ANGKET MASALAH KESEHATAN LANSIA

Angket ini merupakan salah satu cara untuk menjaring informasi terkait masalah kesehatan

lansia di RW Kelurahan Kecamatan ... Kota .. Angket ini bertujuan untuk mendapatkan data kesehatan mengenai lansia yang dapat mengakibatkan

terjadinya gangguan kesehatan dan menurunkan kualitas hidup lansia. Oleh karena itu kami

mengharapkan kesediaan Bapak/ Ibu untuk mengisi angket di bawah ini.

Persetujuan Responden:..............................(.........................................)

Petunjuk Pengisian:

1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti 2. Lingkarilah jawaban yang Bapak/ Ibu/ Keluarga pilih 3. Isilah .......... (titik-titik) sesuai jawaban Bapak/ Ibu/ Keluarga 4. Nomor responden tidak perlu diisi

Nomor Responden: ...........

A. Data Lansia 1. Nama Lansia : ....................................................................... 2. Umur : .............tahun 3. Agama : ........................................................................... 4. Pendidikan : Tidak sekolah/SD/SMP/SMA/PT 5. Pekerjaan : ........................................................................... 6. Hobby/ kegemaran : ........................................................................... 7. Kegiatan masyarakat yang diikuti: ................................................................... 8. Penyakit atau gejala : 1. Hipertensi/ tekanan darah tinggi

penyakit yang diderita 2. Hipotensi/ tekanan darah rendah

(jawaban boleh lebih dari 1) 3. Rematik

4. Nyeri sendi pada kaki

5. Sering kesemutan pada kaki

6. Gangguan pada penglihatan, sebutkan..........

7. Gangguan pada pendengaran, sebutkan........

8. Nyeri kepala/ pusing

9. Sering berkemih pada malam hari

10. Mengompol

11. Sering lupa (pikun)

12. Diabetes Melitus

9. Sedang minum obat : 1. Ya, berapa jenis obat?.........................................

nama obat :...................................................

2. Tidak

Alasan

3. Penggunaan terapi komplementer/alternatif ?

Ya , Sebutkan .. 10. Apakah menggunakan alat bantu jalan?

1. Ya, Jenis: .

2. Tidak 11. Olahraga yang dilakukan : 1. Tidak pernah

2. Pernah, sebutkan jenisnya...........................

Berapa kali seminggu?................................

12. Dalam melakukan kegiatan sehari-hari di rumah : 1. Bisa sendiri

2. Bisa tapi dibantu orang lain

3. Selalu dibantu orang lain

13. Apakah di lingkungan tempat bapak/ibu tinggal ada kegiatan posyandu lansia?

A. Ya B. Tidak

14. Apakah bapak/ibu pernah mengikuti posyandu lansia?

A. Ya B. Tidak, Alasan ..

Hipertensi

Riwayat

NO Item pertanyaan Ya Tidak

1 Saya merasakan sakit kepala atau pusing saat tekanan darah

tinggi

2 Sulit tidur

3 Telinga menjadi berdengung

4 Saya merasakan tengkuk/leher belakang terasa tegang/kaku

5 Penglihatan saya menjadi kabur

6 Cepat lelah

7 Jantung terasa berdebar-debar

10 Memiliki riwayat anggota keluarga menderita hipertensi

11 Saya pernah mengalami perdarahan hidung atau mimisan saat

tekanan darah tinggi

12 Saya mengalami penyakit ginjal karena darah tinggi

13 Saya merasakan mual saat tekanan darah tinggi

14 Saya mengalami penyakit jantung karena darah tinggi

15 Saya pernah mengalami stroke

16 Ada riwayat anggota keluarga yang meninggal karena hipertensi

Ketrampilan Perawatan Kesehatan Diri

Sering : Jika setiap hari dilakukan

Jarang : Jika lebih dari 2 kali seminggu dilakukan

Pernah : Jika hanya 1 kali dalam seminggu dilakukan

Tidak Pernah : Tidak pernah dilakukan

No Item Pertanyaan Sering Jarang Pernah

(1x)

Tidak

pernah

1 Setiap bulan mengontrol tekanan darah

2 Merokok

3 Makan sayuran setiap hari

4 Makan daging segar setiap hari

5 Makan ikan segar setiap hari

6 Makan makanan berlemak (bersantan, mentega,

minyak goreng) setiap hari

7 Makan makanan yang asin / mengandung

garam setiap hari

8 Makan makanan yang diawetkan (Nugger,

galantine, tempura) setiap hari

9 Minum kopi setiap hari

10 Minum teh setiap hari

11 Minum air putih setiap hari

12 Minum minuman bersoda (Cocacola, sprite,

fanta) setiap hari

13 Minum alkohol setiap hari

14 Berolah raga setiap hari

15 Marah-marah saat stress

16 Bercerita pada keluarga atau teman saat stress