CASE BASED DISCUSSIONKasus Non-Psikotik

FK UKI

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. J• Jenis Kelamin : Wanita• Umur : 53 tahun• Agama : Islam• Alamat : Tegalrejo, magelang• Pekerjaan : Ibu rumah tangga• Pendidikan : SD • Suku/Warga Negara : Jawa/WNI• Status Perkawinan : Menikah• Tanggal MRS :

II. RIWAYAT PSIKIATRI

• Autoanamnesis Tanggal 31 Januari 2014

• AlloanamnesisTanggal 31 Januari 2014, diperoleh melalui anakpasien.

Data Alloanamnesis

• Nama : Ny I• Alamat• Pekerjaan : Pekerja Pabrik• Pendidikan : SMA• Umur : 26 tahun• Agama : Islam• Hubungan dengan penderita : Anak kedua pasien• Lama kenal : Sejak lahir• Sifat perkenalan :Baik

Keluhan Utama

• Pasien merasa cemas akan penyakitnya sejak 2 tahun SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

• Rabu, 26 Juni 2013 di rujuk oleh dr pribadinya dengan keluhan utama merasa panas di seluruh bagian tubuh

• Pasien merasa tubuhnya terlalu banyak penyakit

• Kecemasan pasien membuat pasien sulit untuk tertidur nyenyak

• Pasien juga sering merasa sedih, merasa putus asa karna sudah tidak bisa berkerja lagi

• Pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa sebelumnya, ini merupakan pertama kali pasien mengalami keluhan seperti ini.

Riwayat Psikiatrik

• Hypertension (+), ± 5 tahun, terkontrol• Stroke (+), ± 4 tahun, kontrol rutin• Trauma Kepala(-)

Riwayat Medis Umum

• Konsumsi Alkohol (-)• Komsumsi NAPZA (-)• Merokok (-)

Riwayat Merokok, NAPZA, Alkohol

Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan PerinatalPasien anak ke 6 dari 9 bersaudara. Pasien lupa akan silsilah keluarganya dan tidak didapatkan data yang valid tentang pertumbuhan prenatal dan perinatal pasien.

2. Riwayat Masa Kanak Kanak (0-3tahun)Tidak ada data yang valid tentang pertumbuhan dan perkembangan pasien.

3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)Pasien tidak pernah tinggal kelas. Pendidikan terakhir pasien sampai SD dan tidak di teruskan akibat keterbatasan biaya. Selanjutnya pasien belajar menjahit untuk karna bercita-cita sebagai penjahit

4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan RemajaPasien tumbuh dan berperilaku sebagai wanita, Pasien bersosialisasi dengan baik sehingga memiliki banyak teman, namun pasien tidak terlalu banyak dalam berbicara.

.

5. Riwayat Masa Dewasa• Riwayat Pendidikan

Pasien bersekolah hingga kelas 6 SD, dan berhenti karena masalah biaya.

• Riwayat PekerjaanPasien keseharian berkerja sebagai penjahit sebelum menderita penyakit stroke.

• Riwayat Pernikahan

Pasien menikah satu kali, saat menikah pasien berumur 19 tahun. Pernikahan ini merupakan pernikahan yang dikehendaki. Pasien dikaruniai 3 anak kandung dua perempuan dan satu laki – laki . Kesan keluarga harmonis.

• Riwayat Pelanggaran HukumPasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum, tidak ada riwayat pelanggaran hukum pada pasien.

• Riwayat Aktivitas SosialSebelum sakit pasien bersosialisasi baik dengan tetangga dan lingkungan. Namun pasien cenderung pendiam. Setelah sakit pasien tetap beraktivitas namun berkurang dari biasanya

• Riwayat KeagamaanPasien beragama Islam dan mendapatkan ilmu agama Islam pertama kali dari orang tua pasien. Pasien mengerjakan sholat 5 waktu dan setelah sakit pasien lebih rajin beribadah.

• Riwayat PsikoseksualPasien menikah dengan lawan jenis dan selama ini berpenampilan seperti laki-laki pada umumnya.

Riwayat Keluarga

• Pasien merupakan anak ke enam dari sembilan bersaudara. Tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien..Orang tua pasien telah meninggal.

Riwayat Sosial Ekonomi Sekarang

• Untuk memenuhi kebutuhan sehari – hari, keluarga pasien mengandalkan penghasilan dari anak peratama dan kedua pasien, dan terkadang berhutang pada tetangga. Kesan sosial ekonomi pasien kurang.

Taraf Kepercayaan

• Alloanamnesis : dapat dipercaya• Autoanamnesis : dapat dipercaya

Status Mental

Deskripsi umum• Penampilan : Tampak seorang wanita,

penampilan sesuai umur, cara berpakaian rapi memakai blus , rok panjang dan memakai jilbab• Kesadaran

– Neurologik : Compos mentis– Psikologik : Jernih– Sosial : Mampu berkomunikasi

• Pembicaraan– Kuantitas : Cukup – Kualitas : Spontan, volume suara cukup.

Perilaku

NormoaktifAgresifVerbigerasiHipoaktifMannerismStuporHiperaktifOtomatismeGelisahKatatonia

KompulsifAmbivalensiKatapleksiImpulsifEkolaliaNegativistik aktifMutismeTicStereotipiEchopraxi

SIKAP

KooperatifTegangNonkooperatifKatalepsiIndifferentFleksibilitas cereaApatisLabil

Negativistik pasifStereotipikDependenAktifInfantil PasifRigidCuriga

Kontak psikis

•Mudah ditarik, mudah dicantum•Mudah ditarik, sulit dicantum •Sulit ditarik, sulit dicantum

Alam Perasaan

Mood

• Dysphoric• Euthymic• Elevated• Euphoria• Expansive• Irritable• Agitation• Can’t be assesed

Afek

• Appropriate• Inappropriate• Restrictive• Blunted• Flat• Labile

Gangguan Persepsi

Hallucination

• Auditory (-)• Visual (-)• Olfactory (-)• Gustatory (-)• Tactile (-)• Somatic (-)

Illusion

• Auditory (-)• Visual (-)• Olfactory (-)• Gustatory (-)• Tactile (-)• Somatic (-)

Depersonalisation (-) Derealisation (-)

Proses Pikir(Arus)

Quantity

• Logorrhea• Blocking• Remming• Mutism• Talkative

Quality

•Inkoheren •Koherensi•Flight of ideas•Sirkumstansial•Poverty of speech•Asosiasi longgar•Tangensial•Asosiasi bunyi•Verbigerasi•Perseverasi•Word salad•Jawaban irrelevant•Ekolalia•Neologisme

Proses Pikir(Isi)

Idea of Reference

Preoccupation

Obsession

Phobia

Delusion of Persecution

Delusion of Reference

Delusion of Envious

Delusion of Hipochondry

Delusion of magic-mystic

Delusion of grandiose

Delusion of Control

Delusion of Influence

Delusion of Passivity

Delusion of Perception

Delusion of Suspicion

Thought of Echo

Thought of Insertion/withdrawal

Thought of Broadcasting

Form of Thought

RealisticNon RealisticDereisticAutistic

Sensorium dan Kognisi

• Taraf pendidikan : rendah• Pengetahuan umum : kurang• Orientasi waktu/tempat/orang/situasi:

baik/baik/baik/baik• Daya ingat segera/pendek/panjang :

baik/baik/baik• Kemampuan membaca dan menulis: cukup• Kemampuan visuospasial : cukup• Kemampuan menolong diri sendiri : kurang• Pikiran abstrak : cukup

Pengendalian Impuls

• Pengendalian diri selama pemeriksaan : baik

• Respon penderita terhadap pemeriksa : baik

Tilikan

• Impaired insight • Intelectual insight• True insight

Pemeriksaan Fisik

A. Status Internus– Keadaan Umum : Tampak sakit ringan,

kesan gizi kurang– Kesadaran : Compos mentis– Tanda Vital• Tekanan Darah : 130/80 mmHg• Nadi : 92 kali/menit• Respirasi : 20 kali/menit• Suhu :afebris

Kepala (mata dan THT)– Kepala : Normocephali– Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik

-/-– Telinga : Normotia, secret-/-– Mulut : Sianosis (-)– Leher : Pembesaran KGB dan tiroid (-)– Hidung : Cavum nasi lapang, secret -/-

ThoraksJantung

• Inspeksi : ictus cordis tidak tampak• Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V-VI• Perkusi : batas jantung normal• Aukultasi : suara jantung I dan II

regular,murmur (-), gallop (-)

Pulmo• Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris• Palpasi : vocal fremitus kanan sama dengan kiri• Perkusi : lapang paru sonor• Aukultasi : Suara nafas vesikuler +/+

Abdomen– Inpeksi : perut tampak datar– Aukultasi : bising usus normal– Palpasi : supel dan nyeri tekan negative– Perkusi : timpani

Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Akral Hangat hangat

Capillary refill time < 2’’ <2’’

Deformitas -/- -/-

Ekstremitas

B. Pemeriksaan Neurologis– Kaku Kuduk : tidak ditemukan– Saraf Kranialis : Sulit dinilai– Motorik : Sulit dinilai– Sensorik : sulit dinilai– Refleks Fisiologis : +/+– Refleks Patologis : -/-

Motorik Superior Inferior

Gerakan Sulit dinilai Sulit dnilai

Kekuatan Sulit dinilai Sulit dinilai

Tonus Hipotonus hipotonus

Trofi Hipotrofi hipotrofi

Diagnosis Banding

F41.0 Gangguan Panik (Anxietas Paroksismal Episodik)

F41.0 Gangguan Panik (Anxietas Paroksismal Episodik)

Pedoman Diagnostik PPDG III Pasien

Gangguan panik baru ditegakkan sebagai diagnosis utama

bila tidak ditemukan adanya gangguan anxietas fobik

Terpenuhi

Harus ditemukan beberapa kali serangan anxietas berat dalam

masa kira-kira satu bulan :

(a) Pada keadaan dimana sebenarnya secara objektif tidak

ada bahaya

(b) Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang

dapat diduga sebelumnya

(c) Dengan keadaan yang relatif bebas dari gejala-gejala

anxietas pada periode diantara serangan serangan panik

(meskipun demikian, umumnya dapat terjadi juga

“anxietas antisipatorik,” yaitu anxietas yang terjadi

setelah membayangkan sesuatu yang membayangkan

sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi).

Tidak terpenuhi

Pedoman Diagnostik DSM IV Pasien

Suatu periode tertentu adanya rasa takut yang hebat atau perasaan yang tidak nyaman, dimana empat (atau lebih) gejala berikut ini terjadi secara mendadak dan mencapai puncaknya dalam 10 menit :

1. Palpitasi, jantung berdebar kuat, atau denyut jantung meningkat

2. Berkeringat

3. Gemetar atau bergoncang

4. Rasa sesak nafas atau tertahan

5. Perasaan tercekik

6. Nyeri dada atau perasaan tidak nyaman

7. Mual atau gangguan abdominal

8. Pusing bergoyang, melayang, pingsan

9. Derealisasi atau depersonalisasi

10. Takut kehilangan kendali atau menjadi gila

11. Takut mati

12. Parestesia

13. Kedinginan atau perasaan panas

Terpenuhi 7 dari 13 gejala

Pedoman Diagnostik PPDGJ III (F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh) Pasien

Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap

hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol

pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya “free floating” atau mengambang)

Terpenuhi

Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut :

(a) Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti diujung tanduk, sulit konsentrasi,

dsb);

(b) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai); dan

(c) Overaktivitas otonomi (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdeba-debar, sesak

nafas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb)

Terpenuhi

Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan serta

keluhan-keluhan somatik berulang yang menonjol

-

Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi,

tidak membatalkan diagnosis utama untuk beberapa hari Gangguan anxietas menyeluruh,

selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif (F32.0), gangguan

anxietas fobik (F40.-), gangguan panik (F41.0), atau gangguan obsesif kompulsif (F 42.-)

Terpenuhi

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F41.1 Gangguan cemas menyeluruh.

Aksis II : Tidak ada diagnosis.Aksis III : Tidak ada kelainan medis.Aksis IV : Masalah ekonomi, kematian

teman dekat pasien dan keluarga yang sakitAksis V : GAF in admission : 80-71Selama 1 tahun terakhir : 90-81

DAFTAR MASALAH

• Organobiologik : Tidak ada.• Psikologik/Psikiatrik : Daya nilai realitas

tidak terganggu.• Sosial/keluarga : Masalah ekonomi dan

ada keluarga yang sakit

PENATALAKSAAN• Non Farmakologi

– Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit, perjalanan penyakitnya, pengobatan yang diperlukan dan prognosisnya.

– Memberi dorongan atau motivasi pada pasien agar minum obat secara teratur

– Menjelaskan kepada istri pasien bahwa pentingnya dukungan dari keluarga pasien dan orang – orang disekitarnya

– Menasehati keluarga supaya mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur dan mengantar pasien kontrol setiap bulan

• Farmakologi– Alprazolam 1 x 0,5 mg p.o. (malam)– Buspirone 1 x 10 mg p.o.

FAKTOR RESIKO HASIL PROGNOSIS

a. Riwayat gangguan jiwa dalam

keluarga

b. Dukungan keluarga dan

lingkungan

c. Status sosial ekonomi

d. Stressor

e. Onset usia

f. Perjalanan penyakit

g. Jenis penyakit

h. Penyakit organik

i. Regresi

j. Respons terapi

k. Kepatuhan minum obat

Tidak

Ada

Rendah

Ada

53 tahun

Akut

Gangguan Neurotik

Tidak ada

Tidak ada

Obat – obatan

Baik

Baik

Baik

Buruk

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Kesimpulan :

• Ad Vitam : Ad bonam• Ad Fungsionam : Dubia ad bonam• Ad Sanationam : Dubia ad bonam