PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN DEPARTEMEN GAWAT DARURATSTIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama: Tn. S No. Rekam Medik

Jenis Kelamin: Pria WanitaTanggal Lahir: ..... /..../....Umur 69 Tahun

A. PRE HOSPITALWaktu Kedatangan :

Jam 08.30Transportasi :Pasien dating bersama anaknya dengan berjalan kaki memasuki ruang IGD Kondisi datang :Compos mentis, GCS 456. Nyeri pada seluruh bagian perut.

Tindakan Pre Hospital

CPR O2 Infus Bidai Bebat Urin Kateter

Lain lain ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

B. INTRA HOSPITALTRIAGE

Tanggal : 20-05-2015Jam: 09.00Perawat Triage: ...............................................

Alert VerbalKategori TriageKlasifikasi Kasus

Pain Skala 7 Unresponsive P1 P2 P3 Trauma Non Trauma

Keluhan Utama

Tanda dan gejala :Terdapat nyeri hebat pada seluruh bagian perut dengan skala 7 (0-10).Karakteristik :Nyeri hebat dengan skala 7 (0-10)

Onset :1 hari yang lalu.Faktor yang meringankan :Di rumah pasien mengkompres air hangat pada perutnya dan saat di IGD pasien diberikan inj torasic 30mg per IV.

Lokasi :Di seluruh bagian perutTindakan yang telah dilakukan:...................................................................................................................................................................................................................................................

Durasi :Terus menerus Faktor Penyebab :....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Riwayat Penyakit Dahulu: Diabetes Melitus Penyakit Jantung Hipertensi

CVA Asma

Lain-lain px mengatakan tidak memiliki riwayat DM, hipertensi

Alergi: Ada TidakJelaskan : ...........................................................................................

GCS :E 4V 5M 6Total: 15Tensi : 134/87 mmHg

HR : 83 x/menitRR :20 x/menitSuhu : Aksila 36 oC Rektal..............oC

AIRWAYCIRCULATION

Paten ObstruksiIrama Jantung : Reguler Irreguler

Tindakan : Nasal kanul O2 6 lpmAkral : HKM DinginBasah

Kulit : Sianosis Jaundice Pucat

Normal

BREATHINGCRT : < 2 detik > 2 Detik

Pergerakan Dada : Simetris AsimetrisTurgor Kulit : Baik Sedang Jelek

Irama Pernapasan Reguler IrregulerEdema: Tidak ada adaLokasi :

Suara napas tambahan :Perdarahan : Tidak ada Ada

Tidak ada Ronchi CracklesJenis : ..........................................................................................................

Rales Stridor Wheezing

DISABILITYPEMERIKSAAN HEAD TO TOE1. Kepala: tidak ada benjolan, bentuk wajah simetris. 2. Mata: isokor, sclera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis. 3. THT: fungsi pendengaran normal, tidak ada perdarahan dan tidak ada kelainan.4. Leher: tidak tampak kelainan. 5. B1 Pernafasan: I: 20x/mnt, tidak terlihat retraksi dada, nasal kanul O2 6lpm.P: traktil fremitus tidak terkajiP: suara sonorA: tidak terdengar suara napas tambahan6. B2 Kardiovaskuler: I: tidak terjadi sianosis, tidak ada anemis dan ikterik, tidak tampak JVDP: TD: 134/87 mmHg N: 83 S: 36 CRT