No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC )

1 Promosi Kesehatan

□ Ketidakefektifan penatalaksanaan kesehatan diri b/d □ Respiratory status : Ventilation□ kurang pengetahuan □ Respiratory status : Airway patency □ □ kesulitan ekonomi □ Aspiration Control □ □ konflik keputusan □ Vital sign Status □ □ ketidakberdayaan □ Respiratory status : Gas exchange □

□ ................................................... □ Keseimbangan Asam Basa, Elektrolit □

□ ................................................. □ Knowledge : Disease Process □ □ Knowledge : Health behavior□ Aspiration control

□ Swallowing status□ Thermoregulasi □ □ Nutritional status : Adequacy of nutrient □ □ Nutritional status : Food and fluid intake □

□ Weight control □

□ Fluid balance □

□ Hydration □

□ Nutritional status : Food and fluid intake □

□ Immune status □ □ Knowledge : Infection control □

□ Risk Control □

□ Self Care : Activity of Daily Living (ADLs) □ □ Toleransi aktivitas □

2 Nutrisi □ Konservasi energi □

□ Ketidakefektifan pola menyusui b/d □ Tissue Integrity : Skin and Muccos Membranes □

□ status puasa yang lama □ Wound Healing : primer dan sekunder □ □ keterlambatan neurologis □ Kontrol kecemasan □

□ prematuritas □ Koping □

□ hipersensitifitas oral □ Anxiety Control □

□ ............................................ □ Cardiac Pump Effectiveness □

□ .............................................. □ Circulation status □

□ Tissue perfusion : perifer □

□ □ Tissue perfusion : cardiac,periferal □ □ faktor ekonomi □ Neurologis status □ □ ketidakmampuan mencerna makanan □ Tissue perfusion : cerebra □ □ ketidakmampuan menelan makanan □ Bowl elimination □ □ ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien □ Tissue perfusion : abdominal organ □ □ ..................................................... □ Tissue perfusion : renal □ □ .................................................... □ Urinaria elimination □

□ Status nutrisi □ □ □ Dialiysis Acces Integrit

□ □ Nutritional Status : nutrient intake

□ Pain Level,□ Pain Control, □

□ Gangguan menelan b/d □ Comport Level □ □ defisit kongenital sekunder terhadap □ Join movement : Active □ □ malnutrisi energi protein □ Mobility Level,

□ □ Transfer Performance

□ riwayat makan dengan selang □ Knowledge : Personal Safety □ □ penurunan atau hilangnya reflek muntah □ Safety Behavior : Fall prevention □ □ ............................................... □ Safety Behavior : Fall Occurance □

□ ............................................. □ Safety Behavior : Fall Occurance □

□ Safety Behavior □ □ Ikterik neonatus b/d □ Complience Behavior □

□ Knowledge : treatment regimen □ □ usia neonatus 1 - 7 hari □ Body Image □ □ mekonium terlambat keluar □ Self esteem □ □ ................................................... □ Wound healing : primary and secondary intention □

□ ....................................................... □ Urinary elimination

□ Urinary contiunence

□ Kekurangan volume cairan b/d □ Rest : Extent and pattern

□ kehilangan cairan aktif □ Sleep : Extent and pattern □

Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d

Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh b/d

asupan berlebihan dalam kaitannya dengan kebutuhan metabolik

obstruksi mekanis ( mis; edema,slang trakeostomi,tumor )

□ kegagalan mekanisme regulasi □ □ ................................................. □

□ ................................................... setelah dilakukan tindakan keperawatan selama □

..........x 24 jam, ..................................................... □ □ Kelebihan volume cairan b/d .................................................................................. □

□ gangguan mekanisme regulasi ...................................................................................,berkuran □ □ kelebihan asupan cairan hilang dengan kriteria hasil : □

□ kelebihan asupan natrium □ □

□ ............................................... □ □

□ ................................................. □ Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor penyebab □

□ Saturasi O² dalam batas normal □

□ Resiko ketidakstabilan kadar gula darah b/d □ Foto thorak dalam batas normal □

□ kurang pengetahuan tentang manejemen diabetes □ □

□ kehamilan □ □

□ penambahan BB □ □

□ tingkat aktifitas fisik □ □

□ pemantaun GDS tidak adekuat □ □

□ ..................................................... □ □

□ ..................................................... □ Tanda-Tanda Vital dalam rentang normal □ □ AGD dalam batas normal □

□ ............................................... □ Status neurologis dalam batas normal □

□ .................................................... □ □

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu ( mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips )

Menunjukan jalan nafas yang paten ( klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal )

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu ( mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips )

Menunjukan jalan nafas yang paten ( klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal )

Tanda-Tanda Vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

Memelihara kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda-tanda distres pernafasan

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu ( mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips )

Pasien dengan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

□ □ Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

3 Eliminasi dan Pertukaran □ □

□ Inkontinensia urinarius fungsional b/d □ □

□ faktor lingkungan yang berubah □ □

□ gangguan penglihatan □ □

□ kelemahan struktur panggul pendukung □ Suhu 36ᴼ-37ᴼC □ □ Nadi dan RR dalam rentang normal □

□ Inkontinensia urinarius reflek b/d □ □

□ kerusakan jaringan □ Albumin serum □ □ Pre albumin serum □

□ Inkontinensia urinarius stres b/d □ Hematokrit □ □ tekanan intraabdomen tinggi □ Hemoglobin □

□ kelemahan otot pelvik □ Total iron binding capacity □

□ Jumlah limfosit □

□ Risiko inkontinensia urinarius b/d □ □

□ efek alkohol □ Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal □

□ efek kafein□ □

□ efek obat □ Orientasi terhadap waktu dan tempat baik □

□ □ Jumlah dan irama pernafasan dalam batas normal □

□ kebiasaan toileting tidak efektif □ Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal □ □ kapasitas kandung kemih kecil □ pH urine dalam batas normal □

□ Intake oral dan intravena adekuat □

□ Retensi urinarius b/d □ Terbebas dari edema, efusi, anaskara □ □ hambatan □ Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu □ □ tekanan ureter tinggi □ Terbebas dari distensi vena jugularis □

□ □

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal

Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampu melakukan oral hygiene

Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal

Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal

Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

hiperfleksia detrusor ( mis: karena tumor,batu ginjal,sistitis dll)

Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, Output jantung dan vital sign DBN

□ Inkontinensia defekasi b/d□

Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingung□

□ kebiasaan diet □ Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi □

□ diare kronik □ □

□ faktor lingkungan □ Jumlah leukosit dalam batas normal □ □ stress □ Menunjukkan perilaku hidup sehat □

□ pengosongan usus tidak lengkap □ □

□ penurunan kontrol sfingter rektal □ □

□ defisit perawatan diri dalam toileting □ □

□ Keseimbangan aktivitas dan istirahat □

□ Konstipasi b/d □ □

□ mengabaikan kebiasaan dorongan defekasi □ Tidak ada luka/lesi pada kulit □ □ kelemahan otot abdomen □ Perfusi jaringan baik □

□ ketidakadekuatan toileting □ □

□ kebiasaan defekasi tidak teratur □ □

□ aktifitas fisik tidak cukup □ Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka □ □ perubahan lingkungan saat ini □ Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala c □

□ depresi □ □

□ efek samping farmakologi □ Vital sign dalam batas normal □

□ obesitas □ □

□ kehamilan □ Memiliki informasi untuk mengurangi takut □ □ perubahan pola makan □ Menggunakan tehnik relaksasi □ □ perubahan pada makanan biasanya □ Mempertahankan hubungan sosial dan fungsi peran □

□ dehidrasi □ Mengontrol respon takut □

□ ketidakadekuatan gigi geligi □ □

□ asupan serat tidak cukup □ Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan □

□ asupan cairan tidak cukup □ Tidak ada edema paru, perifer dan tidak ada asites □ □ kebiasaan makan buruk □ Tidak ada penurunan kesadaran □

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal

Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri

Integritas kulit yang baik dapat dipertahankan ( sensasi, elastisitas, temperature, hidrasi, pigmentasi)

Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang

Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukan tehnik untuk mengontrol cemas

Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

Tanda vital dalam rentang normal ( Tekanan darah, Nadi, Respirasi)

□ AGD dalam batas normal □

□ Persepsi konstipasi b/d □ Tidak ada distensi vena leher □ □ kesalahan penilaian □ Warna kulit □

□ Tekanan systole an diastole dalam rentang yang diharapkan□ Diare b/d □ CVP dalam batas normal □

□ ansietas □ Nadi perifer kuat dan simetris □ □ tingkat stres tinggi □ Tidak ada oedem perifer dan asites □ □ perjalanan □ Denyut jantung,AGD, ejeksi fraksi dalam batas normal □ □ penggunaan slang makan □ Bunyi jantung abnormal tidak ada □ □ efek samping medikasi □ Nyeri dada tidak ada □ □ malabsorbsi □ Kelelahan yang ekstrim tidak ada □

□ Tidak ada ortostaltik hipertensi □

□ □ Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan □

□ penuaan □ Tidak ada ortostaltik hipertensi □ □ ansietas □ Komunikasi jelas □ □ intoleransi makanan □ Menunjukkan konsentrasi dan orientasi□ malnutrisi □ Pupil seimbang dan reaktif □ □ agen farmakologi □ Bebas dari aktivitas kejang □

□ prematuritas □ Tidak mengalami nyeri kepala □

□ gaya hidup kurang aktifitas □ □

□ pembedahan □ Tidak ada nyeri perut □ □ Bising usus normal □

□ Gangguan pertukaran gas/ Kerusakan pertukaran gas b/d □ Tekanan systole dan diastole dalam batas normal □ □ perubahan membran alveolar-kapiler □ Distensi vena leher tidak ada □

□ ventilasi- perfusi □ □

□ □ Na,K,Cl,Ca,Mg dan Biknat dalam batas normal □ □ .......................................................... □ Tidak ada bunyi nafas tambahan □

□ ....................................................... □ Intake output seimbang □

□ .............................................................□

Tidak ada oedem perifer dan asites□

□ Tidak ada rasa haus yang abnormal □

Disfungsi motilitas gastrointestinal/ Ketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal b/d

Jumlah, warna, konsistensi dan bau feses dalam batas normal

Gangguan mental, orienntasi pengetahuan dan kekuatan otot normal

4 Aktivitas dan Istirahat □ Membran mukosa lembab

□

□ Insomnia b/d □ Hematokrit dalam batas normal □

□ pola aktivitas (mis: waktu,kuantitas) □ Tekanan systole dan diastole dalam batas normal □

□ ansietas □ □

□ depresi □ Na,K,Cl,Ca,Mg dan Biknat dalam batas normal □

□ faktor lingkungan □ Tidak ada distensi vena leher □ □ ketakutan □ Tidak ada bunyi paru tambahan □

□ tidur siang terlalu lama □ Intake output seimbang □

□ perubahan hormon terkait jenis kelamin □ Tidak ada oedem perifer dan asites □

□ berduka □ Tidak ada rasa haus yang abnormal □

□ konsumsi alkohol □ Membran mukosa lembab □ □ ketidaknyamanan fisik (mis:nyeri,napas pendek) □ Hematokrit dalam batas normal □ □ stres □ Warna dan bau urine dalam batas normal □

□ Klien terbebas dari bau badan □

□ Gangguan pola tidur b/d □ □

□ suhu dan kelembaban lingkungan sekitar □ Dapat melakukan ADLs dengan bantuan □ □ perubahan pajanan terhadap cahaya-gelap □ Integritas kulit yang baik biasa dipertahankan □

□ kurang privasi/kendali tidur □ □

□ pencahayaan □ □

□ kebisingan □ □

□ restrain fisik □ Status nutrisi adekuat □

□ tidak familiar dengan perabot tidur□

Sensasi dan warna kulit normal□

□ Mengerti faktor yang menngkatkan berat badan □ □ Hambatan mobilitas fisik di tempat tidur b/d □ Mengidentifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien □

□ fisik tidak bugar □ □

□ keterbatasan lingkungan □ Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg □ □ kekuatan otot tidak memadai □ Menggunakan energi untuk aktivitas sehari-hari □

Tidak ada gangguan mental, orientasi kognitif dan kekuatan otot

Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs

Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan

Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang

Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengotrol berat badan

□ obesitas□ Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

□ nyeri □ □

□ □

□ Hambatan mobilitas fisik b/d □ Menyatakan rasa nyaman berkurang setelah nyeri berkurang □

□ intoleransi aktivitas □ Tanda vital dalam rentang normal □

□ ansietas □ Tidak mengalami gangguan tidur □

□ kontraktur □ Tidak ada gangguan tidur □ □ penurunan daya tahan tubuh □ Tidak ada gangguan konsentrasi □ □ penurunan massa otot □ Tidak ada gangguan hubungan interpesonal □

□ fisik tidak bugar □ □

□ kaku sendi □ Tidak ada tegangan otot □

□ nyeri □ Klien meningkat dengan aktivitas fisik □

□ malnutrisi □ Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas □

□

□ Keterlambatan pemulihan pasca bedah b/d□ Coping Enhancement

□ obesitas □ Pasien terbebas dari trauma fisik □ □ infeksi area pembedahan pasca bedah □ Klien terbebas dari cedera □

□ nyeri □ □

□ □

□ Keletihan b/d □ Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah injury □

□ ansietas □ Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada □

Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara verbal

Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah

Memperagakan penggunaan alat bantu untuk mobilisasi (walker)

Klien mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah injury/cedera

Klien mampu menjelaskan faktor resiko dari lingkungan/perilaku personal

□ depresi □ Mampu mengenali perubahan status kesehatan □

□ stres □ Melaporkan bebas dari mual □ □ anemia □ Mengidentifikasi hal-hal yang mengurangi mual □ □ peningkatan kelelahan fisik □ Nutrisi adekuat □

□ malnutrisi□ □

□ pencahayaan □ Tidak ada diare □ □ suhu □ Feses tidak ada darah dan mukus □ □ kebisingan □ Nyeri perut tidak ada □

□ Pola BAB normal □ □ Intoleransi aktivitas b/d □ Elektrolit normal □

□ tirah baring □ Asam basa normal □

□ kelemahan umum□ □

□ □ Pola BAB dalam batas normal □

□ imobilitas □ Feses lunak □ □ Cairan dan serat adekuat □

□ Ketidakefektifan pola nafas b/d □ Aktivitas adekuat □ □ ansietas □ Hidrasi adekuat □ □ keletihan □ □ hiperventilasi □ □ obesitas □ □ nyeri □

□ keletihan otot pernapasan □

□ □ Penurunan curah jantung b/d □

□ perubahan frekuensi jantung □

□ perubahan irama □

□ perubahan kontraktilitas □

□

□ Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d □

Status hidrasi : Hidrasi kulit membran mukosa baik, tidak ada rasa haus yang abnormal, panas, urin output normal, TD, HCT normal

Hidrasi baik (membran mukosa lembab, tidak panas, vital sign normal, hematokrit dan urin output dalam batas normal

ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

□ gaya hidup : merokok □

□ faktor mekanik ( mis: hipertensi, diabetes melitus) □ □

□ Gangguan ventilasi spontan b/d □ □ faktor metabolik □ □ keletihan otot pernapasan □

□ □ □

□ nutrisi tidak adekuat □

□ gangguan pola tidur □

□ ketidakefektipan bersihan jalan napas □

□ ketidakberdayaan □

□ □

□ ketakutan □ □ kurang percaya terhadap perawat □ □ punurunan motivasi □ □ riwayat ketergantungan ventilator □ □ lingkungan tidak kondusif □ □ ketidakadekuatan dukungan sosial □

□ □ □

□ gangguan kognitif □

□ kelemahan □ □ nyeri □ □ penurunan motivasi □ □ ansietas berat □

□ ketidaknyamanan □

□ gangguan persepsi □

□ hambatan mobilitas □

□ kendala lingkungan □ □

□ ........................................................... □

Disfungsi/ ketidakefektipan respon penyapihan ventilator b/d

persepsi tentang ketidakmampuan menjalani penyapihan

Defisit perawatan diri ( mandi, berpakaian,makan, eliminasi) b/d

□ .............................................................. □

□ ............................................................ □

□ □

5 Persepsi dan Kognisi Pasien Hemodialisis : □ Sindrom gangguan interpretasi lingkungan b/d □

□ depresi □ □ demensia □

□ □ Keluyuran b/d □

□ □

□ status emosi ( frustasi,ansietas, depresi,agitasi) □

□ Pasien Peritonial Dialisis :

□ pemisahan dari lingkungan familier □ □

□ Konfusi akut b/d □ □ penyalahgunaan alkohol □ □ penyalahgunaan zat □

□ fluktuasi dalam siklus tidur - bangun Self Care Assistance : ADLs□ usia diatas 60 an □

□

□ Kurang pengetahuan b/d □

□ keterbatasan kognitif □

□ kurang pajanan informasi □

□ kurang minat dalam belajar□

□ kurang dapat mengingat □

□ tidak familier dengan sumber informasi □

gangguan kognitif (faktor bahasa, defisit memori dan ingatan)

kebutuhan fisiologis ( lapar,haus,nyeri,urinari,konstipasi)

Pressure Management□ Kerusakan memori b/d □

□ anemia □

□ hipoksia □ □ ketidakseimbangan elektrolit □ □ penurunan curah jantung □

□ □ Hambatan komunikasi verbal b/d □

□ ketiadaan orang terdekat □ □ perubahan persepsi □

□ perubahan harga diri □

□ efek anatomis □

□ perbedaan budaya □

□ kondisi emosi □

□ hambatan fisik (mis;trakeostomi ) □ □ kurang informasi

□

□ .......................................................... □

□ ............................................................ □

□ ............................................................. □

□ □

6 Persepsi diri□ Keputusasaan b/d

□ stres jangka panjang □

□ penurunan kondisi fisiologis □

□ □

□

pembatasan aktivitas jangka panjang yang mengakibatkan isolasi

□ Ketidakberdayaan b/d □

□ lingkungan layanan kesehatan □

□ regimen terkait penyakit yang diderita □

□

□ Gangguan citra tubuh b/d □ □ tahap perkembangan □

□ cedera □

□ penyakit yang diderita□ pembedahan□ trauma □

□ □ .............................................................. □ □ ............................................................... □ □ ............................................................ □

□

□

7 Hubungan peran □

□ Ketidakmampuan menjadi orang tua b/d □

□ □

□ kondisi bayi atau anak cacat □ □ kelahiran kembar □

□ kelahiran prematur □

□ jenis kelamin tidak sesuai diharapkan □ □ kurang edukasi□ ketidakmampuan berespon terhadap isyarat bayi □

□ □

□ riwayat penyakit jiwa □

□ konflik perkawinan

□ kehamilan yang tidak diharapkan

□ □ Keefektifan pemberian ASI b/d □

□ pengetahuan yang baik tentang proses pemberian ASI □

□ kepercayaan diri ibu

bayi atau anak mengalami keterlambatan perkembangan

kurang pengetahuan tentang perkembangan dan pemeliharaan kesehatan anak atau bayi

Pain management :

□ struktur payudara normal □ □ struktur oral bayi normal □

□ sumber dukungan sangat baik

□ Ketidakefektfan pemberian ASI b/d □

□ anomali bayi □

□ anomali payudara ibu □

□ ansietas ibu □

□ □

□ kurang pengetahuan keluarga □

□ prematuritas □

□ reflek menghisap buruk □

□ tidak ada dukungan keluarga □

□ Diskontinuitas pemberian ASI b/d□ kontra indikasi terhadap menyusui □

□ pekerjaan ibu□

□ prematuritas □

□ kebutuhan untuk segera menyapih bayi □ □

□ ............................................................ □

□ ......................................................... □ □ ........................................................ □

□ □

8 Seksualitas □

□ Disfungsi seksual b/d □

Exercise therapy :

bayi menerima makanan tambahan dengan puting buatan

Environment Management Safety :

□ perubahan fungsi tubuh (mis: kehamilan,baru melahirkan,pembedahan )

□ urang pengetahuan□ perubahan struktur tubuh □

□ penganiayaan (mis:tindakan kekerasan)□

□

□ ........................................................... □ □ .......................................................... □

□

9 Koping / Toleransi stres □ □ Sindrom pasca trauma b/d □

□ penganiayaan □ □ korban tindak kriminal □ □ kecelakaan serius □

□ cedera serius pada diri sendiri □

□ cedera serius pada orang yang dicintai

□ Ansietas b/d □

□ □

□ stres □

□ ancaman kematian □

□ penularan penyakit interpersonal □

□ □ Ketidakefektifan mekanisme koping b/d □

□ □

□ ketidakpercayaan □ □ dukungan sosial tidak adekuat

□ Ketakutan b/d□ kendala bahasa □ □ respon belajar □

Environment Management (Manajemen Lingkungan) :

Fluid Management :

perubahan dalam : status ekonomi, status kesehatan, lingkungan, dll

tingkat percaya diri yang tidak adekuat dalam kemampuan mengatasi masalah

Diare Management :

□ □ berpisah dari sistem pendukung dalam situasi yang berpotensi menimbulkan stres

□ tidak familier dengan lingkungan □ □

□ Dukacita b/d □

□ □

□ kematian orang yang penting bagi klien □ □

□ Disinterogasi respon perilaku bayi b/d □

□ □

□

□

□ □ Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b/d □

□ cedera otak □

□ peningkatan TIK secara kontinu 20-25mm Hg □

□ penurunan perfusi cerebral < 50-60 mm Hg □

□ hipotensi sistemik disertai hipertensi intrakranial □

□

□ ........................................................... □ □ ............................................................... □ □ ........................................................... □

10 Prinsip - prinsip Hidup □ □ Konflik keputusan b/d □

□ sumber informasi yang berbeda □

□ kurangnya pengalaman dalam membuat keputusan □

□ kurangnya sistem pendukung □

kehilangan adaptif objek yang penting (mis:status,pekerjaan,bagian anggota tubuh dll)

faktor pemberi asuhan : kurang penhgetahuan tentang isyarat, salah membaca isyarat

faktor lingkungan : penurunan sensorik, ketidaktepatan lingkungan fisik,kurang kendali lingkungan.

faktor individu : usia kehamilan, penyakit, usia pasca operasi.

Manajemen Konstipasi :

Sleep Enhancement :

□ Distres moral b/d□ konflik diantara pembuat keputusan □ □ konflik kebudayaan □ □ keterbatasan waktu untuk membuat keputusan □

□ □

□ □ Ketidakpatuhan b/d □

□ akses terhadap pelayanan kesehatan jauh □

□ □

□ pengaruh kebudayaan

□ rencana biaya pelayanan kesehatan yang besar

□ motivasi yang rendah Wound Care :

□ □ Distres spritual b/d □

□ ansietas □ □ sakit kronis □ □ kematian □ □ nyeri □ □ kesepian □ □ isolasi sosial □

□

□ ............................................................□

□ ............................................................. □ □ ............................................................ □

□ □

11 Keamanan / Perlindungan □ □ Resiko infeksi b/d □

□ malnutrisi

□ ketuban pecah dini Body Image Enhancement :□ penyakit kronis □ □ imunosupresi □

□ □

Urinary Retention Care :

ketidaksesuaian informasi yang mengarahkan keputusan etis

hubungan klien dengan penyedia layanan kurang baik

Pressure Ulcer Prevention

pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemajanan patogen

□ □ Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d □

□ sekret yang tertahan □ □ merokok

□ menghisap asap Self Modification Assistance :

□ mukus dalam jumlah yang berlebihan □

□ spasme jalan napas□

□ adanya jalan napas buatan □ □ infeksi □

□

□ Risiko aspirasi b/d □

□ penurunan reflek muntah □

□ peningkatan residu lambung□ pemasangan slang gastrointestinal□ penurunan motilitas gastrointestinal□ pemberian makan melalui slang□ adanya slang trakeostomi

□ Risiko jatuh b/d□ penurunan status mental□ faktor usia□ penggunaan alat bantu□ tempat tidur yang tidak berpenghalang□ bayi yang kurang pengawasan□ pencahayaan yang kurang□ lantai yang licin

□ Risiko cedera b/d□ malnutrisi□ psikologis (orientasi afektif)□ cara pemindahan klien

□ Kerusakan membran mukosa oral b/d□ gangguan perawatan diri□ dehidrasi

□ penurunan trombosit

□ kurang pengetahuan tentang higiene oralyang benar

□ stres□ malnutrisi□ efek samping farmakologi

□ Kerusakan integritas kulit atau jaringan b/d□ faktor usia□ kelembapan□ suhu□ imobilisasi fisik□ faktor mekanik ( proses pembedahan, tekanan,dll)□ kondisi ketidakseimbangan nutrisi□ penurunan sistem imun

□ Hipertermia b/d□ dehidrasi□ pemajanan lingkungan yang panas

□ □ peningkatan laju metabolisme□ penyakit yang diderita□ aktivitas berlebihan

□ Hipotermia b/d□ faktor usia (lansia, bayi )□ evaporasi yang terlalu cepat□ pemajanan lingkuangan yang dingin□ malnutrisi□ penyakit yang diderita□ penurunan laju metabolisme

□ Ketidakefektifan termoregulasi b/d□ faktor usia (penuaan,bayi)□ fluktuasi suhu lingkungan □ imaturitas□ trauma

□ ...........................................................□ .........................................................

pemakaian pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan

□ ............................................................

12 Ketidaknyamanan□ Mual b/d

□ peningkatan tekanan intrakranial□ mabuk perjalanan□ nyeri□ kehamilan□ ansietas□ ketakutan□ efek farmakologi

□ Nyeri b/d□ agen cedera□ ketidakberdayaan fisik kronis

□ Isolasi sosial b/d

□ perubahan status mental□ perilaku sosial yang tidak diterima

□ .......................................................□ ......................................................□ ............................................................

13 Pertumbuhan / Perkembangan□ Kegagalan orang dewasa untuk tumbuhb/d

□ depresi

□ Keterlambatan pertumbuhan dan perkembanganb/d□ pengasuh yang banyak□ perpisahan dari orang yang dianggap penting□ ketidakberdayaan fisik □ pengabaian

NIC

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiPasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Berikan bronkodilator : ▪ …………………… ▪ …………………… ▪ ……………………Berikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan Monitor respirasi dan status O²

Monitor suara nafas seperti dengkur

Monitor TTV, AGD,elektrolit dan status mentalObservasi sianosis khususnya membran mukosa

Auskultasi bunyi jantung, jumlah dan denyut jantung Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga

Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat

NIC :

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal

Monitor pola nafas : bradepenia, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

Auskultasi suara nafas, catat area penurunan/tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O²,Suction,inhalasi)

Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat

Gambaran tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan carayang tepat

Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioningBerikan O² ……. l/mnt, metode…………………Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiLakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator : ▪ ……………………

▪ ……………………

▪ ……………………Monitor status hemodinamikBerikan pelembab kassa basah NaCl lembab Berikan antibiotik : ▪ ……………………

▪ ……………………

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan Monitor respirasi dan status O²Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiPasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan berikan bronkodilator :

▪ ……………………

▪ …………………… ▪ ……………………Berikan pelembab kassa basah NaCl lembab

Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepa

Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O², Suction dan Inhalasi

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan Monitor respirasi dan status O²

Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

Pertahankan jalan nafas yang patenObservasi adanya tanda-tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasiMonitor vital sign

Ajarkan bagaimana batuk efektif

Monitor pola nafas

Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan

Monitor status paru

Pelihara jalan nafas

Lakukan suction jika diperlukan

Cek nasogastrik sebelum makan

Hindari makan kalau residu masih banyak

Potong makanan kecil-kecil

Haluskan obat sebelum pemberian

Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan Monitor suhu sesering mungkinMonitor warna dan suhu kulit

Monitor tekanan darah, nadi dan RR

Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas

Monitor penurunan tingkat kesadaran

Monitor WBC,Hb dan Hct

Monitor intake dan output

Berikan anti piretik

Kelola antibiotik

Selimuti pasienBerikan cairan intravena

Kompres pasien pada lipatan paha dan aksila

Tingkatkan sirkulasi udara Tingkatakan intake cairan dan nutrisi Monitor TD,Nadi,Suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah

Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa

Kaji adanya alergi makanan

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian

Monitor adanya penurunan BB dan gula darah

Monitor lingkungan selama makan

Jadwalkanpengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht

Monitor mual dan muntahMonitor pucat,kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtivaMonitor intake nutrisi

Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi

kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/TPN sehingga intake cairan yg adekuat dapat dipertahankan

Atur posisi semifowler atau fowler tinggi selama makan

Kelola pemberian anti emetik

Anjurkan banyak minum Pertahankan terapi IV line

Catat adana edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas o

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Monitor vital sign setiap 15 mnt-1 jam

Kolaborasi pemberian cairan IVMonitor status nutrisi

Berikan cairan oral

Berikan pengganti nasogastrik sesuai output ( 50-100cc/jam)

Dorong keluarga untuk membantu pasien makanKolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Atur kemungkinan transfusi

Persiapan untuk transfusi

Pasang kateter jika perlu

Monitor intake dan urine output setiap 8 jam Pertahankan catatan intake dan output yang akuratPasang urine kateter jika diperlukan

Monitor vital sign

Kaji lokasi dan luas edemaMonitor masukan makanan / cairan

Monitor status hidrasi ( Kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urine, albumin, total protein)

Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urine)

Monitor Indikasi retensi/kelebihan cairan (cracles, CVP, edema, distensi vena leher,asites)

Monitor status nutrisi

Berikan diuretik sesuai interuksiKolaborasi pemberian obat :

▪…………………………...

Monitor berat badan Monitor elektrolitMonitor tandadan gejala dari oedema Pertahankan tehnik aseptifBatasi pengunjung bila perluCuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatanGunakan baju, saurng tangan sebagai pelindung

Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan etunjuk umum

Tingkatkan intake nutrisiBerikan terapi antibiotik : ▪…………………………...Monitor tanda dan gejala infeksi sitemik dan lokalPertahankan tehnik isolasi k/p

Monitor adanya luka

Dorong masuknya cairan Dorong istirahatAjarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksiKaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

Observasi adanya pembatasn klien dalam melakukan aktivitas

Kaji adanya faktor yang menyebabakan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan ,panas,drainase

Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas ( takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)

Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progaram terapi yang tepat

Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantuklien untuk membuat jadwal latihan di waktu luang

Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktifitas

Bantu pasien untuk mengembagkan motivasi diri dan penguatan

Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritualAnjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgarHindari kerutan pada tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

Mobilisasi pasien ( ubah posisi pasien) setiap 2 jam sekali

Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion/minyak baby oil pada daerah yang tertekan

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

Monitor status nutrisi pasien

Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan

Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan lukaKolaborasi ahli gizi dalam pemberian diet TKTP, vitamin

Cegah kontaminasi feses dan urine

Lakukan tehnik perawatan luka dengan sterilBerikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

Bantu untuk memilih aktivitas yang konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial

Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

Bantu pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktifitas

Observasi luka : Lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik, warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus

Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

Gunakan pendekatan yang menenangkan

Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

Libatkan keluarga untuk mendampingi pasienInstruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasiDengarkan dengan penuh perhatian

Identifikasi tingkat kecemasan

Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

Kelola pemberian obat anti cemas:

▪………………………………….

Coping Enhancement

Jelaskan pada pasien tentang proses penyakitJelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien serta keluarga

Sediakan perawatan yang berkesinambungan

Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan prilaku untuk mengurangi takut

Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan misinterpretasi

Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi dan rasa takutnya

Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama

Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasiEvaluasi adanya nyeri dadaCatat adanya disritmia jantung

Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output

Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantungMonitor balance cairanMonitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmiaAtur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahanMonitor toleransi aktivitas pasienMonitor adanya dsypneu, fatigue, takipneu dan ortopneu

Anjurkan untuk menurunkan stres

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiriAuskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkanMonitor TD, nadi, RR, sebelum selama, dan setelah aktivitasMonitor jumlah, bunyi, dan irama jantungMonitor frekuensi dan irama pernafasanMonitor pola pernafasan abnormal Monitor suhu, warna dan kelembaban kulitMonitor sianosis perifer

Identifikasi penyebab dari perubahan vital signJelaskan pada pasien tujuan dari pemberian O²Sediakan informasi untuk mengurangi stres

Minimalkan stres lingkunga

Monitor nyeri dada ( durasi, intensitas, dan faktor-faktor presipitasi)

Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi ang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahan kontraklitas jantung

Kelola pemberian antikoagolan untuk mencegah mencegah trombus perifer

Observasi perubahan ECG

Auskultasi suara jantung dan paruMonitor irama dan jumlah denyut jantungMonitor angka PT, PTT dan ATMonitor elektrolit (potassium dan magnesium)Monitor status cairanEvaluasi oedem perifer dan denyut nadiMonitor peningkatan kelelahan dan kecemasanInstruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB

Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol dan lemak

Monitor TTV

Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksiMonitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepalaMonitor level kebingungan dan orientasiMonitor tonus otot pergerakanMonitor tekanan intrakranial dan respon neurologisCatat perubahan pasien dalam merespon stimulusMonitor status cairanPertahankan parameter hemodinamik

Tinggikan kepala 0-45J tergantung pada kondisi pasien order medis

Monitor TTVMonitor elektrolitMonitor irama jantungCatat intake dan output secara akurat

Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order

Pasang NGT jika perluMonitor output gaster

Kelola pemberian obat-obat : Analgesik, anti koagulan, nitorgliserin, vasoldilator dah diuretik

Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol stimulasi lingkungan )

Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice)

Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan

Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosaTD ortostatik dan keadekuatan dinding nadi)

Pertahankan intake dan output secara akuratMonitor TTV

Pasien Hemodialisis :

Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang Observasi reaksi tranfusiMonitor TDMonitor BUN, creat, HMT dan elektrolit Timbang BB sesudah dan sebelum prosedur

Kaji status mental

Monitor CT

Pasien Peritonial Dialisis :

Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BBKaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur Monitor adanya respiratory distressMonitor banyaknya dan penampakan cairan Monitor tanda-tanda infeksi

Self Care Assistance : ADLs

Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri

Berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai kemampuannya

Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urine

Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP meningkat,oedem, distensi vena leher dan asites)

Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersiahan diri, beerpakaian, berhias, toileting, dan makan

Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self care

Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki

Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya

Ajarkan klien/keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya

Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari

Pressure Management

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgarHindari kerutan pada tempat tidur

Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan keringMobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekaliMonitor kulit akan adanya kemerahanOleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekanMonitor aktivitas dan mobilisasi pasienMonitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

Jaga kebersihan alat tenun

Monitor serum albumin dan transferin ▪ Weight Management

Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makanPerkirakan BB ideal pasien

Kaji adanya alergi makanan

Anjurkan pasien untuk meningktakan intake Fe

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake protein dan vitamin C

Gunakan pengkajian resiko untuk memonitor faktor resiko pasien ( Braden scale, Skala Norton)

Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketiak merubah posisi pasien

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, mineral dan vitamin

Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan,latihan, peningkatan dan penurunan BB

Diskusikan bersama pasien mengenai kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB

Diskusiakn bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan faktor herediter yang dapat mempengaruhi BB

Diskusikan bersama pasien mengenai resiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB

▪ Nutrition Management

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

Beriakan substansi gula

Ajarkan pasien bagaiman membuat catatan makanan harian

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serata untuk mencegah konstipasi

Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kaloriBeriakan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Kali kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BBPerkirakan bersama pasien mengenai penurunan BBTentukan tujuan penurunan BBBeri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuanAjarkan pemilihan makanan

Obsevasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri ▪……………………………………. Tingkatkan istirahat

Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeriTingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat

Kelola anti analgetik :

▪……………………………………

▪ Weight reduction assistance

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presiptasi

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

Ajarkan tehnik non farmakologis : nafas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin.

Berikan informasi tentang penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur

Monitor vital sign sebelum sesudah pemberian analgesik pertama kali

Pain management :

Jelaskan pada pasien penyebab nyeriLakukan tehnik non farmakologis (relaksasi, masase punggung)

Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang tehnik ambulasi

Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

Berikan alat bantu jika klien memerlukan

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

Memasang side rail tempat tidurMenyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

Menempatkan saklra lampu di tempat yang mudah di jangkau pasien

Membatasi pengunjung Memberiakan penerangan yang cukupMenganjurkan keluarga untuk menemani pasien Mengontrol lingkungan dari kebisinganMemindahkan barang-barang yang dapat membahayakan

Exercise therapy :

Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan

Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan

Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera

Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuh kebutuhan ADLs

Ajarkan pasien bagaiman merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

Environment Management Safety :

Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan (perabotan)

Beriakn penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan penyebab penyakit

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

Memasang side rail tempat tidurMenyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

Menempatkan saklra lampu di tempat yang mudah di jangkau pasien

Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukupMenganjurkan keluarga untuk menemani pasienMengontrol lingkungan dari kebisinganMemindahkan barang-barang yang dapat membahayakan

Pencatatan itake output secara akruat

Monitor status nutrisi

Anjurkan untuk makan pelan-pelan

Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama makan Instrusikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat

Berikan terapi IV kalau perlu

Kelola pemberian anti emetik ▪…………………………………

Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas fesesEvaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal

Environment Management (Manajemen Lingkungan) :

Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan (perabotan)

Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan penyebab penyakit

Fluid Management :

Monitor status hidrasi (kelmbaban membran mukosa, vital sign adekuat)

Jelaskan untuk menggunakna nafas dalam untuk menekan reflek mual

Diare Management :

Evaluasi jenis intake makanan

Monitor kulit skitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasiAjarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare

Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stres jika perlu

Kolaborasi jika tanda dan gejala dare menetap Monitor hasil lab (elektrolit dan leukosit)Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi

Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat

Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasiMonitor tanda-tanda rupture bowl/peritonitis Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien

Kolaborasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap

Kolaborasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairanDorong peningkatan aktivitas yang optimalSediakan privasi dan keamanan selama BAB

Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidurJelaskan pentingnya tidur yang adekuat

Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca)

Ciptakan lingkungan yang nyamanKolaborasi dalam pemberian obat tidur

Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi, dan konsistensi feses

Manajemen Konstipasi :

Konsultasikan dengan dokter tentang peningktatan dan penurunan bising usus

Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat ) terhadap eliminasi

Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama

Sleep Enhancement :

Monitor intake dan outputMonitor penggunaan obat antikolinergikMonitor derajat distensi bladder

Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urineSediakan privacy untuk eliminasiStimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen Kateterisasi jka perlu

Wound Care :Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longarJaga kulit agar tetap bersih dan keringMobilisasi pasien (ubah posisi pasien ) setiap 2 jam sekaliMonitor kulit akan adanya kemerahanOleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekanMonitor aktivitas dan mobilisasi pasienMonitor status nutrisi pasienMemandikan pasien dengan sabun dan air hangat Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan

Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan lukaKolborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitaminCegah kontaminasi feses dan urineLakukan tehnik perawatan luka dengan sterilBerikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

Hindari kerutan pada tempat tidur

Body Image Enhancement :Kaji secara verbal dan nonverbal respon klie terhadap tubuhnyaMonitor frekuensi mengkririk dirinya

Urinary Retention Care :

Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan bau dan konsistensi urine)

Pressure Ulcer Prevention

Observasi luka : Lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik, warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus

Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit

Dorong klien mengungkapkan perasaannya Identifikasi arti pemgurangan melalui pemakaian alat bantu

Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil

Self Modification Assistance :

Hargai alasan pasien Hargai pengetahuan pasien Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien

Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi dan pengobatan

Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi masalah ang berhubungan dengan regimen pengobatan terhadap gaya hidup

Sediakan informasi tentang penyakit, komplikai dan pengobatan yang direkomendasikan

Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang berkesinambungan