FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDASMF BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama : Elsye Enjelly Tanama Tanda Tangan

NIM : 11-2014-002 ………….....

Dr. Pembimbing/ Penguji : dr. Arsanto T,Sp.OT, FICS K-Spine,M.H.Kes

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Nn.AZ Alamat : Bulumanis Kidul RT/RW 04/03 Pati

Usia : 18 tahun Jenis kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Belum Menikah Suku bangsa : Jawa

Pekerjaan : Pelajar Agama : Islam

No. RM : 362742

ANAMNESIS

Diambil secara : Autoanamnesis Tanggal : 24 Oktober 2013 Jam : 01:30

Keluhan Utama:

Nyeri perut kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang :

1 hari SMRS os mengeluh nyeri perut kanan bawah. Keluhan ini didahului oleh

rasa tidak enak di ulu hati. Nyeri dirasakan terus menerus dan semakin berat jika pasien

berjalan, sehingga os harus membungkuk. Nyeri dirasakan tidak menjalar. Nyeri disertai

rasa mual, namun os tidak muntah. Nyeri tidak dipicu oleh makan makanan berlemak

atau pedas. BAB lancar konsistensi padat, tanpa disertai lendir, darah dan perubahan pola

BAB. BAK lancar, frekuensi 4-5 kali sehari, warna kuning jernih, tidak ada keluhan

nyeri saat kencing, kencing berpasir dan nyeri pinggang yang menjalar sampai kemaluan.

Os mengatakan haidnya teratur setiap bulan, tidak ada keluhan nyeri perut hebat saat

haid maupun keputihan, hari pertama haid terakhir 8 Oktober 2013

6 jam SMRS nyeri perut masih dirasakan. Keluhan ini disertai dengan demam.

Nyeri perut disertai rasa mual dan muntah. Nafsu makan berkurang. BAK lancar. Os

mengatakan belum BAB, Keluhan perut kembung disangkal. Os juga diketahui memiliki

kebiasaan jarang makan sayur dan buah-buahan sejak kecil.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluhan yang sama sebelumnya (-)

Trauma terdahulu : Trauma perut (-)

Operasi : Tidak pernah

Sistem gastrointestinal : Maag (-)

Sistem urinarius : Batu saluran kencing (-)

Sistem genitalis : Tidak ada.

Riwayat Keluarga :

-

Riwayat Sosial :

Os memiliki kebiasaan jarang makan sayur dan buah-buahan sejak kecil.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Umum

Keadaan umum : Tampak kesakitan

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 99x/menit

Respirasi : 21x/menit

Suhu : 38oC

Berat badan : 55 kg

Kepala : Normocephali

Mata : Konjungitva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga : Normotia, serumen (+), sekret (-).

Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-)

Tenggorokan : T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : Tidak teraba kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar

Thoraks

Inspeksi : Kedua dada tampak simetris, tidak tampak retraksi sela iga,

ikhtus cordis tidak tampak

Palpasi : Tidak teraba Massa, tidak ada retraksi sela iga, iktus cordis

teraba, kuat angkat

Paru-paru

Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonki - / -, wheezing - / -

Jantung

Perkusi : Batas Atas : pada sela iga III garis parasternal kiri

Batas Kiri : pada sela iga V garis midklavikular kiri

Batas Kanan : pada sela iga IV, garis sternalis kanan

Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (–)

Abdomen:

Inspeksi : Datar, tidak tampak massa, tidak ada sikatrik

Auskultasi : Bising usus (+) normoperistaltik

Palpasi :

Dinding perut : Supel, nyeri tekan Mc.Burney (+), defence muskular Kuadran kanan bawah (+), massa (-), rovsing sign (+), blumberg sign (+), psoas sign (-), obturator sign (-)

Hati : Tidak teraba pembesaran Limpa : Tidak teraba pembesaran Ginjal : Ballottement (-), bimanual (-) Kandung empedu : Murphy sign (-)

Perkusi : Timpani, nyeri ketuk CVA (-)

Ekstremitas (lengan dan tungkai):

Turgor kulit : normal

Akral

Hangat

+ +Edema

- -

+ + - -

Sensoris +/+/+/+ Motorik +5/+5+5/+5

Status lokalis

Inspeksi : Datar, tidak tampak massa, tidak ada sikatrik

Auskultasi : Bising usus (+) normoperistaltik

Palpasi :

Dinding perut : Supel, nyeri tekan Mc.Burney (+), defence muskular Kuadran kanan bawah (+), massa (-), rovsing sign (+), blumberg sign (+), psoas sign (-), obturator sign (-)

Hati : Tidak teraba pembesaran Limpa : Tidak teraba pembesaran Ginjal : Ballottement (-), bimanual (-) Kandung empedu : Murphy sign (-)

Perkusi : Timpani, nyeri ketuk CVA (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal 24 Oktober 2013

Hematologi – Darah Rutin

Hemoglobin: 9,8 g/dl (N=11,7-15,5 g/dl)

Leukosit : 14,56 ribu/mm3 (N=3,6-11ribu/mm3)

Eosinofil : 0,1 % (N=1-5%)

Basofil : 0,4 % (N=0-1%)

Neutrofil : 82,7 % (N=50-70%)

Limfosit : 11,5% (N=25-40%)

Monosit : 5,3% (N=2-8%)

MCV : 63,1 fl (N=80-100 fl)

MCH : 18,8 pg (N=26-34 pg)

MCHC : 29,9% (N=32-36 %)

Hematokrit : 32,8% (N=35-47%)

Trombosit : 662 ribu (N=150-440 ribu)

Eritrosit : 5,2 juta (N=4,4 –5,9 juta)

RDW : 19,9 % (N=11,5-14,5)

PDW : 12 Fl (N=10-18)

MPV : 10,4 mikro m3 (N=6,8-10)

LED : 14/39 (0-20 mm/jam)

Gol. Darah/Rh : B/+

Waktu perdarahan/BT : 1.30 menit (1-3)

Waktu pembekuan/CT : 5 menit (2-6)

Kimia

GDS : 109 mg/dl (N=60-110)

Ureum : 25,8 mg/dl (N=15-40)

Kreatinin : 0,9 mg/dl (N=0,60-1,10)

Nyeri tekan Mc.Burney (+), Massa (-)

Rovsing sign (+),Blumber sign (+),

RESUME

Anamnesis : 1 hari SMRS nyeri perut kanan bawah yang didahului dengan rasa tidak

enak di epigastrum. Nyeri terus menerus, memberat jika pasien berjalan. Nyeri menjalar

disangkal. Nyeri tidak dipicu makan makanan berlemak atau pedas. Os mual namun

tidak muntah. BAB dan BAK lancar, nyeri pinggang menjalar sampai kemaluan

disangkal. Haidnya teratur setiap bulan, nyeri perut hebat saat haid dan keputihan

disangkal, HPHT 8/10/2013 . 6 jam SMRS nyeri perut masih dirasakan. Keluhan disertai

demam ,mual dan muntah. Nafsu makan berkurang. Os juga memiliki kebiasaan jarang

makan sayur dan buah-buahan.

Pemeriksaan fisik :

TTV (suhu : 38oC, Nadi : 99x/menit)

Status lokalis abdomen : Palpasi Dinding perut : Supel, nyeri tekan Mc.Burney

(+), defence muskular kuadran kanan bawah (+), massa (-), rovsing sign (+), blumberg

sign (+)

Pemeriksaan laboratorium : Leukosit: 14,56 ribu/mm3. Neutrofil : 82,7 %

DIAGNOSIS BANDING

Ileitis terminalis

Dasar yang mendukung

Nyeri perut kanan bawah

Demam

Dasar yang tidak mendukung

Mual dan muntah

Diare

DIAGNOSIS KERJA

Apendisitis akut

Dasar diagnosis

Skor Alvarado

The Modified Alvarado Score Skor

Gejala Perpindahan nyeri dari ulu hati ke perut kanan

bawah

-

Mual-Muntah 1

Anoreksia 1

Tanda Nyeri di perut kanan bawah 2

Nyeri lepas 1

Demam diatas 37,5C 1

Pemeriksaan

Lab

Leukositosis 2

Hitung jenis leukkosit shift to the left 1

Total 9

Total skor 9 : pasti apendisitis akut

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

IVFD RL 23 tetes/menit

Injeksi Gentamicin 1 x 80 mg IV

Non-medikamentosa

Appendectomy

DIAGNOSA KERJA POST OPERASI

Appendisitis akut

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam