CLINICAL STUDY 1Laporan Asuhan Keperawatan Triger 1DIABETES MELLITUS DENGAN GANGGREN

Oleh:Prima Yusifa Mega A. P105070207111014

JURUSAN ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS BRAWIJAYAMALANG2013JURUSAN KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS BRAWIJAYAPENGKAJIAN DASAR KEPERAWATANNama Mahasiswa:Prima Yusifa Mega A. PTempat Praktik:NIM:105070207111014Tgl. Praktik:

A. Identitas KlienNama: Ibu ZaskiaNo. RM:Usia: 58 tahunTgl. Masuk: 22 Oktober 2013Jenis kelamin: PerempuanTgl. Pengkajian: 23 Oktober 2013Alamat: Sawojajar, MalangSumber informasi: KlienNo. telepon:Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:Status pernikahan: MenikahAgama: IslamStatus: SuamiSuku: JawaAlamat:Pendidikan: SMPNo. telepon:Pekerjaan: Ibu rumah tanggaPendidikan:Lama berkerja:Pekerjaan:B. Status kesehatan Saat Ini1. Keluhan utama:Kaki bernanah dan bengkak2. Lama keluhan:6 hari3. Kualitas keluhan:4. Faktor pencetus:Terkena batu kerikil dan paku5. Faktor pemberat:6. Upaya yg. telah dilakukan:Diberi betadine kemudian luka bertambah parah7. Diagnosa medis:a.Diabetes mellitus tipe 2TanggalC. Riwayat Kesehatan Saat IniIbu Zaskia datang ke RS dengan keluan kaki bengkak dan bernanah. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik ditemukan adanya luka dibawah jempol kaki kanan, luka terlihat dalam & lapisan kulit hilang, berbatas tegas tidak mencapai dasar luka, luas luka 2x2 cm, ada lubang dalam seperti terowongan, eksudasi purulent jumlah sedang, indurasi 3 cm meluas ke 1-2% luka, granulasi 20% kemerahan, epitelisasi 25%, CRT 3 detik. Pada pemeriksaan TTV didapatkan TD 200/100 mmHg, HR 96 x/menit, RR 18 x/menit. Selama dirawat di RS klien mengalami kesulitan tidur karena lingkungan berisik. Klien mendapatkan terapi insulatat 0.01 dan diet 1900 kal.D. Riwayat Kesehatan Terdahulu1. Penyakit yg pernah dialami:a. Kecelakaan (jenis & waktu):b. Operasi (jenis & waktu):c. Penyakit: Kronis: Diabetes mellitus tipe 2, gula darah tinggi sejak 3 tahun yang lalu Akut: Penurunan kesadarand. Terakhir masuki RS:2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):Tipe Reaksi Tindakan3. Imunisasi:() BCG()Hepatitis() Polio()Campak() DPT()4. Kebiasaan: JenisFrekuensiJumlah LamanyaMerokokSetiap hari1 batangKopiSetiap hari3 gelasAlkohol5. Obat-obatan yg digunakan:JenisLamanyaDosisGlibenclamide1 bulan pertama1 x/hariE. Riwayat KeluargaAyah menderita diabetes mellitus, pada usia 60 tahun meninggal karena komplikasiIbu menderita hipertensi dan sudah meninggal jugaGENOGRAM

F. Riwayat LingkunganJenis Rumah Pekerjaan Kebersihan Bahaya kecelakaan Polusi Ventilasi PencahayaanG. Pola Aktifitas-LatihanRumahRumah Sakit Makan/minumMandiriDibantu Mandi Berpakaian/berdandan ToiletingMandiri Mobilitas di tempat tidur Berpindah BerjalanKesulitan Naik tanggaPemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampuH. Pola Nutrisi MetabolikRumahRumah Sakit Jenis diit/makananBervariasiDiet 1900 kal Frekuensi/polaTidak tentu3 kali sehari Porsi yg dihabiskanHabisTidak habis Komposisi menuNasi, laukNasi, serat, buah, protein Pantangan-- Napsu makanLahapKurang Fluktuasi BB 6 bln. terakhir-- Jenis minumanKopi manis, air putihAir putih Frekuensi/pola minumSeringSering Gelas yg dihabiskan15 gelas air putih, 1 gelas kopi10 gelas air putih Sukar menelan (padat/cair) Pemakaian gigi palsu (area)-- Riw. masalah penyembuhan lukaI. Pola EliminasiRumahRumah Sakit BAB: Frekuensi/pola1 kali/ hariBelum KonsistensiPadat Warna & bauKuning Kesulitan- Upaya mengatasi- BAK: Frekuensi/pola10 kali/hari5-7 kali/hari KonsistensiCairCair Warna & bauKekuninganKekuningan Kesulitan-- Upaya mengatasi--J. Pola Tidur-IstirahatRumahRumah Sakit Tidur siang:LamanyaJarangKadang-kadang Jam s/dJam 1-3 Kenyamanan stlh. tidur Tidur malam: Lamanya Jam s/d10-4.30 Kenyamanan stlh. tidur Kebiasaan sblm. tidur KesulitanLingkungan berisik Upaya mengatasiK. Pola Kebersihan DiriRumahRumah Sakit Mandi:Frekuensi2 kali/hari1 kali/ hari Penggunaan sabun Keramas: Frekuensi Penggunaan shampoo Gososok gigi: Frekuensi Penggunaan odol Ganti baju:Frekuensi Memotong kuku: Frekuensi1 minggu sekaliBelum Kesulitan Upaya yg dilakukanL. Pola Toleransi-Koping Stres1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri () dibantu orang lain, sebutkan, suami2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:4. Harapan setelah menjalani perawatan: cepat sembuh5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: belum adaM. Konsep Diri1. Gambaran diri: malu karena lukanya bengkak dan bau sehingga ditutupi2. Ideal diri:3. Harga diri:4. Peran:5. Identitas diriN. Pola Peran & Hubungan1. Peran dalam keluarga2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: suami dan kedua anak3. Kesulitan dalam keluarga: ()Hub. dengan orang tua ()Hub.dengan pasangan( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak ( ) Lain-lain sebutkan,4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:O. Pola Komunikasi1. Bicara: ( ) Normal( )Bahasa utama:( ) Tidak jelas ( )Bahasa daerah:( ) Bicara berputar-putar ( )Rentang perhatian: ( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( )Afek:2. Tempat tinggal:() Sendiri()Kos/asrama( )Bersama orang lain, yaitu: suami dan kedua anak3. Kehidupan keluargaa. Adat istiadat yg dianut:b. Pantangan & agama yg dianut:c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta 1.5 juta()Rp. 250.000 500.000()Rp. 1.5 juta 2 juta()Rp. 500.000 1 juta()> 2 jutaP. Pola Seksualitas1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada2. Upaya yang dilakukan pasangan:( ) perhatian()sentuhan ()lain-lain, seperti, Q. Pola Nilai & Kepercayaan1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat lima waktu3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:R. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum: Kesadaran: compos mentis Tanda-tanda vital:- Tekanan darah : 200/100 mmHg - Suhu :oC- Nadi : 96... x/meni - RR : 18 x/menit Tinggi badan: 150cmBerat Badan: 75kg2. Kepala & Lehera. Kepala:b. Mata:Pandangan tidak kaburc. Hidung:d. Mulut & tenggorokan:Senyum simetrise. Telinga:f. Leher:3. Thorak & Dada: Jantung Inspeksi: Palpasi: Perkusi: Auskultasi: resonan Paru Inspeksi: Palpasi: Perkusi: Auskultasi:4. Payudara & Ketiak5. Punggung & Tulang BelakangSimetris dan tidak ada lebam6. Abdomen Inspeksi: Palpasi: Perkusi: Auskultasi:7. Genetalia & Anus Inspeksi: Palpasi:8. Ekstermitas Atas: akral hangat Bawah:akral hangatKaki kiri: nadi dorsalis pedis 96 x/menitKaki kanan: nadi dorslis pedis 101 x/menit, terdapat luka berwarna merah kehitaman dibawah jempol, luka tampak dalam, berbatas tegas tidak mencapai dasar luka, lapisan kulit hilang, luas 2x2 cm, terdapat lubang dalam seperti terowongan,eksudasi purulent jumlah sedang, indurasi 3 cm ke 1-2% luka, granulasi 20% kemerahan, epitelisasi 25%, CRT 3 detik9. Sistem NeorologiKaki kiri terasa, kaki kanan mati rasa10. Kulit & Kuku Kulit: berwarna merah kehitaman disekitar luka Kuku:S. Hasil Pemeriksaan PenunjangGDA: - 22 Okt 302 - 23 Okt 210T. TerapiInsulatat 0,01 dan diet 1900 kalU. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

V. KesimpulanPerencanaan Pulang Tujuan pulang: Transportasi pulang: Dukungan keluarga: Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: Pengobatan:Rawat jalan ke: Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:Keterangan lain:

ANALISA DATANo.DataEtiologiMasalah keperawatan

1.DS:- usia 58 tahun- mengatakan menderita DM tipe 2 sejak 3 tahun yang lalu- minum Glibenclamide hanya 1 bulan pertama- ayah meninggal karena komplikasi DMDO:- GDS: 22 Okt 302, 23 Okt 210- Sekarang mendapatkan terapi insulated- BB 75 kg, TB 150 cm

Penuaan, genetic, infeksi, gaya hidup, obesitas

Sel beta pancreas rusak/ terganggu

Produksi insulin menurun

Glukagon meningkat

Hiperglikemia

Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darahRisiko ketidakstabilan kadar glukosa darah

2.DS:- Mengeluh kaki bengkak dan bernanah sejak 6 hari yang lalu- Mengatakan menderita DM tipe 2 sejak 3 tahun yang lalu- Mengkonsumsi glibenclamide hanya 1 bulan pertamaDO:- luka merah kehitaman dibawah jempol kaki kanan- luka bernanah- luka terlihat dalam, lapisan kulit hilang- berbatas tegas, tidak mencapai dasar luka- luas luka 2x2 cm- terdapat lubang dalam seperti terowongan- eksudasi purulent jumlah sedang- indurasi 3 cm meluas ke 1-2% luka- granulasi 20% kemerahan- epitelisasi 25%- CRT 3 detikPenuaan, genetic, infeksi, gaya hidup, obesitas

Sel beta pancreas rusak/ terganggu

Produksi insulin menurun

Katabolisme protein meningkat

Asam amino meningkat

Asam laktat meningkat

Gkukoneogenesis meningkat

Hiperglikemia

Sel kelaparan

Hilangnya protein tubuh

Respon peredaran darah lambat + luka karena terkena batu kerikil dan paku

Kerusakan integritas jaringanKerusakan integritas jaringan

3.DS:- Klien mengatakan di rumah biasa tidur malam jam 22.00-04.30- Klien mengalami kesulitan tidur malam di rumah sakit karena lingkungan berisik- Klien tidak merasa puas setelah bangun tidurDO: - TD 200/100 mmHg- HR 96 x/menit- RR 18 x/menit

Penuaan, genetic, infeksi, gaya hidup, obesitas

Resistensi insulin

Hiperglikemia

Menurunnya perfusi jaringan perifer + luka

Nekrosis jaringan tanpa penanganan tepat

Luka sekunder

Kebutuhan rawat inap di rumah sakit

Perubahan lingkungan

Gangguan lingkungan seperti berisik

Sulit tidur

Gangguan pola tidurGangguan pola tidur

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN(BERDASARKAN PRIORITAS)Ruang:Nama Pasien: Ibu ZaskiaDiagnosa: DM tipe 2No. DxTanggal MunculDiagnosa KeperawatanTanggal TeratasiTanda Tangan

1.2.3.23 Okt 1323 Okt 1323 Okt 13

Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darahKerusakan integritas jaringanGangguan pola tidur

RENCANA ASUHAN KEPERAWATANDiagnosa Keperawatan No. 1Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darahTujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, kadar glukosa darah klien stabilKriteria Hasil :- Hasil pemeriksaan GDS