Aplikasi Suturing dalam Ortopedia. Konsep UmumFasia adalah jaringan ikat yang bersifat kaku dan kuat berbentuk lembaran yang menyelimuti otot. Suturing pada Fasia menggunakan jenis benang non absorben Braided Polyester dan Polypropylene. Ukuran benang yang digunakan 3/0-1/0. Jarum yang digunakan berbentuk setengah lingkaran dengan mata jarum blunt. Tekhnik suturing yang umum digunakan untuk menjahit fasia pure string dan simple interrupted.Ligamen adalah jaringan ikat yang berperan sebagai penghubung antar tulang. Suturing pada Ligamen menggunakan jenis benang non absorben NYLONTM, PROLENETM, Steel Wire. Ukuran benang yang digunakan 3/0-1. Jarum yang digunakan berbentuk setengah lingkaran dengan mata jarum conventional cutting dan reserve cutting. Salah satu tekhnik suturing yang digunakan dalam kasus Anterior Cruciate Ligament Rupture adalah tekhnik bekker.Tendon merupakan bagian dari jaringan lunak, sebagai kelanjutan otot, baik mulai maupun bertaut pada tulang (origo dan insertio). Tendon adalah struktur dalam tubuh yang menghubungkan otot ke tulang. Suturing pada Tendon menggunakan jenis benang non absorben NYLONTM, PROLENETM, Plymide. Ukuran benang yang digunakan 6/0-4/0. Jarum yang digunakan berbentuk setengah lingkaran dengan mata jarum conventional cutting dan reserve cutting. Tekhnik suturing yang umum digunakan untuk menjahit tendon Teknik modifikasi Kessler 2 Strand, Teknik Modifikasi Kessler 4 Strand dan Teknik Modifikasi Kessler 6 Strand b. Aplikasi Suturing Pada Cedera Tendon Achilles1) Konsep Anatomi Tendon AchillesRupture tendon achilles biasanya terjadi pada pria sehat berusia antara 30 dan 50 tahun yang tidak memiliki cedera atau masalah pada kaki yang terkena sebelumnya. Mereka yang menderita cedera ini biasanya weekend warriors yang aktif secara intermitten.

Kebanyakan kerusakan Achilles terjadi di kaki kiri dalam substansi tendo Achilles , kira kira 2 6 cm di atas insersi tendon calcanealis. Mekanisme yang paling umum dari cedera termasuk fleksi plantar tiba tiba, dorsifleksi tiba tiba dari kaki, dan dorsofleksi yang terlalu keras dari kaki yang plantar fleksi. Mekanisme lain termasuk trauma langsung dan lebih jarang, atrisi tendon akibat peritendonitis jangka panjang dengan atau tanpa tendinosis.

Populasi lain yang berisiko untuk rupture tendo Achilles adalah orang dengan kondisi buruk, orang orang lanjut usia, pengguna antibiotic fluorokuinolon dan kortikosteroid, dan orang dengan latihan berlebih.Tendinosis merupakan manifestasi tahap akhir dari masalah ini, ditandai dengan degenerasi mukoid dari tendo Achilles sendiri, dengan sedikit respon inflamasi dan gejala ditandai dengan rasa penuh atau nodularity pada posterior tendo Achilles.

2) Penatalaksanaana) Bedah IntervensiMenurut Khan et al, pasien dengan terapi non-operatif memiliki resiko rupture sekitar 3 kali lebih tinggi dibandingkan mereka yang diobati dengan operasi, namun pasien memniliki risiko minimal untuk komplikasi lainnya. Tercatat komplikasi akibat perbaikan bedah terbuka termasuk infeksi dalam (1%), fistula (3%), nekrosis kulit atau tendon (2%), rupture (2%), dan komplikasi kecil lainnya.b) Terapi KonservatifLaporan presentase kejadian rupture pada pasien yang diterapi secara konservatif mencapai 40%. Dalam protocol baru dengan periode imobilisasi yang pendek, tingkat rupture tampaknya jauh lebih sedikit dan sebanding dengan tingkat reruptur untuk rupture tendon yang diperbaiki pembedahan.c) Bedah PercutaneousMa dan Griffith melaporkan pada 18 perbaikan tendon menggunakan jahitan perkutan.Melalui luka tusuk, jahitan yang melewati ujung distal dan proksimal, sementara pergelangan kaku diatur menjadi equines maksimal.Jahitan itu kemudian dipotong pendek, diikat menggunakan surgons knot.Jahitan dibersihkan dan dibalut dengan perban steril. Setelah itu, pasien dipasang gips selama 4 minggu.d) Bedah TerbukaRekonstruksi terbuka dilakukan dengan mengggunakan pendekatan medial longitudinal.Insisi medial memiliki keuntungan yaitu visualisasi yang lebih baik dari tendon plantaris, serta menghindari cedera pada saraf sural.Insisi midline jarang digunakan karena tingkat komplikasi yang tinggi terjadinya luka dan adhesi.Setelah pemasangan tourniquet dan palpasi tempat rupture, insisi dibuat melalui kulit dan lemak subkutan untuk menciptakan paratenon. Paratenon tersebut kemudian dibagi secara longitudinal untuk mengekspos ujung rupture yang diirigasi dan didebridement. Ujung kemudian dijahit dengan jahitan heavy nonabsorbable menggunakan modifikasi Kessler, Krackow, atau teknik Bunnel, dan tidak boleh terlalu rapat.

Secara umum, perawatan dianjurkan untuk individu muda dan atlet yang sering menggunakan tend Achilles dengan aktivitas yang relative tinggi. Perbaikan operasi dari rupture tendon Achilles telah dilaporkan memiliki resiko rupture yang lebih rendah, meningkatkan kekuatan otot pasca operasi, dan kembali melakukan kegiatan seperti sebelumnya dibandingkan dengan pengobatan non-operatif. Komplikasi luka kadang kadang memang terjadi setelah perawatan operasi dan mungkin termasuk infeksi, drainase, pembentukkan sinus, dan pengelupasan kulit.Pengobatan non-operatif biasanya diindikasikan untuk pasien yang sudah berusia lanjut dan/atau tidak aktif, serta bagi mereka yang memiliki penyakit sistemik atau integritas kulit yang buruk.Pasien dengan diabetes, berhubungan dengan masalah penyembuhan luka, penyakit pembuluh darah, neuropati, atau komorbiditas sistemik yang serius dianjurkan untuk memilih pengobatan non-operatif karena terdapatnya risiko yang signifikan dari terapi operatif.e) MedikamentosaTidak ada terapi medis diindikasikan untuk kondisi ini. Obat hanya diresepkan untuk mengurangi rasa nyeri seperti acetaminophen, berbagai obat anti-inflammatory drugs (NSAIDs), atau narkotika, tergantung pada pilihan dokter.

3) Penatalaksanaan BedahCedera pada tendon fleksor merupakan cedera yang sering terjadi.Akibat cedera ini penderita dapat mengalami gangguan fungsi yang berkepanjangan, yang menyebabkan baik penderitaan fisik maupun emosional, serta penurunan kualitas sosioekonominya. Untuk mengatasi masalah ini diperlukan penanganan yang baik dalam memperbaiki cedera tendon tersebut, yakni berupa pembersihan luka debridemen, dan kemudian dilakukan penyambungan tendon.Penyambungan tendon bertujuan untuk mendekatkan kedua ujung tendon yang terputus atau melekatkan ujung tendon ke tulang dan mempertahankannya selama masa penyembuhan, dengan tetap memungkinkan dilakukannya latihan gerak dini hari pertama pasca operasi.Latihan gerak dini aktif diperlukan untuk meminimalkan terjadinya adhesi, yang hanya dapat dilakukan bila tensilestrength jahitan tendonnya kuat.Tensile strength adalah kekuatan jahitan untuk menerima gaya regang pada arah yang berlawanan yang bekerja sejajar terhadap serabut kolagen tendon. Faktorfaktor yang berpengaruh terhadap tensile strength adalah jenis benang jahitnya dan teknik jahitan.Teknik penjahitan yang sering dipakai adalah Kessler, menggunakan dua core suture (jahitan inti)dan dikombinasikan dengan simple epitendinealcircumferential suture (jahitan epitendinealsederhana) yang mengelilingi tendon. Risitano,Silverskiold, Singer, dan Kubota menyatakan teknikjahitan tersebut tidak cukup kuat untuk menahangaya yang dihasilkan akibat latihan gerak dini aktifpasca penyambungan, sehingga diperlukan teknikjahitan lain.Teknik Kessler telah mengalami berbagaimodifikasi, mulai dari banyaknya simpul, letaksimpul, dan yang terakhir adalah ditambahkannyajahitan epitendineus running suture. Ismiartomenemukan bahwa, tidakdidapatkan perbedaanyang bermakna secara statistik pada tensile strengthteknik jahitan modifikasi Kessler 2 stranddibandingkan dengan teknik Kubota 2 strand. Teknikmodifikasi Kessler dapat dikerjakan lebih cepat dansecara teknis lebih mudah dibandingkan Kubota.Matthew membandingkan 8-strand pada repair tendon ke tendon dengan 2-strand atau 4-strandpada anjing. Pada minggu ke tiga dan ke empatsetelah operasi didapatkan bahwa, repair yangmenggunakan 8-strand memiliki ultimate force dan rigiditas yang lebih besar dibandingkan dengan teknik yang lain.

Eksperimen Hirpara dengan menggunakanteknik 2 strand Penington modifikasi Kessler, 4 strandmodifikasi cruciate core repair, dan 6 strand savagerepair menunjukkan bahwa, dengan bertambahnyacore suture akan meningkatkan tensile strength.Selain itu eksperimen tersebut menunjukkan bahwa,6 strand Savage memiliki tensile strength yang palingkuat dan 4 strand cruciate secara signifikan lebih kuatjika dibandingkan dengan 2 strand Pennington.Kegagalan pada 2 strand Penington modifikasi Kesslersetengahnya karena pullout benang. Keuntunganprinsip dari penggunaan Penington 2 strandmodifikasi Kessler adalah karena pengerjaannyalebih sederhana dibandingkan dengan yang lainnya.Sehingga dapat dipilih sebagai teknik jahitan pada cedera tendon multiple ataupun pada reimplantasi dimana pada kasus tersebut mobilisasi dini sering tidak memungkinkan oleh karena itu dengan karakteristik tensile strength yang paling rendahpun bukan merupakan pertimbangan.Hirpara dalam eksperimennya mendapatkan bahwa teknik penjahitan 6 strand memang memiliki tensile strength yang paling tinggi, namun pengerjaannya tidak praktis dan menimbulkan bulk pada tendon sehingga pemilihan teknik ini terbatas pada kasus tendon yang besar dan bukan cedera tendon multiple. Teknik ini sangat berguna pada cedera tendon pada jari jempol yang memiliki tendon lebih besar jika di bandingkan jari lain dan memiliki angka kejadian rupture pasca repair yang tinggi sehingga dibutuhkan tensile strength yang kuat.Teknik jahitan 4 strand cruciate memiliki tensile strength yang lebih kuat secara signifikan jika dibandingkan dengan 2 strand Pennington, dengan pengerjaan yang sedikit lebih kompleks. Teknik ini banyak dipilih untuk sebagian besar cedera pada tendon karena memiliki tensile strength yang kuat memungkinkannya untuk melakukan gerakan menggenggam aktif.a) Teknik modifikasi Kessler 2 Strand Pertama jarum masuk dari permukaan dalam tendon yang terpotong, keluar dari tepi tendonsejauh 0,75-1cm Membentuk locking Jahitan tranversal ke arah tepi tendonsebelahnya Membentuk locking Keluar dari permukaan tendon yang terpotong Menyeberang ke segmen tendon 'lawan'nyasejauh 0,75 - 1 cm Membentuk locking Jahitan tranversal ke arah tepi tendonsebelahnya Membentuk locking Keluar dari permukaan tendon yang terpotong Dilakukan aproksimasi tendon, kemudiandibuat simpul Dilakukan epitenon sutute denganmenggunakan polypropylene 6-0

Gambar Teknik modifikasi Kessler 2 StrandDikutip dari: Clare

b) Teknik Modifikasi Kessler 4 Strand Pertama jarum masuk dari permukaan dalamtendon yang terpotong, keluar dari tepi tendonsejauh 0,75 1 cm Membentuk locking Jahitan menyilang melintas di tengah permukaan tendon yang terpotong ke arah tepitendon seberangnya Membentuk locking Keluar dari permukaan tendon yang terpotong Menyeberang ke segmen tendon 'lawan'nya sejauh 0,75 1 cm Membentuk locking Jahitan menyilang melintas di tengah permukaan tendon yang terpotong ke arah tepi tendon seberangnya Membentuk locking Keluar dari permukaan tendon yang terpotong

GambarTeknik modifikasi Kessler 4 StrandDikutip dari: Singer

c) Teknik Modifikasi Kessler 6 Strand Pertama jarum masuk dari permukaan dalam tendon yang terpotong, keluar dari tepi tendon sejauh 0,75 - 1 cm Membentuk locking Jahitan menyilang melintas di tengah permukaan tendon yang terpotong ke arah tepitendon seberangnya Membentuk locking Keluar dari permukaan tendon yang terpotong Menyeberang ke segmen tendon 'lawan'nyasejauh 0,75 1 cm Membentuk locking Jahitan melintas di tengah permukaan tendon yang terpotong ke arah tepi tendonseberangnya Membentuk locking Keluar dari permukaan tendon yang terpotong Menyeberang ke segmen tendon 'lawan'nya Membentuk locking Jahitan melintas di tengah permukaan tendonyang terpotong ke arah tepi tendonseberangnya Membentuk locking Keluar dari permukaan tendon yang terpotong Dilakukan epitenon suture denganmenggunakan polypropylene 6-0

Gambar Teknik modifikasi Kessler 6 Strand

Daftar Pustaka

Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Kllinis Proses-proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC.

Sjamsuhidajat R, De Jong Wim. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta : EGC

Skinner, I : Basic Surgical Skill Manual Chapter 3; Suture Material and Surgical Needle. Mc Graw Hill Book Co. Australia. 2000

Skinner, I : Basic Surgical Skill Manual Chapter 4; Basic Surgical Skill . Mc Graw Hill Book Co. Australia. 2000

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Jakarta : EGC.