Maternal Mortality Rate pada

Ibu Hamil di IndonesiaAprianus Musa Dopong(102011156)

Kelompok F2

Email: chompz99@gmail.com

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Terusan Arjuna no. 6, Jakarta 11510

Pendahuluan

Data menyebutkan, Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia sebesar 228/100.000

kelahiran hidup, sedangkan Angka Kematian Bayi (AKB) sebesar 34/1000 kelahiran hidup.

Di Provinsi NTT menunjukkan AKI dan AKB yang lebih tinggi dari angka nasional yakni

AKI sebesar 306/100.000 kelahiran hidup dan AKB sebesar 57/1000 kelahiran hidup.

Beberapa faktor ditengarai menjadi aspek penyebab dari masih tingginya angka kematian

ibu saat melahirkan. Mulai dari kelahiran berisiko, yakni kelahiran di usia yang masih relatif

muda, terlalu tua, terlalu sering melahirkan, hingga akses layanan kesehatan terhadap ibu-ibu

hamil.

Dalam kasus di NTT, misalnya, Angka Kematian Bayi (AKB) turun dari 62/1000 pada

2004 menjadi 57/1000 pada 2002. Angka Kematian Ibu (AKI) 554/100.000 pada 2004

menurun menjadi 306/100.000 pada 2007. Sedangkan untuk Usia Harapan Hidup (UHH)

65,05 pada 2004 naik menjadi 65,1 pada 2007. Kesertaan Program Keluarga Berencana

42,2% pada 2007 (SDKI) naik menjadi 55,7% pada 2010.

Sedangkan angka kemiskinan di NTT telah menurun dari 27,58% pada tahun 2008,

menjadi 21,23% pada tahun 2011 ini. Untuk mengentaskan kemiskinan ini Program Keluarga

Berencana (KB) yang berjalan di Nusa Tenggara Timur dapat menjadi pintu masuk.

Tujuan

Tujuan penulisan makalah ini adalah:

1. Memahami penyebab-penyebab tingginya Maternal Mortality Rate

2. Dapat memahami cara penanggulangan terhadap tingginya Maternal Mortality Rate

Isi

Maternal Mortality Rate (MMR) atau Angka Kematian Ibu adalah jumlah kematin ibu

akibat komplikasi kehamilan, persalinan, dan masa nifas yang dicatat selama satu tahun per

1000 kehamilan hidup pada tahun yang sama. Menurut hasil diskusi kelompok, kelompok

kami menyimpulkan Angka Kematian Ibu dipengaruhi oleh:

1. Host

1.1. Usia ibu

Kehamilan pada usia remaja sering disertai resiko tinggi mengalami persalinan macet,

tekanan darah tinggi pada ibu hamil, anemia kekurangan zat besi, dan berat badan lahir

rendah (BBLR) (World Health Organization, 1989). Resiko paling besar dihadapi oleh ibu

yang berusia di bawah tujuh belas tahun karena pada tahap itu wanita muda itu masih

mengalami pertumbuhan. Akibatnya yang terjadi dari adanya komplikasi-komplikasi ini

dapat dikurangi dengan memberikan perawatan prenatal yang baik, tetapi kondisi sosial ibu

dan kehamilannya ini memang sedemikin rupa sehingga kunjungan pada perawatan prenatal

seringkali dilupakan, terlambat, atau dilakukan dengan tidak teratur.1 Kesiapan seorang

wanita untuk hamil dan melahirkan (mempunyai anak) ditentukan dengan tiga hal yaitu

kesiapan fisik, mental (emosi dan psikologi), dan sosioekonomi. Secara umum seorang

wanita dikatakan siap secara fisik jika menyelesaikan pertumbuhan tubuhnya, yaitu sekitar

usia 20 tahun. Sehingga usai 20 tahun bisa dijadikan pedoman kesiapan fisik.2

Usia 35 tahun keatas, kehamilan resiko tinggi bayi meninggal atau cacat atau bahkan ibu

meninggal saat persalinan terjadi. Kehamilan resiko tinggi adalah kehamilan yang dapat

menyebabkan ibu dan bayi menjadi sakit atau bahkan meninggal, sebelum persalinan

berlangsung. Banyak faktor resiko ibu hamil dan salah faktor penting adalah usia. Ibu hamil

pada usia lebih dari 35 tahun lebuh beresiko tinggi untuk hamil dibandingkan bila hamil pada

usia normal, yang biasanya terjadi sekitar 21-30 tahun.3

1.2. Jumlah anak

Jumlah anak berpengaruh terhadap tingginya angka kematian ibu. Masalah yang

berkaitan dengan peningkatan angka kematian ibu pada usia reproduksi (masa subur) 21-35

tahun pada wanita seperti kurangnya pengaturan fertilisasi (kontrasepsi), kurangnya

perawatan kehamilan (ante natal care), serta proses persalinan yang aman berpengaruh

terhadap peningkatan anggka kematian ibu.4

2. Agent

2.1. Status gizi

Ibu hamil memerlukan makanan yang banyak dari biasanya. Selain untuk keperluaan

dirinya, ibu hamil juga makan untuk dikandungnya. Salah satu kondisi berbahaya yang sering

dialami ibu hamil adalah anemia. Ketidakcukupan asupan makanan, misalkan karena mual

dan muntah atau kurang asupan zat besi.3

Anemia adalah kurangnya kadar Hb (hemoglobin) dalam darah. Hb adalah komponen di

dalam sel darah merah (eritrosit) yang berfungsi menyalurkan oksigen ke seluruh tubuh. Jika

Hb kurang, jaringan di dalam tubuh kekurangan oksigen. Oksigen diperlukan tubuh sebagai

bahan bakar proses metabolisme. Zat besi merupakan bahan baku pembuat sel darah merah.

Jika jumlah sel darah merah banyak, jumlah Hb pun banyak dan begitu pula sebaliknya.3

Ibu hamil mempunyai tingkat metabolisme tinggi, misalnya untuk membuat jaringan

tubuh janin membentuknya menjadi organ, dan juga untuk memproduksi energi agar ibu

hamil tetap beraktivitas normal sehari-hari. Karena itu ibu hamil lebih banyak memerlukan

zat besi dibanding ibu yang tidak hamil. Total penderita anemia pada ibu hamil di Indonesia

adalah 70%. Artinya dari 10 ibu hamil, 7 orang menderita anemia.3

Proses kekurangan zat besi sampai menjadi anemia memalui beberapa tahap. Awalnya

tejadi penurunan simpanan cadangan zat besi. Lambat laun hal itu dapat mempengaruhi kadar

Hb dalam darah. Di dalam ubuh sebagian zat besi dalm bentuk ferritin di hati. Saat konsumsi

zat besi dari makanan tidak cukup, ferritin inilah yang diambil. Sayangnya daya serap zat besi

dari makanan sangat rendah. Zat besi pada pangan hewani lebi tinggi penyerapannya, yaitu

20-30% sedangkan dari sumber nabati hanya 1-6%.3

Kadar Hb dalam darah merupakan cara mengetahui anemia atau tidaknya seseorang.

Dikatakan anemia jika kadar Hb dalam darah kurang dari 12 mg%. Bila terjadi anemia kerja

jantung akan dipacu lebih cepat agar memenuhi kebutuhan oksigen kesemua organ tubuh.

Akibatnya penderita sering berdebar-debar dan jangtung cepat lelah. Gejalah lainnya, lemas-

lemas, cepat lelah, cepat letih, mata sering berkunang-kunang, dan sering mengantuk. Wajah,

selaput lendir kelopak mata, bibir, dan kuku tampak pucat. Anemia sangat berat dapat

mengakibatkan penderita sesak napas, bahkan lemah jantung.3

Wanita hamil sering terkena anemia pada trisemestes ke tiga. Karena pada saat ini janin

menimbun cadangan zat besi untuk dirinya sendiri sebagai persediaan bulan pertama sesudah

lahir.3

Faktor utama penyebab anemia gizi adalah kurang kurang cukupnya zat besi di dalam

makanan sehari-hari. Kehamilan berulang atau jarak antar kehamilan yang terlalu dekat juga

menyebabkan anemia. Karena kehamilan kembali dalam jarak yang dekat akan mengambil

cadangan zat besi dalam tubuh ibu yang jumlahnya belum kembali ke kadar normal.3

Akibat anemia pada ibu hamil yaitu:

Perdarahan saat persalinan karena luka akibat persalinan sulit menutup

Meninggal saat persalinan

Meningkatkan resiko persalinan prematur

Berat bayi lahir rendah (BBLR)

Gangguan jantung, ginjal, dan otak

Klaisifikasi anemia yaitu:

Anemia ringan, bila kadar Hb >10 mg%

Anemia sedang, bila kadar Hb 5-8 mg%

Anemia berat, bila kadar Hb < 5 mg%

Normal, bila kadar Hb 12-14 mg%.3

2.2. Proses persalinan

Infeksi yang terjadi setelah persalinan jangan dianggap sepele. Hal ini dikarenakan luka-

luka yang terjadi selama proses persalinan dapat menjadi sumber masukan kuman-kuman

penyakit ke dalam tubuh.5

Infeksi ini terjadi setelah persalinan, kuman-kuman dalam tubuh saat berlangsungnya

persalinan. Diantranya saat ketuban pecah sebelum maupun saat persalinan berlangsung

sehingga menjadi jembatan masuknya kuman dalam tubuh lewat rahim. Jalan masuk lainnya

adalah dari penolong persalinan sendiri, seperti alat-alat yang tidak steril digunakan pada saat

proses persalinan.5

Awalnya infeksi tidak memberikan gejalah, tetapi setelah berlangsung 1-2 minggu baru

terlihat. Gejalah adanya infeksi pascapersalinan beragam. Diantaranya suhu tubuh > 380C,

terkadang disertai menggil, rasa nyeri dan panas ketika buang air, rasa nyeri di perut bawah,

dan jumlah sel darah putih (leukosit) meningkat.5

Infeksi yang terjadi di oragan reproduksi menyebabkan gangguan kesehatan. Selain itu,

infeksi dapat menyebar lewat pembuluh darah balik ke berbagai organ penting seperti

jantung, paru-paru, ginjal, dan otak, mengakibatkan abses pada organ tersebut.5

Persalinan yang dilakukan oleh dukun dimana dukun kurang mengetahui mekanisme

persalinan, memberikan pertolongan dengan jalan:6

Mekanisme alami yang bersifat keturuna

Menggunakan kekuatan, bila terjadi hambatan

Menimbulkan:

Persalinan terlantar

Komplikasi berat:

Ruptura uteri

Perdarahan pascapartus

Asfiksia sampai kematian janin

Tidak mengetahui terdapat kelainan letak

Di Indonesia persalinan dukun sekitar 70-75%, sehingga muncul gagasan menempatkan

bidan di desa dengan rencana mengganti dukun.6

3. Lingkungan dan pengaruhnya

Tingginya angka kematian ibu dan kematian perinatal tidak dapat dipisahkan dari profil

perempuan di Indonesia yang tergolong “sangat buruk”. Berikut adalah profil perempuan di

Indonesia:7

Status kesehatan perempuan

Derajat kesehatan perempuan masih rendah

Angka kesakitan dan kematian bersalin masih tinggi

Pendidikan perempuan masih tergolong rendah

Diperlukan bantuan peningkatan pendapatan keluarga saat ibu sedang hamil tua

Kemiskinan dan rendahnya pendidikan yang menyebabkan masyarakat berorientasi

pada pengobatan tradisional

Status biologis perempuan

Perkawinan usia muda (< 20 tahun) masih tinggi

Jarak waktu hamil dan bersalin pendek

Kehamilan pada usia < 35 tahun masih banyak

Jumlah anak banyak (grandemultipara) masih tinggi

Status pelayanan kesehatan

Data hasil pelayana kesehatan

Angka kematian maternal tinggi, yakni 350/100.000 kelahiran hidup atau 50-

100 kali lebih tinggi dari negara maju

Angka kematian perinatal 56/10.000

Trias klasik (perdarahan, infeksi, dan gastosia) masih menjadi 95% kematian

langsung

Persalinan oleh dukun masih 75-80%

Cakupan bumil memeriksakan diri sekitar 48,3%

Diberbagai pusat pelayanan kesehatan, angka kematian maternal dan perinatal

sudah dapat diturunkan

Kejadian kematian maternal dan perinatal masih mempunyai peluang untuk

dihindari

Bentuk pelayanan kesehatan yang dicanangkan

Belum mampu memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan

menyeluruh

Masuh sulit dijangkau oleh masyarakat yang berpenghasilan rendah

Masih belum terjangkau karena jarak yang jauh

Masih belum mampu memenuhi kebutuhan dari segi penyediaan

Belum mendapatkan partisipasi aktif dari masyarakat

Tabel 1. UNICEF 1994 tentang beberapa negara

Negara Pendapatan per

kapita

Harapan hidup Fertilitas AKI/100000

Brunei 14.240 76,3 3,1 60

Indonesia 880 64,6 2,9 450

Vietnam 190 67,3 3,9 120

Filipina 960 68,3 3,9 100

Malasia 3.520 73,0 3,6 59

Thailand 2.210 71,8 2,1 50

Singapura 23.360 77,4 1,7 10

Dari uraian Tabel 1 di atas dapat disimpulkan bahwa:7

Ada hubungan erat antara pendapatan perkapita dengan umur harapan hidup dan

angka kematian maternal sebagai tolak ukur kemampuan negara dalam

menyelenggarakan pelayanan kesehatan masyarakat.

Sekalipun pendapatan perkapita di Indonesia lebih tinggi dari Vietnam, angka

kematian maternal lebih tinggi dari Vietnam. Situasi demikian dapat terjadi karena:

Vietnam merupakan negara dalam satu daratan dan bukan merupakan negara

kepulauan seperti Indonesia

Indonesian negara kepulauan dengan sekitar 13.000 pulau besar dan kecil:

Rujukan kesehatan tidak mudah dilakukan dengan baik

Distribusi penduduk tidak rata

Keberadaan dokter ahli terkosentrasi di perkotaan yang menjanjikan pendapatan

Jumlah tenaga ahli obstetri dan ginekologi jauh dari mencukupi

Seratus perempuan Indonesia masih “very poor”

Gerakan KB Nasional baru mulai tahun 1970 dan belum menjadi kebutuhan

keluarga

Bahwa upaya peningkatan status perempuan dan peningkatan perkapita merupakan

conditio sine qua non, sehingga AKI dan AKP dapat diturunkan. Dengan demikian

pemerintah dapat menurunkan pemerintah seharusnya menempatkan peningkatan

kesejaterahan dan pendidikan menjadi prioritas utama.

Masalah over populasi dan lingkungan untuk hidup merupakan tantangan yang sangat

berat. Sangat ironi bila negara yang sangat subur dan makmur, ikan di air laut dan air

tawar berlimpah, manusia Indonesia menghadapi kekurangan air bersih, gizi rendah

dan lingkungan yang memberikan dampak yang mempersulit kesehatan.

4. Hubungan pelayanan kesehatan dengan Maternal Mortality Rate

4.1. Fasilitas

Di tingkat pusat rujukan, masih dijumpai angka kematian ibu yang cukup tinggi. Hal ini

disebabkan oleh beberapa faktor yang diantaranya:7

Terlambat mengenal keadaan darurat dan melakukan rujukan pada pelayanan primer

sehingga diterima di tempat rujukan dalam keadaan terminal.

Fasilitas di tempat rujukan kurang memadai dan memprihatikan sehingga pertolongan

adekuat sulit dilakukan.

Letak pusat rujukan beganti-ganti sehingga pertolong terlambat dilakukan.

Sifat komunal bangsa yang masyarakatnya selalu perlu mengadakan musyawarah

lebih dahulu sebelum mengambil keputusan sehingga pertolongan terlambat.

4.2. Kunjungan antenatal/ perawatan prenatal

Tidak terdapat satupun pertanyaan bahwa faktor penting dalam menurunkan angka

kematian ibu dan bayi adalah supervisis medis yang dimulai pada saat awal kehamilan. Pada

tahun 1915, 10.000 bayi lahir hidup, 60,8 ibu dan 999 bayi di bawah 1 tahun mati. Pada tahun

1987, jumlah kelahiran yang sama, 1,9 ibu dan 140 bayi mati. Walaupun semua keadaan telah

ditingkatkan, tidak semua kelompok memiliki keadaan seimbang. Angka kematian maternal

pada wanita kulit hitam 47% lebih tinggi dari wanita berkulit putih. Penelitian menunjukan

hal ini akan lebih luas karena lebihbanyak stres, nutrisi rendah, dan kurangnya supervisi

medis di antara wanita kulit hitam.8

Tujuan semua perawatan prenatal adalah untuk memberikan kesehatan maksimal bagi

calon ibu dan bayinya. Hal ini dipenuhi denang tuntutan sebagai berikut:8

Tentukan bahwa wanita itu benar-benar hamil

Evaluasi dan tangani keadaan medis lain yang mungkin ada

Diagnosa dan obati penyulit kehamilan yang terjadi

Berikan dukungan akan kebutuhan psikologis pada wanita untuk menurunkan stres

yang berhubungan dengan penyulit

Jelaskan diet nutrisi

Siapkan wanita untuk persalinan dan perawatan anak dengan pendidikan dan bantuan

Jelaskan dan kemudian dan berikan perawatan post-partum dan supervisi medis bagi

neonatus.

5. Penanggulangan Maternal Mortality Rate

Untuk dapat menurunkan AKI dapat dicanangkan pokok upaya, yaitu:6

5.1. Meningkatkan pelaksanaan antenatal care

Dengan melakukan antenatal care dapat diupayakan:6

4 kali ANC sudah dianggap cukup yaitu sekali setiap semester dan dua kali semester

ketiga

Tujuan:

Mempersiapkan kehamilan sehat optimal

Mempersiapkan persalinan aman dan bersih

Menentukan kehamilan dengan resiko

Mempersiapkan kesehatan pasca partus dan laktasi

Memberikan KIE-motivasi keluarga berencana

Memberikan vaksinasi tetanus toksoid

Mengarahkan persalinan aman dan bersih

Hamil resiko rendah, dapat setempat

Hamil resiko meragukan, konsultasi ke rumah sakit

Hamil resiko tinggi, rujuk ke rumah sakit

5.2. Meningkatkan status wanita Indonesia

Mempersiapkan perkawinan dan hamil saat reproduksi sehat optimal

Melakukan pemeriksaan sebelum hamil dan perkawinan

Meningkatkan gizi saat hamil, laktasi dengan orientasi empat sehat lima sempurna

Mengupayakan agar cukup istirahat terutama hamil tua sehingga mantap menghadapi

persalinan

Mempersamakan status wanita dan pria sejak kanak-kanak sehingga pertumbuhannya

seimbang, sebagai persiapan sebagai mata rantai penerus generasi.6

5.3. Melaksanakan gerakan keluarga berencana

Memprsiapkan gerakan keluarga berencana

Mempersiapkan hamil sehat optimal umur di atas 20 tahun dan di bawah 35 tahun

Menyiapkan jarak kehamilan di atas 2 tahun

Mempersiapkan kemungkinan APM pada kasus tertentu

Mempergunakan metode KB elektif

Mengurangi hamil dengan resiko tinggi

Komplikasi hamil menurun

Morbiditas dan mortalitas menurun

Meningkatkan hubungan antarkeluarga lebih harmonis

Konsep catur warga sebagai, sebagai generasi pengganti

Meningkatkan poleksosbudhankam keluarga

Konsep NKKBS terlaksana, khususnya perhatian terhadap anak sehingga

mengurangi pengaruh “peer gruop”

Mempersiapkan keluarga menghadapi masa tua bahagia dan sejaterah, dalam

mengorbitkan anak sesuai dengan kemampuan menghadapi abad ilmu pengetahuan,

teknologi, dan informasi

Poleksosbudhankam keluarg mantab sebagai unit terkecil kehidupan bangsa

berkelanjutan menjadi poleksosbudhankamnas.6

5.4. Meningkatkan sistem rujukan

Kelambatan sistem rujukan merupakan salah satu kendala tingginya AKI

Memprcepat keputusan rujukan dapat mengurangi AKI karena diterima di pusat

pertolongan dalam keadaan adekuat

Peningkatan sistem rujukan yang tepat merupakan kendala karena keadaan geografis

Indonesia luas dan berpulau

Pemerintah harus siap membantu sistem rujukan karena memerlukan tenaga dan biaya

yang tidak sedikit.6

5.5. Mendekatkan pelayanan di tengah masyarakat

Di desa dipersiapkan bidan

Pengganti dukun beranak

‘pertolongan persalinan legeartis dengan polindes

Mempercepat proses rujukan dengan kehamilan resiko tinggi

Melaksanakan posyandu/bulan

Memberikan KIE-motivasi

Gerakan KB

Gizi sehat

Imunisasi

Puskesmas: setiap kecamatan telah memiliki Puskesmas sebagai realisasi

mendekatkan pelayanan medis modern di tengah masyarakat.

Memberikan pelayanan POED (Pelayanan Obstetri Esensial Darurat) dan PONED

(Pelayanan Obstetri Neonatus Esensial Darurat):

Memberikan oksitosin

Plasenta manuil

Mempersiapkan rujukan ibu

Membantu pelaksanaan “posyandu” di desa terdekat

Melakukan pertolongan persalinan dengan resiko rendah

Memberikan pendidikan dan kerja sama dengan “dukun”

Menerima rujukan dari bidan di desa

Mengkoordinasi audit AKI

Rumah sakit kabupaten

Secara medis dan ilmu pengetahuan mampu berperan optimal

Membina Puskesmas di tingkat kabupaten

Tangan kanan pelayanan kesehatan tingkat kabupaten

Melaksanakan: Rumah Sakit Sayang Ibu

Dengan empat spesialis pokok: spesialis bedah, spesialis anak, spesialis penyakit

dalam, dan spesialis obstetri dan ginekologi

Menyiapkan POEK (Pelayanan Obstetri Esensial Komperhensif) dan PONEK

(Pelayanan Obstetri Neonatus Esensial Komperhensif)

POED dan PONED

Dapat melakukan bedah seksio sesarea darurat atau berencana dan histerektomi

Memberikan obat intravenous

Kasus resiko tinggi di rujuk ke RS propinsi serta menerima kembali perawatan

lanjut

Koordinasi audit AKI

Rumah sakit propinsi

Secara medis dan ilmu pengetahuan sebagai top rujukan propinsi

Membina RS kabupaten

Mampu melakukan semau tindakan medis spesialistis

Koordinasi audit AKI

Melaksanakan: Rumah Sakit Sayang Ibu

Tangan koordinasi pelayanan kesehatan melalui kewilayahan kesehatan tingkat

propinsi.6

5.6. Faktor keterlambatan upaya

Keterlambatan dalam pertolongan dapat merupakan kunci utama penyebab tingginya

AKI. Keterlambatan ini dapat terjadi:

Keterlambatan memutuskan rujukan yang disebabkan:

Kemiskinan dan pengetahuan yang rendah

Faktor kultur keluarga dan masyarakat

Kekurangan sarana penunjang

Terlambat dalam perjalanan

Dapat dipikirkan bahwa Indonesia memiliki daerah luas dan kepulauan

Distribusi penduduk yang merata

Pusat pelayanan kesehatan tidak merata

Terlambat dalam memberikan pertolongan di pusat kesehatan

Kekurangan sarana penunjang

Kesiapan memberikan pertolongan belum memadai

Terlambat mengambil keputusan tindakan

Terlambat diterima di pusat pelayanan kesehatan

Keadaan umum penderita yang tidak memungkinkan untuk melakukan tindakan

segera

Diterima dalam keadaan agonal

Obat-obatan “life saving” tidak tersedia.6

Kesimpulan

Daftar pustaka

1. World Healt Organization. Perawatan ibu & bayi: pedoman praktis. EGC. 2000.

2. Efendi F, Makhfudli. Keperawatan kesehatan komunitas: teori dan praktik dalam

keperawatan. Jartata: Salemba Medika; 2009.

3. Sinsin Iis. Seri kesehatan ibu dan anak masa kehamilan dan persalinan. Jakarta: Alex

Media Komputindo; 2008.

4. Manuaba Ida Ayu Chandranita, Manuaba Ida Bagus Gde Fajar, Manuaba Ida Bagus Gde.

Memahami kesehatan reproduksi wanita. Edisi ke-2. Jakarta: EGC; 2009.

5. Kasdu Dini. Solusi problem persalinan. Jakarta: Puspa Swara; 2005.

6. Manuaba Ida Bagus Gde. Kapita selekta penatalaksanaan rutin obstetri ginekologi dan

KB. Jakarta: EGC; 2001.

7. Manuaba Ida Bagus Gde, Manuaba Ida Ayu Chandranita, Manuaba Ida Bagus Gde Fajar.

Pengantar kuliah obstetri. Jakarta: EGC; 2007.

8. Hamilton PM. Dasar-dasar keperawatan maternitas. Edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2001.