ANGKET PERSETUJUAN

MENGIKUTI KEGIATAN DEVELOPMENT BASKET LEAGUE 2014

Surat Pernyataan ijin Orangtua

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

: .....................................................................................

.......

Alamat

: .....................................................................................

.......

Orang tua/wali dari

Nama

: .....................................................................................

......

NIS

: .....................................................................................

......

Kelas

: .....................................................................................

.......

Menyatakan bahwa kami mengizinkan/tidak mengizinkan*) anak kami untuk mengikuti rangkaian kegiatan acara Development Basket League yang diselenggarakan oleh Honda Astra serta mengijinkan pula untuk mengikuti kegiatan lainya yang diselenggarakan oleh Honda Astra apabila anak tersebut masuk ke tingkat nasional dan siap menanggung resiko sbb.

1. Ketinggalan mengikuti pelajaran disekolah sehingga prestasi menurun

2. Mengalami sesuatu yang dapat membahayakan keselamatan harta benda,jiwa dan raganya.

3. Menanggung segala biaya sebagai akibat keikutsertaannya dalan seri pertandingan dan kegiatan lainya.

Demikian pernyataan ini kami buat agar mendapat periksa.

Wonosari, November 2013

Orang tua/wali

......................................

Siswa

.......................................

*) coret yang tidak diperlukan