ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DIABETES MELITUSNama Mahasiswa: JunarnoNIM

: 1103045Tempat Praktek: Ruang GladiolTanggal

: 17 Juni 2014

I. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan hari Kamis, tanggal 17 Juni 2014 di ruang Gladiol Rumah Sakit Dr. Raden Soedjati secara alloanamnesa dan autoanamnesa.

A. IDENTITAS

1. Identitas Klien

Nama

: Ny. KUmur

: 75 tahun

Jenis Kelamin: PAgama

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa

Status Perkawinan: Kawin

Pendidikan Terakhir: Tamat SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah TanggaAlamat

:Plasorejo 2/1 tawang harjo, GroboganNo. RM

: 154711Tanggal Masuk RS: 20 Juni 2014

Jam

: 15.15 WIB

2. Identitas Penanggungjawab

Nama

: Tn. SUmur

: 40 tahun

Jenis Kelamin: LPendidikan Terakhir: Tamat SD

Pekerjaan

: SwastaAlamat

: Truwolu 2/2 Ngaringan, Grobogan

Hubungan dengan Pasien : Anak

KESEHATAN1. Keluhan Utama: Pasien mengatakan badan panas.pusing2. Riwayat Kesehatan Sekarang : sekitar 4 hari yang lalu pasien mengeluh badannya panas, kepala pusing terasa berputar-putar, mual dan muntah lebih dari 3x selama dirumah, dan perut terasa nyeri. Pasien mengatakan bagian punggung tangan terasa nyeri dan tampak bengkak. Kaki dan tangan sering mati rasa (kesemutan). Keluarga membawa pasien ke RS Dr.R.Soedjati, Grobogan. Pkl 14.50 pasien diterima di IGD RSUD Dr.R.Soedjati. Didapatkan hasil pemeriksaan TTV, TD: 130/98, N: 100x/mnt, S: 38, RR: 24x/mnt. Di IGD mendapat terapi cairan Nacl 20 tpm, pamol tablet 3x500gr. Pkl 15.15 pasien dipindahkan ke ruang gladiol (rawat inap penyakit dalam) untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu : Pasien mengatakan memiliki riwayat DM, dan sebelumnya pernah dirawat di RS dengan Diabetes Melitus4. Riwayat Kesehatan Keluarga: Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan pasien.5. Genogram

Ket :

a. Laki-laki

b. Perempuan

c. Menikah

d. Memiliki anak

B. Review of SystemKeadaan Umum : lemah

Kesadaran

: composmentisSkala Koma Glasgow: V: 5 M: 6 E: 4TB/BB

: 156 cm / 48 kg

TTV

: N: 100x/mnt S: 38 RR: 24x/mnt T: 130/98 mmHg1. Sistem Pernafasan

Gejala (Subjektif): Pasien mengatakan nafas tidak sesak, dan dapat bernafas dengan normal.

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit pernafasan a. Dipsnea: tidak adab. Riwayat Penyakit Pernapasan : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit pernapasanc. Pemajanan terhadap udara berbahaya : tidak adad. Kebiasaan merokok : pasien mengatakan tidak pernah merokok sebelumnya.e. Batuk: pasien mengatakan tidak ada batukf. Sputum: tidak adawarna: -

konsentrasi: -g. Penggunaan Alat Bantu : tidak adah. Lain-lain : tidak adaTanda (Objektif) :

Inspeksi Kelainan tulang belakang: tidak ada kelainan Warna Kulit

: tidak ada kelainan Lesi pada dinding dada: tidak ada Terdapat luka post operasi: tidak ada Terpasang WSD

: tidak ada Clubbing finger

: tidak ada Dada

: bentuk dada normal, simetris Pergerakan dada

: normal, teratur

Frekuensi dan Irama Pernafasan : 24x/menit, reguler

Pola Nafas

: normal, teratur Retraksi: tidak tampak adanya tarikan dinding ada saat bernafas Lain-lain

: Tidak terdapat kontraktur maupun dikubitus.

a. Palpasi

Taktil Fremitus: normal, menunjukkan suara redup Nyeri tekan

: tidak ada Massa abnormal: tidak ada Ekspansi paru

: tidak ada Lain-lain

: tidak adab. Perkusi: normal, menunjukkan suara sonor pada area paru

c. Auskultasi

Suara nafas: menunjukkan suara vesikuler pada area paru

Friction rub: tidak ada

Lain-lain: tidak ada2. Sistem Kardiovaskuler

Gejala (Subjektif)

Pasien mengatakan tidak ada nyeri di bagian dada

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan untuk jantunga. Palpitasi

: tidak adab. Nyeri dada

: pasien mengatakan tidak ada nyeri dadac. Riwayat pemakaian obat jantung: tidak adad. Lain-lain

: hasil pemeriksaan EKG tanggal 5 Juni 2014 menunjukkan sinus rithmeTanda (Objektif)

a. Inspeksi

Sklera

: tidak ikterik

Konjungtiva

: tidak anemis, tidak nampak adanya konjungtivitis pada kelopak bawah mata Ictus Cordis

: tidak tampak

Pulsasi Katup

: tidak tampak

Lain-lain

: tidak adab. Palpasi

Heart rate

Frekuensi: 100x/menit

Ciri denyutan:

Irama

: teratur

Isi nadi

: kuat

Arteri karotis: teraba kuat

Ictus cordis: teraba

JVP

: cmH2O

CVP

: cm H2O

Ekstremitas: tidak tampak adanya edema Kulit

: hangat

Capilarry refill: < 3 detik

Lain-lain

c. Perkusi

Bunyi perkusi jantung : redup

Batas jantung

: normal

Lain-lain

: tidak adad. Auskultasi

Bunyi jantung I,II: teratur

Gallop

: tidak ada

Murmur

: tidak ada

Derajat murmur: -

Lain-lain

: tidak ada3. Sistem gastrointestinal

Gejala (Subjektif):

pasien mengatakan kurang lebih 1 minggu badan terasa lemas untuk beraktivitas.

Pasien mengatakan tidak nafsu makan lidah terasa pahit.

Pasien mengatakan berat badan selalu menurun kurang lebih 1 kg selama sakit, dari 50 kg sebelum sakit menjadi 49 kg.a. Diit biasa: bubur DM jumlah makan per hari: 3x sehari

b. Pola diit: kurang teratur makan terakhir : habis porsi

Nafsu makan: Pasien mengatakan sudah sekitar 1 minggu tidak nafsu makan karena lidah terasa pahit mual muntah: ada, muntah 2xc. Nyeri ulu hati : pasien mengatakan merasakan ada nyeri di bagian ulu hatid. Alergi makanan : pasien mengatakan sebelumnya tidak memiliki riwayat alergi makanan jenis apapun e. Masalah mengunyah/menelan :

pasien mengatakan tidak ada masalah atau kesulitan saat menelan. Pasien mengatakan lidah terasa pahit saat mengunyah makananf. Pola BAB

: normal, frekuensi 1-2 x/harig. Kesulitan BAB

: Konstipasi: tidak ada

Diare: tidak adah. Penggunaan laksantif

: tidak menggunakan laksantifi. BAB terakhir

: konsisten lembek, sedikit, berwarna kuning keruhj. Riwayat perdarahan

: tidak ada

k. Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada

l. Riwayat hemoroid

: tidak ada

m. Lain-lain

: tidak adaTanda (Objektif)

a. Kondisi mulut: Gigi: lengkap tidak ompong, berwarna kekuningan, Mukosa mulut: tampak kering dan pucat. Lidah : tidak ada kelainan.b. Antropometri

Berat badan: 48 kg

Tinggi badan: 156 cm

IMT

: = =48/(1.56)Keterangan :

Berat IMT kg/m2Risiko penyakit

Underweight< 18,5Rendah

Normal18,5 25,0Rata rata

Overweight25,0 29,9Meningkat

Obese I30 34Tinggi

Obese II35