askep halusinasi perseptual
DESCRIPTION
eaTRANSCRIPT
LAPORAN PENDAHULUAN
HALUSINASI
A. Kasus (Masalah Utama)
Perubahan sensori perseptual : halusinasi
B. Pengertian
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan
panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami
suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren: persepsi palsu
(Maramis, 2005).
Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang salah
(Stuart, 2007).
C. Jenis-Jenis Halusinasi
Menurut (Menurut Stuart, 2007), jenis halusinasi antara lain :
1. Halusinasi pendengaran (auditorik) 70 %
Karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara – suara orang,
biasanya klien mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang
sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu.
2. Halusinasi penglihatan (Visual) 20 %
Karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya,
gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau panorama yang luas dan kompleks.
Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan.
3. Halusinasi penghidu (olfactory)
Karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang menjijikkan
seperti : darah, urine atau feses. Kadang – kadang terhidu bau harum. Biasanya
berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dementia.
4. Halusinasi peraba (tactile)
Karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus
yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati
atau orang lain.
5. Halusinasi pengecap (gustatory)
Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan
menjijikkan, merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
6. Halusinasi sinestetik
Karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir
melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan urine.
7. Halusinasi Kinesthetic
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.
D. Proses Terjadinya Masalah
1. Penyebab
Rangsangan primer dari halusinasi adalah kebutuhan perlindungan
diri secara psikologik terhadap kejadian traumatik sehubungan dengan rasa
bersalah, rasa sepi, marah, rasa takut ditinggalkan oleh orang yang
dicintai, tidak dapat mengendalikan dorongan ego, pikiran dan
perasaannya sendiri.
Klien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering didapatkan
duduk terpaku dengan pandangan mata pada satu arah tertentu, tersenyum
atau berbicara sendiri, secara tiba-tiba marah atau menyerang orang lain,
gelisah, melakukan gerakan seperti menikmati sesuatu. Juga keterangan
dari klien sendiri tentang halusinasi yang dialaminya (apa yang dilihat,
didengar atau dirasakan)
2. Fase Halusinasi
Fase halusinasi ada 4 yaitu (Stuart dan Laraia, 2001):
a. Comforting
Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas sedang, kesepian,
rasa bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang
menyenangkan untuk meredakan ansietas. Di sini klien tersenyum atau
tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan
mata yang cepat, diam dan asyik.
b. Condemning
Pada ansietas berat pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan.
Klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak
dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Disini terjadi peningkatan
tanda-tanda sistem saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda-
tanda vital (denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah), asyik dengan
pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan untuk membedakan
halusinasi dengan realita.
c. Controling
Pada ansietas berat, klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap
halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut. Di sini klien sukar
berhubungan dengan orang lain, berkeringat, tremor, tidak mampu
mematuhi perintah dari orang lain dan berada dalam kondisi yang sangat
menegangkan terutama jika akan berhubungan dengan orang lain.
d. Consquering
Terjadi pada panik Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien
mengikuti perintah halusinasi. Di sini terjadi perilaku kekerasan, agitasi,
menarik diri, tidak mampu berespon terhadap perintah yang kompleks dan
tidak mampu berespon lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat
membahayakan.
3. Tanda dan gejala
Tanda dan gejala dari halusinasi adalah :
- berbicara dan tertawa sendiri
- bersikap seperti mendengar dan melihat sesuatu
- berhenti berbicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu
- disorientasi
- merasa ada sesuatu pada kulitnya
- ingin memukul atau melempar barang - barang
4. Akibat
Adanya gangguang persepsi sensori halusinasi dapat beresiko mencederai
diri sendiri, orang lain dan lingkungan (Keliat, B.A, 2006). Menurut
Townsend, M.C suatu keadaan dimana seseorang melakukan sesuatu
tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik pada diri sendiri
maupuan orang lain.
Seseorang yang dapat beresiko melakukan tindakan kekerasan pada diri
sendiri dan orang lain dapat menunjukkan perilaku :
Data subjektif :
a. Mengungkapkan mendengar atau melihat objek yang mengancam
b. Mengungkapkan perasaan takut, cemas dan khawatir
Data objektif :
a. Wajah tegang, merah
b. Mondar-mandir
c. Mata melotot rahang mengatup
d. Tangan mengepal
e. Keluar keringat banyak
f. Mata merah
E. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada pasien halusinasi dengan cara :
a. Menciptakan lingkungan yang terapeutik
Untuk mengurangi tingkat kecemasan, kepanikan dan ketakutan pasien akibat
halusinasi, sebaiknya pada permulaan pendekatan di lakukan secara individual
dan usahakan agar terjadi knntak mata, kalau bisa pasien di sentuh atau di pegang.
Pasien jangan di isolasi baik secara fisik atau emosional. Setiap perawat masuk ke
kamar atau mendekati pasien, bicaralah dengan pasien. Begitu juga bila akan
meninggalkannya hendaknya pasien di beritahu. Pasien di beritahu tindakan yang
akan di lakukan.
Di ruangan itu hendaknya di sediakan sarana yang dapat merangsang
perhatian dan mendorong pasien untuk berhubungan dengan realitas, misalnya
jam dinding, gambar atau hiasan dinding, majalah dan permainan
b. Melaksanakan program terapi dokter
Sering kali pasien menolak obat yang di berikan sehubungan dengan
rangsangan halusinasi yang di terimanya. Pendekatan sebaiknya secara persuatif
tapi instruktif. Perawat harus mengamati agar obat yang di berikan betul di
telannya, serta reaksi obat yang di berikan.
c. Menggali permasalahan pasien dan membantu mengatasi masalah yang
ada
Setelah pasien lebih kooperatif dan komunikatif, perawat dapat menggali
masalah pasien yang merupakan penyebab timbulnya halusinasi serta membantu
mengatasi masalah yang ada. Pengumpulan data ini juga dapat melalui keterangan
keluarga pasien atau orang lain yang dekat dengan pasien.
d. Memberi aktivitas pada pasien
Pasien di ajak mengaktifkan diri untuk melakukan gerakan fisik, misalnya
berolah raga, bermain atau melakukan kegiatan. Kegiatan ini dapat membantu
mengarahkan pasien ke kehidupan nyata dan memupuk hubungan dengan orang
lain. Pasien di ajak menyusun jadwal kegiatan dan memilih kegiatan yang sesuai.
e. Melibatkan keluarga dan petugas lain dalam proses perawatan
Keluarga pasien dan petugas lain sebaiknya di beritahu tentang data pasien
agar ada kesatuan pendapat dan kesinambungan dalam proses keperawatan,
misalny dari percakapan dengan pasien di ketahui bila sedang sendirian ia sering
mendengar laki-laki yang mengejek. Tapi bila ada orang lain di dekatnya suara-
suara itu tidak terdengar jelas. Perawat menyarankan agar pasien jangan
menyendiri dan menyibukkan diri dalam permainan atau aktivitas yang ada.
Percakapan ini hendaknya di beritahukan pada keluarga pasien dan petugaslain
agar tidak membiarkan pasien sendirian dan saran yang di berikan tidak
bertentangan.
F. Pohon Masalah
Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
Isolasi sosial : menarik diri
G. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji
1. Masalah keperawatan
a. Risiko mencederai diri, orang lain dan
lingkungan
b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi
c. Isolasi sosial : menarik diri
2. Data yang perlu dikaji
a. Risiko mencederai diri, orang lain dan
lingkungan
1). Data Subyektif :
Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.
Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya
jika sedang kesal atau marah.
Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.
2). Data Objektif :
Mata merah, wajah agak merah.
Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak,
menjerit, memukul diri sendiri/orang lain.
Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam.
Merusak dan melempar barang-barang.
b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi
1) Data Subjektif
a) Klien mengatakan mendengar
bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata
Perubahan sensori perseptual: halusinasi
b) Klien mengatakan melihat
gambaran tanpa ada stimulus yang nyata
c) Klien mengatakan mencium bau
tanpa stimulus
d) Klien merasa makan sesuatu
e) Klien merasa ada sesuatu pada
kulitnya
f) Klien takut pada
suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar
g) Klien ingin memukul/melempar
barang-barang
2) Data Objektif
a) Klien berbicar dan tertawa sendiri
b) Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu
c) Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan
sesuatu
d) Disorientasi
c. Isolasi sosial : menarik diri
1) Data Subyektif
Sukar didapat jika klien menolak komunikasi, kadang hanya
dijawab dengan singkat ”tidak”, ”ya”.
2) Data Obyektif
Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul, menyendiri/menghindari orang
lain, berdiam diri di kamar, komunikasi kurang atau tidak ada
(banyak diam), kontak mata kurang, menolak berhubungan dengan
orang lain, perawatan diri kurang, posisi tidur seperti janin
(menekur)
H. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan
dengan perubahan sensori perseptual : halusinasi
2. Perubahan sensori perseptual : halusinasi berhubungan dengan
menarik diri.
I. Rencana Tindakan Keperwatan
Diagnosa keperawatan 1 : Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
berhubungan dengan perubahan sensori perseptual : halusinasi
1. Tujuan umum :
Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
2. Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
1) Salam terapeutik – perkenalan diri – jelaskan tujuan
– ciptakan lingkungan yang tenag – buat kontrak yang jelas (waktu,
tempat, topik)
2) Beri kesempatan mengungkapkan perasaan
3) Empati
4) Ajak membicarakan hal-hal yang ada di lingkungan
b. Klien dapat mengenal halusinasinya
Tindakan :
1) Kontak sering dan singkat
2) Observasi tingkah laku yang terkait dengan
halusinasi (verbal dan non verbal)
3) Bantu mengenal halusinasinya dengan menanyakan
apakah ada suara yang didengar dan apa yang dikatakan oleh suara
itu. Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu,
tetapi perawat tidak mendengarnya. Katakan bahwa perawat akan
membantu
4) Diskusi tentang situasi yang menimbulkan
halusinasi, waktu, frekuensi terjadinya halusinasi serta apa yang
dirasakan saat terjadi halusinasi
5) Dorong untuk mengungkapkan perasaan saat terjadi
halusinasi
c. Klien dapat mengontrol halusinasinya
Tindakan :
1) Identifikasi bersama tentang cara tindakan jika terjadi
halusinasi
2) Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien dan cara baru
untuk mengontrol halusinasinya
3) Bantu memilih dan melatih cara memutus halusinasi : bicara
dengan orang lain bila muncul halusinasi, melakukan kegiatan,
mengatakan pada suara tersebut “saya tidak mau dengar”
4) Tanyakan hasil upaya yang telah dipilih/dilakukan
5) Beri kesempatan melakukan cara yang telah dipilih dan beri
pujian jika berhasil
6) Libatkan klien dalam TAK : stimulasi persepsi
d. Klien dapat dukungan dari keluarga
Tindakan :
1) Beri pendidikan kesehatan pada pertemuan keluarga tentang
gejala, cara, memutus halusinasi, cara merawat, informasi waktu
follow up atau kapan perlu mendapat bantuan
2) Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga
e. Klien dapat menggunakan obat dengan benar
Tindakan :
1) Diskusikan tentang dosis, nama, frekuensi, efek dan efek
samping minum obat
2) Bantu menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama
pasien, obat, dosis, cara, waktu)
3) Anjurkan membicarakan efek dan efek samping obat yang
dirasakan
4) Beri reinforcement positif klien minum obat yang benar.
Diagnosa keperawatan 2 : Perubahan sensori perseptual : halusinasi
berhubungan dengan menarik diri.
1.1. Tujuan Umum :Tujuan Umum :
Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidak terjadiKlien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidak terjadi
halusinasihalusinasi
2.2. Tujuan Khusus :Tujuan Khusus :
a.a. Klien dapat membina hubungan saling percaya Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan:Tindakan:
Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsipBina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip
komunikasi terapeutik dengan cara :komunikasi terapeutik dengan cara :
1)1) sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbalsapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
2)2) perkenalkan diri dengan sopanperkenalkan diri dengan sopan
3)3) tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukaitanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
4)4) jelaskan tujuan pertemuanjelaskan tujuan pertemuan
5)5) jujur dan menepati janjijujur dan menepati janji
6)6) tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanyatunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
7)7) berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar klienberikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien
b.b. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diriKlien dapat menyebutkan penyebab menarik diri
Tindakan Tindakan
1)1) Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri danKaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan
tanda-tandanyatanda-tandanya
2)2) Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkanBeri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan
perasaan penyebab menarik diri atau mau bergaulperasaan penyebab menarik diri atau mau bergaul
3)3) Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri,Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri,
tanda-tanda serta penyebab yang muncultanda-tanda serta penyebab yang muncul
4)4) Berikan pujian terhadap kemampuan klienBerikan pujian terhadap kemampuan klien
mengungkapkan perasaannyamengungkapkan perasaannya
c.c. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orangKlien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang
lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.
Tindakan :Tindakan :
1)1) Kaji pengetahuan klien tentang manfaat danKaji pengetahuan klien tentang manfaat dan
keuntungan berhubungan dengan orang lainkeuntungan berhubungan dengan orang lain
2)2) beri kesempatan kepada klien untukberi kesempatan kepada klien untuk
mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan denganmengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan
prang lainprang lain
3)3) diskusikan bersama klien tentang manfaatdiskusikan bersama klien tentang manfaat
berhubungan dengan orang lainberhubungan dengan orang lain
4)4) beri reinforcement positif terhadap kemampuanberi reinforcement positif terhadap kemampuan
mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan denganmengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan
orang lainorang lain
d.d. Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubunganKaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan
dengan orang laindengan orang lain
TindakanTindakan
1)1) beri kesempatan kepada klien untukberi kesempatan kepada klien untuk
mengungkapkan perasaan dengan orang lainmengungkapkan perasaan dengan orang lain
2)2) diskusikan bersama klien tentang kerugian tidakdiskusikan bersama klien tentang kerugian tidak
berhubungan dengan orang lainberhubungan dengan orang lain
3)3) beri reinforcement positif terhadap kemampuanberi reinforcement positif terhadap kemampuan
mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak berhubunganmengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak berhubungan
dengan orang laindengan orang lain
e.e. Klien dapat melaksanakan hubungan sosialKlien dapat melaksanakan hubungan sosial
TindakanTindakan
1)1) kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lainkaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain
2)2) dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang laindorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang lain
melalui tahap :melalui tahap :
K – PK – P
K – P – P lainK – P – P lain
K – P – P lain – K lainK – P – P lain – K lain
K – Kel/Klp/MasyK – Kel/Klp/Masy
3)3) Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapaiBeri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai
4)4) Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubunganBantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan
5)5) Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien dalamDiskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien dalam
mengisi waktumengisi waktu
6)6) Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruanganMotivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan
7)7) Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatanBeri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan
ruanganruangan
f.f. Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubunganKlien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan
dengan orang laindengan orang lain
TindakanTindakan
1)1) Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannyaDorong klien untuk mengungkapkan perasaannya
bila berhubungan dengan orang lainbila berhubungan dengan orang lain
2)2) Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaatDiskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat
berhubungan dengan orang lainberhubungan dengan orang lain
3)3) Beri reinforcement positif atas kemampuan klienBeri reinforcement positif atas kemampuan klien
mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan orang lain.mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan orang lain.
g.g. Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluargaKlien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga
TindakanTindakan
1)1) Bina hubungan saling percaya dengan keluarga :Bina hubungan saling percaya dengan keluarga :
-- salam, perkenalan dirisalam, perkenalan diri
-- jelaskan tujuanjelaskan tujuan
-- buat kontrakbuat kontrak
-- eksplorasi perasaan klieneksplorasi perasaan klien
2)2) Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :
-- perilaku menarik diriperilaku menarik diri
-- penyebab perilaku menarik diripenyebab perilaku menarik diri
-- akibat yang terjadi jika perilaku menarik diri tidakakibat yang terjadi jika perilaku menarik diri tidak
ditanggapiditanggapi
-- cara keluarga menghadapi klien menarik diricara keluarga menghadapi klien menarik diri
3)3) Dorong anggota keluarga untukmemberikanDorong anggota keluarga untukmemberikan
dukungan kepada klien untuk berkomunikasi dengan orang laindukungan kepada klien untuk berkomunikasi dengan orang lain
4)4) Anjurkan anggota keluarga secara rutin danAnjurkan anggota keluarga secara rutin dan
bergantian menjenguk klien minimal satu kali seminggubergantian menjenguk klien minimal satu kali seminggu
5)5) Beri reinforcement positif positif atas hal-hal yangBeri reinforcement positif positif atas hal-hal yang
telah dicapai oleh keluargatelah dicapai oleh keluarga
DAFTAR PUSTAKA
Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino
Gonohutomo, 2003
Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC,
1999
Maramis, W.f. 2005. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Ed. 9 Surabaya: Airlangga
University Press.
Stuart, G.W & Sundeen, S.J. 2007. Buku Saku Keperawatan Jiwa (Terjemahan).
Jakarta: EGC.
Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung,
RSJP Bandung, 2000
Townsend, M.C. 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Pada Keperawatan
Psikiatri (terjemahan), Edisi 3. Jakarta: EGC.