Format asuhan keperawatanNama mahasiswa: JunarnoNim: 1103045Tempat praktek: RSUD PurwodadiTanggal

I. PENGKAJIANPengkajian dilakukan pada hari Selasa tanggal 21 Mei 2014 di ruang Mawar Rumah Sakit Dr. Soedjati Purwodadi secara alloanamnesa atau autoanamnesa.A. IDENTITAS1. Identitas klienNama: Tn. SUmur: 56 tahunJenis kelamin: laki - lakiAgama: IslamSuku/bangsa: JawaStatus perkawinan: kawinPendidikan terahir: SDPekerjaan: petaniAlamat: Sembung Harjo I/II PuloKulon GroboganNo.RS: 284388Tanggal masuk RS: 19 Mei 2014Jam: 09.302. Identitas penanggung jawabNama: Ny. BUmur: 35 tahunJenis kelamin: PerempuanStatus perkawinan: kawinPendidikan terahir: SDPekerjaan: petaniAlamat: Sembungharjo I/II Pulokulon GroboganHubungan dengan pasien: anak

B. RIWAYAT KESEHATAN1. Keluhan utamaPasien mengatakan nyeri perut2. Riwayat kesehatan sekarangPasien datang ke rumah sakit mengeluh nyeri saat bak3. Riwayat kesehatan dahulu4. Riwayat kesehatan keluargaPasien mengatakan terdapat anggota keluarga yang menderita hipertensi

Genogram..........Keterangan genogram (bentuk narasi)

C. REVIEW of SISTEM (ROS)Keadaan umum : Pasien mengatakan nyeri saat BAKKesadaran : compos mentisSkala koma glasgow :E : 4M : 6V : 5Tanda-tanda vital : Nadi : 90 x/menit Temp : 370C RR : 26x/menit Tensi : 130/80 mmHg1. Sistem pernafasanGejala (subyektif) : a. Klien yang menggunakan anasthesi SAB tidak mengalami kelumpuhan pernapasan kecuali bila dengan konsentrasitinggi mencapai daerah thorakal atau servika

Tanda (obyektif) : Inspeksi Tidak ada kelainan tulang belakang Warna kulit pasien sianosis Tidak ada lesi pada dinding dada Tidak terdapat luka post operasi Pasien tidak terpasang WSD Dada pasien simetris Pergerakan dada simetris dan teratur Frekuensi pernapasan 26 kali/menit Irama pernapasan reguler Terdapat retraksi dadab. Palpasi Taktil fremitus pasien normal Tidak ada nyeri tekan Tidak ada ekspansi paruc. Perkusi paru hasilnya sonord. Auskultasi Suara napas : vesikuler2. Sistem KardiovaskulerGejala (subyektif) : a. Pasien ada palpitasib. Tidak ada nyeri dadaTanda (obyektif) :

a. Inspeksi Sklera Ikterik Konjungtiva tak Anemis Ictus Cordis Tidak Tampakb. Palpasia. Heart rateFrekuensi : 90 kali/menitIrama : Teratur Isi Nadi Kuat Arteri Karotis Terabab. Ictus Cordis Tidak terabac. Ekstremitas Tidak ada Edemad. Kulit hangat e. Capillary Refill : 3 Detik

c. Perkusi a. Bunyi Perkusi Jantung : redupd. Auskultasi a. Bunyi Jantung I,II : *Teratur3. Sistem GastrointestinalGejala (subyektif) :a. Nafsu/selera makan : bagus mual mutah : mual tapi tidak muntahb. Tidak ada nyeri ulu hatic. Pasien tidak memiliki alergi terhadap makanand. Tidak ada masalah menelan dan mengunyahe. Pola BAB pasien teraturf. Tidak ada riwayat perdarahang. Tidak ada riwayat inkontinensia alvih. Tidak ada riwayat hemoroidTanda (obyektif) : a. Biochemical (hasil pemeriksaan lab penunjang nutrisi)Hb : 11,7 mg/dLLeukosit : 7.700 mg/dLTrombosit : 175.000 mm3b. Diet pasien adalah nasi timAuskultasi :b. Bising usus : 12 x / menitc. Peristaltik usus normale. Perkusi :Tidak ada nyeri tekan, edema, dan turgor kulit baik

4. Sistem perkemihanGejala (subyektif) : a. Pasien memiliki riwayat kandung kemihb. ada rasa nyeri saat kencingc. Pasien mengalami Kesulitan dalam BAK

Tanda (obyektif) :a. Karakteristik urine : warna urine kuning jumlah urine 500 cc

5. Sistem persyarafanGejala (subyektif) : a. Kepala pasien pusingb. P: nyeri timbul setelah operasi Q: nyeri seperti tertusuk.R: nyeri terdapat di prostat S: skala nyeri 5 T: nyeri timbul sewaktu waktuc. Pasien mengalami kesulitan bakd. tidak ada kesulitan menelan

6. Sistem immuneGejala (subyektif) : Tidak ada riwayat imunisasi :Tanda (obyektif) : Pasien tampak lemas7. Sistem reproduksiTidak ada kelainan pada system ini8. Sistem muskuloskeletalGejala (subyektif) : Pasien merasa lemahTanda (obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)a. Massa/tonus otot menurunb. Pasien tidak bias jalanc. Tidak ada Deformitas

9. Sistem endokrinGejala (subyektif) : a. Tidak ada kelainan pada sistem ini10. Sistem integumenPasien tardapat luka operasi prostat11. Sistem sensoriGejala (subyektif)Sakit kepala

12. Sistem hematologiGejala (subyektif) :a. Riwayat kesehatan keluarga : anemiab. Riwayat kesehatan klien:Tanda (obyektif) : a. Sakit kepala D. DATA PENUNJANG1. Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan lab tanggal 21 mei 2014Hb : 11,7 leukosit : 7700 trombosit 175.000GDS : 112 mg / dlKolestrol 120 mg / dLTrigliserid 160 mg/dLAs urat 4,51 mg/dL2. Pemeriksaan diagnostikRontgenCor : CTR < 50 %Pulmo : tampak bercak kesuraman pada kardia dx, corakan bronkovaskuler kasar, hilusDiafragma dx dan sn db3. Terapi medikasi

nonama obatDosisindikasitanggal & waktu

21 mei 201422 mei 2014tanggal

Pagisiangmalampagisiangmalam

jenis: peroral

1ambroxol30 mgPenyakit saluran napas akut06.0012.0018.0006.00

2Meptin mini0,025mgAnti sesak06.0012.0018.0006.00

3Pamol500 mganalgetik06.0012.0018.0006.00

4Alprazolam0.25Anti cemas

jenis: injeksi

1ceftriaxon04.0016.00-

2cortidex06.0012.0020.00

Keterangan: a) Tulislah nama obat secara lengkap, bukan berupa singkatan.b) Lengkapi nama kandungan obat (bukan merek dagang) obat sesuai dengan jenis obatnyac) Isikan dosis obat secara lengkap (berapa mg, berapa kali sehari. Example : 3x500 mg)d) Beri tanda centang pada masing-masing tanggal setiap pemberian obate) Indikasi obat : berisi kegunaan/fungsi obat(contoh: analgesik/ anti piretik/anti hipertensi/ anti emetik/ multivitamin/dll)

4. Tanda-tanda vital

nojenis pemeriksaantanggal & waktu pemeriksaan

tanggal 21 mei 2014Tanggal 22 mei 2014

PagisiangmalampagiSiangmalam

1tek. Darah130/70130/80120/70120/70--

2Suhu36,90C36,90C370C370C--

3Nadi100x/menit99x/menit80x/menit80x/menit--

4Pernapasan24x/menit24x/menit22x/menit20x/menit--

II. ANALISA DATA

NODATAINTERPRETASIMASALAH

(SIGN/SYMPTON)(ETIOLOGI)(PROBLEM)

1.DS : a. pasien mengatakan bak tidak terasarb. pasien mengatakan sakit pada luka insisic. pasien mengatakan tidak bias melakukan hubungan sekDO :a. Pasien tampak gelisahb. Pasien terlihat terpasang kateterc. Pasien terlihat luka insisid. Pasien terlihat tekanan darah meningkate. TTV TD : 190/80 mmHg Suhu 36.90C Nadi 110 x / menit RR 26 x/menitGangguan rasa nyaman : nyeri.spasme otot spincter

2.DS :a. Pasien mengatakan bak tidak terasarb. Pasien mengatakan tidak bias melakukan hubungan sek

DO:a. Pasien terlihat gelisahb. Pasien tampak terpasang kateter

Perubahan pola eliminasi : retensi urin obstruksi sekunder

DS :a. Pasien mengatakan bak tidak terasab. Pasien mengatakan sakit pada luka insisic. Pasien mengatakan tidak bias melakukan hubungan sekDO :d. Pasien terlihat gelisahe. Pasien tampak terpasang kateterf. Pasien tampak ketakutana.

TTV TD : 190/80 mmHg Suhu 36.90C Nadi 90 x / menit RR 26 x/menit

b. RENCANA KEPERAWATAN

noDXTanggalTujuan dan KHintervensittd

1121 mei 2014Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam diharapkan pasien :- Secara verbal pasien mengungkapkan nyeri berkurang atau hilang - Pasien dapat beristirahat dengan tenang.

-- monitor dan catat adanya rasa nyeri, lokasi, durasi dan faktor pencetus serta penghilang nyeri.b.- Observasi tanda-tanda non verbal nyeri (gelisah, kening mengkerut, peningkatan tekanan darah dan denyut nadi.c.- Beri ompres hangat pada abdomen terutama perut bagian bawahd.- Anjurkan pasien untuk menghindari stimulan (kopi, teh, merokok, abdomen tegang)e.- Atur posisi pasien senyaman mungkin, ajarkan teknik relaksasif. Lakukan perawatan aseptik terapeutikg. Laporkan pada dokter jika nyeri meningkat

2221 mei 2014Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam diharapkan nyeri pasien teratasi dengan KH : - Pasien dapat buang air kecil teratur bebas dari distensi kandung kemih.

- - lakukan irigasi kateter secara berkala atau terus- menerus dengan teknik sterilb.- Atur posisi selang kateter dan urin bag sesuai gravitasi dalam keadaan tertutupc.- Observasi adanya tanda-tanda shock/hemoragi (hematuria, dingin, kulit lembab, takikardi, dispnea)d.- Mempertahankan kesterilan sistem drainage cuci tangan sebelum dan sesudah menggunakan alat dan observasi aliran urin serta adanya bekuan darah atau jaringane- - Monitor urine setiap jam (hari pertama operasi) dan setiap 2 jam (mulai hari kedua post operasi)f.- Ukur intake output cairang. Beri tindakan asupan/pemasukan oral 2000-3000 ml/hari, jika tidak ada kontra indikasih. Berikan latihan perineal (kegel training) 15-20x/jam selama 2-3 minggu, anjurkan dan motivasi pasien untuk melakukannya.

c. CATATAN KEPERAWATANNo dpHari, tanggalimplementasiRespon pasienttd

121 Mei 201412.00Memberikan obat injeksi (asmet )Ds : pasien mengatakan nyeri berkurangDo : pasien lebih nyamanjunarno

122 mei 201410.05Memasang selang DcDs :-Do :pasien kooperatifjunarno

221 Mei 201404.00Mengukur TTVDS : -Do : TD : 180 / 80Nadi : 100 x/ menitRR : 24 x/menitSuhu : 36.90Cjunarno

321 mei 2014Mengganti cairan infuse DS : -Do : pasien kooperatif junarno

d. CATATAN PERKEMBANGAN

NoHari & TanggalRespon PasienTanda Tangan

DPPukul

S: pasien mengatakan nyeri berkurangJunarno

O: sekala nyeri 5

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan interfensi