Abstrak

Oleh:

Wahyu Pratama, Eka Pramiari, Cahya Chandranita, Indah Novitasari, Fendy Satria, Lisnaningrum, Suyudharma, Agung Semara, Kresna Dwipayana, Basurama, Kresna

Naria, & Brilyan

Degenerasi makula terkait usia (ARMD) merupakan suatu penyakit degeneratif yang mengenai makula ditandai dengan adanya manifestasi klinis yang spesifik berupa perubahan RPE (Retinal Pigment Epithelium). Banyak faktor risiko yang terkait dengan penyakit ini, salah satunya adalah merokok. Menurut penelitian Nurses Health Study dan Physicians Health Study, perokok aktif memiliki risiko lebih tinggi menderita ARMD dikemudian hari dibanding orang yang tidak merokok. Mekanisme merokok sebagai faktor risiko ARMD berhubungan erat dengan kerusakan oksidatif dan perubahan vaskuler. Keduanya merupakan teori yang dikaitkan dengan proses terjadinya ARMD meski patogenesis penyakit ini sendiri masih sulit untuk dipahami.

Kata kunci: ARMD, faktor risiko, merokok, patogenesis

Pendahuluan

Degenerasi makula terkait usia (ARMD) merupakan suatu penyakit degeneratif yang mengenai

makula ditandai dengan adanya manifestasi klinis yang spesifik berupa perubahan RPE (Retinal

Pigment Epithelium) yang dapat menimbulkan gangguan penglihatan yang paling umum terjadi

pada wilayah negara-negara bagian barat dan merupakan masalah kesehatan masyarakat yang

signifikan yang melanda populasi lansia.( jurnal 2, jurnal gungsem).

Penyebaran kasus ARMD di dunia lebih banyak terjadi pada kelompok usia di atas 65 tahun

terutama di negara bagian barat. ARMD juga banyak terkadi pada kelompok masyarakat

Caucasian dengan presentasi lebih banyak terjadi pada wanita. Meskipun etiologi tepat ARMD

saat ini tidak diketahui, ada beberapa hipotesis yang dapat menjelaskan penyebab dari ARMD

yaitu :

1. Stres oksidatif

Penuaan dikaitkan dengan kerusakan oksidatif kumulatif. Retina terus-menerus di bawah

tekanan oksigen yang tinggi dan dengan demikian rentan terhadap kerusakan ini.

2. Genetika

Meskipun pengetahuan tentang peran varian genetik di ARMD saat ini belum sempurna,

banyak gen telah diidentifikasi memberikan efek, baik merusak atau protektif terhadap

penyakit. Beberapa gen telah dikaitkan dengan peningkatan risiko pengembangan ARMD

dan telah diverifikasi dalam studi lebih lanjut.

Selain etiologi di atas terjadinya ARMD juga disebabkan karena adanya beberapa faktor

risiko terkait seperti riwayat keluarga dengan ARMD, merokok, hyperopia, warna iris terang,

hipertensi, hiperkolesterolemia, serta penyakit kardiovaskuler. ARMD biasanya dibagi menjadi

tiga kategori yaitu AMD awal, ditandai oleh adanya perubahan pigmen dari RPE dan adanya

drusen yang kecil dan mengeras; ARMD menengah, ditandai dengan adanya drusen besar lunak

dan Geographic Atrophy (GA) dari RPE dengan Foveal Sparing; ARMD akhir, ditandai oleh

GA dengan keterlibatan foveal dan neovascularisation choroidal (CNV). Dari beberapa faktor

resiko yang mempengaruhi ARMD merokok adalah salah satu faktor risiko yang dapat

dimodifikasi yang sebagian besar telah secara konsisten dikaitkan dengan peningkatan risiko

pengembangan ARMD. Studi Rotterdam menemukan bahwa semakin tinggi jumlah konsumsi

rokok setiap tahunnya, maka semakin tinggi risiko pengembangan neovascular AMD, dengan

peningkatan 6,6 kali lipat risiko untuk mengembangkan neovascular AMD dibandingkan dengan

non-perokok. Dengan melihat besarnya pengaruh merokok terhadap terjadinya ARMD maka

penting untuk diketahui kaitan antara merokok dengan proses terjadinya ARMD.

Kaitan Merokok dengan ARMD

Usia bukan merupakan satu-satunya faktor penyebab terjadinya ARMD, faktor lain seperti faktor

genetik dan lingkungan juga memiliki pengaruh yang cukup penting. ARMD memiliki kaitan

erat dengan komponen genetik, mutasi yang terjadi pada beberapa gen diketahui menjadi faktor

predisposisi pada ARMD (tabel.1), sedangkan faktor risiko yang teridentifikasi paling penting

menimbulkan gangguan ini adalah kebiasan merokok. (nejm)

Penelitian pada Nurses Health Study dan Physicians Health Study menyebutkan adanya

hubungan antara kebiasaan merokok dengan risiko relatif ARMD. Perempuan yang merokok 25

batang perhari atau lebih dan perempuan yang telah berhenti merokok memiliki risiko ARMD

yang lebih besar dibandingkan perempuan yang tidak merokok. Sedangkan pada laki-laki yang

merokok lebih dari 20 batang per hari mempunyai risiko ARMD 2,5 kali lebih besar dibanding

yang tidak merokok selama 12 tahun pemantauan (ARMD-indo). Bukti ilmiah lain juga

menunjukkan hubungan yang konsisten antara merokok dengan ARMD berupa studi analisis

kohort yang menunjukkan adanya risiko relatif ARMD sebesar 2,4 kali pada perokok

dibandingkan dengan mereka yang tidak merokok.

Patofisiologi pasti dari ARMD masih sulit untuk dipahami, penelitian terbaru memusatkan

perhatian pada kompleks retinal pigment ephitelium (RPE), fotoreseptor dan membrane bruch.

RPE merupakan lapisan metabolisme aktif yang menyokong fungsi dari fotoreseptor retina. Sel

pada pigmen ini memfagositosis lapisan luar dari sel fotoreseptor dan mengganti ulang secara

bertahap serta memproses bahan-bahan metabolisme yang digunakan untuk fungsi fotoreseptor

(89 jurnal). Dijelaskan bahwa merokok akan menurunkan kadar dari Complement Factor H

(CFH) yang berperan dalam menghambat jalur kaskade komplemen serta dapat juga mengurangi

konsentrasi macular pigment. Nikotin dan cotinine yang ada dalam plasma seorang perokok akan

mengaktifkan retinal phospolipase A2, mengakibatkan terbentuknya arachidonic acid prekursor

dari prostaglandin dan leukotrin yang merupakan mediator-mediator inflamasi. (nejm)

Mekanisme Age-Related Macular Degeneration (ARMD)

Meskipun patogenesis ARMD masih sulit untuk dipahami namun terdapat beberapa teori yang

mengkaitkan mengenai proses penuaan dan kerusakan oksidatif. Mekanisme merokok sebagai

faktor risiko ARMD diketahui berhubungan erat dengan kerusakan oksidatif. Asap rokok

diketahui mengandung senyawa-senyawa toksik yang berlebih dan beberapa dari mereka bersifat

mutagenik. Efek patologis dapat terjadi melalui jalur biokimia yang berbeda dan adanya paparan

senyawa tersebut dapat mengakibatkan kerusakan oksidatif, perubahan pembuluh darah,

peradangan dalam kaskade patogen ARMD serta bertanggung jawab terhadap perubahan level

RPE pada pasien ARMD. (89 jurnal)

1. Perubahan Vaskuler (Angiogenesis dan Neovascularization)

Merokok meningkatkan proses patologis yang berkontribusi dalam pembentukan aterosklerosis,

termasuk trombosis, inflamasi vaskular, dan disregulasi endotel. Nikotin sendiri meningkatkan

pembentukan angiogenesis karena sifat vaskulogeniknya , yang juga mempengaruhi pengeluaran

katekolamin yang meningkatkan agregasi platelet. Platelet membantu pertumbuhan plak melalui

penambahan dari trombus juga melalui pengeluaran dari faktor pertumbuhan seperti platelet-

derived growth factor (PDGF) yang menginduksi proliferasi sel otot polos pembuluh darah.

Efek dari nikotin meningkatkan fisiologis angiogenesis seperti yang terjadi pada proses

penyembuhan luka, dimana merokok diketahui sebagai faktor risiko yang menghambat

penyembuhan luka. Nikotin juga memberikan efek vasokontriksi melalui stimulus 𝛼-adrenergic

yang dapat mengganggu aliran darah menuju choroid. Jika nikotin ini mengalami proses katalisis

maka akan membentuk senyawa baru yang disebut nornicotine yang dapat menyebabkan

akumulasi dari lipofusin dan ikut berkontribusi untuk membentuk drusen dalam retinal pigment

ephitelium (RPE). (89 jurnal).

2. Kerusakan Oksidatif

Kerusakan oksidatif membantu dalam perkembangan ARMD dan juga peningkatan metabolisme

yang menyebabkan apoptosis dari fotoreseptor. Rokok mengandung berbagai macam bahan

kimia berbahaya. Nikotin mempengaruhi produksi dari nitric oxide (NO) dan mempengaruhi

proangiogenic growth factor lainnya. Cadmium berakumulasi secara khusus pada retina dan

koroid dan kemungkinan membantu daripada perkembangan ARMD melalui peningkatan

reactive oxygen species (ROS). Tetapi hydroquinone (HQ) merupakan bahan kimia yang paling

banyak, tidak hanya pada rokok, HQ juga terdapat bebas di alam seperti dalam proses pembuatan

makanan, plastik kontainer, dan polusi pada atmosfer (jurnal hindawi)

Sel RPE bertugas memberikan support pada struktur dan fungsi dari oiter retina dengan

menskresikan beberapa sitokin seperti Monocyte Chemoattractant protein-1 (MCP-1), pada sel

RPE yang terpajan HQ akan terjadi sekresi MCP-1 yang menyebabkan disfungsi dari makrofag.

Sebuah studi menunjukkan HQ berhubungan terhadap ketidakseimbangan dari vascular

endothelial growth factor (VEGF) dan PEGF yang menyebabkan patologikal angiogenesis dari

perkembangan choroidal neovascularization (CNV). Pada sel RPE pasien yang merokok

menunjukkan adanya kecenderungan peningkatan VEGF dan penurunan PEGF. Kerusakan

oksidatif diketahui sebagai dasar dari pembentukan lipofusin dan drusen. Acrolein, sebuah

unsatureated aldehyde yang ditemukan pada gas dari rokok, mengakibatkan kerusakan oksidatif

dengan cara mempengaruhi modifikasi protein. Sel RPE yang terpajan acrolein akan mengalami

penurunan viabilitas dan potensial membran mitokondria akibat stress oksidatif (jurnal hindawi)

Rokok mengandung salah satu toksin yang paling berbahaya yaitu Polyclic aromatic

hydrocarbons (PAHs). Racun ini akan membentuk DNA adducts. PAHs menghasilkan efek

toksik berupa Benzo(a)pyrene (B(a)P) yang menyebabkan kerusakan luas pada mitokondria

DNA, peningkatan aktivitas lisosomal, pembentukan reactive epoxide, dan apoptosis sel RPE

oleh karena reaksi yang dimeadiasi melalui pertumbuhan epoxide.

Prognosis

ARMD dibagi atas dry ARMD dan wet (exudative) ARMD. Pada wet ARMD biasnya memiliki

prognosis yang buruk, meskipun dengan terapi terbaru dari anti-VEGF dpaat meningkatkan

penglihatan secara signifikat pada pasien. Resiko untuk terjadinya CNV masih sebesar 4-12%

per tahunnya (texbook 1).

Kesimpulan dan Saran

a. Kesimpulan

Berdasarkan penjabaran di atas, kesimpulan yang dapat ditarik menganai kaitan antara

merokok dengan degenerasi makula terkait usia antara lain :

1. ARMD merupakan suatu penyakit degeneratif yang mengenai makula ditandai

dengan adanya perubahan pada RPE yang mengakibatkan gangguan pengelihatan.

Penyakit ini banyak terjadi di negara-negara bagian barat dengan predileksi yang

lebih banyak terjadi pada wanita yang berusia di atas 65 tahun.

2. Beberapa etiologi yang menyebabkan terjadinya ARMD disebutkan dalam teori stress

oksidatif dan genetika dengan beberapa faktor risko terkait seperti riwayat keluarga

dengan penyakit ARMD, hyperopia, warna iris yang terang, hipertensi

hiperkolesterolemia serta yang paling banyak adalah akibat merokok.

3. Keterkaitan antara merokok dengan ARMD terjadi akibat adanya kerusakan oksidatif,

dimana asap rokok tersebut mengandung senyawa-senyawa toksik yang dapat

mengakibatkan mutagenik terutama pada RPE.

4. Perubahan histologi yang terjadi berupa perubahan vaskuler dimana rokok

meningkatkan risiko terjadinya aterosklerosis. Nikotin yang meningkatkan

pembentukan angiogenesis yang mempengaruhi pengeluaran ketokolamin sehingga

meningkatkan agregasi platelet.

5. Kerusakan oksidatif akibat rokok mengakibatkan terjadinya apoptosis daei

fotoreseptor. Nikotin mempengaruhi produksi dari nitric oxide (NO) dan

mempengaruhi proangiogenic growth factor lainnya. Cadmium berakumulasi secara

khusus pada retina dan koroid dan kemungkinan membantu daripada perkembangan

ARMD melalui peningkatan reactive oxygen species (ROS).

6. Dengan mengetahui kaitan antara merokok dengan ARMD maka kemungkinan

prognosis pasien dengan ARMD selain ditentukan dari pengobatan juga dapat dilihat

dari jenis ARMD yang dialami. ARMD tipe basah atau wet ARMD memiliki

prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan tipe kering.

7.

b. Saran

Adapun saran yang dapat penulis berikan yaitu meningkatkan upaya pencegahan

terjadinya ARMD terkait dengan faktor risiko utama yaitu merokok baik dari segi

petugas kesehatan maupun masyarakat. Sehingga kedepannya kasus ARMD yang

mengenai usia tua dapat dikurangi predileksinya dan komplikasi seperti kebutaan dapat

dicegah.