sebelum dan O : TD : 100/70 mmHg, HR : sesudah pemberian 96x/menit, RR : 24x/menit, S : analgesik pertama 37,40C. kali 25 april 2013 09.45 III Menganjurkan pasien S : klien bersedia mengganti Gigih

untuk pakaian yang baru dan lebih longgar yang O : keluarga menyiapkan

menggunakan pakaian longgar 09.48 Menganjurkan pasien menjaga kebersihan

pakaian klien S : klien bersedia menjaga

untuk kebersihan kulit O : terlihat bak dan washlap kulit untuk membersihkan kulit

agar tetap bersih dan kering 09.50 Menganjurkan pasien (ubah S : klien bersedia mobilisasi tiap

mobilisasi 2 jam sekali posisi O : terlihat pasien mengubah30

pasien) setiap dua posisi tidurnya jam sekali 09.55 Memonitor akan kemerahan 12.00 Memonitor nutrisi pasien kulit S : adanya O : bercak merah di seluruh tubuh klien status S : O : diit lunak TKTP

25 april 2013 12.00

IV Kaji adanya alergi S : klien mengatakan tidak makanan mempunyai riwayat alergi

Gigih

terhadap makanan O : tidak ada tanda-tanda alergi sesudah makan 12.05 Monitor adanya S : O : BB sebelum : 70 kg, BB sekarang : 67 kg 12.08 Monitor S:

penurunan BB

lingkungan selama O : lingkungan terlihat tenang makan 12.10 Monitor kulit 12.12 Monitor dan nyaman turgor S : O : turgor kulit < 2 detik S:

kekeringan, rambut O : kusam, protein, kadar Ht Hb total dan 12.20 Rambut terlihat kusam Hb : 10,5 g/dl Ht : 29 % Protein total : 7,4 g/dl

Monitor mual dan S : muntah O : perut klien kembung pucat, S :31

12.22

-

Monitor

kemerahan, kekeringan jaringan konjungtiva 12.25 Monitor nutrisi 12.30 -

dan O : Conjunctiva anemis, mukosa bibir kering

intake S : O : porsi makan klien tidak habis

Informasikan pada S : klien mengerti dan berusaha klien dan keluarga untuk makan tentang nutrisi manfaat O : terlihat klien ingin istirahat

26 april 2013 09.00

II Melakukan pengkajian secara komprehensif termasuk S: nyeri O: Pemicu/Provoking : Kualitas/Qualitiy : Lokasi/Region Skala/Severity Intensitas/Time :: 2 dari 10 :-

Gigih

lokasi, -

karakteristik, durasi,

frekuensi, -

kualitas dan faktor presipitasi 09.08 Mengontrol lingkungan dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan kebisingan 09.10 Memberikan posisi S : klien terlihat lebih rileks nyaman O : memberikan posisi dan S: yang O : lingkungan terlihat tenang

semifowler32

09.15

-

Menganjurkan untuk istirahat

S : klien bersedia untuk istirahat

banyak lebih banyak O : klien bersiap untuk istirahat vital S :

09.18

-

Memonitor

sign sebelum dan O : TD : 100/60 mmHg, HR : sesudah pemberian 88x/menit, RR : 20x/menit, S : analgesik pertama 360C. kali 26 april 2013 09.30 III Menganjurkan pasien S : klien bersedia mengganti Gigih

untuk pakaian yang baru dan lebih longgar yang O : keluarga menyiapkan

menggunakan pakaian longgar 09.35 Menganjurkan pasien menjaga kebersihan

pakaian klien S : klien bersedia menjaga

untuk kebersihan kulit O : terlihat bak dan washlap kulit untuk membersihkan kulit

agar tetap bersih dan kering 09.40 Menganjurkan pasien (ubah S : klien bersedia mobilisasi tiap

mobilisasi 2 jam sekali posisi O : terlihat pasien mengubah

pasien) setiap dua posisi tidurnya jam sekali 09.45 Memonitor akan kemerahan 26 april 2013 12.00 IV Kaji adanya alergi S : klien mengatakan tidak makanan mempunyai riwayat alergi33

kulit S : adanya O : bercak merah di seluruh tubuh klien Gigih

terhadap makanan O : tidak ada tanda-tanda alergi sesudah makan 12.05 Monitor S:

lingkungan selama O : lingkungan terlihat tenang makan 12.08 Monitor kulit 12.10 dan nyaman turgor S : O : turgor kulit < 2 detik

Monitor mual dan S : muntah O : perut klien sudah tidak kembung

12.14

-

Monitor kemerahan, kekeringan jaringan konjungtiva

pucat, S : dan O : Conjunctiva anemis, mukosa bibir kering

12.30

-

Monitor nutrisi

intake S : O : porsi makan klien sudah habis porsi

08.00

-

Kolaborasi dengan S : ahli gizi O : diit lunak TKTP Gigih

27 april 2013 15.00

III Menganjurkan pasien S : klien bersedia mengganti

untuk pakaian yang baru dan lebih longgar yang O : keluarga menyiapkan

menggunakan pakaian longgar 15.05 Menganjurkan pasien menjaga kebersihan

pakaian klien S : klien bersedia menjaga

untuk kebersihan kulit O : terlihat klien sudah dilap kulit oleh ibunya34

agar tetap bersih dan kering 15.10 Menganjurkan pasien (ubah S : klien bersedia mobilisasi tiap

mobilisasi 2 jam sekali posisi O : terlihat pasien mengubah

pasien) setiap dua posisi tidurnya jam sekali 15.15 Memonitor akan kemerahan 27 april 2013 17.00 IV Kaji adanya alergi S : klien mengatakan tidak makanan mempunyai riwayat alergi kulit S : adanya O : bercak merah di seluruh tubuh klien

terhadap makanan O : tidak ada tanda-tanda alergi sesudah makan 17.05 Monitor kemerahan, kekeringan jaringan konjungtiva 17.10 Monitor nutrisi intake S : O : porsi makan klien sudah habis porsi pucat, S : dan O : Conjunctiva anemis (-), mukosa bibir kering

35

F. EVALUASI Tanggal/Jam No. Dx. 26 april 2013 09.00 I S : klien mengatakan sudah tidak demam lagi O : TD : 100/60 mmHg, HR : 88x/menit, RR : 20x/menit, S : 360C A : masalah hipertermia sudah teratasi P : hentikan intervensi 26 april 2013 09.15 II S : klien mengatakan nyeri perut sudah mulai berkurang O: Pemicu/Provoking : Kualitas/Qualitiy : Lokasi/Region Skala/Severity Intensitas/Time :: 2 dari 10 :Gigih Gigih Evaluasi Paraf

A : masalah nyeri teratasi belum teratasi P : lanjutkan intervensi 26 april 2013 09.30 III Memberikan posisi nyaman Menganjurkan teknik relaksasi Gigih

S : klien mengatakan tubuh klien masih gatal-gatal O : bercak-bercak merah masih terlihat, mukosa bibir pecah-pecah A : masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi P : lanjutkan intervensi Menganjurkan menjaga kebersihan kulit Mengajurkan mobilisasi tiap 2 jam Menganjurkan memakai pakaian longgar

26 april 2013 12.00

IV

S : klien mengatakan nafsu makan mulai ada O : porsi makan klien habis porsi, mukosa bibir kering. Conjunctiva anemis A : masalah resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

Gigih

36

kebutuhan tubuh belum teratasi P : lanjutkan intervensi 27 april 2013 15.00 II Kolaborasi diit lunak TKTP Kaji adanya alergi, mual muntah Gigih

S : klien mengatakan perut sudah tidak nyeri lagi O : klien tidak terlihat gelisah A : masalah nyeri teratasi P : hentikan intervensi

27 april 2013 15.30

III

S : klien mengatakan rasa gatal sudah berkurang sedikit O : bercak kemerahan masih terlihat di seluruh tubuh klien A : masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Monitor adanya kemerahan kulit Anjurkan mobilisasi tiap 2 jam Anjurkan untuk selalu menjaga kebersihan kulit

Gigih

27 april 2013 15.45

IV

S : klien mengatakan nafsu makannya sudah kembali O : klien dapat mengahabiskan makanan 1/3 porsi, mukosa bibir lembab A : resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari tubuh tidak terjadi P : pertahankan intervensi Kolaborasi diit lunak TKTP

37