askep-halusinasi

ASKEP HALUSINASI PENDENGARAN

Pengkajian

1. Pengumpulan data

Identitas klien

Nama : Nn. (S)

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 40 tahun

Agama : Islam

Alamat : Kupang Krajan Gg. I /41-A Surabaya

Suku /bangsa : Jawa / Indonesia

Bahasa yang dipakai : Bahasa Jawa

Status perkawinan : Belum kawin

Pekerjaan : Tidak bekerja

Pendidikan : Kelas IV SD

Ruang rawat : Ruang E

Rekam Medik : 00-08.97

Tanggal masuk : 19 Maret 2001

Tanggal pengkajian : 20 Maret 2001

http://moveamura.wordpress.com/dsm-1v/askep-halusinasi-pendengaran/

b. Riwayat penyakit sekarang

Keluhan utama

Klien mengatakan sedang berbicara dengan teman laki-lakinya yang

telah meninggal.

Analisa keluhan utama

Menurut ibu angkat klien yang merupakan kakak klien perempuan

yang nomor tiga, saat sakitnya kambuh dirumah klien sering bicara dan

tertawa sendiri sambil tiduran atau duduk menyendiri, kadang-kadang klien

tampak sedih dan tiba-tiba menangis bila ditanya ada apa klien tidak

menjawab hanya diam saja. Klien juga suka mengganggu tetangganya dan

orang lain yang lewat didepannya sambil marah-marah dan terkadang

berusaha untuk memegang orang tersebut. Klien di rumah juga sering

merusak dengan melempari barang-barang dirumah. Hal ini berlangsung

selama 5 hari sebelum klien masuk rumah sakit. Saat klien sendiri ditanya

mengapa ia disini, klien menjawab bahwa klien tidak tahu mengapa klien

dibawa ke Rumah Sakit Jiwa dn klien hanya tahu bahwa ia disini menurut

penjelasan ibu klien kepada klien adalah karena klien sakit dan marah-

marah, lalu klien menangis dan mengatakan bahwa ia ingin pulang saja dan

tak ingin disini. Menurut ibu klien, klien kambuh setelah tidak lagi mau

minum obat.

Riwayat penyakit dahulu

Menurut ibu klien, klien sudah yang ke-12 kali ini dirawat di RSJ.

Menur, klien mengalami gangguan jiwa seperti sekarang ini sejak usia 15

tahun, semenjak ayah kandung klien meninggal, lalu 1 bulan kemudian

klien terlihat sering ngomong sendiri dan tertawa sendiri terkadang disertai

marah-marah sambil melempar barang-barang yang ada dirumah dan tiba-

tiba klien diam menyendiri sambil menangis. Kemudian kakak klien yang

nomor III (ibu angkat) memeriksakan klien ke RSJ. Menur dan sampai

disana klien harus rawat inap. Setelah 3 minggu klien pulang dari RSJ dan

tetap kontrol tiap minggunya. Setelah dirumah dan bila sudah merasa baikan

klien selalu menolak untuk minum obat meski sudah dipaksa sehingga

penyakitnya kambuh lagi dan masuk rumah sakit lagi, begitu seterusnya

sampai klien masuk rumah sakit sebanyak 12 kali.

Riwayat penyakit keluarga

Dalam keluarga klien, menurut ibu klien ada anggota keluarga yang

menderita gangguan jiwa seperti klien, yaitu adik perempuan kakek klien

yang nomor 7 tetapi sudah meninggal dan kakak kandung klien laki-laki

nomor 1 tetapi juga sudah meninggal. Klien adalah anak nomor 8 dari 9

bersaudara, saat ini klien tinggal bersama kakak klien yang nomor 3 yang

dianggap klien sebagai ibu angkat klien, karena sejak kecil klien berpisah

dengan ibu kandungnya yang saat ini tetap tinggal di Nganjuk tempat

tinggal asal klien.

Interaksi klien dengan keluarganya cukup baik menurut ibu angkat klien,

klien sudah dianggap seperti anak sendiri, apalagi orang tua angkat klien tidak

mempunyai anak kandung.

Genogram;

Keterangan :

: laki – laki

: klien

: adik kakek klien yang nomor 3 yang menderita gangguan jiwa

: meninggal dunia

: tinggal serumah dengan klien

: Perempuan

: kawin

: saudara laki-laki klien yang menderita skizofrenia hebefrenik

: tinggal serumah dengan klien

Pola-pola fungsi kesehatan

Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Menurut ibu klien sebelum sakit, klien kadang-kadang merokok,

tidak menggunakan obat-obat terlarang kecuali dari rumah sakit. Klien

juga tidak pernah olahraga.

Setelah sakit dan masuk rumah sakit, klien kadang-kadang mengikuti

terapi olahraga selama + 2 jam, tetapi sebelum acara terapi selesai, bila

merasa lelah klien istirahat dan duduk-duduk, klien tidak Pola nutrisi

dan metabolisme

Menurut keterangan ibu klien, sebelum sakit klien makan teratur

3 kali sehari nasi putih, lauk pauk seadanya, minum air putih 5 – 6 gelas

sehari, tidak ada kesulitan makan, klien tidak pernah merasa mual dan

muntah, BB : 68 kg, TB : 156 cm.

Setelah sakit, klien mau makan meskipun sebelumnya harus

dibujuk dulu dan makan selalu habis terutama bila ada yang menemani

sewaktu makan baik oleh perawat atau klien lain. Menu nasi putih, lauk

pauk (daging, tahu, tempe, telur), sayuran dan buah-buahan (pisang atau

pepaya). Pukul 10.00 klien mandapat snack berupa kacang ijo, roti atau

kolak pisang, klien makan sendiri tanpa disuapi, makanan disiapkan

oleh petugas, tidak ada keluhan mual, kesulitan menelan dan muntah.

Setelah makan klien tidak mau mencuci alat makannya sendiri.

Pola eliminasi

Sebelum sakit menurut ibu klien, klien buang air besar 2 hari

sekali. Buang air kecil 4 – 5 kali sehari, tidak ada kesulitan buang air

besar dan buang air kecil klien selalu membersihkan tempat ia buang air

dan tubuhnya. Klien juga tidak pernah ngompol.

Saat sakit klien buang air besar dan buang air kecil sendiri tanpa

bantuan perawat atau orang lain. Klien selalu membersihkan tempat ia

buang air dan tubuhnya. Frekuensi buang air besar 2 hari sekali dan

tidak ada kesulitan buang air besar. Begitu juga saat buang air kecil 5-6

kali sehari tanpa kesulitan.

Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit, klien menyatakan pernah bekerja di pabrik tapi itu

sudah 3 tahun yang lalu, setelah tidak bekerja lagi ia dirumah

membantu ibunya bersih-bersih rumah, kadang-kadang ia juga bermain-

main dengan keponakannya.

Saat sakit klien mau bila disuruh perawat atau petugas lain untuk

bersih-bersih tapi klien lebih suka disuruh membersihkan kaca atau

merapikan tempat tidurnya klien juga mau bila diajak terapi olahraga,

meskipun ditempat terapi klien hanya duduk-duduk saja, diwaktu

senggangnya klien lebih suka tiduran, duduk menyendiri di depan

ruangan.

Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit menurut penjelasan ibu klien biasanya pukul 20.00

– 06.00, tidur siang kadang-kadang. Klien tidak pernah terbangun atau

jalan-jalan sambil tidur di malam hari.

Saat sakit, menurut perawat ruangan klien tidur mulai pukul 20.00

– 06.00, saat belum tidur tapi sudah tiduran di tempat tidur dan sudah

mengatakan bahwa ia mengantuk klien masih saja bicara dan tertawa

sendiri, itu juga terjadi saat klien akan tidur siang. Hal tersebut

berlangsung + 15 –20 menit setelah itu klien tertidur.

Pola konsep diri.

Sebelum sakit, menurut ibunya klien menyadari bahwa dirinya

sebagai anak dalam keluarga tersebut, jadi klien mau bila disuruh

membantu ibunya untuk melakukan pekerjaan rumah tangga. Tetangga

dan anggota keluarga yang lain memperlakukan klien dengan baik

meskipun klien berperilaku kadang-kadang seperti anak kecil.

Saat sakit menurut klien meskipun ia gemuk ia tidak merasa

malu, harapan klien saat ini adalah bahwa dia ingin segera pulang

karena ia kangen ibunya. Klien hanya mau bila disuruh untuk

membantu merapikan tempat tidurnya dan membersihkan kaca karena

menurut klien bila dirumah ia sering melakukan pekerjaan tersebut.

Pola sensori

Saat sakit, daya penciuman klien baik, ini dibuktikan klien

menyatakan bahwa bau bunga melati harum saat ia sedang memetik

bunga tersebut. Daya pendengaran juga baik, daya rasa baik karena

klien bisa menyatakan bila masakannya asin atau tidak ada rasanya

(hambar). Daya raba, klien merasa kesakitan saat dicubit. Daya

penglihatan tidak baik karena klien manyatakan tidak begitu jelas bila

melihat wajah orang lain dari jarak jauh.

Pola reproduksi seksual

Klien sadar sebagai perempuan, klien masih mau berdandan

meskipun kurang baik cara berdandannya misalnya mau memakai

lipstik meski blepotan. Menurut ibu klien, klien menstruasi umur 14

tahun dan klien belum menikah.

Pola hubungan sosial

Sebelum sakit, klien lebih senang berteman dan bermain dengan

anak kecil. Klien orangnya memang pendiam apalagi terhadap orang

yang belum pernah dikenal. Klien di rumah lebih dekat ibunya dan bila

punya keinginan lebih suka disampaikan kepada ibunya. Saat ditanya

siapa orang yang paling klien sayangi, klien menjawab “Ibu”.

Saat sakit, klien jarang berbicara atau berkumpul dan berbincang-

bincang dengan perawat dan klien lain. Bila tidak diajak bicara dulu,

klien cenderung diam dan menyendiri, bila diajak bicara atau ditanya

klien mau menjawab dengan jawaban singkat dan kembali diam. Bila

telah menjawab pertanyaan tersebut klien tidak pernah melakukan

kontak mata dengan lawan bicaranya. Bila diajak terapi olahraga klien

menolak dengan menggelengkan kepala.

Pola penanggulangan stress

Sebelum sakit, klien selalu mengadu kepada ibunya bila ia

sehabis bertengkar atau bila diolok-olok orang lain atau temannya, klien

mengadu sambil menangis. Tetapi bila sudah dinasehati dan dijelaskan

klien berhenti menangis dan kembali bermain-main.

Saat sakit, bila klien tiba-tiba menangis dan ditanya penulis

mengapa klien menangis, klien menjawab tidak tahu sambil

menggelengkan kepalanya.

Pola kepercayaan beragama

Berdasarkan penuturan ibu dan klien sendiri sebelum sakit, klien

masih sering mengikuti pengajian dan shalat berjamaah di masjid.

Saat sakit, bila waktunya shalat klien selalu ingat dan selalu

bertanya apakah sudah tiba waktunya shalat, lalu klien berwudhu dan

memakai mukena, lalu shalat dengan jumlah raka’at yang tidak tentu

serta biasanya sebelum shalat selesai klien sudah membuka mukenanya

lalu mengakhiri shalatnya.

Status mental

Penampilan

Penampilan tidak rapi, rambut acak-acakan, tidak pernah disisir,

mandi satu kali dalam 2 hari ini tanpa sabun, setelah mandi klien selalu

terbalik cara memakai bajunya, bagian depan selalu dibelakang.

Pembicaraan

Klien pendiam dan tidak pernah bicara bila tidak diajak bicara dahulu,

suara pelan dan lambat bicaranya. Bila ditanya tidak langsung

menjawab, diam dulu setelah beberapa saat baru menjawab dengan

jawaban yang singkat. Klien juga sering tidak mau untuk menjawab

pertanyaan dengan menggelengkan kepala.

Aktivitas motorik

Gerak tubuh klien lambat dan tampak lesu. Bila diajak untuk membantu

bersih-bersih klien bersedia membantu tetapi bila ia hanya ingin

merapikan tempat tidur maka klien tidak mau membantu pekerjaan

yang lain dan sebelum tugas selesai klien biasanya duduk-duduk dan

bila ditanya mengapa berhenti, dia menjawab karena ia sudah merasa

lelah.

Alam perasaan

Klien terlihat sedih dan terkadang ketakutan dan tiba-tiba menangis.

Bila ditanya mengapa, ia cuma diam sambil menggelengkan kepalanya.

Afek

Emosi klien labil, tanpa ada sebab tiba-tiba klien menangis dan tampak

sedih lalu diam sambil menundukkan kepala.

Interaksi selama wawancara

Klien tidak pernah melakukan kontak mata dengan lawan bicaranya,

klien lebih senang menundukkan kepalanya sambil memainkan jari-

jarinya selama diajak berbicara, klien tampak malu bila diajak bicara.

Persepsi

Klien bicara dan tertawa sendiri sambil memainkan tangannya seolah-

olah sedang menerangkan sesuatu, bila ditanya dengan siapa ia

berbicara, klien menjawab bahwa ia bicara dengan teman laki-lakinya

yang sudah meninggal. Bila ditanya siapa nama temannya itu dia

menjawab tidak tahu, klien hanya mengatakan bahwa temannya itu

adalah teman lamanya, saat ditanya apa yang sedang dibicarakan klien

menjawab bahwa temannya tersebut menceritakan sesuatu yang lucu

dan cerita tersebut tidak boleh diceritakan kepada siapa-siapa

(halusinasi dengar).

Proses pikir

Arus pikiran

Klien bila akan menjawab pertanyaan terdiam dulu, seolah-olah

sedang merenung lalu mulai menjawab, jawaban belum selesai

diutarakan klien diam lagi lalu meneruskan jawabannya dengan

singkat (blocking).

Bentuk pikiran

Klien lebih sering diam dan larut dalam halusinasinya dengan

menyendiri dan bicara serta tertawa sendiri (otistik).

Isi pikiran

Klien merasa lebih senang menyendiri daripada berkumpul dengan

orang lain. Saat diajak untuk duduk-duduk dan berbincang-bincang

dengan klien yang lain, klien menolak dengan menggelengkan

kepala (isolasi sosial).

Tingkat kesadaran

Orientasi tempat, waktu dan orang jelas saat ditanya dimana klien

sekaramg, sekarang siang atau malam dan menyebutkan siapa nama

orang yang ditunjuk oleh penanya apalagi orang yang dimaksud sudah

pernah dikenal klien cukup lama misal : ayah dan ibu klien, klien dapat

menjawab dengan benar.

Memori

Klien dapat mengingat dengan baik siapa nama ibu kandungnya, kapan

pertama kali ia disini, meskipun untuk menjawabnya klien terdiam dulu

setelah ditanya seolah-olah sedang berusaha mengingat-ingat baru

manjawab. Tapi ingatan jangka pendek klien jelek, karena klien tidak

bisa menjawab siapa nama penulis meskipun baru saja berkenalan dan

berkali-kali diberitahu nama penulis.

Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien mampu berhitung 1-10 dan mampu menjawab soal-soal

penjumlahan sederhana meskipun menghitungnya dalam waktu yang

lama dan terkadang jawabannya salah tapi klien mampu menjawab

ulang dengan jawaban yang benar.

Kemampuan penilaian

Saat tiba waktunya makan, bila sebelumnya klien belum mandi,

jika disuruh memilih mandi dulu baru makan atau makan (sarapan) dulu

mandinya nanti saja, klien memilih mandi dahulu tanpa perawat

menjelaskan pilihan mana yang harus dipilih dulu.

Daya tilik diri

Saat ditanya mengapa klien disini, klien menjawab bahwa ia

disini karena ia sakit jiwanya. “Apa mbak merasa bahwa mbak sakit

dan pernah marah-marah ?”, klien menjawab “Tidak tahu, tapi kata ibu

saya, saya sakit jiwa dan saya katanya dibawa kesini biar sembuh”.

Klien tidak mengingkari penyakitnya.

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum

Penampilan tidak rapi, rambut acak-acakan, panjang sebahu, tipis

warna hitam, agak keriting, bentuk kepala normal, tidak ada nyeri

kepala, wajah kusam, nafas berbau, gigi kotor, suara serak dan pelan,

postur tubuh gemuk.

Sistem integumen

Kulit kuning langsat, turgor kulit baik tidak ada oedema, kuku

tampak kotor dan panjang-panjang, rambut acak-acakan.

Sistem pernafasan

RR : 20 kali per menit tidak ada sesak nafas, pergerakan

pernafasan simetris.

Sistem kardiovaskular

Denyut nadi 88 kali per menit, tekanan darah 130/80 mmHg

akral hangat.

Sistem persarafan

Suhu tubuh : 376 o C, tidak demam, klien tidak tampak gelisah,

klien tidak mengalami kelumpuhan pada extremitasnya.

Sistem gastrointestinal dan Urologi

Klien defekasi 2 hari sekali tidak ada kesulitan defekasi, tidak

penah mengalami nyeri perut, miksi 5 – 6 kali perhari, tidak pernah

ngompol.

Sistem muskuloskeletal

Tidak ada nyeri gerak, tidak ada kelainan tulang belakang dan

tidak ada cedera pada ekstremitas atau anggota tubuh yang lain.

2. Analisa data

Tanggal 20 Maret 2001

Data subyektif

Klien mengatakan bahwa ia sedang berbicara dengan teman laki-lakinya dan temannya

tersebut sedang menceritakan sesuatu yang lucu dan cerita tersebut tidak boleh

diceritakan kepada siapa-siapa

Data obyektif

Klien bila akan menjawab pertanyaan terdiam seolah-olah sedang merenung

lalu mulai menjawab, jawaban belum selesai diutarakan klien diam lagi

lalu meneruskan jawabannya dengan singkat.

Klien sering bicara dan tertawa sendiri dengan suara pelan dengan

memainkan tangannya seolah-olah sedang menerangkan sesuatu sambil

duduk menyendiri didepan ruangan atau tiduran diatas tempat tidur.

Klien tiba-tiba terlihat sedih, ketakutan dan menangis tanpa suatu sebab.

Masalah

Halusinasi dengar

Kemungkinan penyebab

Menarik diri


Data subyektif

Klien menolak bila diajak terapi olahraga dengan menggelengkan kepala.

Klien tidak mau bicara bila tidak diajak bicara dahulu.

Data obyektif

a) Klien lebih sering menyendiri daripada berkumpul dan berbincang-

bincang dengan perawat atau klien lainnya.

b) Klien tidak pernah melakukan kontak mata dengan lawan bicara

(menundukkan kepala).

c) Suara klien pelan dan lambat bicaranya.

d) Klien tiba-tiba sedih, menangis dan terlihat ketakutan.

3) Masalah

Isolasi sosial

4) Kemungkinan penyebab

Hubungan interpersonal

c. Tanggal 20 Maret 2001

1) Data subyektif

a) Ibu klien menyatakan bahwa klien sudah 3 hari selama di rumah tidak

mau mandi sendiri ataupun dimandikan ibunya.

b) Klien menyatakan selama di rumah sakit baru mandi 1 kali tanpa sabun.

c) Klien mau membantu bersih-bersih tapi sebelum tugas selesai klien

duduk-duduk dengan alasan karena merasa lelah.

d) Klien lebih suka menyendiri dan tiduran di tempat tidur.

2) Data obyektif

a) Penampilan tidak rapi, rambut acak-acakan / tidak disisir.

b) Cara berpakaian klien terbalik.

3) Masalah

Perawatan diri : kebersihan diri kurang

4) Kemungkinan penyebab

Penurunan kemauan

Diagnosa Keperawatan

Setelah dilakukan analisa data, selanjutnya dilakukan perumusan diagnosa

keperawatan yang sudah diprioritaskan sebagai berikut :

1. Perubahan persepsi sensori : halusianasi dengar berhubungan dengan menarik diri,

ditandai dengan klien sering tertawa dan bicara sendiri tanpa ada orang lain yang

mengajak bicara dan bergurau.

2. Isolasi sosial berhubungan dengan perubahan hubungan interpersonal, ditandai

dengan klien lebih sering menyendiri daripada berkumpul dengan orang lain.

3. Perawatan diri: kebersihan diri kurang berhubungan dengan penurunan kemauan,

ditandai dengan penampilan klien tidak rapi, rambut acak-acakan dan tidak pernah tuntas

dalam menyelesaikan tugas.

Perencanaan

Berdasarkan diagnosa diatas, maka rencana tindakan keperawatan adalah sebagai

berikut :

1. Diagnosa I (tanggal 20 Maret 2001)

Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran berhubungan dengan

menarik diri ditandai dengan klien sering tertawa dan bicara sendiri.

a. Tujuan :

Klien dapat mendefinisikan dan memeriksa realitas, mengurangi terjadinya

halusinasi dalam waktu 1 minggu.

b. Kriteria hasil :

1) Klien dapat mengakui bahwa halusinasi terjadi pada saat ansietas meningkat

secara ekstrim.

2) Klien dapat mengatakan tanda-tanda peningkatan ansietas dan menggunakan

tehnik-tehnik tertentu untuk memutuskan ansietas tersebut.

c. Rencana tindakan

1) Observasi klien dari tanda-tanda halusinasi (sikap seperti mendengarkan sesuatu, bicara

atau tertawa sendiri, terdiam di tengah-tengah pembicaraan).

Rasional: Intervensi awal dan mencegah respon agresif yang diperintah dari

halusinasinya.

2) Sikap menerima dan mendorong klien untuk menceritakan isi halusinasinya dengan

perawat.

Rasional: Intervensi awal dan mencegah respon agresif yang diperintah dari

halusinasinya.

3) Jangan dukung halusinasi. Biarkan klien tahu bahwa anda tidak sedang membagikan

persepsi anda.

Rasional: Perawat harus jujur kepada klien sehingga klien menyadari bahwa halusinasi

tersebut adalah tidak nyata.

4) Coba untuk menghubungkan waktu terjadinya halusinasi dengan waktu meningkatnya

ansietas. Bantu klien untuk mengerti hubungan ini.

Rasional: Jika klien dapat belajar untuk menghentikan peningkatan ansietas, halusinasi

dapat dicegah.

5) Coba untuk mengalihkan klien dari halusinasinya dengan mengikuti kegiatan interpersonal.

Rasional: Keterlibatan klien dalam kegiatan interpersonal dan penjelasan tentang situasi

kegiatan tersebut, hal ini akan menolong klien untuk kembali pada realita.

2. Diagnosa II (tanggal 20 Maret 2001)

Isolasi sosial berhubungan dengan perubahan hubungan interpersonal

ditandai dengan klien lebih sering menyendiri daripada berkumpul dengan orang

lain.

a. Tujuan :

Klien dapat segera sukarela meluangkan waktu bersama klien lain dan

perawat dalam aktivitas kelompok di unit rawat inap dalam waktu kurang dari

1 minggu.

b. Kriteria hasil :

1) Klien dapat mendemonstrasikan keinginan dan hasrat untuk bersosialisasi

dengan orang lain.

23) Klien dapat melaksanakan pendekatan interaksi satu-satu dengan orang

lain dengan cara yang sesuai atau dapat diterima.

c. Rencana tindakan

1) Perlihatkan sikap menerima dengan cara melakukan kontak yang sering tapi singkat.

Rasional : Sikap menerima dari orang lain akan meningkatkan harga diri klien dan

memfasilitasi rasa percaya kepada orang lain.

2) Perlihatkan penguatan positif kepada klien.

Rasional : Hal ini akan membuat klien merasa menjadi seseorang yang berguna.

3) Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin

merupakan hal yang menakutkan atau sukar untuk klien.

Rasional : Kehadiran seseorang yang dipercayai akan memberikan rasa aman kepada

klien.

4) Berikan obat antipsikosa sesuai program pengobatan klien. Pantau keefektifan dan efek

samping obat.

Rasional : Obat-obat antipsikosa menolong untuk menurunkan gejala psikosis pada

seseorang dengan demikian memudahkan interaksi dengan orang lain.

5) Berikan pengakuan dan penghargaan tanpa disuruh klien berinteraksi dengan orang lain.

Rasional : Penguatan akan meningkatkan harga diri klien ddan mendorong terjadinya

pengulangan perilaku tersebut.

3. Diagnosa III (tanggal 20 Maret 2001)

Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan penurunan kemauan

ditandai dengan klien sudah 3 hari ini belum mandi, penampilan tidak rapi.

a. Tujuan :

Klien mampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri dan

mendemonstrasikan suatu keinginan untuk melakukannya dalam waktu

kurang dari 1 minggu.

b. Kriteria hasil :

1) Klien memilih pakaian yang sesuai, berpakaian, merawat dirinya tanpa

bantuan.

2) Klien mempertahankan kebersihan diri secara optimal dengan mandi setiap

hari.

Rencana tindakan

1) Pantau kemampuan klien dalam melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai dengan

tingkat kemampuannya, seperti kemampuan klien dalam menjaga kebersihan tubuh.

Rasional : Keberhasilan menampilkan kemandirian dalam melakukan suatu aktivitas akan

meningkatkan harga diri.

2) Berikan bantuan saat klien tidak mampu melakukan beberapa kegiatan.

Rasional : Kenyamanan dan keamanan klien merupakan prioritas dalam keperawatan.

3) Berikan pujian atas kemampuan klien dalam melakukan kegiatan sehari-hari.

Rasional : Penguatan positif akan meningkatkan harga diri dan mendukung terjadinya

pengulangan perilaku yang diharapkan.

4) Perlihatkan klien secara konkrit, bagaimana melakukan kegiatan yang menurut klien sulit

untuk dilakukannya.

Rasional : Karena berlaku pikiran konkret, penjelasan harus diberikan sesuai dengan

tingkat pengertian yang nyata.

Implementasi

Pelaksanaan rencana keperawatan tersebut diatas disusun sebagai berikut :

Diagnosa I

a. Tanggal 20 Maret 2001

Menyapa klien dengan ramah (pukul 07.15)

Menjelaskan kepada klien maksud dari perawat mengadakan pertemuan ini

adalah untuk membantu klien dalam mengatasi masalah klien (pukul

08.00).

Memberikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan klien

mengapa klien lebih senang duduk dan menyendiri daripada duduk

menonton televisi bersama teman-teman yang lain (pukul 08.45).

Memuji klien atas kemampuan dan kemauannya mengungkapkan

perasaannya (pukul 08.45).

Membina hubungan saling percaya dengan orang tua klien memperkenalkan

diri dan menjelaskan tujuan pertemuan ( pukul 11.00 ).

Mendiskusikan dengan keluarga klien tentang penyebab halusinasi antara lain

kurang percaya diri, harga diri rendah, kurang dukungan keluarga dan

karena kekambuhan akibat kurang teratur minum obat (pukul 11.15).

b. Tanggal 21 Maret 2001

1) Mengucapkan salam pada klien dan menanyakan kondisinya hari ini (pukul

07.20)

2) Mengajak klien untuk menyapu dan mengepel serta membersihkan tempat

tidur (pukul 07.30)

3) Menemani klien jalan-jalan ke sekeliling rumah sakit sambil mengajak

klien ngobrol (pukul 08.30)

4) Mengajak klien untuk mengikuti terapi kerja (pukul 09.30)

5) Saat klien mulai ngomong dan tertawa sendiri, perawat segera mengalihkan

perhatian klien dengan mengajak klien bicara tentang segala aktivitas

klien beserta keluarganya sehari-hari (pukul 11.00).


1) Mengucapkan salam pada klien dan menanyakan kondisi klien hari ini

(pukul 07.00)

2) Mengajak klien untuk mengikuti terapi musik (pukul 09.00)

3) Memuji klien atas peran sertanya mengikuti terapi musik (pukul 11.45)

4) Mengajak klien beserta klien lainnya mengambil makan siang (pukul 12.15)

5) Menanyakan kepada klien bagaimana perasaannya setelah dirinya seharian

mengikuti kegiatan bersama teman-temannya (pukul 12.30).

6) Memuji dan mengucapkan terima kasih atas apa yang klien lakukan hari ini

(pukul 12.40).

d. Tanggal 23 Maret 2001

1) Mengucapkan salam kepada klien dan menanyakan kondisi klien hari ini

(pukul 07.15).

2) Berkomunikasi dengan klien dengan dengan penuh perhatian dan empati

(pukul 08.00).

3) Mendengarkan segala ungkapan perasaan klien dan mengenalkan

kenyataan dengan menanyakan bagaimana kondisi di rumah sakit tersebut

mnyenangkan atau tidak bagi klien (pukul 08.45)

4) Memuji klien atas kemauan dan kemampuannya dalam mengungkapkan

perasaannya (pukul 09.30).

5) Mengajak klien mengikuti terapi religius (pukul 12.00).

6) Memotivasi klien agar tidak larut dalam halusinasinya dengan tidak sering

menyendiri, melakukan interaksi dan berbincang-bincang dengan klien

lain atau perawat dan giat dalam kegiatan terapi baik musik, olahraga atau

kerja dan religius (pukul 12.45).

Diagnosa II

a. Tanggal 20 Maret 2001

Mengajak klien berbincang-bincang dengan penuh perhatian dan empati apa

yang diceritakan klien (pukul 08.00)

Memuji klien saat klien mulai bercerita tentang hal-hal positif yang

menyenangkan dan tentang kelebihan-kelebihan yang diungkapkan klien

tentang dirinya (pukul 08.45).

Memuji klien karena telah mau datang ke tempat terapi olahraga dan

berpesan agar lain kali mau datang tanpa dipaksa (pukul 09.30).

Memberitahukan kepada klien kapan ia harus minum obat oral yaitu

Clorpromazine 100 mg dan Trifluoperazin 5 mg (pukul 11.30).

Menunjukkan pada klien tempat dia harus mengambil makan siang, caranya

dan mengajak klien lainnya untuk membantu klien (pukul 12.30).

Menjelaskan kepada klien tentang manfaat bila sering mengikuti terapi kerja

dan terapi yang lainnya yaitu kita bisa berbagi macam keterampilan,

punya banyak teman (pukul 13.00).

b. Tanggal 21 Maret 2001

1) Mengajak klien membersihkan kaca bersama klien lainnya dan perawat

ruangan (pukul 07.30).

2) Menanyakan ke klien bagaimana perasaannya bila bekerja bersama-sama

dengan teman-teman yang lain senang atau tidak (pukul 08.15).

3) Mengajak klien mengikuti terapi kerja dan mengajarkan cara menyulam

dan membuat klien merasa betah ditempat tersebut bila klien bosan

menyulam perawat mengajak klien melihat klien lain belajar terapi kerja

lainnya (pukul 09.30).

4) Memberikan obat oral Clorpromazine 100 mg dan Trifluoperazin 5 mg dan

menerangkan kerugian atau apa yang terjadi bila klien tidak teratur minum

obat (pukul 11.30).

5) Mengajak klien bergabung dan berinteraksi dengan klien lainnya sambil

mengambil menu makan siang dan mengamati perilaku klien selama

berinteraksi (pukul 12.00).

6) Mengajak klien berbincang-bincang seputar bagaimana perasaan klien hari

ini setelah berinteraksi dengan klien lainnya (pukul 12.35).


1) Menyapa klien dan menanyakan kondisinya hari ini (pukul 07.00).

2) Memuji klien akan apa yang dilakukan kemarin termasuk peran serta klien

dalam kegiatan-kegiatan kemarin (pukul 07.30).

3) Mengajak klien untuk merapikan tempat tidur (pukul 07.35).

4) Mengajak klien mengikuti terapi musik (pukul 09.00).

5) Memberikan obat oral yaitu Clorpromazine 100 mg dan Trifluoperazine 5

mg (pukul 11.30).

6) Mengamati perilaku klien dalam berinteraksi dengan orang lain (pukul

12.00).

d. Tanggal 23 Maret 2001

1) Mengajak klien mengobrol seputar kondisi dan perasaannya sekarang

setelah tidak lagi suka menyendiri (pukul 08.30).

2) Menasehati dan memotivasi klien agar mengurangi kebiasaannya

menyendiri dengan berkumpul, melihat televisi dan melakukan aktivitas

lain bersama perawat atau klien lainnya (pukul 09.00)

3) Memuji dan memotivasi klien agar aktif dalam aktivitas di rumah sakit

tersebut setiap harinya (pukul 09.30).

4) Memberikan obat oral yaitu Clorpromazine 100 mg dan Trifluoperazine 5

mg ke klien dan memberitahukan ke klien agar klien teratur dalam minum

obat (pukul 11.30).

Diagnosa III


Menanyakan kepada klien sudah mandi apa belum hari ini (pukul 07.00).

Menanyakan ke klien mengapa ia tidak mau mandi apakah klien takut air

ataukah karena malas (pukul 08.00).

Mendiskusikan dengan klien pentingnya kebersihan diri bagi seseorang

adalah untuk kesehatan dan kerapian agar bila terlihat bersih, rapi dan

tidak berbau maka orang lain pasti suka bergaul dengan kita (pukul

08.30).

Memuji klien karena klien sudah mau mandi dan ganti pakaian serta keramas

dan merapikan rambut klien (pukul 09.30).


Memonitor kebersihan dan perawatan diri klien hari ini misalnya mandi,

gosok gigi, ganti baju dan menyisir rambut (pukul 07.30).

Mengajari klien cara menyisir dan berdandan serta menggunakan baju secara

benar (pukul 07.40).

Memuji kemampuan klien dalam merawat dirinya hari ini (pukul 08.30).


Memberikan pujian kepada klien karena pagi hari sudah terlihat bersih, rapi

dan cantik (pukul 07.30).

Mengajak klien untuk membersihkan kaca dan merapikan tempat tidur (pukul

07.35).

Mengajak klien untuk mengikuti terapi musik (pukul 09.00).

Memberikan pujian atas apa yang dilakukan klien pada hari ini (pukul 12.00).

Evaluasi

1. Catatan perkembangan

Diagnosa I

1) Tanggal 20 Maret 2001

S : - klien menyatakan masih mendengar teman laki-lakinya mengajak

bicara tentang sesuatu hal yang lucu

- klien tidak mau menjawab dan hanya diam saja ketika ditanya mengapa

tidak mau duduk dan berbincang-bincang dengan klien lainnya

- keluarga klien mau bekerjasama dengan penulis untuk kesembuhan klien

dan mulai menceritakan perihal diri klien hingga klien mengalami

gangguan jiwa

O : - klien bicara dan tertawa sendiri

- klien duduk menyendiri di depan ruangan

- klien bicara dengan suara pelan sendirian

- klien terlihat sedih dan ketakutan lalu tiba-tiba menangis

A : Masalah belum teratasi

P : Rencana tindakan nomor 1, 2, 3, 4, 5 tetap dilaksanakan


S : - klien menjawab salam yang diucapkan penulis dan menyatakan bahwa

kondisinya baik-baik saja hari ini

- klien menyatakan kesediaannya untuk membantu bersih-bersih tapi

hanya membersihkan tempat tidur

- klien mau saat diajak terapi kerja

- saat klien mulai menyendiri, penulis berusaha untuk mengajak klien

membicarakan aktivitas klien sehari-hari dirumah, klien tidak menolak

dan mau bercerita sambil tersenyum

O : - klien tidak lagi bicara dan tertawa sendiri, klien juga masih sering

menyendiri.

- klien mau bercerita dengan ekspresi wajah ceria dan tidak bersedih

- klien tidak menunjukkan sikap menghindari penulis saat diajak bicara

A : Masalah teratasi sebagian

P : Rencana tindakan nomor 1, 2, 5 tetap dilaksanakan


S : - klien menjawab salam penulis sambil menghampiri penanya.

- klien menyatakan keinginannya untuk menyumbangkan sebuah lagu

(menyanyi)

- klien menyatakan senang sekali perasaannya bisa ikut terapi musik dan

menanyakan kepada penulis apakah besok ada kegiatan lagi seperti hari

ini. Klien juga mengucapkan terima kasih atas pujian yang diberikan

penulis

O : - klien tidak terlihat menyendiri, bicara dan tertawa sendiri lagi.

- klien tampak ceria dan bercanda penuh akrab dengan klien lainnya

- klien tidak tampak sedih dan menangis lagi




S : - klien menjawab salam penulis dan menyatakan bahwa kondisinya

hari ini baik-baik saja

- klien menyatakan bahwa sebenarnya ia tidak betah di rumah sakit jiwa ini

tapi klien menyadari dia disini adalah untuk kesembuhannya sendiri dan

klien ingin segera sembuh agar cepat pulang

- klien juga menyatakan bahwa dirinya sudah dua hari ini sudah tidak

mendengar suara-suara bisikan teman laki-lakinya yang sudah meninggal

dulu

O : - klien tidak tampak menyendiri dan bicara sendiri dan tampak tenang

- klien mau ikut serta dalam kegiatan

A : Masalah teratasi

P : Rencana tindakan nomor 5 tetap dipertahankan

Diagnosa II


S : - klien menyatakan tidak mau sambil menggelengkan kepala ketika

penanya meminta kepada klien untuk bercerita tentang dirinya

- klien tidak mau menjawab pertanyaan penanya dan hanya diam saja

ketika ditanya mengapa menyendiri dan tidak mau berbincang-bincang

dengan klien lainnya

O : - klien terlihat sedih terkadang ketakutan dan jarang melakukan kontak

mata dengan penanya

- klien bila tiduran tidak langsung tidur melainkan bicara dan tertawa

sendiri

- klien lebih sering terlihat meringkuk di tempat tidur

- klien minum obat oral yaitu Clorpromazine 100 mg dan Trifluoperazine

5 mg


P : Rencana tindakan nomor 1, 2, 3, 4, 5 tetap dilaksanakan


S : - klien menyatakan bersedia ketika diajak bersih ruangan

- Klien menyatakan senang mengikuti kegiatan bersama teman-temannya

sambil tersenyum lalu segera menundukkan kepalanya

O : - Klien masih sering menundukkan kepala bila diajak bicara

- Klien jarang berinteraksi dan berbincang-bincang dengan klien lain-nya

serta masih sering menyendiri

- Klien minum obat oral yaitu Clorpromazine 100 mg dan Trifluoperazine

5 mg




S : - Klien mau menjawab salam penanya sambil tersenyum dan menghampiri

penanya

- Klien bersedia ketika diajak untuk membantu merapikan tempat tidur

- Ketika diajak terapi musik klien bersedia dan ingin menyumbangkan

sebuah lagu

O : - Klien tampak ceria dan tidak terlihat ketakutan saat berinteraksi dengan

teman-temannya

- Klien minum obat oral yaitu Clorpromazine 100 mg dan

Trifluoperazine 5 mg


P : Rencana tindakan nomor 2, 3, 4, 5 tetap dipertahankan


S : - Klien menyatakan senang sekali punya banyak teman dan tidak merasa

sedih lagi dan mengucapkan terima kasih atas pujian yang diberikan

penanya

O : - Klien terlihat lebih sering berinteraksi dengan klien lainnya

- Klien minum obat oral yaitu Clorpromazine 100 mg dan

Trifluoperazine 5 mg


P : Rencana tindakan nomor 4 tetap dipertahankan

Diagnosa III


S : - Klien menyatakan dirinya malas mandi tapi setelah dibujuk dan

dinasehati klien akhirnya bersedia mandi. Klien mau diajak menyapu

ruangan

O : - Klien mandi cuma sebentar, keluar dari kamar mandi dalam keadaan

basah tapi belum bersih tubuhnya.

- Klien mau menyisir rambutnya dan memakai lipstik tapi belepotan

A : Masalah belum sebagian

P : Rencana tindakan nomor 1, 2, 3,4 tetap dilaksanakan


S : Klien menyatakan belum mandi saat penanya datang tapi ia bersedia untuk

segera mandi bila dibelikan sabun dan shampo

O : - setelah keluar dari kamar mandi klien tampak segar dan mau

menggunakan handuk sesudah mandi

- Klien mampu berpakaian dengan benar denagn baju yang masih bersih

- Klien menyisir rambut dan berdandan dengan bantuan penulis


P : Rencana tindakan nomor 1, 2,3 tetap dilaksanakan


S : - Klien menyatakan pagi ini sudah mandi dengan sabun sebelum penanya

datang

- Klien bersedia ketika dimintai tolong membantu penanya merapikan

tempat tidur

- Klien juga mengajak penanya mengikuti terapi musik

O : - Klien tampak lebih rapi dan bersih

- Klien mau mencuci piringnya sendiri sehabis makan


P : Rencana tindakan dihentikan

2. Evaluasi Terakhir

Evaluasi mulai tanggal 20 Maret 2001 sampai dengan 23 Maret 2001, hasil

akhirnya sebagai berikut :

a. Diagnosa I

Pada tanggal 23 Maret 2001, klien sudah mampu mengungkapkan

perasaannya dan tidak lagi menyendiri dan sudah tidak bicara dan tertawa sendiri.

b. Diagnosa II

Pada tanggal 23 Maret 2001, klien telah mampu melakukan hubungan

interpersonal dan tidak lagi menyendiri.

c. Diagnosa III

Pada tanggal 22 Maret 2001, klien dapat melakukan kegiatan sehari-hari

(kebersihan diri) secara mandiri

askep-halusinasi

Documents