Apa itu PAP SMEAR?

Pap Smear merupakan suatu metode pemeriksaan sel-sel ( sitologi ) yang diambil dari leher

rahim dan kemudian diperiksa di bawah mikroskop, untuk melihat adanya perubahan atau

keganasan pada epitel serviks atau porsio (displasia) sebagai tanda awal keganasan serviks atau

prakanker  

Pap Smear adalah tes skrining untuk mendeteksi dini perubahan atau abnormalitas dalam serviks

sebelum sel-sel tersebut menjadi kanker  dan merupakan tes yang aman, murah, cepat, tidak

sakit  dan telah dipakai bertahun-tahun lamanya untuk mendeteksi kelainan-kelainan yang

terjadi pada sel-sel leher rahim.

Pemeriksaan pap smear, merupakan pemeriksaan sitologi untuk mendeteksi karsinoma serviks

uteri. Pemeriksaan ini dilakukan dengan mengambil contoh sel epitel serviks melalui kerokan

dengan spatula khusus, kemudia hasil kerokan dihapuskan pada kaca objek. Apusan sel pada

kaca obejek tersebut selanjutnya diamati di bawah mikroskop oleh ahli patologi

Pap Smear pertama kali diperkenalkan tahun 1928 oleh Dr. George Papanicolou dan Dr. Aurel

Babel, namun mulai populer sejak tahun 1943.

Apa itu kanker servik?

Kanker serviks atau kanker leher rahim adalah jenis penyakit kanker yang terjadi pada daerah

leher rahim. Yaitu, bagian rahim yang terletak di bawah, yang membuka ke arah liang vagina.

Berawal dari leher rahim, apabila telah memasuki tahap lanjut, kanker ini bisa menyebar

keorgan-organ lain di seluruh tubuh.

Beberapa faktor predisposisi keganasan kanker serviks adalah :

o Berhubungan seks diusia dini.

o Gonta-ganti pasangan

o Merokok

o Kekurangan vitamin

o Penggunaan estrogen

Kanker leher rahim atau disebut juga kanker serviks adalah sejenis kanker yang 99,7%

disebabkan oleh human papilloma virus (HPV) onkogenik, yang menyerang leher rahim. Virus

ini memiliki lebih dari 100 tipe, di mana sebagian besar di antaranya tidak berbahaya dan akan

lenyap dengan sendirinya. Jenis virus HPV yang menyebabkan kanker serviks dan paling fatal

akibatnya adalah virus HPV tipe 16 dan 18. Namun, selain disebabkan oleh virus HPV, sel-sel

abnormal pada leher rahim juga bisa tumbuh akibat paparan radiasi atau pencemaran bahan

kimia yang terjadi dalam jangka waktu cukup lama. 

Kanker leher rahim ditandai dengan timbulnya sel-sel pada mulut rahim yang tidak lazim

(abnormal). Sebelum sel-sel kanker terjadi beberapa perubahan yang dialami oleh sel-sel kanker,

dimana perubahan yang dialami oleh sel-sel tersebut selama bertahun-tahun. 

Pada stadium awal, kanker ini cenderung tidak terdeteksi dan tidak ada keluhan yang dirasakan 

sehingga penderita tidak mengetahui adanya kanker di tubuhnya. 

Gejala klinis stadium lanjut ditandai dengan wanita yang sering mengalami perdarahan pada

vagina yang tidak normal atau pendaran di luar menstruasi, keputihan seperti nanah dan berbau,

perdarahan setelah berhubungan sesksual, penurunan berat badan dan Apabila kanker sudah

menyebar ke panggul, maka pasien akan menderita keluhan nyeri punggung, hambatan dalam

berkemih, serta pembesaran ginjal

Mengapa Pap Smear perlu dilakukan?

Pap smear dapat mendeteksi kondisi kanker dan prakanker dalam serviks dimana kanker leher

rahim (kanker servik) memiliki mortalitas yang besar dan  pada stadium dini tidak memiliki

gejala khas sehingga penderita tidak mengetahui adanya kanker di tubuhnya.

Biopsi (pengambilan jaringan) serviks umumnya dilakukan saat pap smear bila ada indikasi

kelainan signifikan, atau bila ditemukan kelainan selama pemeriksaan dalam rutin, untuk

mengidentifikasi kelainan tersebut. Hasil pap smear dinyatakan positif, bila menunjukkan

perubahan-perubahan sel serviks. 

Biopsi (pengambilan jaringan) mungkin tidak perlu dilakukan segera, kecuali anda dalam

kategori risiko tinggi. Untuk perubahan sel yang minor, umumnya direkomendasikan untuk

mengulang pap smear dalam 6 bulan ke depan.

Siapa saja yang melakukan Pap Smear?

Pada wanita yang Pernah melakukan senggama, karena pemeriksaan ini dilakukan dengan

memasukan suatu alat ke vagina, jadi  tidak dianjurkan pada gadis.

Menikah diusia muda (dibawah 21 tahun) 

Pernah melahirkan lebih dari 3 kali 

Pemakaian alat kontrasepsi lebih dari 5 tahun, terutama IUD atau kontrasepsi hormonal 

mengalami pendarahan setiap berhubungan seksual 

Mengalami keputihan dan gatal pada vagina 

Sudah menopause dan pernah mengeluarkan darah pervagina 

Berganti pasangan selama bersenggama

Apa Manfaat Pap Smear

Pemeriksaan Pap Smear berguna sebagai pemeriksaan penyaring (skrining) dan pelacak adanya

perubahan sel ke arah keganasan secara dini sehingga kelainan prakanker dapat terdeteksi serta

pengobatannya menjadi lebih murah dan mudah.

Pap Smear mampu mendeteksi lesi prekursor pada stadium awal sehingga lesi dapat ditemukan

saat terapi masih mungkin bersifat kuratif.

Manfaat Pap Smear secara rinci dapat dijabarkan sebagai berikut.

o Diagnosis dini keganasan

Pap Smear berguna dalam mendeteksi dini kanker serviks, kanker korpus

endometrium, keganasan tuba fallopi, dan mungkin keganasan ovarium.

o Perawatan ikutan dari keganasan

Pap Smear berguna sebagai perawatan ikutan setelah operasi dan setelah mendapat

kemoterapi dan radiasai.

o Interpretasi hormonal wanita

Pap Smear bertujuan untuk mengikuti siklus menstruasi dengan ovulasi atau tanpa

ovulasi, menentukan maturitas kehamilan, dan menentukan kemungkunan

keguguran pada hamil muda.

o Menentukan proses peradangan

Pap Smear berguna untuk menentukan proses peradangan pada berbagai infeksi

bakteri dan jamur.

Apa saja syarat- syarat di lakukan Test pap 

Pap smear merupakan tes skrining yang digunakan untuk mendeteksi pertumbuhan abnormal

dari sel-sel serviks, kadangkala Pap smear juga dapat mendeteksi kanker endometrial atau

kanker ovarium  yang sebaiknya dilakukan sedini mungkin sehingga apabila diperlukan

pengobatan dapat dilakukan seawal mungkin sebelum sel berkembang menjadi cancerous dan

invasif. 

The American College of Obstetricians and Gynecologist telah merekomendasikan sebagai

berikut

o Skrining pertama kali : kurang lebih 3 tahun setelah hubungan intim yang pertama kali

atau sejak usia 21 tahun jika saat itu melakukan hubungan yang pertama kali.

o Wanita sampai umur 30 tahun, skrining dilakukan setahun sekali.

o Wanita usia 30 tahun ke atas:

Skrining tiap 2-3 tahun apabila hasil sitologi servikal 3 tahun berturut-turut negatif

atau kombinasi hasil sitologi servikal dan pemeriksaan risiko tinggi HPV negatif.

Skrining lebih sering dilakukan pada pasien-pasien dengan hasil Pap positif atau

dengan tes risiko tinggi HPV positif, infeksi HIV, pasien-pasien dengan

imunosupresi, mendapat paparan dietilstilbestrol (DES) in utero, mempunyai

riwayat kanker serviiks sebelumnya.

o Wanita dengan histerektomi: 

skrining rutin tidak dilanjutkan apabila serviks telah diangkat dan tidak ada

riwayat pertumbuhan sel yang abnormal atau ke arah keganasan. Apabila wanita

tersebut memiliki riwayat pertumbuhan sel yang abnormal, maka skrining

dilakukan setiap tahun ; pada beberapa pasien skrining tidak dilanjutkan apabila

hasil tessitologi vagina 3 kali berturut-turut hasilnya negatif.

o Wanita yang lebih tua: 

The American Cancer Society merekomendasikan bahwa skrining tidak

dilanjutkan pada wanita yang berusia lebih dari 70 tahun apabila hasil pemeriksaan

Pap smear 3 kali berturut-turut negative dan hasil Pap smear 10 tahun sebelumnya

juga negatif.

The American Cancer Society menyatakan bahwa Pap smear harus diteruskan pada wanita sehat

yang memiliki riwayat kanker serviks, eksposur dietilstilbestrol (DES) in utero, infeksi HIV atau

dengan kelemahan sistem imun

Test Pap smear dapat dilakukan di RS, klinik dokter kandungan ataupun laboratorium terdekat.

Test Pap smear dapat dilakukan bila tidak dalam keadaan haid ataupun hamil. Untuk hasil

terbaik, sebaiknya tidak berhubungan intim minimal 3 hari sebelum pemeriksaan.

Apa saja Indikasi Pemeriksaan Pap Smear

Leukorea (keputihan)

o Yaitu cairan putih yang keluar dari liang senggama secara berlebihan. Leukorea bukan

penyakit, tetapi gejala penyakit sehingga sebab yang pasti belum ditetapkan. Oleh karena

itu untuk menentukan penyakit dilakukan berbagai pemeriksaan cairan yang keluar dari

vagina. 

o Untuk memeriksanya perlu dilakukan pemeriksaan yang mencakup : pemeriksaan umum

dan khusus, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan terhadap leukorea. Pemeriksaan

terhadap leukorea (keputihan) mencakup pewarnaan gram (infeksi jamur), pembiakan

(menentukan bakteri penyebab) dan pap semar untuk menentukan adanya sel ganas.

Keluarnya darah sewaktu senggama (kontak berdarah)

o Kontak berdarah merupakan keadaan yang abnormal dan melakukan pemeriksaan lebih

lanjut untuk membuktikan dan menegakkan apa penyebabnya, sehingga dapat dilakukan

pengobatan yang tepat. 

o Penyebab kontak berdarah seperti : adanya benda asing dalam liang senggama atau

rahim, infeksi leher rahim, permukaan mulkut rahim, tumor jinak sekitar mulut rahim

(Poliendometrium, poli mulut rahim, tumor mulut rahim terlahir atau pembuluh darah

yang pecah), tumor ganas yaitu keganasan pada liang senggama, mulut rahim, dan

saluran telur.

o Pemeriksaan yang dilakukan meliputi : enfeksil pemeriksaan dengan alat-alat “cocor

bebek” atau speculum dan pemeriksaan dalam, sednagkan pengobatan lanjut yaitu

pengambilan pap smear yaitu mengambil cairan untuk menentukan sel ganas

Penurunan berat badan dan pendarahan di luar siklus mesntruasi

Bagaimana cara mempersiapkan atau syarat dilakukan test smear

Pap Smear dapat dilakukan kapan saja, kecuali pada masa haid, pada masa kehamilan, wanita

yang mengkonsumsi obat-obatan atau pil KB . 

Persiapan pasien untuk melakukan Pap Smear adalah tidak sedang haid (karena darah dan sel

dari dalam rahim dapat mengganggu keakuratan hasil pap smear), waktu paling baik

pengambilan lendir adalah 2 minggu setelah haid

Tidak melakukan senggama atau tidak coitus 1 – 3 hari sebelum pemeriksaan dilakukan (tidak

berhubungan badan)

Tidak sedang menggunakan obat – obatan vaginal, selain itu kosongkan kandung kemih anda

sebelum pemeriksaan.

Jangan menggunakan pembasuh antiseptik dan sabun antiseptik disekitar vagina selama 72 jam

sebelum pengambilan lendir

Penggunaan obat-obatan tertentu harus dihindari karena dapat mempengaruhi hasil pap smear,

seperti kolkisin, estrogen, podofilin, progestin, Perak Nitrat, zat-zat komposisi dalam rokok

Pada saat pengambilan lendir, usahakan otot vagina rileks

Bagaimana prosedur dalam melakukan test pap smear?

Persiapan alat

o Spekulum cocor bebek ( Spekulum bivalve)

o Spatula (spatula Ayre) yang berguna sebagai alat pengambilan sampel

o Sikat endoserviks (endocervical brush) dan atau kapas lidi steril (cotton-tipped swab)

o Kaca obyek (object glass)

o Larutan alkohol 95%

o Sarung tangan steril

o Lampu gin

o Kertas label

Proses melakukan pap smear

o Berikan penjelasan tentang prosedur pemeriksaan yang akan dilakukan, yakinkan pasien

bahwa prosedur yang akan dilakukan tidak menyakitkan

o Mintalah pasien untuk membuka pakaian dalamnya dan Pasien berbaring dengan posisi

litotomi (posisi terletang dengan kedua lutut di letakan pada perut).

o Nyalakan lampu periksa dan aturlah agar cahayanya menjangkau medan yang akan

diperiksa (daerah vulva). Usahakan agar letak lampu cukup tinggi dan sinarnya menyorot

kebawah sekitar 25 derajat dari bidang datar.

o Cuci tangan dan pakailah sarung tangan secara steril.

o Pastikan kandung kemih pasien dalam keadaan kosong.

o Lakukan prosedur asepsi. Ambillah kapas yang sudah direndam dalam larutan antiseptic

dengan klemoval. Lakukan usapan vulva dan perineum secara sistematik dengan prinsip

mulai dari sentral (daerah vagina) keperifer. Usapan daerah anus harus dilakukan paling

akhir.

o Buanglah kapas yang sudah selesai digunakan pada tempat sampah medis.

o Pasang spekulum  tanpa menggunakan pelicin, dan tanpa melakukan periksa dalam

sebelumnya, sehingga tampak jelas vagina bagian atas, forniks posterior, serviks uterus,

dan kanalis servikalis.  Periksa serviks apakah normal atau tidak.

o Setelah bagian luar di dalam rongga vagina yaitu portio  tampak, maka  Spatula dengan

ujung pendek dimasukkan ke dalam endoserviks, dimulai dari arah jam 12 dan diputar

360˚ searah jarum jam.

o Lendir yang didapat dioleskan pada objek glass berlawanan arah jarum jam  membentuk

sudut 45˚ satu kali usapan . Apusan hendaknya dilakukan sekali saja.

o Tariklah speculum perlahan-lahan dan letakkan pada larutan klorin

o Lalu difiksasi atau  Celupkan kaca objek dengan lendir yang di usap tadi ke dalam larutan

alkohol 95% selama 15-30 menit. fiksasi sampel adalah cara mengawetkan sampel

dengan bahna kimia tertentu agar sel yang terkandung dalam sampel tidak rusak/ lisis.

o Kemudian sediaan dimasukkan ke dalam wadah transpor dan dikirim ke ahli patologi

anatomi dimana sediaan dapat dikirim secara basah (tetap direndam dalam alkohol) atau

dikirim secara kering dengan mengeringkan sediaan setelah direndam dalam alkohol.

Hal yang Harus Diperhatikan dalam Pembuatan Sediaan Apus

Hal yang harus diperhatikan dalam pembuatan sediaan apus adalah membuat sediaan apusan

tipis merata; segera fiksasi sesuai metode pewarnaan PAP; membuat sediaan sedikit mungkin

mengandung darah; menjaga kebersihan obyek glass yang digunakan; menghindari bahan kimia

yang merusak sel; menyiimpan ditempat yang bersih, kering dan aman; memberi label pada

obyek glas yang digunakan.

Kesalahan yang sering terjadi :

Sediaan apus terlalu tipis, hanya mengandung sedikit sel.

Sediaan apus terlalu tebal dan tidak merata, sel bertumpuk-tumpuk sehingga menyulitkan

pemeriksaan.

Sediaan apus telah kering sebelum difiksasi (terlalu lama diluar, tidak segera direndam di dalam

cairan fiksatif).

Cairan fiksatif tidak memakai alkohol 95 %.

Interpretasi Hasil Pap Smear

Terdapat banyak sistem dalam menginterpretasikan hasil pemeriksaan Pap Smear, sistem Papanicolaou,

sistem Cervical Intraepithelial Neoplasma (CIN), dan sistem Bethesda.

Klasifikasi Papanicolaou membagi hasil pemeriksaan menjadi 5 kelas (Saviano, 1993), yaitu:

Kelas I    : tidak ada sel abnormal.

Kelas II   : terdapat gambaran sitologi atipik, namun tidak ada indikasi adanya keganasan.

Kelas III  : gambaran sitologi yang dicurigai keganasan, displasia ringan sampai sedang.

Kelas IV  : gambaran sitologi dijumpai displasia berat.

Kelas V   : keganasan.

Sistem CIN pertama kali dipublikasikan oleh Richart RM tahun 1973 di Amerika Serikat (Tierner dan

Whooley, 2002). Pada sistem ini, pengelompokan hasil uji Pap Semar terdiri dari :

CIN I merupakan displasia ringan dimana ditemukan sel neoplasma pada kurang dari sepertiga

lapisan epitelium.

CIN II merupakan displasia sedang dimana melibatkan dua pertiga epitelium.

CIN III merupakan displasia berat atau karsinoma in situ yang dimana telah melibatkan sampai

ke basement membrane dari epitelium.

Klasifikasi Bethesda pertama kali diperkenalkan pada tahun 1988. Setelah melalui beberapa kali

pembaharuan, maka saat ini digunakan klasifikasi Bethesda 2001.

Klasifikasi Bethesda 2001 adalah sebagai berikut:

Negative 

o untuk lesi intraepitelial atau malignansi : tidak ditemukan sel neoplasia, walaupun

organisme lain seperti trichomonas vaginalis, candida, bacterial vaginosis actinomyces

dan herpes simplex virus dijumpai pada kategori ini.

Sel skuamosa

o Atypical Squamous Cells Undetermined Significance (ASC-US)

o Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion (LSIL)

o High Grade Squamous Intraepithelial Lesion (HSIL)

o Squamous Cells Carcinoma

Sel glandular

o Atypical Endocervical Cells

o Atypical Endometrial Cells

o Atypical Glandular Cells

o Adenokarsinoma Endoservikal In situ

o Adenokarsinoma Endoserviks Universitas Sumatera Utara

o Adenokarsinoma Endometrium

o Adenokarsinoma Ekstrauterin

o Adenokarsinoma yang tidak dapat ditentukan asalnya (NOS)

Hasil negatif palsu

Tidak berarti ada kesalahan yang dibuat, banyak faktor yang menyebabkan negatif palsu, yaitu:

o Pengambilan sel yang tidak cukup

o Sel abnormal sedikit

o Lokasi lesi tidak dapat dijangkau

o Lesi kecil

o Sel abnormal meniru sel benigna

o Darah atau pembengkakan sel menyembunyikan sel abnormal Jadi, hasil Pap Smear yang

normal (negative) menandakan bahwa tidak ada sel-sel atipikal yang terdeteksi dan servik

normal.

Komplikasi Tindakan

Perdarahan serviks ringan mungkin dapat terjadi segera setelah pemeriksaan.

Hasil yang abnormal,apakah itu valid atau akibat adanya kesalahan teknis sering menimbulkan

kecemasan sehingga banyak yang menginginkan agar dilakukan pemeriksaan ulangan.

HEMOFILIHemofilia berasal dari bahasa Yunani Kuno, yang terdiri dari dua kata yaitu haima yang berarti darah dan philia yang berarti cinta atau kasih sayang.

Hemofilia adalah suatu penyakit yang diturunkan, yang artinya diturunkan dari ibu kepada anaknya pada saat anak tersebut dilahirkan.

Darah pada seorang penderita hemofilia tidak dapat membeku dengan sendirinya secara normal. Proses pembekuan darah pada seorang penderita hemofilia tidak secepat dan sebanyak orang lain yang normal. Ia akan lebih banyak membutuhkan waktu untuk proses pembekuan darahnya.

Penderita hemofilia kebanyakan mengalami gangguan perdarahan di bawah kulit; seperti luka memar jika sedikit mengalami benturan, atau luka memar timbul dengan sendirinya jika penderita telah melakukan aktifitas yang berat; pembengkakan pada persendian, seperti lulut, pergelangan kaki atau siku tangan. Penderitaan para penderita hemofilia dapat membahayakan jiwanya jika perdarahan terjadi pada bagian organ tubuh yang vital seperti perdarahan pada otak.

 Hemofilia A dan B

Hemofilia terbagi atas dua jenis, yaitu :- Hemofilia A; yang dikenal juga dengan nama :

 

- Hemofilia Klasik; karena jenis hemofilia ini adalah yang paling banyak kekurangan faktor pembekuan pada darah.

- Hemofilia kekurangan Factor VIII; terjadi karena kekurangan faktor 8 (Factor VIII) protein pada darah yang menyebabkan masalah pada proses pembekuan darah.

   - Hemofilia B; yang dikenal juga dengan nama :

 

- Christmas Disease; karena di temukan untuk pertama kalinya pada seorang bernama Steven Christmas asal Kanada

- Hemofilia kekurangan Factor IX; terjadi karena kekurangan faktor 9 (Factor IX) protein pada darah yang menyebabkan masalah pada proses pembekuan darah.

Bagaimana ganguan pembekuan darah itu dapat terjadi?

Gangguan itu dapat terjadi karena jumlah pembeku darah jenis tertentu kurang dari jumlah normal, bahkan hampir tidak ada. Perbedaan proses pembekuan darah yang terjadi antara orang normal (Gambar 1) dengan penderita hemofilia (Gambar 2). Gambar 1 dan Gambar 2 menunjukkan pembuluh darah yang terluka di dalam darah tersebut terdapat faktor-faktor pembeku yaitu zat yang berperan dalam menghentukan perdarahan.

a.Ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada pembuluh darah (yaitu saluran tempat darah mengalir keseluruh tubuh), lalu darah keluar dari pembuluh.

b.

Pembuluh darah mengerut/ mengecil.

c.Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada pembuluh.d.

Faktor-faktor pembeku da-rah bekerja membuat anyaman (benang - benang fibrin) yang akan menutup luka sehingga darah berhenti mengalir keluar pembuluh.

Gambar 1     a. K

etika mengalami perdarahan be

rarti terjadi luka pada pembuluh darah (yaitu saluran tempat darah

mengalir keseluruh tubuh), lalu darah keluar dari pembuluh.b.Pembuluh darah mengerut/ mengecil.c.Keping darah (trombosit) akan menutup

luka pada pembuluh.d.Kekurangan jumlah factor pembeku darah tertentu, mengakibatkan anyaman penutup luka tidak terbentuk sempurna, sehingga darah tidak berhenti mengalir keluar pembuluh.

Gambar 2

 Seberapa banyak penderita hemofilia ditemukan ?

Hemofilia A atau B adalah suatu penyakit yang jarang ditemukan. Hemofilia A terjadi sekurang - kurangnya 1 di antara 10.000 orang. Hemofilia B lebih jarang ditemukan, yaitu 1 di antara 50.000 orang.

 Siapa saja yang dapat mengalami hemofilia ?

Hemofilia tidak mengenal ras, perbedaan warna kulit atau suku bangsa. Hemofilia paling banyak di derita hanya pada pria. Wanita akan benar-benar mengalami hemofilia jika ayahnya adalah seorang hemofilia dan ibunya adalah pemabawa sifat (carrier). Dan ini sangat jarang terjadi. (Lihat penurunan Hemofilia)

Sebagai penyakit yang di turunkan, orang akan terkena hemofilia sejak ia dilahirkan, akan tetapi pada kenyataannya hemofilia selalu terditeksi di tahun pertama kelahirannya.

 Tingkatan Hemofilia

Hemofilia A dan B dapat di golongkan dalam 3 tingkatan, yaitu : Klasifikasi

 Kadar Faktor VII dan Faktor IX di dalam darah

 Berat  Kurang dari 1% dari jumlah normalnya Sedang  1% - 5% dari jumlah normalnya Ringan  5% - 30% dari jumlah normalnya

Penderita hemofilia parah/berat yang hanya memiliki kadar faktor VIII atau faktor IX kurang dari 1% dari jumlah normal di dalam darahnya, dapat mengalami beberapa kali perdarahan dalam sebulan. Kadang - kadang perdarahan terjadi begitu saja tanpa sebab yang jelas.

Penderita hemofilia sedang lebih jarang mengalami perdarahan dibandingkan hemofilia berat. Perdarahan kadang terjadi akibat aktivitas tubuh yang terlalu berat, seperti olah raga yang berlebihan.

Penderita hemofilia ringan lebih jarang mengalami perdarahan. Mereka mengalami masalah perdarahan hanya dalam situasi tertentu, seperti operasi, cabut gigi atau mangalami luka yang serius. Wanita hemofilia ringan mungkin akan pengalami perdarahan lebih pada saat mengalami menstruasi.Diagnosis Hemofilia Secara Laboratorik8 Oktober 2002 - Oleh : Dr. Rahajuningsih Setiabudy, SpPK, DSc - Bagian Patologi Klinik FKUI-RSCM Jakarta

Hemofilia adalah kelainan pembekuan darah yang diturunkan secara X-linked resesive. Oleh karena itu kebanyakan penderitanya adalah laki – laki, sedangkan wanita merupakan karier atau pembawa sifat. Sekitar 30% dari kasus hemofilia tidak mempunyai riwayat keluarga, hal ini terjadi akibat mutasi spontan. Dikenal 2 macam hemofilia yaitu hemofilia A yang disebabkan oleh defisiensi atau gangguan fungsi faktor pembekuan VIII (F VIII), dan hemofilia B yang disebabkan oleh defisiensi atau gangguan fungsi faktor IX (F IX).

Manifestasi klinik hemofilia A dan B sama yaitu berupa perdarahan yang dapat terjadi setelah trauma maupun spontan. Perdarahan setelah trauma bersifat “delayed bleeding’, karena timbulnya perdarahan terlambat. Jadi mula – mula luka dapat ditutup oleh sumbat trombosit, tetapi karena defisiensi F VIII atau IX maka pembentukan fibrin terganggu sehingga timbul perdarahan. Gambaran yang khas adalah hematoma dan hemartrosis atau perdarahan dalam rongga sendi. Perdarahan yang berulang – ulang pada rongga sendi dapat mengakibatkan cacat yang menetap dan perdarahan pada organ tubuh yang penting seperti otak dapat membahayakan jiwa. Beratnya penyakit tergantung aktivitas F VIII dan IX. Hemofilia berat jika aktivitas FVIII atau IX kurang dari 1%, hemofilia sedang jika aktivitasnya 1 – 5% dan hemofilia ringan jika aktivitasnya 5 – 25%.

Fungsi faktor VIII, faktor Von Willebrand dan faktor IX

Faktor VIII adalah suatu glikoprotein yang dibentuk di sel sinusoidal hati. Produksi F VIII dikode oleh gen yang terletak pada kromosom X. Di dalam sirkulasi F VIII akan membentuk kompleks dengan faktor von Willebrand. Faktor von Willebrand adalah protein dengan berat molekul besar yang dibentuk di sel endotel dan megakariosit. Fungsinya sebagai protein pembawa F VIII dan melindunginya dari degradasi proteolisis. Di samping itu faktor von Willebrand juga berperan pada proses adhesi trombosit. Faktor VIII berfungsi pada jalur intrinsik system koagulasi yaitu sebagai kofaktor untuk F IXa dalam proses aktivasi F X (lihar skema koagulasi). Pada orang normal aktivitas faktor VIII berkisar antara 50 – 150%. Pada hemofilia A, aktivitas F VIII rendah. Faktor VIII termasuk protein fase akut yaitu protein yang kadarnya meningkat jika terdapat kerusakkan jaringan, peradangan, dan infeksi. Kadar F VIII yang tinggi merupakan faktor resiko trombosis.Faktor IX adalah faktor pembekuan yang dibentuk di hati dan memerlukan vitamin K untuk proses pembuatannya. Jika tidak tersedia cukup vitamin K atau ada antagonis vitamin K, maka yang terbentuk adalah protein yang mirip F IX tetapi tidak dapat berfungsi. Gen yang mengatur sintesis F IX juga terletak pada kromosom X. Faktor IX berfungsi pada jalur intrinsik system koagulasi yaitu mengaktifkan faktor X menjadi Xa (lihat skema koagulasi). Nilai rujukan aktivitas F IX berkisar antara 50 – 150%. Aktivitas F IX yang rendah bisa dijumpai pada hemofilia B, defisiensi vitamin K, pemberian antikoagulan oral dan penyakit hati.

Diagnosis HemofiliaDiagnosis hemofilia dibuat berdasarkan riwayat perdarahan, gambaran klinik dan pemeriksaan laboratorium. Pada penderita dengan gejala perdarahan atau riwayat perdarahan, pemeriksaan laboratorium yang perlu diminta adalah pemeriksaan penyaring hemostasis yang terdiri atas hitung trimbosit, uji pembendungan, masa perdarahan, PT (prothrombin time - masa protrombin

plasma), APTT (activated partial thromboplastin time – masa tromboplastin parsial teraktivasi) dan TT (thrombin time – masa trombin). Pada hemofilia A atau B akan dijumpai pemanjangan APTT sedangkan pemerikasaan hemostasis lain yaitu hitung trombosit, uji pembendungan, masa perdarahan, PT dan TT dalam batas normal. Pemanjangan APTT dengan PT yang normal menunjukkan adanya gangguan pada jalur intrinsik sistem pembekuan darah. Faktor VIII dan IX berfungsi pada jalur intrinsik sehingga defisiensi salah satu dari faktor pembekuan ini akan mengakibatkan pemanjangan APTT yaitu tes yang menguji jalur intrinsik sistem pembekuan darah.

Diagnosis Banding Hemofilia A

Untuk membedakan hemofilia A dari hemofilia B atau menentukan faktor mana yang kurang dapat dilakukan pemeriksaan TGT (thromboplastin generation test) atau dengan diferensial APTT. Namun dengan tes ini tidak dapat ditentukan aktivitas masing - masing faktor. Untuk mengetahui aktivitas F VIII dan IX perlu dilakukan assay F VIII dan IX. Pada hemofilia A aktivitas F VIII rendah sedang pada hemofilia B aktivitas F IX rendah.Selain harus dibedakan dari hemofilia B, hemofilia A juga perlu dibedakan dari penyakit von Willebrand, Karena pada penyakit ini juga dapat ditemukan aktivitas F VIII yang rendah. Penyakit von Willebrand disebabkan oleh defisiensi atau gangguan fungsi faktor von Willebrand. Jika faktor von Willebrand kurang maka F VIII juga akan berkurang, karena tidak ada yang melindunginya dari degradasi proteolitik. Di samping itu defisiensi faktor von Willebrand juga akan menyebabkan masa perdarahan memanjang karena proses adhesi trombosit terganggu. Pada penyakit von Willebrand hasil pemerikasaan laboratorium menunjukkan pemanjangan masa perdarahan, APTT bisa normal atau memanjang dan aktivitas F VIII bisa normal atau rendah. Di samping itu akan ditemukan kadar serta fungsi faktor von Willebrand yang rendah. Sebaliknya pada hemofilia A akan dijumpai masa perdarahan normal, kadar dan fungsi faktor von Willebrand juga normal.

KesimpulanHemofilia merupakan kelainan pembekuan darah yang diturunkan secara X-linked recessive. Dikenal 2 macam hemofilia yaitu hemofilia A karena defisiensi F VIII dan hemofilia B dengan defisiensi faktor IX. Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat perdarahan, gambaran klinik dan pemeriksaan laboratorium. Pada pemeriksaan hemostasis penyaring dijumpai APTT memanjang sedang semua tes lain memberi hasil normal. Untuk membedakan hemofilia A dengan hemofilia B dapat dikerjakan pemerikasaan TGT atau diferensial APTT, tetapi dengan tes ini tidak dapat ditentukan aktivitas F VIII atau IX. Untuk mengetahui aktivitas masing – masing faktor perlu dilakukan assay F VIII dan F IX. Hemofilia A juga perlu dibedakan dari penyakit von Willebrand karena penyakit ini dapat dijumpai aktivitas F VIII yang rendah. Untuk membedakannya dilakukan pemeriksaan masa perdarahan dan pemeriksaan terhadap faktor von Willebrand.

Daftar Pustaka1. Peake I, Selighson U, Gitel S, Kirchen S, Zivelin A. The laboratory diagnosis of haemophilia: Recommendations by the Laboratory Activities Committee of the World Federation of Haemophilia 1995;1 : 159 – 642. Levine PH. The clinical manifestations and therapy of haemophilia A and B. In Colman RW, Hirsh J, Marder VJ, Salzman EW. Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice. 1st ed. Philadelphia: JB Lippincott Co, 1982; 75 – 90.3. Dacie SJV, Lewis SM. Practical Haematology. 8th ed. New York: Churchill Livingstone 1995: 329-31.4. Sadler JE, Mannuci PM, Berntorp E, Bochkov N, Boulyenkov V, Ginsburg D. et. Al. Impact, diagnosis and treatment of von Willebrand diseases. Thromb Haemost 2000; 84: 160-74.

5. Sirridge MS, Shannon R. Laboratory evaluation of hemostasis and thrombosis. 3rd ed. Philadelphia: Lea & Febiger 1983:126 – 7.

Apa itu penyakit Von Willebrand ?

Penyakit Von Willebrand (VWD) adalah kelainan perdarahan yang paling banyak diderita orang.

Faktanya, ia bukan penyakit tunggal, tetapi penyakit keluarga.Jenis penyakit ini disebabkan oleh masalah Von Willebrand Factor (VWF). Ini adalah protein dalam darah yang diperlukan untuk pembekuan darah. Gen yang membuat VWF bekerja pada dua jenis sel yaitu :

- Sel endotel yaitu yang melapisi pembuluh darah dan - trombosit

Jika tidak terdapat cukup VWF dalam darah, atau tidak bekerja dengan baik, maka dalam proses pembekuan darah memerlukan waktu lebih lama.

 

Bagaimana darah dapat membeku dalam keadaan normal ?

Dalam tubuh darah diangkut dalam pembuluh darah. Jika ada cedara jaringan, terjadi kerusakan pembuluh darah dan akan menyebabkan kebocoran darah melalui lubang pada dinding pembuluh darah. Pembuluh dapat rusak dekat permukaan seperti saat terpotong. Atau ia dapat rusak di bagian dalam tubuh sehingga terjadi memar atau perdarahan dalam.

Trombosit adalah sel kecil yang beredar dalam darah. Setiap trombosit berukuran garis tengah kurang dari 1/10,000 centimeter. Terdapat 150 to 400 miliar trombosit dalam 1 liter darah normal. Trombosit mempunyai peranan penting untuk menghentikan perdarahan dan memulai perbaikan pembuluh darah yang cedera.

Jika pembuluh darah terluka, ada empat tahap untuk membentuk bekuan darah yang normal.

Gambar 1a. Pembekuan darah normal Gambar 1b. Pembekuan darah tidak normal

Tahap 1

Pembuluh darah terluka dan mulai mengalami perdarahan.

Tahap 2

Pembuluh darah menyempit untuk memperlambat aliran darah ke daerah yang luka.

Tahap 3

Trombosit melekat dan menyebar pada dinding pembuluh darah yang rusak. Ini disebut adesi trombosit. Trombosit yang menyebar melepaskan zat yang mengaktifkan trombosit lain didekatnya sehingga akan menggumpal membentuk sumbat trombosit pada tempat yang terluka. Ini disebut agregasi trombosit.

Tahap Permukaan trombosit yang teraktivasi menjadi permukaan tempat terjadinya

4 bekuan darah. Protein pembekuan darah yang beredar dalam darah diaktifkan pada permukaan trombosit membentuk jaringan bekuan fibrin.

Protein ini (Faktor I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII dan XIII dan Faktor Von Willebrand ) bekerja seperti kartu domino, dalam reaksi berantai. Ini disebut cascade koagulasi (Lihat Gambar 2.)

   Gambar 2a. cascade koagulasi normal Gambar 2b. cascade koagulasi hemofilia

 

Bagaimana Penyakit Von Willebrand terjadi pada proses pembekuan darah normal ?

VWD dapat terjadi pada dua tahap terakhir pada proses pembekuan darah.

Pada tahap ke 3, seseorang dapat berkemungkinan tidak memiliki cukup Faktor Von Willebrand (VWF) di dalam darahnya atau faktor tersebut tidak berfungsi secara normal. Akibatnya VWF tidak dapat bertindak sebagai perekat untuk menyangga trombosit di sekitar daerah pembuluh darah yang mengalami kerusakan. Trombosit tidak dapat melapisi dinding pembuluh darah.

Pada tahap ke 4, VWF membawa Faktor VIII. Faktor VIII adalah salah satu protein yang dibutuhkan untuk membentuk jaringan yang kuat. Tanpa adanya faktor VIII dalam dalam jumlah yang normal maka proses pembekuan darah akan memakan waktu yang lebih lama.

 

Seberapa sering penyakit Von Willebrand ditemukan ?

Dokter sekarang berpendapat bahwa VWD dapat mengenai 1 diantara 100 orang. Karena banyak orang - orang ini hanya mengalami perdarahan ringan, maka hanya sejumlah kecil yang tahu bahwa dirinya membawa pernyakit ini.

 

Siapa saja yang dapat terkena penyakit Von Willebrand ?

Penyakit Von Willebrand dapat mengenai pria dan wanita. Namun, karena banyak wanita dengan VWD mengalami perdarahan haid yang banyak dan perdarahan lama setelah melahirkan, lebih banyak wanita yang mempunyai gejala dibandingkan pria.

Anak - anak juga dapat menderita VWD. Mereka dilahirkan dengan penyakit ini. Hal ini karena vWD adalah kelainan yang diturunkan.

 

Dapatkah VWD diturunkan dari orang tua ke anaknya ?

Ya, jika salah satu dari kedua orang tua punya VWD, mereka dapat menurunkan penyakit ini ke anak - anaknya.

 

Mengapa disebut penyakit Von Willebrand ?

Nama ini adalah nama seorang dokter Finlandia , Erik Von Willebrand, yang pertama kali menguraikan kondisi ini pada 1925. Ia menyadari bahwa penyakit ini tidak sama dengan hemofilia, yang dalam kondisi beratnya jatuh pada laki - laki.

 

Dalam keadaan bagaimana penyakit Von Willebrand dikatakan berat ?

Ini tergantung pada jenis penyakit. Untunglah ada pengobatan yang efektif untuk semua jenis VWD.

Apa lagi, beberapa peneliti menemukan bahwa " ... VWD ringan dapat bermanfaat bagi kesehatan . " Para peneliti berkata demikian di karenakan VWD membuat trombosit lebih sulit untuk saling melekat. Sehingga seseorang dengan VWD akan lebih sedikit mengalami sumbatan pembuluh darah, sebagai penyebab serangan jantung atau stroke.

Kelainan Perdarahan ditandai dengan kecenderungan untuk mudah mengalami perdarahan, yang bisa terjadi akibat kelainan pada pembuluh darah maupun kelainan pada darah.Kelainan yang terjadi bisa ditemukan pada faktor pembekuan darah< atau trombosit.

Dalam keadaan normal, darah terdapat di dalam pembuluh darah (arteri, kapiler dan vena).Jika terjadi perdarahan, darah keluar dari pembuluh darah tersebut, baik ke dalam maupun ke luar tubuh.Tubuh mencegah atau mengendalikan perdarahan melalui beberapa cara.

Homeostatis adalah cara tubuh untuk mengentikan perdarahan pada pembuluh darah yang mengalami cedera.Hal ini melibatkan 3 proses utama:

1. Konstriksi (pengkerutan) pembuluh darah2. Aktivitas trombosit (partikel berbentuk seperti sel yang tidak teratur, yang terdapat di dalam darah dan ikut serta dalam proses pembekuan)3. Aktivitas faktor-faktor pembekuan darah (protein yang terlarut dalam plasma). 

Kelainan pada proses ini bisa menyebabkan perdarahan ataupun pembekuan yang berlebihan, dan keduanya bisa berakibat fatal.

BAGAIMANA TUBUH MENCEGAH PERDARAHAN

Pembuluh darah merupakan penghalang pertama dalam kehilangan darah. Jika sebuah pembuluh darah mengalami cedera, maka pembuluh darah akan mengkerut sehingga aliran darah keluar menjadi lebih lambat dan proses pembekuan bisa dimulai.Pada saat yang sama, kumpulan darah diluar pembuluh darah (hematom) akan menekan pembuluh darah dan membantu mencegah perdarahan lebih lanjut.

Segera setelah pembuluh darah robek, serangkaian reaksi akan mengaktifkan trombosit sehingga trombosit akan melekat di daerah yang mengalami cedera. Perekat yang menahan trombosit pada pembuluh darah ini adalah faktor von Willebrand, yaitu suatu protein plasma yang dihasilkan oleh sel-sel di dalam pembuluh darah.Kolagen dan protein lainnya (terutama trombin), akan muncul di daerah yang terluka dan mempercepat perlekatan trombosit.Trombosit yang tertimbun di daerah yang terluka ini membentuk suatu jaring yang menyumbat luka; bentuknya berubah dari bulat menjadi berduri dan melepaskan protein serta zat kimia lainnya yang akan menjerat lebih banyak lagi trombosit dan protein pembekuan.

Trombin merubah fibrinogen (suatu faktor pembekuan darah yang terlarut) menjadi serat-serat fibrin panjang yang tidak larut, yang terbentang dari gumpalan trombosit dan membentuk suatu jaring yang menjerat lebih banyak lagi trombosit dan sel darah.Serat fibrin ini akan memperbesar ukuran bekuan dan membantu menahannya agar pembuluh darah tetap tersumbat.Rangkaian reaksi ini melibatkan setidaknya 10 faktor pembekuan darah.

Suatu kelainan pada setiap bagian proses hemostatik bisa menyebabkan gangguan.Pembuluh darah yang rapuh akan lebih mudah mengalami cedera atau tidak dapat mengkerut.Pembekuan tidak akan berlangsung secara normal jika jumlah trombosit terlalu sedikit, trombosit tidak berfungsi secara normal atau terdapat kelainan pada faktor pembekuan.Jika terjadi kelainan pembekuan, maka cedera yang ringan pun bisa menyebabkan kehilangan darah yang banyak.Sebagian besar faktor pembekuan dibuat di dalam hati, sehingga kerusakan hati yang berat bisa menyebabkan kekurangan faktor

tersebut di dalam darah.Vitamin K (banyak terdapat pada sayuran berdaun hijau) sangat penting dalam pembuatan bentuk aktif dari beberapa faktor pembekuan. Karena itu kekurangan zat gizi atau obat-obatan yang mempengaruhi fungsi normal vitamin K (misalnya warfarin) bisa menyebabkan perdarahan.Kelainan perdarahan juga bisa terjadi jika pembekuan yang berlebihan telah menghabiskan sejumlah besar faktor pembekuan dan trombosit atau jika suatu reaksi autoimun menghalangi aktivitas faktor pembekuan.

Reaksi yang menyebabkan terbentukan suatu gumpalan fibrin diimbangi oleh reaksi lainnya yang menghentikan proses pembekuan dan melarutkan bekuan setelah keadaan pembuluh darah membaik.Tanpa sistem pengendalian ini, cedera pembuluh darah yang ringan bisa memicu pembekuan di seluruh tubuh.Jika pembekuan tidak dikendalikan, maka pembuluh darah kecil di daerah tertentu bisa tersumbat. Penyumbatan pembuluh darah otak bisa menyebabkan stroke; penyumbatan pembuluh darah jantung bisa menyebabkan serangan jantung dan bekuan-bekuan kecil dari tungkai, pinggul atau perut bisa ikut dalam aliran darah dan menuju ke paru-paru serta menyumbat pembuluh darah yang besar di paru-paru (emboli pulmoner).

OBAT-OBAT YANG MEMPENGARUHI PEMBEKUAN

Jenis-jenis obat tertentu bisa membantu seseorang yang memiliki resiko tinggi membentuk bekuan darah yang berbahaya.Pada penyakit arteri koroner yang berat, gumpalan kecil dari trombosit bisa menyumbat arteri yang sebelumnya telah menyempit dan memutuskan aliran darah ke jantung, sehingga terjadi serangan jantung.Aspirin dosis rendah (dan beberapa obat lainnya) bisa mengurangi perlengketan antar trombosit sehingga tidak akan terbentuk gumpalan yang akan menyumbat arteri.

Antikoagulan mengurangi kecenderungan terbentuknya bekuan darah dengan cara mencegah aksi dari faktor pembekuan. Antikoagulan seringkali disebut sebagai pengencer darah, meskipun sesungguhnya tidak benar-benar mengencerkan darah.Antikoagulan yang sering digunakan adalah warfarin (per-oral) dan heparin (suntikan).

Seseorang yang memiliki katup jantung buatan atau harus menjalani tirah baring selama berbulan-bulan, seringkali mendapatkan antikoagulan sebagai tindakan pencegahan terhadap pembentukan bekuan.Orang yang mengkonsumsi antikoagulan harus diawasi secara ketat. Pemantauan terhadap efek obat ini dilakukan melalui pemeriksaan darah untuk mengukur waktu pembekuan dan hasil pemeriksaan ini dipakai untuk menentukan dosis selanjutnya.Dosis yang terlalu rendah tidak dapat mencegah pembekuan, sedangkan dosis yang terlalu tinggi bisa menyebabkan perdarahan hebat.

Fibrinolitik adalah obat-obat yang membantu melarutkan bekuan yang telah terbentuk.Segera melarutkan bekuan bisa mencegah kematian jaringan jantung karena kekurangan darah akbiat penyumbatan pembuluh darah.Fibrinolitik yang biasa digunakan untuk melarutkan bekuan pada penderita serangan jantung adalah streptokinase, urokinase dan aktivator plasminogen jaringan.

MUDAH MEMAR

Seseorang bisa mudah memar karena kapiler yang rapuh di dalam kulit.Setiap pembuluh darah kecil ini robek maka sejumlah kecil darah akan merembes dan menimbulkan bintik-bintik merah di kulit (peteki) atau cemar ungu kebiruan (purpura).

Wanita lebih mudah mengalami memar akibat cedera ringan, terutama pada paha, bokong dan lengan atas.Kadang hal ini merupakan keturunan.Kebanyakan keadaan ini tidak serius, tetapi bisa merupakan suatu pertanda bahwa ada sesuatu yang salah dalam elemen pembekuan darah, terutama trombosit. Untuk mengetahuinya bisa dilakukan pemeriksaan darah.

Pada usia lanjut (terutama jika banyak terkena sinar matahari), memar biasanya timbul di punggung tangan dan lengan bawah (purpura senilis).Usia lanjut sangat mudah membentuk memar jika terbentur atau jatuh karena pembuluh darahnya rapuh dan lapisan lemak dibawah kulitnya tipis. Darah yang merembes dari pembuluh darah yang rusak akan membentuk bercak ungu tua (hematom).

Memar ini bisa menetap selama beberapa waktu, dan pada akhirnya menjadi hijau muda, kuning atau coklat.

Mudah memar bukan merupakan penyakit dan tidak memerlukan pengobatan.Untuk mengurangi memar, sebaiknya hindari cedera.

KELAINAN JARINGAN IKAT

Pada penyakit tertentu, misalnya sindroma Ehlers-Danlos, terdapat kolagen (serat protein yang kuat di dalam jaringan ikat) yang lemah.Kolagen mengelilingi dan menyokong pembuluh darah yang melewati jaringan ikat, karena itu kelainan pada kolagen bisa menyebabkan pembuluh darah sangat peka terhadap robekan.

Tidak ada pengobatan khusus, penderita sebaiknya menghindari cedera dan jika terjadi perdarahan harus segera diatasi.

PENYEBAB

Penyebab tidak terjadinya bekuan darah:

1. Trombositopenia : konsentrasi trombosit yang rendah di dalam darah2. Penyakit von Willebrand : trombosit tidak melekat pada lubang di dinding pembuluh darah3. Penyakit trombosit herediter : trombosit tidak melekat satu sama lain untuk membentuk suatu sumbatan4. Hemofilia : tidak ada faktor pembekuan VII atau IX5. DIC (disseminated intravascular coagulation) : kekurangan faktor pembekuan karena pembekuan yang berlebihan.

Kelainan Pendarahan

20. Hemofilia : kekurangan faktor pembekuan

21. Kelainan Perdarahan

22. Disseminated intravascular coagulation (DIC)

23. Telangiektasi Hemoragik Herediter : Pembuluh darah...

24. Purpura Alergika : Peradangan di pembuluh darah ke...

25. Trombositopenia : kekurangan trombosit

26. Sindroma Hemolitik-Uremik : trombosit turun tiba-t...

27. Disfungsi Trombosit