ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

DEDI AFANDI

DASAR HUKUM

• Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

• Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran Pasal 46 dan 47.

• Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran.

• Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.

DASAR HUKUM

• Setiap RS harus punya RM: – Kepmenkes No. 031 dan 034/Birhup/1972

• Praktek dokter harus punya RM: – Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008

tentang Rekam Medis, – Fatwa IDI No. SK 315/PB/A.4/88, – Pasal 46 UU Praktek Kedokteran

PRINSIP REKAM MEDIS

• Setiap praktek dokter dan institusi yankes HARUS punya RM

• RM merupakan catatan lengkap keadaan pasien, sehingga isi RM = rahasia kedokteran

• RM harus ditandatangani: perlindungan hukum, kekuatan RM sebagai bukti

DEFINISI

• Penjelasan UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran Pasal 46 ayat 1.

• Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008Rekam medis adalah :“berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien”

DEFINISI

• (Health Information Management, Edna K Huffman, 1999).

Rekam kesehatan adalah kumpulan data keadaan kesehatan individu yang mendapat pelayanan kesehatan, meliputi data sosial pasien, catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan penyakit dan pengobatan yang diperoleh selama mendapat pelayanan kesehatan

DEFINISI• SK Men PAN no.135/ tahun 2002

Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien di sarana pelayanan kesehatan

• Gemala HattaRekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien

RUANG LINGKUP RM• mengumpulkan, mengintegrasikan, menganalisis data

pelayanan kesehatan primer dan sekunder, menyajikan dan mendesiminasi informasi, menata sumber informasi bagi kepentingan riset, perencanaan, monitoring dan evaluasi pelayanan kesehatan;

• membuat standar dan pedoman manajemen informasi kesehatan meliputi aspek legal dengan unsur keamanan (safety), kerahasiaan (confidential), sekuritas, privasi serta integritas data;

• manajemen operasional unit kerja manajemen informasi kesehatan, dibagi berdasarkan kemampuan sarana pelayanan kesehatan dalam menjalankan manajemen informasi kesehatannya.

BENTUK PELAYANAN RM• Pelayanan rekam medis berbasis kertas

Rekam medis manual (paper based document) adalah rekam medis yang berisi lembar administrasi dan medis yang diolah ditata/assembling dan disimpan secara manual.

• Pelayanan rekam medis manual dan registrasi komputerisasiRekam medis berbasis komputerisasi, namun masih terbatas pada sistem pendaftaran (admission), data pasien masuk (transfer) dan pasien keluar termasuk meninggal (discharge). Pengolahan masih terbatas pada sistem registrasi secara komputerisasi. Sedangkan lembar administrasi dan medis yang diolah secara manual.

• Pelayanan Manajemen Informasi Kesehatan terbatasPelayanan rekam medis yang diolah menjadi informasi dan pengelolaannya secara komputerisasi yang berjalan dalam satu sistem secara otomatis di unit kerja manajemen informasi kesehatan.

• Pelayanan Sistem Informasi TerpaduComputerized Patient Record (CPR), yang disusun dengan mengambil dokumen langsung dari sistem image dan struktur sistem dokumen yang telah berubah.

• Pelayanan MIK dengan Rekam Kesehatan Elektronik ( WAN)Sistem pendokumentasian telah berubah dari Electronic Medical Record (EMR) menjadi Electronic Patient Record sampai dengan tingkat yang paling akhir dari pengembangan Helath Information System yakni EHR (Electronic Health Record) – Rekam Kesehatan Elektronik.

ISI REKAM MEDISa. Catatan, merupakan uraian tentang identitas

pasien, pemeriksaan– pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan

pelayanan lain baik– dilakukan oleh dokter dan dokter gigi maupun tenaga

kesehatan lainnya– sesuai dengan kompetensinya.

b. Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain– foto rontgen, hasil laboratorium dan keterangan lain

sesuai dengan kompetensi keilmuannya

ISI REKAM MEDIS RAWAT JALAN– identitas pasien;– tanggal dan waktu;– hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya

keluhan dan riwayat penyakit; – hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;– diagnosis;– rencana penatalaksanaan;– pengobatan dan/atau tindakan;– pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;– untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan

odontogram klinik; dan– persetujuan tindakan bila diperlukan.

ISI REKAM MEDIS RAWAT INAP & ODC– identitas pasien;– tanggal dan waktu;– hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan

riwayat penyakit; – hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;– diagnosis;– rencana penatalaksanaan;– pengobatan dan/atau tindakan;– persetujuan tindakan bila diperlukan;– catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;– ringkasan pulang (discharge summary);– nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;– pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu;

dan– untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

• identitas pasien;• kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;• identitas pengantar pasien;• tanggal dan waktu;• hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit; • hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;• diagnosis;• pengobatan dan/atau tindakan;• ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat

darurat dan rencana tindak lanjut;• nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan

tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;• sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan

ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan• pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

ISI REKAM MEDIS IGD

ISI REKAM MEDIS KEADAAN BENCANA

• jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;• kategori kegawatan dan nomor pasien

bencana masal; dan• identitas yang menemukan pasien;

RESUME MEDIS/RINGKASAN PULANG

a. identitas pasien;b. diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;c. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan

penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut; dan

d.nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan

TATA CARA PENYELENGGARAAN

• Setiap dokter/dokter gigi wajib membuat RM• Segera dan dilengkapi setelah pasien

menerima pelayanan• Pencatatan dan pendokumentasian• Dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan

dokter/dokter gigi/tenaga yankes• Pembetulan : mencoret tanpa menghilangkan

apa yang sudah ditulis dan diparaf

PENYIMPANAN

• RM Rawat Inap di RS : minimal 5 tahun setelah tanggal terakhir pasien berobat.

• Ringkasan Pulang dan Persetujuan Tindakan Medik : minimal 10 tahun setelah tanggal terakhir ringkasan tersebut dibuat.

• RM saranan YanKes non RS : minimal 2 tahun setelah tanggal terakhir pasien berobat.

KERAHASIAAN

Jaminan Kerahasiaan Rekam Medis :• PP 10/1966 : wajib simpan Rhs

Kedokteran• Ps 322 KUHP : Sanksi Pidana• Ps 1365 KUH Per : Ganti rugi perdata• Ps 1367 KUH Per :Ganti rugi perdata atas

tindakan bawahan

KERAHASIAAN• Segala informasi harus dirahasiakan.• Dapat dibuka dalam hal :– untuk kepentingan kesehatan pasien;– memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam

rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan;– permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;– permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan

perundang-undangan; dan– untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit

medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien• Permintaan untuk membuka harus secara tertulis

kepada pinpinan sarana YanKes

PENJELASAN ISI RM

• Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan.

• Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan

KEPEMILIKAN REKAM MEDIS1. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan

kesehatan.2. Isi rekam medis merupakan milik pasien.3. Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada

nomor (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis.4. Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud

pada nomor (3) dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu

MANFAAT REKAM MEDIS• Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai:

– pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;– alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan

kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi;

– keperluan pendidikan dan penelitian;– dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan – data statistik kesehatan.

• Pemanfaatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c yang menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.

• Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara

MANFAAT REKAM MEDIS

• Administrative value• Legal value• Financial value• Research value• Education value• Documentation value

Disingkat: ALFRED

MANFAAT REKAM MEDISAdministrative value• RM memuat segala data administrasi pasien• Penting dalam rangka perencanaan,

pengelolaan dan pelaporan kegiatan RSLegal value• RM = fakta otentik yankes: dapat dijadi kan

bukti pada pengadilan pidana maupun perdata

• Bisa diakses oleh pasien, polisi dan hakim

MANFAAT REKAM MEDISFinancial value• Data consumable dalam RM = dasar perincian

biaya yankes• Penting jika ada sengketa biaya pasien-RS• Penting: perencanaan anggaran belanja RSResearch value• Prinsip ilmu kedokteran: data empiris teori

kedokteran• RM adalah sumber data empiris data harus

detil, lengkap, jelas dan JUJUR

MANFAAT REKAM MEDIS

Education value• Bahan pembelajaran untuk siswa perawat, co-

ass, perawat, PPDS • Bahan untuk laporan jaga dan pembuatan case

report Documentation value• Kumpulan berbagai dokumen medis: EKG, hasil

lab, USG, Echo, EEG, CT scan, MRI, foto ronsen• Penting untuk pelacakan data di kemudian hari

BUKTI HUKUM !

HARUS DIBUAT DENGAN :• SEKSAMA• RELEVAN• KRONOLOGIS• ORISINIL– TATA CARA KOREKSI– TATA CARA PENAMBAHAN– DITULIS DENGAN TINTA ATAU DIKETIK

• OTORISASI

BUKTI HUKUM• AKURAT : TEPAT• ADEKUAT : SESUAI• APPROPRIATE : LAYAK• LENGKAP• CUKUP RINCI• BAHASA BAIK• SINGKATAN RESMI SAJA

Pembukaan isi RM di pengadilan

Pasal 170 KUHAP(1) Dokter pertama kali harus menolak

membuka rahasia (untuk menghindari sanksi pasal 322 KUHP: 9 bulan penjara)

(2) Hakim memutuskan keberatan diterima atau tidak kalaupun dokter membuka tidak diancam pidana pasal 322 KUHP

Aspek Medikolegal RM

• RM dalam pembuktian malpraktek medis• RM sebagai rahasia kedokteranRM dan pembuktian malpraktik• RM memuat data sebenarnya mengenai kondisi

pasien, proses pengobatan sampai hasil akhir penatalaksanaan

• Pada gugatan malpraktek, ada tidaknya kelalaian atau kesalahan dokter dapat dilihat pada RM

Beberapa Contoh KasusKasus Collin vs West Lake Comunity Hosp• Pasien mengalami gangren kakinya sehingga

harus diamputasi• Pemeriksaan RM: kelalaian perawat dalam

memonitor sirkulasi kakiKasus Wagner vs Kaiser Foundation Hosp• Pasien mengalami kerusakan otak setelah

operasi mata• Pemeriksaan RM: kelalaian perawat dalam

melakukan observasi frekuensi dan kedalaman respirasi

Beberapa Contoh Kasus

Kasus Fatuck vs Hillside Hospital• Pasien psikiatri lari dari perawatan, dan

bunuh diri• Penelusuran RM: ada kelalaian perawat dalam

melakukan observasi pasien setiap 15 menit

RM sebagai rahasia kedokteran

• Isi RM harus dijaga kerahasiaan dari pihak ketiga

• Pembukaan isi RM tidak dihukum jika• Ada izin pasien• Overmacht (daya paksa) pasal 48 KUHP• Noodweer (berat lawan) pasal 49 KUHP• Melaksanakan UU pasal 50 KUHP• Perintah atasan pasal 51 KUHP

Membuka rahasia kedokteran

• Memberitahu secara lisan isi RM• Mengizinkan melihat RM• Memberi fotokopi RM • Memberikan resume pasien• Membicarakan isi RM di depan umum• Tidak hati-hati menaruh RM sehingga

memudahkan orang melihat isinya

Sanksi pembukaan rahasia kedokteran

• Pidana: pasal 322 KUHP (9 bulan penjara) terhadap pelaku

• Perdata: barangsiapa menimbulkan kerugian harus memberi ganti rugi (pasal 1365 KUHPer) terhadap pelaku dan Pimpinan RS selaku atasannya (pasal 1367 kUHPer)

• Administratif: oleh Menkes meskipun pasien memaafkan dan tidak menuntut

Beberapa perkembangan RM

RM dalam bentuk Paspor Kesehatan: RM dibawa pasien• Keuntungan: memudahkan dokter

mengetahui riwayat pasien secara lengkap• Kerugian: RS tak punya data RM, manfaat RM

negatif, kemungkinan rahasia terbuka lebih besar.

• Usul: RS tetap punya kopi RM

Beberapa perkembangan RM (2)

RM berupa data komputer• Keuntungan: kemudahan dan kecepatan

akses, penyimpanan lebih ringkas• Kerugian: pengamanan rahasia lebih sulit,

masalah virus komputer dan hacker

Beberapa perkembangan RM (3)

Konsultasi, instruksi dokter via telemedicine, telpon, fax, dsb

• Keuntungan: cepat• Kerugian: masalah tanggung jawab sulit ( tak

ada tanda tangan), akurasi data yang menyangkut diagnostik

Ketentuan Pidana

• UU Praktik Kedokteran• PIDANA 1 TH / DENDA 50 JUTA:

– TIDAK BUAT REKAM MEDIS– TIDAK PENUHI KEWAJIBAN DOKTER

Penutup

• RM merupakan cerminan mutu pelayanan RS• RM harus ditangani secara profesional oleh

unit khusus RM di dalam RS• Kewajiban mengadakan RM merupakan

kewajiban hukum dengan diberlakukannya UU mengenai Praktek Kedokteran pada tahun 2004