COMPARACION DE TRES SOLUCIONES IRRIGANTES UTILIZADAS EN ENDODONCIA

Dra. María Mercedes Azuero H.

Dra. Andrea Fernanda Ordóñez

Dra. Vanessa Tinjacá M.

INTRODUCCIÓN

La irrigación en endodoncia se define como la introducción de una o mas soluciones en la cámara pulpar y en los conductos radiculares y su posterior aspiración (1).Es un complemento fundamental de la instrumentación puesto que residuos de tejido pulpar, bacterias y restos de dentina pueden permanecer en el conducto aún después de haber hecho una meticulosa preparación biomecánica.Con la instrumentación por si sola no se llega a ciertas variaciones en la anatomía de los conductos tales como presencia de conductos en C, S, elípticos, conductos accesorios y laterales los cuales no son evidentes a simple vista y en donde se alojan dichos residuos; por lo tanto es necesario el uso de varias soluciones irrigantes antes, durante y después de la instrumentación (2).

La irrigación es un paso en la terapia endodóntica tan importante como lo son la correcta instrumentación y obturación. La sustancia irrigante escogida debe permitir la neutralización e inactivación de toxinas bacterianas mediante un completo debridamiento y desinfección del espacio del conducto radicular lo cual es fundamental para el éxito del tratamiento, al igual que una completa obturación de este (3, 4).

Los objetivos de la irrigación de los conductos consisten en realizar una limpieza o arrastre físico de tejido orgánico e inorgánico, con el fin de evitar el taponamiento del conducto, reducir las bacterias existentes en los conductos radiculares por el acto mecánico del lavado y por la acción antibacteriana de la sustancia utilizada, mantener las paredes dentinarias hidratadas y ejercer una acción lubricante facilitando la acción conformadora de los instrumentos endodónticos (5, 6)

Es por esto que la solución irrigante ideal debe tener propiedades que le permitan cumplir con la mayoría de objetivos tales como:

Ser disolvente de tejidos tanto orgánico como inorgánico (2,3,5,7,8,9,10,11,12). Proveer efecto antimicrobiano, ya que se ha demostrado que cuando no se usa irrigante

durante la instrumentación, aproximadamente un 70% de detritos y remanentes dentinarios quedan en el conducto radicular en relación con conductos que si han sido irrigados(2,3,5,7,8,9,10,11,12).

Ser biocompatible para no causar irritación a los tejidos periapicales (2,3,5,7,8,9,10,11,12). Dar humectabilidad a las paredes de los conductos; esta propiedad depende de que el

irrigante endodóntico tenga baja tensión superficial, para su penetración a través del conducto principal, conductos laterales y túbulos dentinales (2,3,5,7,8,9,10,11,12).

Ser de fácil manipulación y proporcionar una acción rápida y sostenida (2,3,5,7,8,9,10,11,12).

Numerosas soluciones han sido utilizadas en endodoncia para llevar a cabo un efecto químico deseado, pero ninguna de estas ha logrado cumplir con todos los requisitos de un irrigante ideal por lo tanto, el propósito de éste artículo es comparar tres de las soluciones irrigantes mas utilizadas en endodoncia tales como Hipoclorito de sodio, Gluconato de clorhexidina y ácido cítrico en cuanto a sus propiedades fundamentales como son su efectividad antimicrobiana, disolución de tejidos y citotoxicidad y determinar cual se acerca más a las características de un irrigante ideal.

Hipoclorito de sodio

El hipoclorito de sodio cuya fórmula química es NaOCl fue introducido durante la primera guerra mundial. Dakin introdujo el uso del hipoclorito de sodio al 0.5% y 0.6% como antiséptico en heridas infectadas (2, 13,14). Basado en este reporte, el NaOCl fue recomendado como irrigante por Coolidge en 1919. En 1936, Walker inició el uso del NaOCl al 5% como irrigante de conductos (2). Desde entonces el NaOCl se ha postulado como el irrigante más popular en endodoncia por su capacidad para disolver tejido y por su amplio espectro antimicrobiano, ya que este elimina rápidamente formas vegetativas de bacterias, esporas, hongos y virus (Fig.1) (9).

Fig. 1 Hipoclorito de sodio al 2.5% utilizado en la clínica de endodoncia en la facultad de odontología de la Pontificia Universidad Javeriana.

El NaOCl ejerce su acción antibacteriana por medio del contacto directo con el microorganismo o por vaporización. No se ha demostrado experimentalmente como destruye exactamente el microorganismo, pero la eficacia en la desinfección depende de la concentración del ácido hipocloroso (HClO) no disociado en solución. El HClO ejerce su efecto germicida por medio de una acción oxidativa en el grupo sulfidril de las enzimas de las bacterias, estas enzimas esenciales son inhibidas y posteriormente se va a presentar un rompimiento de las reacciones metabólicas, dando como resultado la muerte celular de las bacterias (7); el cloro también puede combinarse con componentes citoplasmáticos de las bacterias formando complejos tóxicos que destruyen al microorganismo (15).

Una característica del NaOCl es que tiene un pH de aproximadamente 10 – 12, por su pH alcalino neutraliza la acidez del medio evitando el desarrollo bacteriano (16). Los reportes acerca del NaOCl se refieren a la concentración y pH adecuado para la acción bactericida. Por ejemplo existen reportes donde al usar una concentración de 5.25% con pH de 11 a 12 ejerce su acción antibacteriana inmediatamente. Una concentración del 1% con pH de 8.9 fue capaz de eliminar la mayoría de microorganismos presentes en pulpas necróticas. Sin embargo en otro estudio se encontró que el efecto antibacteriano del NaOCl contra el Estreptococo faecalis cayó dramáticamente cuando una concentración del 5.25% fue diluida a un 1% (17).

El NaOCl también presenta propiedades negativas como la corrosión del instrumental endodóntico, inefectividad para algunos microorganismos cuando es utilizado a bajas concentraciones, por sí solo no remueve el barro dentinario ya que sólo actúa sobre la materia orgánica de la pulpa y la predentina; además presenta el riesgo de sobrepaso de NaOCl a los tejidos periapicales y es potencialmente alérgico y citotóxico (7, 8, 9,18)

Gluconato de clorhexidina

El gluconato de clorhexidina es una bisbiguanida catiónica, compuesta de dos anillos clorofenólicos, y dos grupos de biguanida conectados por un puente central de hexametileno, con dos cargas positivas en cada extremo del puente. Contiene 0.12% de gluconato de clorhexidina en un base que contiene agua, 11.6% de alcohol, glicerina y agentes saborizantes (19). Ha sido utilizada desde 1950 a diferentes concentraciones como antiséptico oral en forma de enjuagues, irrigante subgingival, gel y crema dental. En endodoncia se ha utilizado como solución irrigante, pero siempre en presentación líquida, la presentación en gel se ha evaluado como medicamento intraconducto mostrando también buenos resultados (7).

Como irrigante endodóntico es utilizado al 0.12% o 2%, demostrando propiedades antibacterianas como el hipoclorito de sodio, pero a diferencia de éste, continúa su liberación por un período de 48 a 72 horas posterior a la instrumentación (20). Su prolongada presencia dentro del conducto puede favorecer la acción antibacteriana en caso de que fuera necesario dejarlo como medicamento intraconducto, demostrando así eficientes características clínicas debido a que va a estar mayor tiempo en contacto con el tejido, esto en el caso de que la endodoncia no pueda ser realizada en una sola cita (21).

La clorhexidina presenta un amplio espectro contra bacterias gram positivas y gram negativas, esporas bacterianas, virus lipofílicos y dermatofitos (3,4); actúa sobre la membrana citoplasmática de la bacteria a un pH de 5.5-7.0 desintegrándola y provocando de esta manera la salida de los componentes intracelulares al perderse el balance osmótico (3,4,16,18,19,22). A bajas concentraciones de clorhexidina, sustancias de bajo peso molecular salen, especialmente potasio y fósforo, provocando de esta forma el efecto bacteriostático. Por lo contrario, a altas concentraciones, la clorhexidina tiene efecto bactericida debido a la precipitación y/o coagulación del citoplasma (18,19, 23).Dentro de sus grandes desventajas tenemos que la clorhexidina presenta inhabilidad para disolver tejido orgánico lo cual ha sido un problema, por lo tanto se ha visto la manera de usar una combinación de clorhexidina e hipoclorito en baja concentración(23), ya que se incrementaría la capacidad ionizante de la molécula de clorhexidina y la solución podría elevar su pH al usar 2.5% de NaOCl con pH de 9 y 0.2% de gluconato de clorhexidina con pH de 6.5, obteniendo una solución con pH de 10 y de esta forma contribuir a una acción antimicrobiana adicional con una propiedad de disolución de tejido mejor que la obtenida con el gluconato de clorhexidina solo. Sin embargo la combinación de clorhexidina y NaOCl no supera la eficacia del uso de NaOCl solo en alta concentración. (24)

Ácido cítrico

Este ácido es una sustancia irrigante clasificada como un quelante que por su bajo pH reacciona con los iones metálicos en los cristales de hidroxiapatita para producir un quelato metálico que reacciona con las terminaciones del agente quelante al remover los iones de calcio de la dentina formando un anillo. La dentina se reblandece cambiando las características de solubilidad y permeabilidad del tejido especialmente la dentina peritubular rica en hidroxiapatita, incrementando el diámetro de los túbulos dentinales expuestos. El quelante también tiene una gran afinidad por los álcalis ferrosos de la estructura dental (25, 26), además éste se encuentra naturalmente en el cuerpo, lo cual lo hace biológicamente más aceptable que otros ácidos (27, 28).

Neuman WF y Newman en 1958, mostraron que el ácido cítrico es efectivo en alterar la solubilidad de la hidroxiapatita (29, 7). Se ha utilizado en varias concentraciones de 0.6-50%, su efecto es aparentemente muy rápido, ya que se requiere solo 5 segundos de aplicación de un 6% de solución sobre discos de dentina para remover la capa de barrillo dentinario (17).

En endodoncia, la irrigación con solución del 10 al 50% ha sido efectiva para la remoción de calcio (17). Se ha recomendado como irrigante final debido a su habilidad para remover el barrillo dentinario que se genera durante la instrumentación (30). El barrillo dentinario es de estructura de adherencia débil y está compuesto por material orgánico e inorgánico que permite la viabilidad bacteriana; para removerlo se requiere de una combinación de NaOCl (solvente orgánico) y substancias activas que actúen sobre el componente inorgánico, incluyendo agentes

quelantes o ácidos para remover ambos componentes, orgánico e inorgánico (31).

Se puede pensar que el ácido cítrico posee habilidad antimicrobiana o ayuda a esta, debido a su capacidad de remoción de la capa de barrillo dentinario por medio de descalcificación (Fig.2). Se debe tener en cuenta que el ácido cítrico no es una sustancia químicamente activa que posea efecto antimicrobiano como tal, sino que el remover dicha capa hace que los microorganismos sean barridos con ella permitiendo la limpieza del sistema de conductos radiculares. Al reducir el barrillo dentinal se va a reducir la microflora asociada a endotoxinas, se aumenta la capacidad de selle de los materiales de obturación y se disminuye el potencial de las bacterias para sobrevivir y reproducirse (31).

A B

Fig.2. A. Conducto radicular que no ha sido tratado con ácido, donde se observan los túbulos obstruidos con detritus. B. Conducto radicular tratado con ácido cítrico donde se observa superficie libre de detritus. Tomada de Ingle J. Endodontics. 4ta edición, 1994.Se han realizado numerosos estudios para evaluar propiedades tales como el efecto antimicrobiano, disolución de tejidos y biocompatibilidad del NaOCl, clorhexidina y ácido cítrico con el fin de determinar cual de ellas es la más eficaz durante el tratamiento de conductos. Durante años el NaOCl ha sido el irrigante por elección en el tratamiento endodóntico por lo tanto los estudios apuntan a comparar los efectos de este con relación a la clorhexidina y el ácido cítrico.

Efecto antimicrobiano

Es importante tener en cuenta que la eficacia de la irrigación también depende de la vulnerabilidad de las especies involucradas. Se ha demostrado que los microorganismos y sus productos, toxinas y subproductos son la principal causa para el desarrollo y persistencia de una lesión pulpar y periapical (3). Algunos microorganismos como el Enterococo faecalis se ha relacionado con los signos y síntomas de las patologías endodónticas, considerándolo una de las especies resistentes en cavidad oral y una de las posibles causas del fracaso endodóntico (2). En infecciones endodónticas persistentes, estos microorganismos invaden canales dentinales y canales laterales del conducto principal, por lo tanto para lograr una completa desinfección de las paredes, la aplicación local de las sustancias irrigantes debe penetrar dentro de la dentina a altas concentraciones para eliminar las bacterias invasoras (32).

Efecto antimicrobiano del NaOCl

El efecto antimicrobiano del NaOCl ha sido evaluado a diferentes concentraciones. Algunos estudios no han encontrado diferencias significativas en el efecto antibacterial entre el 0.5% y 5% de NaOCl, sin embargo se ha reportado que el efecto antibacterial del NaOCl se reduce después de diluirlo (33). Al utilizar el NaOCl a bajas concentraciones se va a reducir la infección endodóntica más no se disuelve todo el remanente pulpar en un tiempo razonable, además microorganismos como el Staphylococcus Aureus no son eliminados, pero si es utilizado en

concentraciones altas su efecto será lo necesariamente dañino para eliminar las bacterias que comúnmente están presentes en el conducto radicular, lo cual fue corroborado por Spangberg y col en 1973 quienes evaluaron tanto In vivo como In Vitro el NaOCl 5.25% y reportaron que este presenta excelentes propiedades antimicrobianas pero a su vez esta concentración es altamente tóxica e irritante (15,34). Hand también demostró que el NaOCl al 5.25% aparte de ser un potente antimicrobiano es un disolvente de tejido pulpar muy eficaz (35).

Siqueira y col en el 2000 evaluaron in vitro la reducción bacteriana de 40 conductos a los que les fue inoculado 1ml de Enterococo Faecalis, posteriormente fueron instrumentados con limas Nitiflex e irrigados con 7ml de NaOCl al 1%, 2.5% y 5.25%. Los efectos inhibitorios de las tres concentraciones de NaOCl sobre el Enterococo Faecalis fueron evaluados por medio del test de difusión en agar, encontrando que no hubo diferencias significativas entre las tres concentraciones ya que todas redujeron el número de bacterias en el conducto, con las tres concentraciones se evidenciaron largas zonas de inhibición contra el Enterococo Faecalis. Se concluyó en éste estudio que el uso regular y la abundante cantidad de irrigante mantiene la eficacia antibacteriana del NaOCl (33).

De acuerdo a los resultados obtenidos en los reportes en cuanto al efecto antimicrobiano del NaOCl y la concentración utilizada se puede concluir que a una mayor concentración se va a obtener una amplia eliminación de los microorganismos que comúnmente están presentes en el conducto radicular.

Efecto antimicrobiano del Gluconato de clorhexidina Vs NaOCl

La clorhexidina apareció como una alternativa de irrigante con menor efecto citotóxico y buenas propiedades antimicrobianas. Es por eso que el efecto antimicrobiano de la clorhexidina ha sido evaluado a diferentes concentraciones y comparado en algunos estudios con el NaOCl. Estudios In Vitro utilizando gluconato de clorhexidina al 2% como solución irrigante durante la instrumentación de conductos han demostrado su eficiencia antimicrobiana y su actividad residual 72h después de la instrumentación. La utilización de clorhexidina como solución irrigante con base en estudios in vivo muestra que al usarla a bajas concentraciones (0.12- 0.2%) es menos efectiva que si se usan altas concentraciones de NaOCl (3).

En un estudio se evaluó la efectividad del gluconato de clorhexidina en varias concentraciones al compararlo con NaOCl al 1% como irrigante de conductos, encontrando que esta penetraba en dentina y pulpa bovina e inhibía el crecimiento del Enterococo faecalis desde las 24 horas hasta una semana después pero no había diferencias significativas en relación con el NaOCl, sin embargo en otra investigación se encontró que al usar clorhexidina al 0.2% en 60 conductos con pulpas necróticas su efectividad fue mucho menor en comparación con el uso de hipoclorito de sodio al 2.5% el cual eliminó sepas aeróbicas y anaeróbicas. Tal vez los resultados de estos dos estudios difieren debido a las concentraciones de hipoclorito usadas ya que en uno de los estudios se usó al 1% y en el otro al 2.5% donde se encontró que el NaOCl era mejor, este resultado quizás se obtuvo porque al utilizar el NaOCl a mayor concentración su efectividad antimicrobiana también será mayor. Cuando se utilizó NaOCl a baja concentración 1% no hubo diferencias significativas, pero si se emplea al 2.5% el efecto del NaOCl sigue siendo mucho mejor que con la clorhexidina (17,18).

El gluconato de clorhexidina al 2.0% ha mostrado ser tan efectivo como el NaOCl al 5.25% en cuanto a su acción antimicrobiana en conductos radiculares, ya que posee un amplio y sostenido espectro bactericida, debido a que se absorbe en la célula por la carga negativa de la pared celular bacteriana. La cantidad absorbida, depende de la concentración utilizada, luego, a mayor concentración, mayor acción sobre los microorganismos; cualidad que no tienen otras sustancias irrigantes, por lo tanto su prolongada presencia quizás hace que se mantenga su acción antimicrobiana (36). Por otro lado, Ringel en 1982, comparó la eficacia de la clorhexidina al 0.2% y el NaOCl al 2.25% en 30 dientes con necrosis pulpar y lesión periapical, encontrando mayor efectividad con el NaOCl lo cual fue atribuido a su capacidad de disolución de tejido (4, 37).

También se han realizado comparaciones in vitro en cuanto a la actividad antimicrobiana del NaOCl y la clorhexidina en concentraciones similares encontrando que ambos son igualmente efectivos como agentes antibacterianos, sin embargo en cuanto a la toxicidad, la clorhexidina ha

demostrado ser mas biocompatible que el NaOCl por lo cual se ha sugerido como substituto únicamente en aquellos pacientes que son alérgicos al NaOCl (16).

Por otra parte, se ha comparado la actividad antimicrobiana de la clorhexidina en gel y solución a diferentes concentraciones de NaOCl contra algunos microorganismos de las patologías endodónticas, por medio del método de difusión en agar; la clorhexidina en gel fue más eficiente que la líquida en las mismas concentraciones, sin haber diferencias significativas. Además la inhibición de crecimiento producida por las dos presentaciones de clorhexidina al 2% fue significativamente mayor en comparación con la producida por el NaOCl incluyendo concentraciones del 5.25%. Todas las especies bacterianas fueron sensibles a la clorhexidina al 2% tanto en gel como líquida. Ayhan en 1999 evalúo el efecto antimicrobiano de varios irrigantes de conducto tales como NaOCl 5.25%, alcohol 21%, NaOCl 0.5%, clorhexidina al 2% y solución salina usados contra microorganismos presentes en conductos infectados, encontrando que el NaOCl 5.25% fue efectivo contra todas las cepas microbianas al comparar su habilidad antimicrobiana con los otros irritantes utilizados. También se encontró que al reducir la concentración del NaOCl de 5.25% a 0.5% resulta en la disminución significativa de su efecto antimicrobiano (15). Kuruvilla en 1998 evaluó la clorhexidina al 0.2% y el NaOCl al 2.25% en 40 dientes con lesiones periapicales, encontrando que la clorhexidina reducía los microorganismos en un 70% comparado con un 60% que reducía el hipoclorito, lo cual no fue estadísticamente significativo (24). En otro estudio realizado por Jeansonne en 1994, se evaluó hipoclorito al 5.25% y clorhexidina al 2% en 20 dientes extraídos; después del tratamiento se evidenció que era mejor la clorhexidina sin embargo la diferencia no fue significativa con el NaOCl (37). Vahdaty compraró la eficacia antibacterial de la clorhexidina al 0.2% y 2% con el NaOCl 0.2% y 2% cuando eran utilizados como irrigantes en túbulos dentinales infectados In Vitro. Los resultados indicaron que tanto la clorhexidina como el NaOCl en concentraciones similares reducen el número de bacterias encontradas en la capa superficial de los túbulos dentinales (100um) (4).

Al analizar los estudios comparativos del NaOCl y la clorhexidina concluimos que tanto el uno como el otro poseen excelente actividad antimicrobiana siempre y cuando se utilicen en altas concentraciones. El NaOCl además de tener esta propiedad, tiene la capacidad de disolver tejido pulpar haciéndolo más eficaz mientras que la clorhexidina no tiene ésta propiedad; sin embargo, como el NaOCl puede causar reacciones alérgicas, si se está frente a un paciente alérgico, la clorhexidina es el irrigante de elección en estos casos ya que su actividad antimicrobiana es semejante al NaOCl; a pesar de todo el NaOCl seguirá siendo el irrigante ideal en cualquier tipo de paciente.

Efecto antimicrobiano del NaOCl con ácido cítrico

Con el efecto antimicrobiano se logra la eliminación de bacterias y la neutralización de toxinas dentro del conducto radicular, sin embargo en ocasiones no se obtiene desinfección total del conducto debido a las variaciones anatómicas y a la deficiencia de la solución irrigante en disolución ya sea de tejido orgánico e inorgánico. Se sabe que al irrigar solamente con NaOCl la eliminación de la capa de barrillo dentinario no es total, por tal motivo se aconseja hacer dúo con un quelante o un ácido como el cítrico para que este elimine dicha capa inorgánica y se aumente la penetración del NaOCl (23,38). El efecto antimicrobiano, se acrecenta ante condiciones bajas de pH, debido a la alta concentración de HOCl no disociado lo que muestra que la acidificación del NaOCl gracias al ácido cítrico durante un uso combinado de estas sustancias puede teóricamente incrementar la capacidad antimicrobiana del NaOCl (2).

Se ha comprobado la eficacia al hacer dúo del NaOCl con el ácido Cítrico durante el procedimiento de irrigación (Fig. 3). Por ejemplo Di Lenarda en su estudio encontró que la solución de ácido cítrico 1mol L-1 es efectiva en remover el barrillo dentinario cuando se utiliza en combinación con el NaOCl (31), lo cual se corrobora con lo reportado por Loel quién demostró que el ácido cítrico es efectivo como irrigante de conductos cuando se usa alternamente con el NaOCl. Wayman encontró que el ácido cítrico en concentraciones de 10, 25,50% limpia las paredes de los conductos y abre los túbulos dentinales, mientras que el NaOCl al 5.25% ocluye los túbulos cuando es usado como irrigante en la preparación biomecánica del conducto. Baumgartner encontró que los regímenes de irrigación del ácido cítrico o una combinación de éste con el NaOCl son más efectivos que cuando se utiliza el NaOCl solo, en remover el barrillo dentinal (9).

Fig.3. Superficie del conducto radicular vista al microscopio electrónico de barrido tras la irrigación con ácido cítrico al 6% combinado con NaOCl al 2%. Tomada de Beer R. Atlas de endodoncia, 1998.

El efecto antimicrobiano del ácido cítrico al 50% se ha encontrado altamente eficaz contra las sepas bacterianas excepto contra la cándida albicans. En un estudio in vitro realizado por Smith se evaluó el efecto antimicrobiano del ácido cítrico utilizando tres diferentes microorganismos (Bacillus sp, Enterococo faecalis, candida albicans); dicho efecto fue comparado con el obtenido con NaOCl y solución salina estéril. Para realizar la prueba las puntas de papel contaminadas fueron colocadas en un medio de cultivo y expuestas a las soluciones de prueba durante 5-15 minutos, posteriormente se incubaron y subcultivaron. La presencia o ausencia de crecimiento después de 72h fue determinada basados en la turbidez de la solución y la confirmación del crecimiento fue obtenido de subcultivos en agar sangre. Los resultados de este estudio reportan que el NaOCl 5.25% fue más efectivo como agente antimicrobiano, el ácido cítrico no presento efectividad antimicrobiana contra Cándida albicans, contra el Estreptococcus faecalis demostró actividad antimicrobiana la cual disminuyó cuando la concentración y el tiempo de exposición iban decreciendo, y contra el Bacillus sp fue 100% efectivo (9). En otro estudio realizado por Nikolaus se evaluó la eficacia del ácido cítrico al 50% y el NaOCl al 5.25% sobre microorganismos anaerobios tales como B melaninogeniccus, Bacteroides fragilis, Clostridium perfrigens hallando que los dos irrigantes eliminaron todas las cepas después de 15 minutos (39). Georgopoulou comparó la acción antimicrobiana del ácido cítrico al 25% con el NaOCl al 2.5% contra la flora anaeróbica del conducto radicular encontrándose que el ácido cítrico es menos efectivo que el NaOCl al 2.5% (27). Masataka en su estudio evaluó el efecto antibacterial del ácido cítrico encontrando que soluciones de 0.5, 1 y 2M mostraron efectos antimicrobianos contra los anaerobios facultativos y obligados (28).Es preciso concluir que un uso combinado del NaOCl y el ácido cítrico incrementa la capacidad antimicrobiana del NaOCl, ya que al eliminar el barrillo dentinario por medio del ácido se aumenta la penetración del NaOCl.

Disolución de tejido orgánico e inorgánico

La disolución de tejidos es otra propiedad fundamental en una solución irrigante ideal. El NaOCl tiene la capacidad de ser disolvente de tejido la cual lo ha hecho importante ya que se incrementa potencialmente la limpieza del conducto radicular; a diferencia de este irrigante, la clorhexidina y el ácido cítrico no disuelven el tejido pulpar.Zehnder sugiere que la cantidad de cloro del NaOCl es la responsable de la propiedad de disolución de tejidos (13), puesto que el efecto proteolítico del NaOCl es dependiente de la cantidad de cloro libre el cual se va agotando al reaccionar con la sustancia inorgánica; tanto una concentración alta o baja de NaOCl siempre va a liberar cloro en menor o en mayor cantidad durante su reacción dependiendo de la concentración usada (16).

Por otra parte, la temperatura también tiene relación con la disolución de tejido y las propiedades antimicrobianas del NaOCl, ya que se ha encontrado que al aumentar la temperatura del NaOCl se va aumentar la eficacia solvente de dicho irrigante aunque existen autores que reportan que la estabilidad química y las propiedades de este, son por lo contrario afectadas por la exposición a altas temperaturas (16,40). Se ha visto que al aumentar la temperatura de esta solución a 35.5°C se aumenta el poder de disolver tejido necrótico en ratas.

En el estudio de Gambarini donde se tenían botellas de hipoclorito a temperatura ambiente (20°C ) las cuales se calentaban cada 12 horas durante 30 minutos a 50°C con el fin de medir el contenido de cloro remanente, pH, y densidad a los 3,7,14,21 y 30 días; se encontró que no hubo efecto adverso en la estabilidad química de la solución después de 30 días ya que el pH se mantuvo con una disminución mínima, la densidad no aumentó significativamente y la disminución de cloro en la solución fue baja. Estos hallazgos nos demuestran que al calentar el NaOCl no se pierde la buena estabilidad química, manteniendo las capacidades antimicrobianas y de disolución de tejido, debido a que al aumentar la temperatura se logra una disminución en la tensión superficial de NaOCl permitiendo que éste tenga mayor penetración en los tejidos(Fig.4) (40).

A B

A. B.Fig.4. A. SEM fotografía que muestra dos canales laterales y túbulos irrigados con NaOCl libre de detritos. B. SEM fotografía que muestra conductos irrigados con NaOCl caliente, donde se observa mayor limpieza. Tomada de Cohen S. Path ways of the pulp. 8 edición.2002.

Al analizar la propiedad de disolución de tejidos se concluye que el aumento de la temperatura del NaOCl, aumenta el efecto bactericida, la capacidad disolutoria del tejido y mejora el desbridamiento sin afectar la estabilidad química de la solución.

Citotoxicidad

Es de vital importancia que el irrigante a usar sea biocompatible con los tejidos. Se sabe que el NaOCl ha sido utilizado durante mucho tiempo a diferentes concentraciones (0.5-5.25%) durante la instrumentación, encontrando que a altas concentraciones, es citotóxico para los tejidos (3, 7, 8,18) y a bajas concentraciones es relativamente menos citotóxico pero en cuanto a su efectividad antimicrobiana, microorganismos como el Enterococo faecalis son resistentes a ésta concentración (7).Al utilizar concentraciones altas se aumenta la citotoxicidad por lo tanto para disminuir ésta se podría realizar una irrigación frecuente con bajas concentraciones de NaOCl para lograr el mismo efecto proteolítico como el que se alcanza con concentraciones más altas. Estudios como el de Pashley (1995) demuestran la citotoxicidad del NaOCl al utilizar tres modelos biológicos independientes encontrando, que a concentraciones bajas como 1: 1000 (v/v) causa una completa hemólisis de los glóbulos rojos in vitro debido a su efecto de oxidación sobre la membrana celular. En proporción 1:10 (v/v) produce de moderada a severa irritación al colocar inyecciones intradérmicas en los ojos de conejos, y causó ulceraciones en la piel cuando la disolución del NaOCl fue de 1:2,1:4,1:10 (v/v) (16).

Se debe tener en cuenta la técnica de irrigación seleccionando la aguja adecuada (Fig. 5), preferiblemente de calibre 27 ya que posee el potencial de penetrar con mayor profundidad en el conducto proporcionando una mayor distribución de la solución; a medida que la preparación se acerca a la constricción apical la frecuencia de irrigación debe aumentar realizando siempre movimientos de bombeo (Fig.6). Se ha encontrado que el volumen apropiado del irrigante debe ser de 1 a 2ml cada vez que es irrigado el conducto. Se sabe que durante la irrigación si se usa una excelente técnica no se van a afectar los tejidos periapicales puesto que el irrigante no los debe sobrepasar (29, 35).

Fig.5. Aguja Calibre 27. Para irrigación de conductos. Cortesía Dra. Maria Mercedes Azuero.

Fig. 6. Pasos de una correcta irrigación de conductos. Tomada de Goldberg F. Endodoncia Técnica y fundamentos.2002.

Al comparar la clorhexidina y el NaOCl se ha visto que tanto la clorhexidina y el hipoclorito son buenos agentes antimicrobianos, pero la clorhexidina tiene la ventaja clínica sobre el hipoclorito de ser según estadísticas, significativamente menos citotóxica sobre los tejidos vitales debido a su baja concentración, por lo tanto esto puede influenciar la decisión de usar clorhexidina en dientes con perforaciones o ápices abiertos (19,36). Aunque se debe tener en cuenta que al usar concentraciones bajas del irrigante no vamos a obtener tan buen desempeño de las propiedades antimicrobianas y de disolución de tejido en el conducto radicular, por lo tanto el uso de la sustancia a mayor concentración es la que ha mostrado mejores resultados aunque haya más probabilidad de citotoxicidad.Otra de las ventajas de la clorhexidina es que se puede usar en pacientes que son alérgicos al hipoclorito de sodio Si es utilizada al 0.2% causa mínima toxicidad al tejido, sin embargo ésta no disuelve el tejido pulpar (19).

Ante todo el clínico debe poner en una balanza el factor riesgo-beneficio teniendo en cuenta la importancia de las propiedades de una solución irrigante ya que mediante un uso adecuado y controlado de la técnica de irrigación se pueden obtener excelentes resultados con el NaOCl.

CONCLUSIONES

La propiedad de humectabilidad depende de que un irrigante endodóntico tenga baja tensión superficial, para su penetración a través del conducto principal, conductos laterales y túbulos dentinales.

El aumento de la temperatura del NaOCl disminuye su tensión superficial permitiendo una mayor penetración en el conducto, mejorando sus propiedades.

La eficacia antimicrobiana de una sustancia irrigante es directamente proporcional a la concentración que se use, a mayor concentración se obtendrá mejor efecto.

Para remover el barrillo dentinal se requiere de una combinación de hipoclorito de sodio (solvente orgánico) y substancias activas que actúen sobre el componente inorgánico, incluyendo agentes quelantes o ácidos para remover ambos componentes tanto orgánico como inorgánico.

El irrigante que hasta el momento presenta más y mejores propiedades es el NaOCl, por lo tanto sigue y seguirá siendo el irrigante de elección en el tratamiento de conductos radiculares.

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USOS DE LA CLORHEXIDINA EN ENDODONCIA:

Se ha propuestos:

- Como irrigante de conductos radiculares por su acción bactericida, compatibilidad y su liberación gradual prolongada,

- Como medicamento intracanalZEEC RAM (1977) Evaluó la efectividad de irrigación intraradicular analizando los métodos de irrigación y si fluye

a todo el espacio del conducto radicular. Las condiciones que pueden alterar el flujo del líquido dentro del conducto.

Se encuentra que un factor importante es el diámetro del conducto radicular y el aumento de presión solo lleva a forzar el irrigante a través del conducto radicular.

Es necesario usar aguja de pequeño calibre para una mayor penetración [10]

COMO IRRIGANTE- Según su concentración:El aumento en la concentración de gluconato de clorhexidina al 2% ha llevado a pensar que puede aumentar su efectividad antimicrobiana frente a bajas concentraciones como al 0.2%, pero lo único importante que se ha notado es que si logran sobrevivir bacterias remanentes en los conductos, los especímenes postirrigantes positivos tienden a tener pocas unidades formadoras de colonias que las de dientes tratados con hipoclorito de sodio. Pero en esos estudios nuevamente se ha observado como desventaja su falta de disolución de tejidos, proporcionándole al hipoclorito de sodio características no despreciables para elegirlo como solución irrigadora de elección, aunque el aumento en la concentración de gluconato de clorhexidina mejora sustancialmente las propiedades antimicrobianas y logra un mejor debridamiento del conducto comparado a concentraciones más bajas.13

- Efecto antibacteriano:

Según OOSTERWAAL y colaboradores, la concentración bactericida del digluconato de clorhexidina diluido en suero, contra Bacteroides gingivalis, Bacteroides ¡ntermedius, Fusobacterium nucleatum, Actinobacillus actinomycetemcomitans y Capnoscytophaga sputigena, cultivados y sometidos a diferentes concentraciones, fue de 128 ug/ml inhibiendo el crecimiento de las especies y después de 10 minutos de contacto mínimo fue de 5mg/ml.[1]

LEONARDO 1999. Evaluó la actividad antimicrobiana de la clorhexidina al 2% en conductos radiculares con necrosis pulpar y reacciones perlapícales crónicas visibles radiográficamente.

El Sp. Mutans presente en los diez casos control, se redujo en un 100%.

El tratamiento mostró una eficiencia del 77.78% para microorganismos anaeróbicos por 48 horas después de la instrumentación, confirmando así la actividad residual de la clorhexidina; la cual podría tener una efectos sinergistas con medicamentos intracanales sobre microorganismos en áreas inaccesible a la instrumentación o en infecciones secundarias de conductos radiculares después de la instrumentación, especialmente en los túbulos dentinales.

Los datos sugieren que la clorhexidina previene la actividad microbial in vivo con efecto residual en el sistema de conductos radiculares.[2]

- Eficacia antibacteriana:

JEANSONNE 1994. Comparó la eficacia antibacterial del naCOL al 5.25% y el gluconato de clorhexidina al 2.0%. realizando un estudio in vitro en dientes humanos extraídos con patologías pulpares.

Se demostró que la clorhexidina al 2.0% tuvo más efectividad que el NaCOl al 5.25%, ya que hubo una reducción de los cultivos positivos aunque la diferencia estadísticamente no fue significativa.

Si la actividad del irrigante fuera solo antimicrobiana, el irrigante a escoger sería la clorhexidina, pero esta es insuficiente para disolver tejido: propiedad que es de suma importancia durante la preparación de conductos radiculares. Sin embargo, en comparación con el NaCOl es menos tóxico.

La clorhexidina es una alternativa como irrigante endodóntico. Tiene excelentes propiedades antimicrobianas y podría ser utilizado como sustituto en pacientes alérgicos al NaCOl en ápices abiertos.[3]

YESILSOY y colaboradores evaluaron diferentes agentes irrigantes como hipoclorito de sodio al 0.5%; 2.5% y 5.25%, digluconato de clorhexidina al 0.12% y therasol, para determinar su efecto antimicrobiano. Encontraron que el digluconato de clorhexidina y el therasol pueden tener un buen potencial de uso endodóntico como agentes irrigantes para eliminar microorganismos como Streptococcus mutans, Peptostreptococcus micros, Prevotella intermedius y Porphiromona gingivalis, NaOCl al 5.25% fue efectivo contra todos los microorganismos evaluados. Cuando las concentraciones fueron diluidas (2.5% y 0.5%) fue mucho menos efectivo.

- La clorhexidina al 0.12% mostró ser tan efectiva contra los microorganismos como el NaOCl al 5.25%.

En el modelo in vivo los resultados mostraron que tanto la clorhexidina como el hipoclorito en sus diferentes concentraciones , formaron reacciones crónicas a cuerpo extraño durante las 2 primeras semanas, estas reacciones se resolvieron por si mismas tiempo después. Estas reacciones a cuerpo extraño pueden ser consideradas poco significantes; sin embargo, los autores concluyen que se requieren de estudios clínicos in vivo que validen estos resultados[4]

KOMOROWSKI R. GRAD H. XIAO YU WU. FRIEDMAN S en el 2000. Encontraron que el Enterococcus faecalis no colonizo los túbulos dentinales, de dientes de bovino tratados con clorhexidina al 0.2% por 7 días, después de 21dias.

Estos hallazgos confirman la actividad residual de los dientes tratados con clorhexidina después de 21 días.

La efectividad de la clorhexidina hace pensar que debe ser usada como medicamento intracanal, a través de algún mecanismos que le permita su retención y su lenta liberación por periodos de por lo menos 1 semana, este mecanismo solo se ha demostrado en platos de agar y dientes de bovino, en dientes humanos esta pendiente para ser probado[5]

KURUVILLA 1998. Comparó la eficacia antimicrobial del NaCOl al 2.5%, y gluconato de clorhexidina al 0.2%, separadamente, o combinados en el conducto radicular con respecto a su uso individual in vivo.

Se tomaron 40 dientes uniradiculares anteriores no vitales, con radiolucidez periapical y se dividieron en 4 grupos

El uso alternado de NaCOl y clorhexidina, resultan en buen porcentaje la reducción de la microflora cuando se compara con el uso solo de NaCOl o gluconato de clorhexidina.

El gluconato de clorhexidina, se encontró ser tan efectivo o posiblemente más efectivo en sus propiedades antimicrobianas cuando se compara con el NaCOL.

Los resultados de este estudio sugieren un sugestivo sinergismo entre los 2 medicamentos evaluados que se puede deber a varias razones:

La clorhexidina es una base capaz de formar sales con ácidos orgánicos

El NaOCl es un agente oxidante capaz de formar cloruro de clorhexidina, la cual seria una molécula más alcalina (pH 10) e incrementaría la capacidad de ionización de la molécula de clorhexidina; y como es bien sabido las especies ionizadas ejercen mejor acción antibacterial que las especies no ionizadas [6]

- Liberación prolongada:

WHITE R.R. HAYS G.L. JANER L.R 1997. Realizaron un estudio In vitro con diente humanos extraídos. Los resultados de este estudio indicaron que la clorhexidina puede también proporcionar actividad antimicrobiana cuando es usada como irrigante endodóntico in vitro. El estudio reveló que la clorhexidina continuo su liberación 48 - 72 h después de la instrumentación; también se encontró que la clorhexidina al 2% tiene mejores propiedades antibacterianas que la clorhexidina al 0.12%.[7]

- Actividad antifúngica:

SEN H.B. SAFAVI E.K. ET ALL 1999. Evaluaron in vitro la capacidad antifúngica del NaOCl al 1% y 5% y la clorhexidina 0.12% se encontró que ambas soluciones fueron efectivas para Candida Albicans después de periodos de 1 hora de tratamiento. Teniendo en cuenta que este microorganismo es habitante de la microflora oral normal y por tanto de conductos radiculares, y se comporta como oportunista en pacientes inmunosuprimidos, el uso de agentes antifungicos específicos debe ser recomendado en terapia endodóntica de pacientes con predisposición sistémica o local a la candidiasis oral; los autores recomiendan realizar estudios clínicos que puedan validar los resultados de esta investigación

De igual forma, WALTIMO T.M.T. ORSTAVIK D. SIREN E.K. HAAPASALO P.P. 1999. demostraron que el NaOCl y la clorhexidina son más efectivos que el hidróxido de calcio contra C. Albicans in vitro. Sin embargo, la combinación de hidróxido de calcio con NaOCl o clorhexidina pueden proporcionar un amplio espectro antimicrobiano en preparaciones con un efecto de larga duración

- Otros comparaciones con respecto a la clorhexidina:

HELING I. SOMMER y colaboradores en 1992 evaluarón el efecto de la clorhexidina en solución y como medicamento intracanal en un dispositivo de liberación sostenida, en túbulos dentinales de incisivos de bovinos incubados con Streptococcus faecalis por 3 semanas. Se compararon las dos formas de clorhexidina con el Paramonoclorofenol alcanforado (PMCA) y un control sin medicación. - El PMCA tiene un alto potencial citotóxico Vs la clorhexidina, que además tiene un amplio espectro antibacteriano y propiedades catiónicas que le permiten adherirse a la hidroxiapatita

- Todos los medicamentos mostraron ser efectivos para el microorganismo en diferentes profundidades; por lo anterior seria muy razonable asumir que la clorhexidina seria un medicamento intracanal muy efectivo.

- Los mismos autores, compararon la clorhexidina con el hidróxido de calcio en el mismo experimento; los resultados indicaron que la clorhexidina redujo el número de bacterias en los túbulos dentinales y previno la infección secundaria . En contraste con el Ca(OH)2 el cual no eliminó las bacterias de los túbulos dentinales y no previno la infección secundaria.[8]

COMO MEDICAMENTO INTRACANAl

Históricamente, el uso de medicamentos en el interior del canal se ha convertido en un popular método para la prevención del recrecimiento bacteriano. Puede parecer que las bacterias eliminadas minimizarían cualquier síntoma asociado con la reinfección, pero numerosos estudios han descubierto que el uso de los medicamentos tradicionales en el interior del canal, no tiene efecto sobre los flare-ups endodóncicos.

La decisión de usar un medicamento intracanal estaría determinada por la eficacia antibacteriana, la toxicidad y la especificidad del mismo. Por ejemplo, a pesar de su superior actividad antibacteriana contra los anaerobios, el formocresol ha demostrado que causa irritación periapical y es embriotóxico y teratogénico. El gluconato de clorhexidina ha demostrado poseer una eficacia antimicrobiana comparable al hipoclorito sódico[9], con una capacidad similar para penetrar en los túbulos dentinales, siendo menos tóxico para los tejidos perirradiculares.

La clorhexidina es fácil de administrar y puede ser aplicada mediante una jeringuilla directamente en el canal de la raíz. Más aún, ha probado ser tan segura y eficaz como el hipoclorito sódico. El hidróxido de calcio es también un seguro y eficaz medicamento intracanal que puede potenciarse si se mezcla con gluconato de clorhexidina o yoduro potásico.[10]

HELING I. CHANDLER P. 1998. realizaron un estudio in vitro en especímenes bovinos y el propósito fué investigar tres irrigantes endodónticos (NaOCl, clorhexidina y peróxido de hidrógeno) en diferentes concentraciones cuando se usan en secuencia o combinados.

- La clorhexidina y el hipoclorito de sodio fueron igualmente efectivos agentes antimicrobianos; sin embargo la propiedad del hipoclorito como disolvente de tejidos hacen que sea el irrigante de elección.

- Combinaciones especificas de clorhexidina y peróxido de hidrogeno mostraron efecto sinérgico, sugiriendo beneficios potenciales para su uso como irrigantes de conductos radiculares, evidencia que debe ser validada con estudios in vivo [11]

DISCUSIÓN

ADDY M. et all. 1988 Hicieron el seguimiento de la colonización bacteriana del esmalte in vivo, sobre la influencia de aplicaciones tópicas y enjuagues bucales de Gluconato de Clorhexidina y concluyeron que la inhibición de placa lograda por el uso de la aplicación tópica de clorhexidina fue igual a la lograda por los enjuagues de clorhexidina al 0.2%. De igual forma, la microscopía electrónica evidenció que la clorhexidina no parece inhibir la adhesión bacteriana, pero retrasa el crecimiento bacteriano por su acción bacteriostática prolongada sobre la superficie [12]

El uso de la clorhexidina como irrigante de conductos radiculares, ha sido reportado en múltiples investigaciones; en donde se ha comparado el efecto antibacteriano de este medicamento con el hipoclorito de sodio, y con otros irrigantes de uso en endodoncia.

El estudio realizado por JEANSONNE Y WHITE (1994) mediante una comparación de digluconato de clorhexidina al 2% con hipoclorito de sodio al 5.25% como irrigantes endodónticos antimicrobianos, mostró que la irrigación con la primera disminuyó más eficientemente el número de colonias de microorganismos que con el hipoclorito, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa con las concentraciones utilizadas.17

OHARA y colaboradores, estudiaron el efecto antibacteriano de varios irrigantes endodónticos contra seis bacterias seleccionadas (Peptococcus magnus, Propionibacterium acnes, Veillonella parvula, Lactobacilius fermentum, Porfiromonas-Bacteroides gingivalis y Fusobacterium nucleatum). De los seis irrigantes probados, el digluconato clorhexidina al 0.2% mostró ser la sustancia antibacterial más efectiva. El peróxido de hidrógeno al 3%, el hipoclorito de sodio al 2.5% y el ácido etildiamino tetracético (EDTA) al 17% tuvieron menor eficacia, mientras que la solución saturada de hidróxido de calcio y la solución salina al 0.9% probaron ser totalmente inefectivas.[13]

En otro estudio realizado por VAHDATY y colaboradores, las soluciones de clorhexidina al 0.2% y al 2%, el hipoclorito de sodio al 0.2% y al 2% y la solución salina normal fueron probadas en cuanto a su eficacia desinfectante de los túbulos dentinales in vitro. Los resultados indicaron que la clorhexidina y el hipoclorito de sodio fueron igualmente efectivos como agentes antimicrobianos en concentraciones similares contra los microorganismos examinados.[14]

Existen diferencias con estudios como el de Vahdaty y colaboradores, quienes encontraron efectividad similar entre el digluconato de clorhexidina al 0.2% y al 2%, y el hipoclorito de sodio en las mismas concentraciones

D’ARCANGELO 1999. Evaluó diferentes concentraciones de NaCOL, gluconato de clorhexidina y cetramida, sobre los siguientes grupos bacterianos, bacterias aerobias y anaerobias facultativas, microerófilicos y anaerobios estrictos.

Todos los irrigantes evaluados tuvieron un efecto bactericida sobre las bacterias.

No hubo diferencia en al cantidad de irrigantes probados.

En los intervalos de tiempo usados a 10-20-30 minutos se obtuvo el mimso efecto bactericida.

Es importante tener en cuenta de los irrigantes las siguientes características: Alto poder detergente, baja tensión superficial, capacidad de permanecer líquido, fácil manipulación, alto poder disolvente.[15]

BUCK 2001. Realizó un estudio in vitro en dientes humanos extraidos para verificar la acción antimicrobiana y Comparó 3 irrigantes (NaCOL 0.525%, EDTA 0.2%, clorhexidina 0.12%), para determinar la eficiencia de la destrucción bacteriana en los túbulos dentinales.

El NaCOl, tuvo mayor efectividad, buen lubricante y disolvió el tejido.

El EDTA,. Removió el barrillo dentinario y el tejido blando. Pero tiene menor capacidad antibacterial que el NaCOl, en los túbulos dentinales.

La clorhexidina, se comportó similar al EDTA, se usó en bajas concentraciones para evitar la pigmentación y disminuir la toxicidad, pero no disolvió el tejido blando. Es importante porque tiene una actividad antibacterial prolongada mayor que el NaCOl.

El estudio demostró que los efectos bactericidas no es completamente en los túbulos dentinales.[16]

ORSTAVIK AND HAAPASALO 1990. evaluaron varios agentes irrigantes de conductos radiculares, como control de la infección producida experimentalmente en especímenes bovinos. Como resultados relevantes se encontró que el NaOCl y la clorhexidina fueron similarmente iguales de efectivos en la desinfección tubular para S. Sanguis. Sin embargo el NaOCl mostró mejores propiedades por su capacidad de disolver tejidos

VAHDATY A. ET ALL 1993. Estudiarón tres soluciones: chlorhexidina al 0.2% y al 2%; (NaOCl) al 0.2% y 2%, y solución salina, para verificar su eficacia en la desinfección de túbulos dentinales después de la irrigación in vitro de conductos radiculares infectados con E. Faecalis de incisivos bovinos.

Dicen que: La clorhexidina y el hipoclorito de sodio a concentraciones similares reducen el número de bacterias, especialmente de las capas superficiales de los túbulos dentinales.

- Clorhexidina comparada con solución salina mostró ser muy efectiva en la reducción de bacterias intracanales.

- Clorhexidina y NaOCl son igualmente efectivas como agentes antimicrobianos a concentraciones similares en la reducción del número de bacterias de túbulos dentinales infectados a una profundidad de 100 mm.

- No hubo diferencias significativas de efectividad entre clorhexidina y NaOCl a concentraciones de 0.2% o 2%. Dada la actividad antibacteriana de amplio espectro de la clorhexidina, junto con su efecto de acción prolongada y su baja toxicidad, los autores de esta investigación proponen que se deberían plantear estudios que investiguen este irrigante de conductos radiculares in vivo [17]

SEGURA J.J. JIMENEZ A. AND GUERRERO J.M. CALVO J.R. 1999. Demostraron que la clorhexidina al 0.12% disminuye in vitro la capacidad de adherencia al substrato de macrófagos peritoneales de rata.

El efecto inhibitorio de adhesión de macrófagos tendría importancia fisiológica in vivo a nivel de tejidos perirradiculares. Si la clorhexidina fuera capaz de entrar en contacto con células perirradiculares durante los estados iniciales de cicatrización, podría racionalizarse con la droga por inhibición de la adhesión de macrófagos y de quimiotaxis de neutrófilos podría afectar las respuestas inflamatorias e inmunes a nivel de tejidos perirradiculares inflamados.

NaOCl al 5.25% fue más potente que la clorhexidina al 0.12% en la inhibición de la adhesión de macrófagos. Y por tanto concluyen, que la preparación quimiomecánica de conductos radiculares, usando tanto hipoclorito de sodio como clorhexidina como soluciones irrigantes debe ser realizada cuidadosamente para evitar su filtración, puesto que ellos podrían reducir la adhesión de macrófagos que modula los mecanismos de reparación y las reacciones inflamatorias en tejidos perirradiculares[18]

AYHAN A. ET 1999. Realizaron un estudio in vitro, en donde el NaOCl al 5.25% demostró ser más efectivo que la clorhexidina al 2% contra staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Streptococcus salivarius, Str. Pyogenes, E. Coli y Candida albicans. El alcohol al 21% y la clorhexidina al 2% mostraron similares efectos antibacterianos y recomendaron su uso como irrigantes de conductos radiculares

CONCLUSIONES

La clorhexidina por su Baja tensión superficial, sus propiedades antimicrobianas, su acción residual prolongada y su compatibilidad, justifican su uso clínico como irrigante de conductos radiculares. La clorhexidina es relativamente inocua, No tiene olor desagradable

El Fácil almacenamiento y manipulación de la clorhexida es otro ventaja que nos lleva a pensar en su utilización dentro de los conductos radiculares.

La clorhexidina es un antimicrobiano de amplio espectro contra: Anaerobios obligados:Fus nuc, Porf Gin, Prev., Microaerofilos: Actinobacillus actinomy comitans, Anaerobios facultativos y aeróbios: C.a, St M, St sal, St san , con propiedades bactericidas y bacteriostáticas.

La gran desventaja de la clorhexidina frente al NaOCl es que no tiene la capacidad de disolver tejidos.

Agente irrigante alternativo en ptes alérgicos al NaOCl o con ápices abiertos.

La clorhexidina es la sustancia antiplaca de mayor eficacia demostrada, más como producto preventivo que como terapéutico.

La clorhexidina carece de toxicidad sistémica, ventaja que nos da frente al hipoclorito como irrigante

Existe un sinergismo antimicrobiano entre clorhexidina e hipoclorito de sodio, ventaja que nos ayudapara poderlos usar como irrigantes combinados.

RECOMENDACIONES

Se recomienda utilizar la combinación de clorhexidina e NaOCl como irrigantes endodonticos

La clorhexidina se recomienda como agente irrigante alternativo, en pacientes alérgicos al NaOCl o con ápices abiertos.

Realizar estudios que permitan evaluar la eficacia de la clorhexidina como medicamento intracanal in vivo.

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