ANGKET TENTANG INTENSITAS PELAKSANAAN USAHA KESEHATAN SEKOLAHPetunjuk : 1. Bacalah pertanyaan dan jawabanya dengan baik 2. Berilah tanda silang (X) pada huruf yang kamu angap benar3. Setelah selesai, lembar ini agar diserahkan kembali kepada guru pengawas dikelasmu.4. Jangan lupa menuliskan identitasmu pada kolam yang tersedia Identitas :a. Nama : b. Kelas : c. Jenis Kelamin : 5. MAN : 1. Apakah di madrasah diadakan latihan keterampilan tentang kesehatan yang di ikuti emua siswa? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah 2. Apakah siswa berperan serta aktif dalam pelaksanaan UKS di madrasah? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah 3. Apakah dilakukan pembinaan oleh guru dalam menjalankan program UKS di madrasah? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah 4. Apakah tersedia sarana keteladanan di lingkungan madrasah? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah 5. Apakah kantin madrasah tidak menjaga kebersihan makanannya? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah 6. Apakah petugas kesehatan melakukan pemeriksaan kesehatan pada siswa? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah 7. Apakah siswa telah melakukan penyalahgunaan pemakaian obat-obat terlarang/narkoba? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah8. Apakah madrasah melakukan pencegahan/pengobatan terhadap penyakit yang menular? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah 9. Apakah pengawasan dan pembinaan kebersihan lingkungan madrasah dilakukan oleh guru? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah 10. Apakah diadakan pengobatan ringan pada siswa di madrasah? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah 11. Apakah pernah terjadi perilaku penyimpang seks yang dilakukan oleh siswa ? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah 12. Apakah siswa yang mengalami sakit di lakukan pertolongan pertama pada kecelakaan di madrasah? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah 13. Apakah kegiatan UKS di ikuti oleh semua siswa? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah 14. Apakah madrasah mengadakan persedian obat-obat yang di butuhkan? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah15. Apakah siswa yang mengalami kecelakaan berat dilakukan rujuk kerumah sakit/puskesmas terdekat? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah16. Apakah siswa yang kecanduan narkoba di lakukan rujuk kemedis oleh petugas UKS madrasah? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah17. Apakah siswa pernah mengalami keracunan/operdoses? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah18. Apakah siswa melaporkan pada pihak madrasah ketika mengetahui kondisi yang membahayakan keselamatan manusia? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah 19. Apakah siswa yang kedapatan membawa narkoba di laporkan kepihak madrasah? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah 20. Apakah UKS pernah menangani penyakit yang khusus (keturunan) di madrasah? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah

ANGKET TENTANG KEBIASAAN HIDUP SEHATPetunjuk : 1. Bacalah pertanyaan dan jawabanya dengan baik 2. Berilah tanda silang (X) pada huruf yang kamu angap benar 3. Setelah selesai, lembar ini agar diserahkan kembali kepada guru pengawas dikelasmu. 4. Jangan lupa menuliskan identitasmu pada kolam yang tersedia Identitas 1. Nama : ____________________________________________ 2. Kelas : ____________________________________________ 3. Jenis Kelamin : ____________________________________________ 4. MAN : ____________________________________________ 1. Apakah Siswa tidak menjaga kebersihan kelasnya masing-masing? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah 2. Apakah siswa diajarkan bagaimana menjaga kebersihan lingkungan? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah 3. Apakah kamu membuang sampah sembarangan? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah 4. Apakah ruang KM/WC siswa terjaga kebersihannya? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah 5. Apakah lingkungan rumah mu bersih dari kotoran rumah tangga? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah 6. Apakah siswa membuang sampah pada tempat yang telah disediakan oleh madrasah? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah 7. Apakah guru mengawasi dan membimbing kebersihan lingkungan madrasah? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah 8. Apakah pelajaran kesehatan diajarkan di madrasah? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah 9. Apakah siswa tidak diajarkan tentang prinsip-prinsip kesehatan? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah10. Apakah petugas kesehatan melakukan pemeriksaan alat reproduksi siswa/siswi di madrasah? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah 11. Apakah kamu bergadang hingga larut malam? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah 12. Apakah dilakukan pengadaan tanaman obat di madrasah? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah 13. Apakah kamu berolahraga setiap hari? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah 14. Apakah kamu istirahat 8 jam dalam sehariApakah kamu menyiapkan makanan 4 sehat 5 sempurna? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah 15. Apakah kegiatan oleh raga di ikuti oleh semua siswa yang ada di madrasah? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah 16. Apakah siswa melakukan kegiatan senam pagi setiap hari di madrasah? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah 17. Apakah kantin madrasah menyediakan makanan 4 sehat 5 sempurna? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah 18. Apakah kantin madrasah menjaga kebersihan makanannya? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah 19. Apakah kamu dalam keseharian di rumah menerapkan prinsip-prinsip kesehatan yang telah diajarkan? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah 20. Apakah guru melakukan observasi kesehatan terhadap ssiswa setiap hari di madrasah? a. Selalu b. Sering c. Kadang-kadang d. Tidak pernah