CARA PENGISIAN KARTU REKAM MEDIK(MENEGAKKAN DIAGNOSIS)

REKAM MEDIK ADALAH SUATU DOKUMEN YANG BERISIKAN CATATAN LENGKAP, JELAS DAN SISTEMATIS

TENTANG SELURUH PERLAKUAN YANG TELAH DITERIMA OLEH PASIEN

SISTEMATIKA: • TULIS TANGGAL SESUAI KUNJUNGAN HARI INI• ANAMNESIS• PEMERIKSAAN OBJEKTIF• TEGAKKAN DIAGNOSIS ( KALAU PERLU DENGAN DIFERENSIAL DIAGNOSIS)5. TULIS RENCANA PERAWATAN

AD.1 ) TANGGAL KUNJUNGAN

BAGIAN INI DITULIS PADA KOLOM PALING KIRI YANG HARUS MELIPUTI TANGGAL, BULAN DAN TAHUN

AD.2 ) ANAMNESIS

BAGIAN INI DITULIS DALAM “ BAHASA PASIEN “ HARUS BERISIKAN HAL-HAL SEBAGAI BERIKUT: a. KELUHAN UTAMA /ALASAN KUNJUNGAN b. PAST MEDICAL DENTAL HISTORY c. PAST MEDICAL HISTORY(JIKA DIPERLUKAN ) d. FAMILY HISTORY( JIKA DIPERLUKAN )AD.3) PEMERIKSAAN OBJEKTIF PEMERIKSAAN VISUAL a. TULIS ELEMEN YANG MENJADI KELUHAN UTAMA b. PERIKSA ELEMEN TERSEBUT DENGAN ALAT “SONDE” - LAKUKAN EKPLORASI DENGAN EKPLORER (KAVITAS?) - LAKUKAN PROBING DENGAN PROBE ( SEBERAPA DALAM)c. TULIS LETAK KAVITAS (SESUAI BIDANG PERMUKAAN GIGI) TULIS KEDALAMAN KAVITAS (LETAK DASAR KAVITAS DI LAPISAN GIGI) d. - LAKUKAN TEST SENSITIFITAS/SONDASI ( INI TIDAK HARUS DILAKUKAN APABILA PADA ANAMNESIS DIJUMPAI DUGAAN ADANYA PULPITIS AKUT) JIKA ADA RESPON DARI GIGI MAKA TULIS TANDA (+) DISERTAI KETERANGAN (LINU) ; (SAKIT TAJAM) DLL

e. LENGKAPI PEMERIKSAAN PERKUSI,PALPASI, DLL

PEMERIKSAAN PENDUKUNG JIKA MASIH DIPERLUKAN DATA PENDUKUNG MAKA DAPAT DILAKUKAN PEMERIKSAAN RADIOGRAPH ( TULIS ANALISIS RADIOGRAPH)

4. TEGAKKAN SUATU DIAGNOSIS UNTUK GIGI TERSEBUT ( JIKA PERLU DISERTAI DIFERENSIAL DIAGNOSIS )

5. TULIS SUSUNAN PERIORITAS RENCANA PERAWATAN ( UNTUK PERAWATAN KONSERVASI GIGI, SESUAI DIAGNOSIS HARUS MELIPUTI PERAWATAN ENDODONTIK & RESTORASI

6. BUBUHKAN TANDA TANGAN OPERATOR DISERTAI NAMA DAN NOMOR MHS.

TULIS ELEMEN

TULIS PENGAMATAN VISUAL

TULIS HASIL PEMERIKSAANOBJEKTIF KLINIK

HASIL PEMERIKSAAN RADIOGRAPH

TEGAKAN DIAGNOSIS

Tanggal Anamnesis/diagnosis/rencana perawatan

06/06/06 Anamnesis :Pasien datang ingin memeriksakan gigi belakang kanan bawah yang berlubang.

Gigi pernah ditambal tapi sejak 3 bulan lalu pecah dan lepas.

Gigi pernah sakit sekali dan bengkak.

Sudah minum obat dan sekarang tidak sakit lagi

Tidak pernah menderita sakit yang berat

Pemeriksaan objektif:

6 Terdapat kavitas di sebelah buko oklusal

kedalaman dentin

sondasi : - palpasi : -

perkusi : + CE : -

mobilitas: derajad 1

Mohon Foto Rontgent 6

Analisis radiograph: gambaran radioluscent di peri

apikal

Tanggal Anamnesis/diagnosis/rencana perawatan

06/06/06

D/ karies medio-profunda dengan nekrosis pulpa

disertai abses periapikal

TP. Perawatan saluran akar dengan restorasi inlei

kavitas kelas I buko-oklusal

Kaninaputri

6 Telah dilakukan preparasi kavitas,pulpa debridemen dan dresing dg. ChKM + Cavit

Tanggal Anamnesis/diagnosis/rencana perawatan

06/06/06 Anamnesis :Pasien datang ingin memeriksakan gigi depan yang patah karena kecelakaan motor.

Kecelakaan terjadi 3 hari yang lalu. Gigi belum pernah dirawat.Hanya perawatan luka di puskesmas

Sudah minum obat dan sekarang tidak sakit lagi

Tidak pernah menderita sakit yang berat

Pemeriksaan objektif:

1 Terdapat fraktur di sebelah mesio-insisal ½ tinggi mahkota gigi kedalaman dentin

sondasi : - palpasi : -

perkusi : + CE : -

mobilitas: derajad 1

Mohon Foto Rontgent 1

Analisis radiograph: gambaran radioluscent di peri

apikal tdk ada grs fraktur di akar

Tanggal Anamnesis/diagnosis/rencana perawatan

06/06/06

D/ Fraktur Kelas II Ellis dengan nekrosis pulpa

disertai abses periapikal

TP. Perawatan saluran akar dengan restorasi

mahkota jaket inti pasak tuang

Kaninaputri

1 Telah dilakukan preparasi kavitas, pulpa debridemen , dresing dg. Eugenol + Cavit

Pengukuran panjang gigi :

Panjang gigi estimasi : 20 mm

Mohon Foto Rontgent : elemen 1

Analisis Foto Rontgent :

Terdapat celah diantara ujung alat dan apeks gigi