PendahuluanAcute respiratory distress syndrome (ARDS) adalah salah satu penyakit paru akut yang memerlukan perawatan di Intensive Care Unit (ICU) dan mempunyai angka kematian yang tinggi yaitu mencapai 60%. Estimasi yang akurat tentang insidensi ARDS sulit karena definisi yang tidak seragam serta heterogenitas penyebab dan manifestasi klinis. Estimasi insidensi ARDS di Amerika Serikat sebesar 100.000-150.000 jumlah penduduk per tahun (1996). Dahulu ARDS memiliki banyak nama lain seperti wet lung, shock lung, leaky-capillary pulmonary edema dan adult respiratory distress syndrome. Tidak ada tindakan yang spesifik untuk mencegah kejadian ARDS meskipun faktor risiko sudah diidentifikasi sebelumnya.1

Skenario 6 : Seorang laki-laki berusia 30 tahun dibawa oleh keluarganya ke RS Ukrida karena sesak napas. Dia baru saja dievakuasi dari lokasi kebakaran.Rumusan Masalah : Laki-laki berusia 30 tahun datang dengan keluhan sesak napas.

Tatalaksana EmergencySurvei ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) ini disebut survei primer yang harus selesai dilakukan dalam 2 - 5 menit. 2Terapi dikerjakan serentak jika korban mengalami ancaman jiwa akibat banyak sistim yang cedera : 1. Airway Menilai jalan nafas bebas. Apakah pasien dapat bicara dan bernafas dengan bebas ? Jika ada obstruksi maka lakukan : Chin lift / jaw thrust (lidah itu bertaut pada rahang bawah) Suction / hisap (jika alat tersedia) Guedel airway / nasopharyngeal airway Intubasi trakhea dengan leher di tahan (imobilisasi) pada posisi netral

2. Breathing Menilai pernafasan cukup. Sementara itu nilai ulang apakah jalan nafas bebas. Jika pernafasan tidak memadai maka lakukan : Dekompresi rongga pleura (pneumotoraks) Tutuplah jika ada luka robek pada dinding dada Pernafasan buatan Berikan oksigen jika ada3. Sirkulasi Menilai sirkulasi / peredaran darah. Sementara itu nilai ulang apakah jalan nafas bebas dan pernafasan cukup. Jika sirkulasi tidak memadai maka lakukan : Hentikan perdarahan eksternal Segera pasang dua jalur infus dengan jarum besar (14 - 16 G) Berikan infus cairan

4. Disability Menilai kesadaran dengan cepat, apakah pasien sadar, hanya respons terhadap nyeri atau sama sekali tidak sadar. Tidak dianjurkan mengukur Glasgow Coma Scale AWAKE = A RESPONS BICARA (verbal) = V RESPONS NYERI = P TAK ADA RESPONS = U Cara ini cukup jelas dan cepat.

5. Eksposure Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua cedera yang mungkin ada. Jika ada kecurigaan cedera leher atau tulang belakang, maka imobilisasi in-line harus dikerjakan.

AnamnesisYang ditanyakan saat anamnesis adalah: Data umum identitas pasien Keluhan utama pasien Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit dahulu Keluhan penyerta pasien Riwayat penyakit keluarga Riwayat kebiasaan sosialPemeriksaan FisikTujuannya adalah:a. Untuk mengetahui bentuk, kesimetrisan, ekspansi parub. Untuk mengetahui frekuensi, irama pernafasanc. Untuk mengetahui adanya nyeri tekan, adanya massa, peradangan, edema, taktil fremitus.d. Untuk mengetahui batas paru dengan organ disekitarnyae. Mendengarkan bunyi paru / adanya sumbatan aliran udara

a.InspeksiAmati kesimetrisan dada kanan dan kiri, amati adanya retraksi interkosta, amati pergerakan paru, amati klavikula dan scapula simetris atau tidak.

b.PalpasiPalpasi ekspansi paru:-Berdiri di depan pasien dan taruh kedua telapak tangan pemeriksa di dada di bawah papilla, anjurkan pasien menarik nafas dalam, rasakkan apakah sama paru kiri dan kanan.-Berdiri di belakang pasien, taruh telapak tangan pada garis bawah scapula/setinggi costa ke-10, ibu jari kanan kiri di dekatkan jangan samapai menempel, dan jari-jari di regangkan lebih kurang 5 cm dari ibu jari. Suruh pasien kembali menarik nafas dalam dan amati gerakan ibu jari kanan kiri sama atau tidak.

Palpasi Taktil vremitus posterior dan anterior: Meletakkan telapak tangan kanan di belakang dada tepat pada apex paru/setinggi supra scapula (posisi posterior) Menginstrusikan pasien untuk mengucapkan kata Tujuh puluh tujuh (nada rendah) Minta pasien untuk mengulangi mengucapkan kata tersebut, sambil pemeriksa mengerakkan ke posisi kanan kiri kemudian kebawah sampai pada basal paru atau setinggi vertebra thorakal ke-12 Bandingkan vremitus pada kedua sisi paru Bila fremitus redup minta pasien bicara lebih rendah Ulangi/lakukan pada dada anterior

c. Perkusi Atur pasien dengan posisi supinasi Untuk perkusi anterior dimulai batas clavikula lalu kebawah sampai intercosta 5 tentukkan batas paru kanan dan kiri (bunyi paru normal : sonor seluruh lapang paru, batas paru hepar dan jantung: redup) Jika ada edema paru dan efusi plura suara meredup

d.Auskultasi Gunakkan diafragma stetoskop untuk dewasa Letakkan stetoskop pada interkostalis, menginstruksikan pasien untuk nafas pelan kemudian dalam dan dengarkan bunyi nafas: vesikuler/wheezing/creckels(ronki).

Pemeriksaan Penunjang1. Laboratorium Analisa Gas Darah (AGD): hipoksemia (penurunan PaO2), hipokapnia (penurunan nilai CO2 dapat terjadi terutama pada fase awal sebagai kompensasi terhadap hiperventilasi), hiperkapnia (PaCO2 > 50) menunjukkan terjadi gangguan pernapasan. Alkalosis respiratori (pH > 7,45) dapat timbul pada stadium awal, tetapi asidosis dapat juga timbul pada stadium lanjut yang berhubungan dengan peningkatan anatomical dead space dan penurunan ventilasi alveolar. asidosis metabolik dapat timbul pada stadium lanjur yang berhubungan dengan peningkatan nilai laktat darah akibat metabolisme anaerob. Leukositosis (pada sepsis), anemia, trombositopenia (refleks inflamasi sistemik dan kerusakan endotel), peningkatan kadar amilase (pada pankreatitis)3 Gangguan fungsi ginjal dan hati, tanda koagulasi intravaskuler disseminata (sebagai bagian dari MODS/ multiple organ dysfunction syndrome. 3

2. Chest X-rayPada stadium awal, lapangan paru dapat terlihat bersih atau hanya menunjukkan infiltrat minimal serta intertisial yang tersebar. Dengan bertambah lanjutnya, maka foto rontgen thoraks menunjukan infiltrat alveolar dan intertisial bilateral yang luas dan difus.3. CT-Scan : pola heterogen, predominasi infiltrat pada area dorsal paru (foto supine)34. Gradien Alveolar ArteriaMemberikan perbandingan tegangan oksigen dalam alveoli dan darah arteri5. Asam Laktat, meningkat.6. Pulmonary function testKapasitas pengisian paru-paru dan volume paru-paru menurun, peningkatan anatomical dead space dihasilkan dimana timbul vasokonstriksi dan mikroemboli.

Diagnosa KerjaAcute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)Definisi ARDS pertama kali dikemukakan oleh Asbaugh dkk (1967) sebagai hipoksemia berat yang onsetnya akut, infiltrat bilateral yang difus pada foto toraks dan penurunan compliance atau daya regang paru.1ARDS muncul sebagai respon terhadap berbagai trauma dan penyakit yang mempengaruhi paru secara langsung (seperti pneumonia berat, aspirasi isi lambung, dan kontusio paru) atau tidak langsung (sepsis sistemik, trauma berat, pankreatitis). Dalam 12-48 jam setelah kejadian awal pasien mengalami distress pernapasan dengan perburukan sesak napas dan takipneu, pemeriksaan gas darah arteri menunjukkan hipoksemia yang tidak respon terhadap oksigen melalui nasal. 3Luka bakar yang luas dan inhalasi asap keduanya terkait dengan ARDS. Cedera karena menghirup asap merupakan suatu lesi kompleks karena termasuk didalamnya keracunan karbon monoksida, obstruksi saluran napas bagian atas, edema saluran pernapasan atas dan cedera parenkim paru karena asap. Cedera inhalasi asap harus di pertimbangkan pada pasien luka bakar yang memiliki jelaga di hidung atau di orofaring, edema saluran napas atas, sputum carbonaceus, dispneu, atau hipoksemia.4

Diagnosa BandingPneumoniaSebagian besar penyebab pneumonia adalah mikroorganisme (virus, bakteri), dan sebagian kecil oleh penyebab lain seperti hidrokarbon (minyak tanah, bensin, atau sejenisnya) dan masuknya makanan, minuan, susu, isi lambung ke dalam saluran pernapasan (aspirasi).5Mikroorganisme tersering sebagai penyebab pneumonia adalah virus, terutama Respiratory Syncial Virus (RSV) yang mencapai 40%, sedangkan golongan bakteri yang ikut berperan terutama Streptoccus pneumoniae dan Haemophillus infuenzae type B (Hib). Penularannya melalui droplet yang kemudian terjadi penyebaran mikroorganisme dari saluran nafas bagian atas ke jaringan (parenkim) paru dan sebagian kecil karena penyebaran melalui aliran darah.5Tanda dan gejala pneumonia bervariasi mulai dari yang ringan hingga berat, tergantung pada faktor-faktor seperti jenis penyebab, usia, dan kondisi penserita secara keseluruhan. Tanda dan gejala pneumonia yang ringan mirip dengan common cold, namun tak kunjung sembuh.5Ciri dan gejala pneumonia antara lain:5 Demam,berkeringat, dan menggigil Suhu tubuh lebih rendah dari normal pada orang usia >65 tahun, dan pada orang immunocompromized Batuk berdahak kental dan lengket. Nyeri dada saat batuk atau bernapas dalam Sesak napas Kelelahan dan nyeri otot Mual, muntah atau diare Sakit kepalaEtiologiPenyebab spesifik ARDS masih belum pasti, banyak faktor penyebab yang dapat berperan pada gangguan ini menyebabkan ARDS tidak disebut sebagai penyakit tetapi sebagai sindrom. Sepsis merupakan faktor risiko yang paling tinggi, mikroorganisme dan produknya (terutama endotoksin) bersifat sangat toksik terhadap parenkim paru dan merupakan faktor risiko terbesar kejadian ARDS, insiden sepsis menyebabkan ARDS berkisar antara 30-50%.1Aspirasi cairan lambung menduduki tempat kedua sebagai faktor risiko ARDS (30%). Aspirasi cairan lambung dengan pH