asam basapendekatan tradisionalvs pendekatan …repository.uki.ac.id/1687/1/asam basa pendekatan...

Jurnal Ilmiah WIDYA Kesehatan dan Lingkungan Volume 1 Nomor 3 Februari 2020172

ISSN 23387793

ASAM BASA PENDEKATAN TRADISIONAL VS PENDEKATANSTEWART

Randolph R. M. Siahaan1) dan Tatang Eka2)1) Bagian Anestesi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia / Fellow Konsultan Intensive Care

Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran2) Konsultan Intensive Care Fakultas Kedokteran Padjadjaran

Email: [email protected]

PENDAHULUANLatar belakang penelitian ini adalah bahwa

keseimbangan asam basa adalah suatu hal yangsangat penting yang dapat meringankan ataumemperberat suatu penyakit. Terutama padalingkungan kerja anestesi dan terapi intensif hampirselalu ditemukan keadaan dimana asam dan basatubuh tidak seimbang.

Sekarang ini, terutama ada 2 sistem pendekatanberkaitan dengan kesimbangan asam dan basa, yaituberdasarkan Henderson Hasselbalch dan Stewart,walaupun sebenarnya penelitian mengenai hal inijuga sudah banyak dilakukan oleh beberapa penelitilain. Melalui sebuah tulisan pada tahun 1955,Giebisch dan Pitts juga sudah mulai menghubungkankeseimbangan asam basa dengan SID dan adanyapengaruh asamasam lemah seperti yang dilakukanoleh Stewart (Kellum, 2016:19).

Hampir semua fisiologi organ dan biologi selulerdalam tubuh manusia berhubungan dengankeseimbangan asam basa. Dan hal ini adalah suatuhal yang kompleks. Masih banyak rahasia tubuh

,manusia yang belum terungkap. Pendekatantradisional pembacaan asam basa yang pertamaadalah hasil kerja Henderson dan Hasselbalch. Padapendekatan ini, yang digunakan adalah HCO3 danPaCO2 untuk mendeskripsikan tipe gangguan asambasa. Kritik terhadap pendekatan tradisional adalahketidakmampuannya mendeskripsikan mekanismegangguan asam basa dan ketidakmampuannya untukmendiagnosis kelainan asam basa kompleks.Pendekatan modern kelainan asam basa diajukan olehStewart pada awal 1980an (Sirker, 2002:348,Mascevicius, 2015:64)

Analisis secara Stewart ini bagi banyak oranglebih sulit dimengerti, karena berhubungan denganarea yang lebih banyak contohnya asidosis dilusional,gangguan keseimbangan asam basa yangberhubungan dengan konsentrasi plasma albumin.Terutama jika dibandingkan dengan cara tradisionalkhususnya yang berbasis bikarbonat dan base excess(George, 2015:5,10). Namun sebenarnya secaraprinsip kedua pendekatan ini bisa saling melengkapi,karena pada dasarnya yang menyebabkan

ABSTRAK: Keseimbangan Asam Basa sering menjadi suatu hal yang membingungkan bagi para tenaga medis yang bekerja difasilitasfasilitas kesehatan khususnya ICU. Berbagai penelitian telah dilakukan sejak sekitar awal tahun 1950, namun sekalipundemikian, masih banyak rahasia mengenai keseimbangan basa dalam tubuh manusia yang belum terungkap. Tujuan dari penelitian iniadalah untuk mengetahui keseimbangan asam basa dalam tubuh manusia melalui pendekatan Stewart. Metode yang digunakan adalahmetode pendekatan keseimbangan asam basa yang paling sering dipakai hanya ada 2 metode yaitu yang pertama berdasarkanpersamaan Henderson Hasselbalch atau disebut dengan metode tradisional. Lalu yang kedua adalah dengan metode pendekatanStewart, dimana metode pendekatan ini dinilai lebih kompleks dan komperehensif oleh sebagian orang.

Kata kunci: Keseimbangan asam basa, metode tradisional, metode Henderson Hasselbalch metode Stewart

ABSTRACT: Acid and base balance is often a confusing matter for medical workers who work in health facilities, especially ICU.Various studies have been conducted since around the beginning of 1950, but even so, there are still many secrets about the balanceof bases in the human body that have not been revealed. The purpose of this study was to determine the balance of acid and base inthe human body through the Stewart approach. The method used is the acid base balance approach method which is most often usedthere are only 2 methods, the first is based on the Henderson Hasselbalch equation or called the traditional method. Then the secondis the Stewart approach method, where the method of this approach is considered more complex and comprehensive by some people.

Keywords: Acidbase balance, traditional method, Henderson Hasselbalch method Stewart method

Randolph R. M. Siahaan danTatang Eka,172177

Asam Basa Pendekatan Tradisional vsPendekatan Stewart


keseimbangan asam basa terganggu adalah ion H+dan ion H. Dan kedua pendekatan ini adalahpendekatan –pendekatan yang berusaha untukmengungkapkan faktorfaktor penyebab bergesernyaasam basa tubuh yang merupakan pergeseran kadarion H+ dan ion OH.

Tujuan dari penelitian ini adalah untukmengetahui keseimbangan asam basa dalam tubuhmanusia melalui pendekatan Stewart. Mengenaipendekatan Stewart, mekanisme asidosis yangberhubungan dengan pemberian infus saline jugasering disebut metode kuantitif atau pendekatanfisikokimiawi karena berhubungan denganpenghitungan secara matematis dari komponenkomponen yang tidak ikut langsung dalam reaksikimia (George, 2015:2).

METODOLOGI PENELITIANMetode yang digunakan adalah metode

pendekatan keseimbangan asam basa yang palingsering dipakai hanya ada 2 metode yaitu yangpertama berdasarkan persamaan HendersonHasselbalch atau disebut dengan metode tradisional.Lalu yang kedua adalah dengan metode pendekatanStewart, dimana metode pendekatan ini dinilai lebihkompleks dan komperehensif oleh sebagian orang,karena interpretasi yang akurat adalah hal yang kritisuntuk mengetahui patofisiologi, membuat diagnosadan menentukan terapi, khususnya pada pasienpasien di ICU.

PEMBAHASAN

Pendekatan Secara TradisionalPendekatan yang dimaksud dengan pendekatan

secara tradisional adalah pendekatan yangmenggunakan komponen PaCO2, HCO3 dan pHdalam darah. Pendekatan ini dibagi 3, yaitu: Pertamaadalah aturan sederhana yang dipakai untukidentifikasi gangguan asam basa primer dansekunder atau campuran, kedua adalah formula ataurumus untuk menentukan perubahan komponen asambasa yang diharapkan sebagai respons terhadapgangguan asam basa primer. Lalu yang ketiga adalahdeskripsi dan penggunaan dari anion gap (AG)(Marino, 2017:309).

1. Pendekatan StewartSecara garis besar menurut Stewart perubahan

pH terjadi karena adanya perubahan pada 2 variabel,yaitu variabel independen dan dependen, dimanavariabel independen yang terdiri dari PCO2, Asamasam lemah dan Strong Ion Difference (SID) dapatmempengaruhi variabel dependen yang terdiri dariH+, OH,CO3, A, AH, dan HCO3. Sedangkanvariabel dependen tidak dapat mempengaruhivariabel independen. (George, 2015:6,8, Story2004:54)

2. Pendekatan Secara TradisionalMenurut konsep tradisional fisiologi asam basa,

konsentrasi ion H+ di cairan ekstraseluler ditentukanoleh keseimbangan PCO2 dan HCO3, dengan rumus :[H+] = k x (PCO2/HCO3). Ini menunjukkan bahwasemua gangguan asam dan basa ditentukan olehkedua variabel ini yaitu HCO3 dan PCO2 (Marino,2017:309).

Tipe dari Gangguan Asam BasaMenurut Marino, (2017:309) tipe gangguan asam

basa sebagai berikut:

1. Gangguan asam basa respiratorik, adalahperubahan dari H+ yang disebabkan perubahanPCO2. Dimana peningkatan PCO2 akanmeningkatkan ion H+, dan akan menyebabkanasidosis respiratorik. Demikian juga dengan keadaansebaliknya dimana penurunan PCO2 akanmenyebabkan penurunan H+ yang menyebabkanalkalosis respiratorik.2. Gangguan asam basa metabolik adalah perubahandari H+ yang disebabkan perubahan HCO3, dimanajika terjadi peningkatan HCO3, akan mengurangi H+,sehingga menyebabkan alkalosis metabolik.Demikian juga dengan keadaan sebaliknya, bilaHCO3 menurun maka akan diikuti denganpeningkatan H+ yang bisa menyebabkan asidosismetabolik.3. Gangguan asam basa bisa bersifat primer atausekunder.

Respons KompensasiMenurutu Marino, (2017:310) respons

kompensasi bertujuan untuk membatasi perubahankonsentrasi H+ yang disebabkan oleh gangguan asambasa primer. Mekanismenya adalah dengan caramerubah variabel kedua searah dengan variabel




utama. Kompensasi yang tidak sempuna untukmengatasi perubahan H+ yang disebabkan gangguanasam basa primer. Seperti yang terlihat pada Tabel 1.

Tabel 1. Respons Kompensasi Gangguan AsamBasa

1. Respons terhadap gangguan asam basa metabolikprimer.

Respons ini ditandai dengan meningkatnyaminute ventilation (volume tidal dan rr) yangdimediasi oleh kemoreseptor perifer di badan karotisyang berlokasi di bifurkasio karotis pada leher.

2. Respons terhadap asidosis metabolikRespons kompensasi terhadap asidosis metabolik

adalah dengan meningkatkan minute volume (volumetidal dan rr) serta penurunan PCO2/PaCO2. Responsini berlangsung selama 30120 menit sampai dengan1224 jam. Persamaannya adalah DPaCO2 = 1,2 xDHCO3. Dengan asumsi PaCO2 normal adalah 40mmHg dan HCO3 normal adalah 24meq/L,persamaan tersebut dapat dijabarkan sebagai berikut :PaCO2 yang diharapkan = 40[1,2 x (24HCO3)].Contoh : pada asidosis metabolic dengan nilai HCO314meq/L, maka DHCO3 adalah 2414=10meq/L,nilai DPaCO2 adalah 1,2x10=12mmHg. MakaPaCO2 yang diharapkan adalah 4012=28mmHg.Jadi jika nilai PaCO2 >28, maka ada asidosisrespiratorik sekunder, dan jika




a. Bila PaCO2 abnormal dan pH normal, berartiada gangguan tipe respiratorik dan biasanyadisertai dengan gangguan metabolik yangberlawanan.

b. Bila pH abnormal dan PaCO2 normal, makaada gangguan tipe metabolik dan biasanyadisertai dengan gangguan respiratorik yangberlawanan.

c. Contoh bila pH 7,38 dan PaCO2 55mmHg,maka dengan naiknyaPaCO2 dan pH yangnormal, menunjukkan adanya gangguancampuran asidosis respiratorik dan alkalosismetabolik. Kedua gangguan asam dan basasama kuatnya, dikarenakan adanya pH yangnormal. Nilai normal pH adalah 7,367,45,PCO2 = 3644mmHg, HCO3 = 2226meq/L.

Mengidentifikasikan Gangguan Asam BasaSekunder

Bila sudah menentukan gangguan asam basaprimer, maka langkah berikutnya adalah menghitungangka perubahan asam basa yang diharapkan (tabel2). Lalu angka ini dibandingkan dengan angkalaboratorium yang sesungguhnya. Contoh : pH 7,32PaCO2 =23mmHg, HCO3 = 16meq/L, maka darihasil ini dapat ditentukan : gangguan asam basaprimer adalah asidosis metabolik, karena PaCO2 danpH keduanya menurun. Lalu dengan menghitungrumus PaCO2 yang diharapkan yaitu 40[1,2 x (2416)] = 30,4 mmHg, didapatlah hasil PaCO2 yangdiharapkan. Kemudian hasil yang diharapkan denganlab yang sebenarnya dibandingkan, yaitu antara 30,dan 23mmHg, nilai hasil (yang sebenarnya) yanglebih rendah mengindikasikan adanya alkalosisrespiratorik sekunder. (Marino, 2017: 314) sepertiterlihat pada Tabel 2.

Tabel 2. Perhitungan Mengetahui GangguanAsam Basa Sekunder

Anion GapLangkah terakhir dalam asesmen asam basa

adalah menentukan Anion Gap (AG). Apakah AG?AG adalah selisih dari kation (positif) dan anion(negatif). Cairan dalam tubuh adalah normal secaraelektrikal, sehingga antara ion positif dan negatifjumlahnya relatif sebanding.(Hamilton, 2017: 164,Marino, 2017 :314)

1. Perhitungan Anion Gap (AG).Dalam praktek sehari hari, pemeriksaan

laboratorium yang rutin adalah natrium, kalium,klorida dan ion bikarbonat. Berdasarkan keempatelemen inilah perhitungan AG dilakukan. Jumlahanion yang paling banyak di dalam tubuh adalahklorida dan bikarbonat. Dan natrium adalah kationdengan jumlah terbanyak di dalam tubuh. Dan dasardari penghitungan AG adalah ketika natrium dankalium dijumlahkan, mereka akan melebihi jumlahdari anion klorida dan bikarbonat. Perbedaan inilahyang disebut dengan Anion Gap (AG), dimanapersamaannya adalah Na + K Cl + HCO3 mmol/L.Namun oleh karena kalium di ekstraseluler sangatlahrendah, maka jumlah kalium dalam perhitungan AGsering diabaikan sehingga perhitungannya menjadilebih sederhana yaitu Na Cl + HCO3. Nilai normaldari AG bervariasi, namun AG yang lebih besar dari18 (bila Kalium dihitung) dianggap meningkat dandibawah 10 dianggap berkurang. (Hamilton,2017:164)

2. Perhitungan Anion Gap Dengan Faktor Lain.Pada keadaan asidosis metabolik, adanya

peningkatan AG membuktikan adanya peningkatanasam kuat di cairan ekstraseluler. Sementara itu, AGyang normal mengindikasikan adanya bicarbonatloss dari suatu keadaan asidosis metabolik. Padapenghitungan AG ini, ikut melibatkan Albumin,Asam asam organik, fosfat, sulfat (UA = unmeasuredanions), kalsium, kalium, magnesium (UC =unmeasured cations). Dimana angka normal dari AGadalah UAUC = 12meq/L, dengan range +4meq/L

Berdasarkan AG, maka penyebab asidosismetabolik dapat dibagi menjadi 2:

a. High Anion Gap AsidosisSumber yang paling sering dari asidosis jenis ini

adalah Asidosis Laktat, Ketoasidosis dan End StageRenal Failure (disebabkan hilangnya H+ melaluitubulus distal ginjal). Penyebab yang lain adalahmetanol, etilen glikol, dan salisilat.




b. Normal Anion Gap AsidosisPenyebab asidosis jenis ini adalah diare, infus

larutan salin isotonik, dan early renal failure(disebabkan oleh hilangnya reabsorpsi HCO3 ditubulus proksimal ginjal). Kehilangan HCO3 inilahyang kemudian digantikan oleh klorida untuknetralitas elektrik, oleh karena itu asidosis normalanion disebut juga Hiperkloremik Asidosis. PadaHigh Anion Gap Asidosis, asam asamnya berdisosiasidan menghasilkan anion yang menyeimbangkanpenurunan HCO3, sehingga tidak terjadiHiperkloremik Asidosis (Marino, 2017:315).

Asidosis High AGBerikut beberapa asidosis High AG yang sering

dijumpai (Marino, 2017:316):

1. Asidosis LaktatAsidosis Laktat adalah asidosis yang paling

membutuhkan perhatian, walaupun sebenarnya yangperlu diperhatikan adalah sumber penyakit yangmenyebabkan asidosis tersebut.

2. Ketoasidosis Diabetikum (KAD)Ada 3 Hal yang perlu diperhatikan :

a. Cairan Intravena,b. Pemberian Insulin.c. Kalium; Penurunan kalium pada umumnya

sering terjadi pada KAD. Rataratapenurunannya adalah 35meq/kg, walaupunserum kalium sering normal (74% daripasien), atau meningkat (22% dari pasien).

3. Alkalosis MetabolikAlkalosis metabolik adalah peningkatan HCO3

di ekstraseluler (plasma) yang bukan merupakanrespon terhadap hiperkapnia. Penanganan alkalosismetabolik yang berhubungan dengan klorida ada 2macam:

1. Penanganan Alkalosis Metabolik untuk alkalosismetabolik yang klorida respon.2. Penanganan Alkalosis Metabolik yang nonresponsifklorida.

Sebagian kasus ini disebabkan oleh kelebihanmineralokortikoid primer (contoh: aldosteronismeprimer). Dan penanganannya berhubungan denganpenyakit ini.

Pendekatan StewartPendekatan Stewart (George, 2015:5, Sirker

2002:351) secara prinsip berdasarkan pada ketiga halini: (1) Elektronetralitas, jumlah dari ion positif harussama dengan ion negatif. (2) The dissociationequilibria, semua substanta yang tidak terdisosiasioleh karena suatu peristiwa, harus diselesaikanapapun yang terjadi. (3) Conservation of mass,jumlah dari suatu substanta harus konstan kecualiditambahkan, digeser, dikembangkan ataudihancurkan.

1. Analisis MatematikaPendekatan Stewart berbeda dari pendekatan

konvensional HendersonHasselbalch. Padapendekatan Stewart H+ ditentukan oleh komposisielektrolit dan PCO2. Analisis matematikamenunjukkan bahwa bukan konsentrasi absolut dariion kuat yang terdisosiasi yang mempengaruhikonsentrasi ion hidrogen, melainkan perbedaan antaraaktifitas dari ionion kuat ini (Strong Ion Differenceatau SID).

2. SIDSID adalah jumlah dari ion kuat kation dikurangi

jumlah dari ion kuat anion. Elektrolit kuat adalahmereka yang terdisosiasi total dalam larutan, sepertiNa, atau Klorida. Karena ion kuat selalu terdisosiasi,dan tidak ikut ambil bagian dalam reaksi kimia (ionyang tidak termetabolisasi), hanya berperan dalamkimia asam basa melalui hubungan Elektronetralitas.

Perubahan konsentrasi H+ atau pH BUKANmerupakan hasil dari penambahan atau penguranganH+, TETAPI merupakan disosiasi air sebagai responterhadap perubahan SID, PCO2 dan asam lemah.

Perbedaan antara Pendekatan Stewart denganHenderson Hasselbalch adalah, pada persamaanHenderson Hasselbalch hanya ada beberapa/ sedikitelemen yang terkait yaitu pH yang diatur olehrespirasi (PCO2) dan metabolik (Base ExcessHCO3). Sedangkan pada pendekatan Stewart, adalebih banyak elemen yang terlibat, dan dibagimenjadi 2 variabel. Dua variabel penting menurutStewart adalah 1) Variabel independen: Efek primeryaitu PCO2, SID dan asam asam lemah (Atot) dan2)Variabel dependen: Efek sekunder yaitu H+,OH,CO3, A, AH,HCO3. Stewart menghitung secaramatematika variabel independen dan dependen, danmenurut Stewart, HCO3 dan H+ hanyalah EFEK danbukan KAUSA dari perubahan asam basa. DanStewart menjelaskan mengapa pada kekurangan airdan kelebihan air serta pemakaian infus salin NaCl




0,9% dapat menyebabkan gangguan terhadapkeseimbangan asam basa. Hal itu yang dapatmembantu menjelaskan mengapa pemberian RLrelatif lebih aman dibandingkan dengan pemberian

NaCl 0,9%.Gambar 1. Penjelasan Stewart Mengenai GangguanAsam Basa Akibat Kelebihan dan Kekurangan Air

Selain SID dan PCO2, masih ada satu variabellagi yang termasuk variabel independen, yaitu asamasam lemah (Atot), yang tak kalah pentingnya karenadapat membuat suatu "hidden asidosis". Sama sepertipendekatan tradisional, salah satu asam lemah yangpenting dan dapat membuat interpretasi asam basasering salah adalah albumin.

PENUTUP

KesimpulanAda 2 pendekatan keseimbangan asam basa yaitu

pendekatan tradisional yang berbasis padapendekatan Henderson Hasselbalch dan Stewart.Pendekatan Henderson Hasselbalch lebih sederhanadan lebih mudah dimengerti, namun sebenarnyamasih banyak rahasia tubuh ,manusia yang belumterungkap, harus dimengerti bahwa pada prinsipnyakedua pendekatan ini adalah pendekatanpendekatan

yang berupaya untuk menentukan dan memberikanterapi dari penyakit dasar yang menyebakanpergeseran ion H+ dan ion OH. Kedua pendekatanini masih bisa dipakai dalam praktik seharihari, dansecara metode jika dilihat dari banyaknya komponenyang dipakai, pendekatan secara Stewart tentulahterlihat lebih kompleks, Walaupun dalam suatupenelitian di Jepang yang membandingkan antarapendekatan Henderson Hasselbalch dan Stewart,dalam hal kemampuan diagnostik, menentukanprognosis, dan keduanya, mendapatkan hasil yanginkonsisten untuk kedua pendekatan ini, yangmenurutnya dikarenakan adanya penghitungan laktatdan magnesium yang harus dikesampingkan jikaingin membandingkan kedua pendekatan ini.

SaranSaranMeskipun penelitian ini hanya bermetode

membandingkan berbagai literatur yang ada tanpamembuat penelitian langsung di lapangan, namun initentu dapat membuktikan, kedua pendekatan inibelum sempurna tetapi sekaligus membuktikankeduanya masih mendapatkan tempat di praktikseharihari. 4 pertanyaan dasar yang berhubungandengan praktik asam basa adalah, berapa pH, berapakadar HCO3, berapa kadar PaCO2, dan berapa AG,selanjutnya, bersamaan dengan pemeriksaanmenyeluruh yang meliputi anamnesis, pemeriksaanfisik, dan interpretasi hasil laboratorium, diharapkanbisa melakukan penatalaksanan yang baik danmengharapkan hasil yang baik.

DAFTAR PUSTAKAGeorge Y. From Saline to More Physiologic Fluid. Centra

Communications. 2015.Hamilton A, Morgan N, Maxwell A. Understanding AcidBase

Disorder. Ulster Med J. 2017 .Kellum J, Ring T. Strong Relationships in AcidBase Chemistry

Modeling Protons on Predictable Concentrations of StrongIons, Total Weak Acid Concentration, and pCO2. PLoS One.Sep 15;11(9):e0162872. 2016.

Koeppen B. The Kidney and Acid Base Regulation. Adv PhysiolEduc. 33:275281. 2009.

Marino P. The Little ICU Book. In : Acid Base Analysis. 2017.Mascevicius, Dubin. Has Stewart Approach Improved OurAbility to Diagnose AcidBase Disorder in Critically IllPatients? World Journal of Critical Care Medicine. Feb 4;4(1):6270. 2015.

Sirker, Rhodes, Grounds, Benner. AcidBase Physiology: the‘Traditional” and the ‘Modern’ Approaches. Anesthesia.2002.

Story, Morimatsu, Bellomo. Strong Ions, Weak Acids, and BaseExcess: a Simplified FenclStewart Approach to ClinicalAcidBase Disorder. British Journal of Anesthesia.92(1):5460. 2004.

asam basapendekatan tradisionalvs pendekatan …repository.uki.ac.id/1687/1/asam basa pendekatan...

Documents