Angket Penelitian

Kode sampel :

Petunjuk Pengisian

1. Baca pernyataan dengan teliti2. Lengkapilah data dibawah ini sesuai dengan keadaan sebenarnya.3. Berilah tanda ceklist (√) pada kotak yang telah disediakan dengan keadaan

sebenarnya.4. Untuk bagian C isilah lembar yang disediakan dengan keadaan sebenarnya.

A. Karakteristik Individu1. Nama Sampel : .....................2. Umur : th bln 3. Berat badan :4. Tinggi badan :

B. Pola Makan Penilaian

1. Frekuensi

a. Frekuensi makan dalam 1 hari :

1 kali 3 kali 2 kali Lebih dari 3 kali

b. Waktu makan anda:

Makan pagi ( 07.00- 08.00)

Selingan pagi (09.00- 10.00)

Makan siang (12.00-13.00)

Selingan sore ( 16.00- 17.00)

Makan malam (18.00- 19.00)

Selingan malam ( 20.00 – 21.00)

Lainnya, tuliskan …………….

2. Susunan

a. Susunan hidangan saat makan pagi :

Makanan Pokok (misalnya beras, mie, umbi─ umbian, kentang, bihun, roti, biskuit).

Lauk Hewani (misalnya ayam, telur, daging sapi, daging kambing ikan kering, ikan

segar, udang, sosis, cumi, hati ayam, hati sapi, jeroan,).

Lauk Nabati (misalnya tempe, tahu, kecap, kacang tanah, kacang kedelai, kacang

merah ).Sayur( misalnya bayam, buncis, daun katuk, kangkung, labu siam, wortel,

toge, kacang panjang, sawi, kol, kembang kol dan lain─lain).

Buah (misalnya jeruk, pepaya, pisang, semangka, salak dan lain–lain).

Lainnya, tuliskan …………….

b. Susunan hidangan saat makan siang:

Makanan Pokok (misalnya beras, mie, umbi─umbian, kentang, bihun roti, biskuit).

Lauk Hewani (misalnya ayam, telur, daging sapi, ikan kering, ikan segar, udang,

sosis, cumi, hati ayam, hati sapi, jeroan).

Lauk Nabati (misalnya tempe, tahu, kecap, kacang tanah, kacang kedelai, kacang

merah ).

Sayur( misalnya bayam, buncis, daun katuk, kangkung, labu siam, wortel,

toge, kacang panjang, sawi, kol, kembang kol dan lain─lain).

Buah (misalnya jeruk, pepaya, pisang, semangka, salak dan lain –lain).

Lainnya, tuliskan …………….

c. Susunan hidangan saat makan malam :

Makanan Pokok (misalnya beras, mie, umbi─ umbian, kentang, bihun roti, biskuit).

Lauk Hewani (misalnya ayam, telur, daging sapi, ikan kering, ikan segar, udang,

sosis, cumi, hati ayam, hati sapi, jeroan).

Lauk Nabati (misalnya tempe, tahu, kecap, kacang tanah, kacang kedelai, kacang

merah ).

Sayur( misalnya bayam, buncis, daun katuk, kangkung, labu siam, wortel,

toge, kacang panjang, sawi, kol, kembang kol dan lain─lain).

Buah (misalnya jeruk, pepaya, pisang, semangka, salak dan lain –lain).

Lainnya, tuliskan ……………