PROGRAM STUDI S-1 ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG Jln. Veteran Ds. Mancar Kec. Peterongan Kab. Jombang Jawa Timur Telp/Fax (0321) 877025

Dokumentasi Asuhan Keperawatan Nama Umur Jenis kelamin Suku/bangsa Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat Penanggung : Ny. T : 43 tahun : Perempuan : Jawa/indonesia : Islam : Swasta : SMA : Jombang : Jamkesmas No. Reg Tgl MRS Diagnosa : 987621 : 03 Mei 2012 : Hifema

I.RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) Riwayat keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri pada mata sebelah kanannya. Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengatakan pada

Upaya yang dilakukan :

Pasien mengatakan

Terapi/operasi yang pernah dilakukan : Pasien mengatakan tidak pernah melakukan terapi/operasi sebelumnya.

Riwayat kesehatan keluarga : Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit menurun (DM,HIV/AIDS,Hemofilia) dan penyakit menular (Hepatitis, TBC)

Genogram :

= perempuan = Laki - laki = pasien = satu rumah = meninggal Riwayat kesehatan masa lalu : Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit berat sebelumnya dan hanya mengalami batuk pilek.

Riwayat kesehatan lainnya : Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit berat apapun selain penyakit yang dialami saat ini.

Alat bantu yang dipakai : -

Gigi Palsu Kacamata Pendengaran

: : :

ya ya ya

tidak tidak tidak

Riwayat sebelum sakit : Pasien mengatakan....................................................................................................

Riwayat berat yang pernah diderita : Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit berat apapun.

Obat obat yang biasa d konsumsi: Pasien mengatakan biasa mengkonsumsi obat-obatan dari warung dan puskesmas.

Kebiasaan berobat: Pasien mengatakan biasa berobat ke puskesamas terdekat.

Alergi: Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan dan obat-obatan.

Kebiasaan merokok/alkohol: Pasien mengatakan tidak merokok maupun minum minuman alcohol.

II. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK. Keadaan umum : Composmentis, tampak meringis menahan sakitnya. Tanda tanda vital, TB dan BB : S : 36,7oC Axila rectal oral teratur tidak teratur kuat lemah RR : 18x/menit normal cyanosis cheynestoke kusmaul Lainnya (sebutkan) ................................................................................................................................ TB : 157 cm BB : 60 kg N : 98x/menit TD : 110/70 mmHg lengan kiri lengan kanan berbaring duduk HR : 98x/menit teratur tidak teratur

Body Systems :

1.

Pernapasan (B1 : Breathing) Hidung : simetris, cuping hidung(-) Trachea : simetris, pergeseran trachea (-) nyeri cyanosis retraksi dada respirator Suara napas : Vesikuler Suara ucapan : Bronchofoni Perkusi : sonor Suara tambahan : Wheezing Rochi Rales Crackles Bentuk dada : Simetris Lainnya (sebutkan) ....................................................................................................................... Masalah keperawatan : TIDAK ADA tidak simetris : lokasi tidak ada : lokasi tidak ada : lokasi tidak ada : lokasi tidak ada redup pekak pectoryloqui sophoni Bronchovesikuler ronchiale dyspnea batuk darah sputum tidak ada masalah orthopnea napas dangkal tracheostomy RR : 18x/menit

2.

Kardiovaskuler (B2 : Bleeding) Nyeri dada Clubbing finger Suara jantung : Perkusi Palpasi : SI S2 Tunggal : tidak ada nyeri tekan pusing kram kaki palpitasi

tidak ada bermasalah

Ictus cordis : teraba Irama jantung : normal sinus N : 98x/menit Edema : palpebra bawah anasarka ascites ekstremitas atas tidak ada ekstremitas CRT :