ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN KLIEN APENDISITIS

I.             KONSEP MEDIS

A.       PengertianApendisitis merupakan peradangan pada apendik periformis. Apendik periformis

merupakan saluran kecil dengan diameter kurang lebih sebesar pensil dengan panjang 2-6 inci. Lokasi apendik pada daerah illiaka kanan, di bawah katup iliocaecal, tepatnya pada dinding abdomen di bawah titik Mc Burney.B.        Patofisiologi

Penyebab utama appendisitis adalah obstruksi penyumbatan yang dapat disebabkan oleh hiperplasia dari folikel limfoid merupakan penyebab terbanyak, adanya fekalit dalam lumen appendiks. Adanya benda asing seperti cacing, stiktura karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, sebab lain misalnya keganasan (karsinoma karsinoid).

Massa/Tinja/Benda Asing↓

Obstruksi lumen apendiks↓

Peradangan↓

Sekresi mukus tidak dapat keluarPembengkakan jaringan limfoid

↓Peregangan apendiks

↓Tekanan intra-luminal ↑Suplai darah terganggu

↓ Hipoksia jaringan

↓Nyeri

Obstruksi apendiks itu menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa terbendung, makin lama mukus yang terbendung makin banyak dan menekan dinding appendiks oedem serta merangsang tunika serosa dan peritonium viseral. Oleh karena itu persarafan appendiks sama dengan usus yaitu torakal X maka rangsangan itu dirasakan sebagai rasa sakit disekitar umblikus.

Mukus yang terkumpul itu lalu terinfeksi oleh bakteri menjadi nanah, kemudian timbul gangguan aliran vena, sedangkan arteri belum terganggu, peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritomium parietal setempat, sehingga menimbulkan rasa sakit dikanan bawah, keadaan ini disebut dengan appendisitis supuratif akut.

Bila kemudian aliran arteri terganggu maka timbul alergen dan ini disebut dengan appendisitis gangrenosa. Bila dinding apendiks yang telah akut itu pecah, dinamakan appendisitis perforasi. Bila omentum usus yang berdekatan dapat mengelilingi apendiks yang meradang atau perforasi akan timbul suatu masa lokal, keadaan ini disebut sebagai appendisitis abses. Pada anak – anak karena omentum masih pendek dan tipis, apendiks yang relatif lebih

panjang , dinding apendiks yang lebih tipis dan daya tahan tubuh yang masih kurang, demikian juga pada orang tua karena telah ada gangguan pembuluh darah, maka perforasi terjadi lebih cepat. Bila appendisitis infiltrat ini menyembuh dan kemudian gejalanya hilang timbul dikemudian hari maka terjadi appendisitis kronis (Junaidi ; 1982).

C.       Etiologi1.   Ulserasi pada mukosa

2.   Obstruksi pada colon oleh fecalit (faeses yang keras)

3.   Pemberian barium

4.   Berbagai macam penyakit cacing

5.   Tumor

6.   Striktur karena fibrosis pada dinding usus

D.       InsidenApendisitis sering terjadi pada usia tertentu dengan range 20-30 tahun. Pada wanita dan laki-laki insidennya sama kecuali pada usia pubertas dan usia 25 tahun wanita lebih banyak dari laki-laki dengan perbandingan 3 : 2

E.        PencegahanPencegahan pada apendisitis yaitu dengan menurunkan resiko obstruksi atau peradangan pada lumen apendik. Pola eliminasi klien harus dikaji, sebab obstruksi oleh fecalit dapat terjadi karena tidak adekuatnya diit serat, diit tinggi serat.Perawatan dan pengobatan penyakit cacing juga meminimalkan resiko. Pengenalan yang cepat

terhadap gejala dan tanda apendiksitis meminimalkan resiko terjadinya gangren, perforasi, dan

peritonitis.

II.          ASUHAN KEPERAWATAN2.1  Pengkajian

2.1.1        Anamnese

1)      Identitas

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, tanggal atau jam masuk rumah sakit, nomor

register, diagnosa, nama orang tua, alamat, umur pendidikan, pekerjaan, pekerjaan orang tua,

agama dan suku bangsa.

2)      Riwayat penyakit sekarang

Klien dengan post appendiktomy mempunyai keluhan utama nyeri yang disebabkan insisi

abdomen.

3)      Riwayat penyakit dahulu

Meliputi penyakit apa yang pernah diderita oleh klien seperti hipertensi, operasi abdomen yang

lalu, apakah klien pernah masuk rumah sakit, obat-abatan yang pernah digunakan apakah

mempunyai riwayat alergi dan imunisasi apa yang pernah diderita.

4)      Riwayat penyakit keluarga

Adalah keluarga yang pernah menderita penyakit diabetes mellitus, hipertensi, gangguan jiwa

atau penyakit kronis lainnya uapaya yang dilakukan dan bagaimana genogramnya.

5)      Pola Fungsi Kesehatan

         Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat

Adakah kebiasaan merokok, penggunaan obat-obatan, alkohol dan kebiasaan olah raga (lama

frekwensinya), bagaimana status ekonomi keluarga kebiasaan merokok dalam mempengaruhi

lamanya penyembuhan luka.

         Pola Tidur dan Istirahat

Insisi pembedahan dapat menimbulkan nyeri yang sangat sehingga dapat mengganggu

kenyamanan pola tidur klien.

         Pola aktifitas

Aktifitas dipengaruhioleh keadaan dan malas bergerak karena rasa nyeri luka operasi, aktifitas

biasanya terbatas karena harus bedrest berapa waktu lamanya setelah pembedahan.

         Pola hubungan dan peran

Dengan keterbatasan gerak kemungkinan penderita tidak bisa melakukan peran baik dalam

keluarganya dan dalam masyarakat, penderita mengalami emosi yang tidak stabil.

         Pola sensorik dan kognitif

Ada tidaknya gangguan sensorik nyeri, penglihatan, pearaan serta pendengaran, kemampuan

berfikir, mengingat masa lalu, orientasi terhadap orang tua, waktu dan tempat.

         Pola penanggulangan stress

Kebiasaan klien yang digunakan dalam mengatasi masalah.

         Pola tata nilai dan kepercayaan

Bagaimana keyakinan klien pada agamanya dan bagaimana cara klien mendekatkan diri dengan

tuhan selama sakit.

2.1.2        Pemeriksaan Fisik

1)      Status kesehatan umum

Kesadaran biasanya kompos mentis, ekspresi wajah menahan sakit tanpa sakit ada tidaknya

kelemahan.

2)      Integumen

Ada tidaknya oedem, sianosis, pucat, pemerahan luka pembedahan pada abdomen sebelah kanan

bawah.

3)      Kepala dan Leher

Ekspresi wajah kesakitan pada konjungtiva lihat apakah ada warna pucat.

4)      Thoraks dan Paru

Apakah bentuknya simetris, ada tidaknya sumbatan jalan nafas, gerakan cuping hidung maupun

alat Bantu nafas frekwensi pernafasan biasanya normal (16 – 20 kali permenit). Apakah ada

ronchi, whezing, stridor.

5)      Abdomen

Pada post operasi biasanya sering terjadi ada tidaknya pristaltik pada usus ditandai dengan

distensi abdomen, tidak flatus dan mual, apakah bisa kencing spontan atau retensi urine, distensi

supra pubis, periksa apakah produksi urine cukup, keadaan urine apakah jernih, keruh atau

hematuri jika dipasang kateter periksa apakah mengalir lancar, tidak ada pembuntuan serta

terfiksasi dengan baik.

6)      Ekstremitas

Apakah ada keterbatasan dalam aktivitas karena adanya nyeri yang hebat, juga apakah ada

kelumpuhan atau kekakuan.

2.1.3        Pemeriksaan Penunjang.

1)      Pemeriksaan Laboratorium

Darah : Ditemukan leukosit 10.000 – 18.0000 mn.

Urine : Ditemukan sejumlah kecil leukosit dan eritrosit .

2)      Pemeriksaan Radiologi

BOF, tampak distensi sekum pada appendisitis akut.

2.2  Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

No Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Intervensi

1. Nyeri abdomen berhu-

bungan dengan obstruksi

dan peradangan apen-

diks.

Subyektif :

      Nyeri daerah pusar

menjalar ke daerah perut

kanan bawah.

      Tungkai kanan tidak

dapat diluruskan.

Obyektif :

      Nyeri tekan di titik Mc

Burney.

Nyeri berkurang.

Kriteria :

Klien mengungkapkan

rasa sakit berkurang.

Wajah dan posisi tubuh

tampak rileks

      Kaji tanda vital

      Kaji keluhan nyeri, tentukan

lokasi, jenis dan intensitas

nyeri. Ukur dengan skala 1-10.

      Jelaskan penyebab rasa sakit,

cara mengurangi.

      Beri posisi ½ duduk untuk

mengurangi penyebaran in-feksi

pada abdomen.

      Ajarkan tehnik relaksasi.

      Kompres es pada daerah sakit

untuk mengurangi nyeri.

      Anjurkan klien untuk tidur pada

posisi nyaman (miring dengan

menekuk lutut kanan).

      Puasa makan minum apabila

akan dilakukan tindakan.

      Ciptakan lingkungan yang

tenang.

      Laksanakan program medik.

      Pantau efek terapeutik dan non

terapeutik dari pembe-rian

analgetik.

2. Resiko kekurangan vo

lume cairan berhubung

an dengan mual, mun-

tah, anoreksia dan diare.

Cairan dan elektrolit da-

lam keadaan seimbang.

Kriteria :

Turgor kulit baik.

      Observasi tanda vital suhu,

nadi, tekanan darah, perna-

pasan tiap 4 jam.

      Observsi cairan yang keluar

Cairan yang keluar dan

masuk seimbang.

dan yang masuk.

      Jauhkan makanan/bau-bauan

yang merangsang mual atau

muntah.

      Kolaborasi pemberian infus dan

pipa lambung

3. Kurang pengetahuan

tentang prosedur per-

siapan dan sesudah

operasi.

Subyektif

Klien / keluarga ber-

tanya tentang prosedur

persiapan dan sesudah

operasi

Obyektif

Klien tidak kooperatif

terhadap tindakan per-

siapan operasi.

Setelah diberikan penje-

lasan klien memahami

tentang prosedur per-

siapan dan sesudah

operasi

Kriteria

Klien kooperatif dengan

tindakan persiapan

operasi maupun sesudah

operasi.

Klien

mendemonstrasikan

latihan yang diberikan.

      Jelaskan prosedur persiapan

operasi.

  pemasangan infus.

  puasa makan & minum

sebelumnya 6 - 8 jam.

  cukur daerah operasi.

      Jelaskan situasi dikamar bedah.

      Jelaskan aktivitas yang perlu

dilakukan setelah operasi.

  Latihan batuk efektif.

  mobilisasi dini secara pasif dan

aktif bertahap.

4. Kerusakan integritas ku-

lit berhubungan dengan

luka pembedahan.

Luka insisi sembuh

tanpa ada tanda infeksi.

      Pantau luka pembedahan dari

tanda-tanda peradangan:

demam, kemerahan, bengkak

dan cairan yang keluar, warna

jumlah dan karak-teristik.

      Rawat luka secara steril.

      Beri makanan berkualitas atau

dukungan klien untuk makan.

Makanan mencukupi untuk

mempercepat proses

penyembuhan.

      Beri antibiotika sesuai program

medik.

DAFTAR PUSTAKA :

Carpenito, L.J. (2001), Buku Saku Diagnosa Keperawatan, EGC, Jakarta.

Doengoes, M.E. (2000), Rencana Asuhan Keperawatan:Pedoman untuk Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien, EGC, Jakarta.

Rothrock, J.C. (2000), Perencanaan Asuhan Keperawatan Perioperatif, EGC, Jakarta.

Sjamsuhidajat, R. & Jong, W.D. (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed. Revisi, EGC, Jakarta.

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN(PASIEN DEWASA-MEDICAL SURGICAL)

I.          IDENTITAS KLIENNama : Tn. Su. No. Reg. : 01063883Umur : 26 tahun Tgl. MRS : 25 Mei 2002Jenis Kelamin : ♂ Diagnosa : Appendisitis Akut/ Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Post Appendektomi Agama : IslamPekerjaan : Karyawan PercetakanPendidikan : SLTAAlamat : Kedung Tarukan Wetan, SurabayaPenanggung : Sendiri

II.       RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

2.1     Riwayat Sebelum Sakit:Penyakit berat yang penah diderita : -- Obat-obat yang biasa dikonsumsi : --

: Dokter : --

Kebiasaan merokok/alkohol : --

2.2     Riwayat Penyakit SekarangKeluhan utama MRS : Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS (24/5-02), demam (+), mual (+), muntah

(+).Keluhan utama saat ini : Nyeri pada luka operasi.Riwayat keluhan utama : Klien menjalani operasi appendektomi pada tanggal 26/5-02 karena appendisitis

perforasi, saat pembedahan didapatkan pus ± 25 ml, saat ini luka tertutup kasa steril, suppurasi (-), handschoen drain sudah diaff (28/05-02 jam 09.00 pagi). Klien mengeluh nyeri pada luka operasi, demam (+), menggigil (-), bising usus meningkat, diare (+) sejak tadi malam (27/5-02 jam 21.00) sudah 5 kali, volume setiap kali diare ± 200 ml, mual (-), muntah (-). Terpasang infus pada lengan kanan, nyeri lokasi pungsi infus (+), kemerahan (+).

2.3     Riwayat Kesehatan KeluargaGenogram:

 

2.4     Riwayat Kesehatan Lingkungan : --

2.5     Riwayat Kesehatan Lainnya:Alat bantu yang dipakai:-Gigi palsu ya ٱ : tidak ٱ-Kaca mata ya ٱ : tidak ٱ-Pendengaran ya ٱ : tidak ٱ-Lainnya (sebutkan) : --

III.    OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK3.1     Keadaan umum : Kesadaran baik, sakit sedang, tampak lemah, tirah baring.

3.2     Tanda-tanda vital, TB dan BB:

S : 38,9 0C (axilla)N : 108 x/mnt, teratur, lemah.TD : 120/80 mmH, lengan kanan, berbaringRR : 24 x/mnt, normalTB : 156 cmBB : 57 kg.

3.3     Body Systems:

3.3.1        Pernapasan (B1: Breathing)Hidung : anosmia (-), deviasi septum (-) rhinorhea (-)Trachea : tak ada kelainan.Suara tambahan : wheezing (-), ronchi (-), rales (-), crackles (-)Bentuk dada : simetris

3.3.2        Cardiovaskuler (B2: Bleeding)Keluhan : pusing (-), sakit kepala (-), palpitasi (-), nyeri dada (-), kram kaki (-)Suara jantung : S1/S2 normal/murni

3.3.3        Persyarafan (B3: Brain)Kesadaran : Composmentis GCS: E = 4, V = 5, M = 6Pupil : isokor, reaksi cahaya (+)/normalRefleks tendon : normalPersepsi sensori : tak ada kelainan

3.3.4        Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)Produksi urine : ± 1500-2000 ml/24 jam; Frekuensi : > 5/hariWarna : kekuninganBau : biasaKeluhan : tidak ada masalah

3.3.5        Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)Mulut dan tenggorok : fungsi mengunyah baik, fungsi menelan baik, kebersihan mulut baik.Abdomen : bising usus meningkat, distensi (-), nyeri tekan (+), luka (+) post operasi appendektomi.

: tdk dikaji: diare sejak tadi malam (27/05-02 jam 21.00), sudah 5 kali, volume setiap kali BAB ± 200 ml.Diet : bubur saring (vloy barr)

3.3.6        Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Kemampuan pergerakan sendi : normal/bebas: tak ada kelainan

Tulang belakang : tak ada kelainan:- Warna kulit : pigmentasi normal- Akral : hangat- Turgor : cukup

3.3.7        Sistem Endokrin

Terapi hormon: --Karakteristik sex sekunder: normal

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik: tidak ada kelainan

3.3.8        Sistem Reproduksi

Laki-laki:-Kelamin : bentuk normal, kebersihan baik.

IV.    PSIKOSOSIALSosial/Interaksi:

Dukungan keluarga : aktifDukungan kelompok/teman/masyarakat : aktifReaksi saat interaksi : cukup koperatif

Spiritual:

Konsep tentang penguasa kehidupan : AllahSumber kekuatan/harapan saat sakit : AllahRitual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : SholatSarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini: ibadahUpaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak adaKeyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini: YaKeyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: YaPersepsi terhadap penyebab penyakit: Cobaan/peringatan

Kebutuhan Pembelajaran:

-          Klien menyatakan takut makan untuk menghindari nyeri perut, porsi yang disediakan tidak dihabiskan.

-          Klien menyatakan takut bergerak (tidur miring ke kiri-kanan, duduk) karena luka di perutnya.

V.       PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium : (27/5-2002)

-          Leukosit 13.000/ml

-          Hb 14 g/dlVI.    TERAPITgl 28/5-2002:

- Diet lunak- Infus RL : D5 = 2 : 2- Inj. Kalfoxin 3 X 1 g

- Fortagyl 3 x 500 mg- Antrain 3 x 1 amp. 

 ANALISIS DATA

Data Penyebab Masalah

DS:-    Klien mengeluh berak

encer sejak tadi malam (27/5-02 jam 21.00), frek. 5x, volume setiap kali BAB ± 200 ml, mual (-), muntah (-).

DO:-    Diare (+)-    Bising usus meningkat-    Diet lunak (Vloy barr)-    Pada operasi didapat-kan

appendisitis perfo-rasi dengan pus ± 25 ml, dicuci dengan NaCl 0,9% sebanyak 2500 ml.

DS:-    Klien mengeluh nyeri

pada luka operasi dan lokasi pemasangan infus (lengan kanan bawah)

-    Klien menyatakan takut makan untuk menghindari nyeri perut, porsi yang disediakan tidak dihabiskan.

-    Klien menyatakan takut bergerak (tidur miring ke

Appendisitis perforasi↓

Appendektomi↓

Peradangan lokal usus (ileosaekal)↓

Permeabilitas pembuluh darah meningkatPeningkatan peristaltik usus

↓Peningkatan pengeluaran cairan ke dalam

lumen usus↓

Diare↓

Kekurangan volume cairan

Appendisitis perforasi↓

Appendektomi↓

Kontinuitas jaringan terputusPelepasan neurotransmitter penyebab nyeri (bradikinin, histamin, enzim proteolitik, dll)

↓Peningkatan eksitabilitas reseptor nyeri

↓Respon nyeri periper + viseral

Risiko kekurangan volume cairan. b/d kehilangan berlebihan melalui feses dan intake terbatas (mual).

Nyeri (akut) b/d luka insisi post appendektomi.

kiri-kanan, duduk) karena luka di perutnya.

DO:-    Luka post operasi

appendektomi (+) hari III, suppurasi (-), pera-dangan luka insisi (-)

-    Terpasang infus pada lengan kanan bawah, plebitis (+)

-    Klien tampak lemah, raut muka meringis, tirang baring, miring kiri/kanan (-), duduk (-)

DS:- Klien mengeluh demam

DO:-    SB 38,9 0C (per axilla), DN

108 x/mnt, RR 24 x/mnt,TD 120/80 mmHg.

-    Menggigil (+), keringat dingin (+)

-    Lekosit 13.000/ml-    Plebitis lokasi pema-

sangan infus (+)-    Akral hangat

Appendisitis perforasiTindakan invasif appendektomi

Tindakan invasif pemasangan infus↓

Peradangan lokal dan sistemik↓

Pelepasan virogen ke dalam darah↓

Rangsangan pada termoreseptor↓

Peningkatan suhu tubuh

Hipertemia b/d proses inflamasi lokal dan sistemik sekunder terhadap appendisitis perforasi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Hipertemia b/d proses inflamasi lokal dan sistemik sekunder terhadap appendisitis perforasi.

2.      Nyeri (akut) b/d luka insisi post appendektomi.

3.      Risiko kekurangan volume cairan b/d kehilangan berlebihan melalui feses dan intake terbatas.

INTERVENSI

No & Tanggal

Dx.Keperawatan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional

28/4-02

1.  

2.  

 

3.  

Hipertemia b/d proses inflamasi lokal dan sistemik sekunder terhadap appendisitis perforasi.

Kriteria hasil:Klien akan dapat mempertahankan suhu tubuh normal (36-37 0C), tanda vital lainnya dalam batas normal.

Nyeri (akut) b/d luka insisi post appendek-tomi.

Kriteria hasil:Klien akan:

1.   melaporkan nyeri

1.   Lakukan kompres dingin (air biasa)

2.   Diskusikan bersama klien faktor-faktor risiko pencetus hipertermia (dehidrasi, proses peradangan lokal/sistemik)

3.   Kolaborasi pemberian antipire- tika sesuai indikasi.

4.   Pantau suhu tubuh dan tanda vital setiap jam selama fase serangan demam.

1.   Pertahankan istirahat dengan variasi posisi semi Fowler, miring kiri-kanan, supinasi dengan lulut ditekuk.

2.   Dorong ambulasi dini

Dapat memberikan efek ketenangan psikologis walaupun mekanisme penurunan suhu antara kompres dingin dan kompres hangat masih diperdebatkan.

Demam dapat timbul sebagai reaksi tubuh terhadap keadaan infeksi dan peradangan lokal maupun sistemik, begitu juga dehidrasi dapat meningkatkan suhu tuhu tubuh.

Antipiretika diperlukan dalam menurunkan suhu tubuh yang ekstrim untuk mencegah komplikasi neurologis.

Memantau perkembangan masalah klien.

Menurunkan tegangan abdomen.

Meningkatkan normalisasi fungsi organ (merangsang peristaltik dan kelancaran flatus,

 

hilang atau terkon-trol2.   tampak rileks 3.   dapat tidur malam

selama 6-8 jam.

Risiko kekurangan volume cairan b/d hipertermia, diare dan intake terbatas.

Kriteria hasil:Klien akan memperta-hankan keseimbangan cairan dengan tanda:

1.   mukosa lembab,2.   turgor kulit baik,3.   tanda vital dalam

batas normal,

3.   Berikan aktivitas hiburan terapeutik.

4.   Berikan obat analgetik dan antibiotika sesuai program terapi.

5.   Pantau perkembangan keluhan nyeri (skala, lokasi, frekuensi, durasi dan faktor pencetus)

6.   Pantau keadaan luka insisi pasca bedah:

7.   Pantau dampak nyeri terhadap aktivitas dan istirahat klien

1.   Pertahankan asupan diet sesuai toleransi klien.

2.   Pertahankan asupan cairan yang adekuat, anjurkan minum sedikitnya 2000 ml/24 jam (200 ml/2 jam)

3.   Kaji tanda-tanda dehidrasi,

menurunkan keti-dak-nyamanan abdomen.

Mengalihkan fokus perha-tian klien terhadap nyeri, meningkatkan relaksasi dan meningkatkan ke-mampuan koping klien.

Analgetika mengurangi nyeri. Antibiotika membu-nuh/menghambat pertum-buhan kuman sehingga dapat mencegah/meng-atasi proses infeksi yang menimbulkan nyeri.

Menilai perkembangan masalah klien.

Menilai keadaan luka insisi bedah sebagai pencetus timbulnya nyeri.

Menilai dampak nyeri terhadap kemungkinan timbulnya masalah baru.

Pemberian diet pada klien pasca bedah usus perlu diberikan secara bertahap sesuai kemampuan tole-ransi untuk mencegah komplikasi (obstipasi, kembung, diare)

Asupan cairan yang adekuat dibutuhkan untuk mengimbangi kehilangan akibat hipertermia di samping sebagai upaya menurunkan suhu tubuh.

4.   haluaran urine ade-kuat (1500-2000 ml/ 24 jam)

frekuensi diare, volume dan karakteristik feses. Menilai perkembangan

masalah klien.

  Tgl Jam Tindakan Keperawatan Nama Perawat

28/05-02

16.00

16.15

16.30

17.00

16.0017.0018.0019.0020.00

16.30

16.45

17.00

17.00

Dx.1 Hipertermia …

1.   Menunjukkan kepada klien/keluarga cara pelaksanaan kompres dingin (air biasa)

2.   Aff infus (plebitis)

3.   Mendiskusikan bersama klien dan keluarga faktor-faktor risiko pencetus hipertermia (dehidrasi, proses peradangan lokal/sistemik)

4.   Memberikan antipiretika sesuai indikasi.-       Injeksi Antrain 1 ampul.

5.   Memantau suhu tubuh dan tanda vital setiap jam selama fase serangan demam:

-       S: 38,9 N: 108 TD: 120/80 RR: 24-       S: 38,5 N: 100 TD: 110/70 RR: 22-       S: 38,0 N: 100 TD: 110/70 RR: 20-       S: 37,6 N: 92 TD: 110/70 RR: 20-       S: 37,5 N: 92 TD: 110/70 RR: 18

Dx.2 Nyeri …

1.   Membantu klien melakukan perubahan posisi baring (semi Fowler, miring kiri-kanan, supinasi dengan lulut ditekuk)

2.   Menjelaskan pentingnya ambulasi dini dan mendorong klien melakukannya.

3.   Mendampingi klien saat serangan nyeri, melaukan masase ringan pada permukaan abdomen, mengajarkan latihan napas dalam.

4.   Memberikan obat-obatan:

19.30

19.30

19.30

07.00

14.0016.0018.0020.0022.00

19.45

-       Mylanta untuk mengurangi kembung -       Inj. Kalfoxin 1 g-       Fortagyl 500 mg

5.   Memant`u perkembangan keluhan nyeri -       skala: sedang (5-6)-       lokasi: abdomen kanan bawah-       frekuensi: menetap-       durasi: menetap-       faktor pencetus: luka insisi pasca bedah

6.   Memantau keadaan luka insisi pasca bedah:-       Tanda-tanda peradangan (-)-       Suppurasi (-)

7.   Memantau dampak nyeri terhadap aktivitas dan istirahat klien:

-       Ambulasi: terbatas, takut bergerak-       Istirahat/tidur: tidak terkaji

Dx.3 Risiko kekurangan volume cairan

1.   Membantu klien makan malam, diet bubur halus, tidak dihabiskan.

2.   Menyusun jadual minum bersama klien dengan program 200 ml/2 jam:

-       200 ml √-       200 ml √-       200 ml √-       200 ml √-       200 ml

3.   Mengkaji tanda-tanda dehidrasi, frekuensi diare, volume dan karakteristik feses.

-       Mukosa mulut lembab, turgor cukup, tanda-tanda dehidrasi (-)

-       Frekuensi diare (16.00-20.00) 1x-       Volume feses ± 200 ml-       Karakteristik: encer, ampas (+), lendir (-), darah

(-)

 

 EVALUASI Tgl & No. Diagnosa Evaluasi Nama

Perawat

29/05-02Jam 08.00

Dx.1 Hipertermia …

Dx.2 Nyeri (akut) …

Dx.3 Risiko keku-rangan volume cairan

S: Keluhan demam (-), sejak tadi malam tidak demam lagi.

O: S: 37,4 N: 88 TD: 110/70 RR: 18

A: Masalah teratasi

P: Pantau timbulnya demam berulang

S: Keluhan nyeri (+), lebih mendingan dari kemarin, skala 3-4 (ringan), tidur nyenyak (± 6-7 jam)

O: - Ekspresi wajah rileks-   Tanda-tanda peradangan luka insisi bedah (-)

A: Masalah teratasi sebagian.

P: - Lanjutkan intervensi no. 4 dan 5-   Tekankan bahwa nyeri akan berkurang seiring

dengan proses penyembuhan luka bedah

S: Keluhan diare (-)

O: Tanda-tanda dehidrasi (-), mukosa mulut lem-bab, turgor kulit baik, tanda vital (lihat Dx.1), diet bubur kasar, minum habis 200 ml/2 jam.

A: Masalah teratasi

P: Pantau berulangnya diare

Catatan:- Klien KRS jam 12.00 dengan persetujuan tim

kesehatan.

A. Kadir A

A. Kadir A

A. Kadir A

 EVALUASI

Tgl & No. Diagnosa Evaluasi Nama Perawat

22/05-02Jam 13.00

Dx. 1 Nyeri …

Dx. 2 Risiko cedera

Dx. 3 Gangguan ……...mobilitas fisik

S: Keluhan nyeri (+), skala sedang (berkurang)

O: Luka fraktur terbuka (+), pembalut bersih/ke-ring, perdarahan (-).

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi no. 5 dan 6.

S: Keluhan demam (-), pusing (-), mual (-), muntah (-)

O: - VS: T 120/70, N 88, t 37,8 0C, RR 20 - Edema area fraktur berkurang, kulit hangat.

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi no. 1, 4 dan 5

S: Keluhan nyeri bila bergerak (+)

O: - OF Fibula (+), nyeri (+)-   Edema area fraktur (+)-   Terapi restriktif (+)-   Keadaan umum baik

A: Masalah teratasi sebagian

P: - Lanjutkan intervensi no. 2, 3 dan 4.-   Kolaborasi pemeriksaan Hb/Ht.-   Persiapkan klien untuk menjalani pemasangan traksi

(Kamis, 23/05-2002)

A. Kadir A

A. Kadir A

A. Kadir A

EVALUASI

Tgl & No. Diagnosa Evaluasi Nama Perawat

23/05-02Jam 14.00

-- Klien menjalani pemasangan skeletal traksi pada jam 10.00

A. Kadir A

24/05-02Jam 09.00

-- Klien pindah ke Ruang Bedah B A. Kadir A.