DATA USUL PENETAPAN ANGKA KREDITNOMOR : ………………

NO KETERANGAN PERORANGAN1 NAMA2 NIP3 NOMOR SERI KARPEG4 TEMPAT/TGL LAHIR5 JENIS KELAMIN6 PENDIDIKAN7 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA8 PANGKAT / GOLONGAN 9 UNIT KERJA

UNSUR YANG DINILAIANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAILAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9UNSUR UTAMA

I 1 PENDIDIKANA. Mengikuti Pendidikan Sekolah dan mendapat gelar / ijazah

1. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III2. SLTA / Diploma I

B. Diklat Fungsional dan mendapat STTPLII 2 PELAYANAN KEPERAWATAN

1 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan dasar pada kelompok2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan

pada keluarga3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana kepada keluarga4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II,III dan IV5 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I dan II 6 Melakukan Penyuluhan pada kelompok7 Melakukan pertolongan persalinan dengan pertolongan khusus8 Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang9 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kepada keluarga

10 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana pada Individu11 Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai Pengawas keliling

dan kepala Ruangan12 Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai Pengawas keliling

dan koordinator Perkesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas13 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga sore/

malam dan on call14 Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk tugas jaga sore/

malam dan on call

III 3 PENGEMBANGAN PROFESIA. Melaksanakan kegiatan karya tulis atau karya ilmiah dalam

Bidang KebidananDST………..PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

B. Mengejar / Melatih……DST………..

C. Mengikuti seminar,lokakarya,konperensi atau kongrestingkat Nasional / Internasional sebagai :DST………..

D. Menjadi Anggota Organisasi ProfesiDST………..

E. Menjadi Anggota Penilai Jabatan FungsionalDST………..

F. Memperoleh Penghargaan / Tanda JasaDST………..

G. Gelar Kesarjanaan yang tidak sesuai dengan bidangTugas :DST………..

JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

LAMPIRAN USULAN YANG DINILAI1 Karang Baru,2 Kepala………………..345 .6 ………………………..

NIP………………….

VI CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI Karang Baru,Kepala………………..

.………………………..NIP………………….

Karang Baru,

VI CATATAN PEJABAT PENILAI Kepala………………..

.………………………..NIP………………….

SEKRETARIAT TIM PENILAI PUSAT / ………………JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PELAKSANAKEPEGAWAIAN SEKJEN DEPKES

LAPORAN BULANANMasa Penilaian : s/d 2009

Nama : …………………………………………………Nomor Induk Pegawai : …………………………………………………Tempat / Tgl Lahir : …………………………………………………Pangkat / Gol. Ruang TMT : …………………………………………………Jenis Kelamin : …………………………………………………Pendidikan : …………………………………………………Jabatan : …………………………………………………Unit kerja : …………………………………………………

UNSUR UTAMAA. PENDIDIKAN a. 48 Jam b. 54 Jam c. 56 Jam Jumlah……………………………………………………………………………………………………………………………………….............

Unsur Utama1. PENDIDIKANA. Mengikuti Pendidikan Sekolah dan memperoleh gelar / Ijazah ………….. x ………………………..B. Diklat Fungsional Kesehatan dan mendapat STTPL ………….. x ………………………..

PELAYANAN KEPERAWATAN A. 1 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan dasar pada kelompok ………….. x ………………………..

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga ………….. x ………………………..

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana kepada keluarga ………….. x ………………………..4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II,III dan IV ………….. x ………………………..5 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I dan II ………….. x ………………………..6 Melakukan Penyuluhan pada kelompok ………….. x ………………………..7 Melakukan pertolongan persalinan dengan pertolongan khusus ………….. x ………………………..8 Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang ………….. x ………………………..9 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana kepada keluarga ………….. x ………………………..

10 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana pada Individu ………….. x ………………………..11 Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai Pengawas keliling ………….. x ………………………..

dan kepala Ruangan12 Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai penaggung jawab puskesmas ………….. x ………………………..

dan koordinator Perkesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas ………….. x ………………………..13 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga sore/ ………….. x ………………………..

malam dan on call14 Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk tugas jaga sore/

malam dan on call

PENGABDIAN MASYARAKAT1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan Bencana Alam / Wabah dilapangan ………….. x ………………………..Penunjang Pelayanan Keperawatan ………….. x ………………………..

Jumlah

C. PENGEMBANGAN PROFESI1.a……………………………………. ………….. b……………………………………. …………..

Jumlah………………………………………………………………………………………………………………………………………..........JUMLAH UNSUR UTAMA

D. PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANANa. Anggota Profesi …………..b. Menjadi Peserta Seminar / Lokakarya………….. Kali …………..c. Memperoleh piagam Kehormatan Satyalencana KS …………..

Jumlah……………………………………………………………………………………………………………………………………….........JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Mengetahui Karang Baru, 2009 Kepala Unit Kerja Penyelenggara :

……………………… ………………………NIP…………………. NIP………………….

PENETAPAN ANGKA KREDIT

NOMOR : / 800 / 2009Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Aceh Tamiang. Masa Penilaian :

I KETERANGAN PERORANGAN1 Nama2 Nomor Induk Pegawai3 Nomor Seri KARPEG4 Jenis kelamin5 Pendidikan yang telah diperhitungkan

Angka Kreditnya6 Pangkat/Golongan Ruang/TMT7 Jabatan Perawat8 Masa Kerja Gol LAMA

BARU9 Unit KerjaII PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH1 UNSUR UTAMA

a. Pendidikan ( 1 ) Pendidikan Sekolah dan Memperoleh Gelar/Ijazah ( 2 ) Pendidikan Latihan dan Mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan latihan ( STTPL )b. Kegiatan Pelayanan Keperawatanc. kegiatan Pengabdian Masyarakatd. Kegiatan Pengembangan ProfesiJUMLAH UNSUR UTAMA

2 UNSUR PENUNJANG Kegiatan yang Menunjang Pelaksanaan Tugas PerawatJUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN JUMLAH UNSUR PENUNJANG

III

Kepada Yth, Ditetapkan di :Kepala BKN Regional VI Pada Tanggal : Di

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tamiang

Drg. IDA SOPHIA,M.Kes Pembina Utama Muda NIP. 140 090 643

Tembusan disampaikan kepada : 1. Mansyursyah,AMK Pada Dinkes Kabupaten Aceh Tamiang2. Skretariat Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat di Karang Baru3. Kasubag Umum dan Kepegawaian Dinkes Kabupaten Aceh Tamiang4. Kepala BKD Kabupaten Aceh Tamiang

Dapat dipertimbangkan untuk dinaikan dalam jabatan Pangkat Penata Muda, III/a, TMT 1 April 2008.

MEDAN

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPILBULAN………….TAHUN

Nama : Unit Organisasi : …………………………NIP : …………………………………. Kabupaten : …………………………Jabatan : Perawat Pertama Provinsi : …………………………Pangkat/Golong: ………………………………….

No SUB UNSUR / BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

JUMLAH KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I UNSUR UTAMA1. PendidikanA. Mengikuti Pendidikan Sekolah

dan memperoleh gelar / Ijazaha. Dokter (S3)b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)c. Sarjana/D-IV Keperawatan

B. Mengikuti Pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)

a. Lamanya lebih dari 960 jamb. Lamanya 641 sampai 960 jamc. Lamanya 481 sampai 840 jamd. Lamanya 161 sampai 480 jame. Lamanya 81 sampai 160 jamf. Lamanya 30 sampai 80 jam

II PELAYANAN KEPERAWATANA Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/kelompok/masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada :a. Individu

2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa kelompleks pada:1. Individu

3. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada1. Individu

4. Melaksanakan tindakan keperawatana.Tindakan Keperawatan Dasar 1. Katagori II 2. Katagori III 3. Katagori IVb. Tindakan Keperawatan Kompleks 1. Katagori I 2. Katagori II 3. Katagori III 4. Katagori IV

5. Menyelengarakan pelatihan kader dengan; a. Menyusun konsultasi penyusunan program pelatihan kader6. Menerima konsultasi pertolongan persalinan7. Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anetesi8. a.Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada masyarakat

b.Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada: 1. Individu

9. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secaraa. Sederhana pada;

1. Kelompok 2. Masyarakat

No SUB UNSUR / BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

JUMLAH KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31B. Mengelola Pelayanan Keperawatan 1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :

a. Ketua Tim Perawatan2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :

a. Penanggung jawab Puskesmasb, Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas

C. Melaksanakan Tugas jaga dan siaga1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :

a. Tugas jaga soreb. Tugas jaga malamc. Tugas jaga on call

D. Melaksanakan tugas khusus1. Tugas di daerah terpencil2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi3. Tugas kunjugan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit trasportasi4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

III PENGABDIAN MASYARAKATA. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan

1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah dilapangan2 Membantu dalam kegiatan kesehatan(PMI,Yayasan Kanker,YPAC,Olah raga)

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan2 Supervisi bidang kesehatan

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentuMenjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentua. Sebagai ketuab. Sebagai anggota

IV Pengembanan Profesi KeperawatanA. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan/kesehatan

1 Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasionalb. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga ilmu pengetahuan indonesia

2 Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masinga. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasionalb. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga ilmu pengetahuan indonesia

3 Karya tulis berupa tinjauann atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang keperawatan kesehatan yang dipublikasikan:a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasionalb. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh lembaga ilmu pengetahuan indonesia

No SUB UNSUR / BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

JUMLAH KET

No SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH KET

4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masinga. Dalam bentuk bukub. Dalam bentuk makalah

5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan

B Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan

C Menerjemahkan atau menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain dibidangkeperawatan/kesehatan1 Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan/kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasionalb. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

2 Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan/kesehatan yang dipublikasikana. Dalam bentuk buku yang diterbitkan b. Dalam makalah

3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan

D Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan

E Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

V Penunjang Pelayanan KeperawatanA Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat

B Menjadi anggota organisasi profesi perawat1 Tingkat internasional setiap tahun sebagai :

a. Pengurus aktifb. Anggota aktif

2 Tingkat nasional setiap tahun sebagai :a. Pengurus aktifb. Anggota aktif

3 Tingkat propinsi/kabupaten kota :a. Pengurus aktifb. Anggota aktif

C Menjadi anggota komite/subkomite keperawatana Ketuab Wakil ketuac Sekretaris

D Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

E Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan1 Tingkat internasional/nasional setiap kali sebagai :

a. Pemrasaranb. Moderator/narasumber/pembahasc. Peserta

No SUB UNSUR / BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

JUMLAH KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31F Memperoleh piagam kehormatan

1 Tanda kehormatan Satyalencana Karya Satyaa. Tiga puluh (30 ) tahun b. Dua puluh (20) tahunc. Sepuluh (10) tahun

G Peranserta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatansebagai :a. Ketuab. Wakil ketua

H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek :a. Calon perawat kesehatan/bidangb. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan

I. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan dikelas/lahan praktek1. Menilai atau menguji di kelas/lahan praktek kepada :a. Calon perawat kesehatan/bidangb. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan

2 Menilai atau menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada :a. Calon perawat kesehatan/bidangb. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan

J. Memperoleh gelar kesarjanaan lain 1 Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas

pokoknyaa. Sarjana/Diploma IVb. Sarjana Muda/Diploma IIIc. Diploma II

IV

Mengetahui Karang Baru, Kepala RSUD Kab.Aceh Tamiang/Kepala Ruangan Pegawai yang bersangkutan

…………………………………………. ………………………………………….NIP…………………………………. NIP………………………………….