anestesi pada operasi mata

Raditsya Mada Gautama

ANESTESI PADA

OPERASI MATA

PENDAHULUAN

◙ 30 % perlukaan pada mata karena anestesi yang kurang dalam sehingga terjadi gerakan pasien selama operasi mata. Untuk itu strategi untuk memastikan imobilitas pasien sangat diperlukan

(Donlon, 2005)

◙ Keberhasilan operasi intraokuler tergantung dari kestabilan TIO

◙ Anestesi yang tidak adekuat refleks yang berbahaya antara lain refleks okulo kardiak (OCR), refleks okulo respiratorik (ORR), dan refleks okulo emetik

(Thaib, 1999)

ANATOMI MATA

◙Bola mata bersama ligamentum, fascia, dan otot-otot ekstra okuler berada dalam ruang orbita yang berbentuk seperti piramida yang tersusun atas tulang frontalis, zygomaticum, sphenoidalis, maksilaris, palatinus, lakrimalis, dan ethmoidalis

◙Bagian tepi atas orbita ada lekukan atau kanal dekat akhir medial untuk transmisi syaraf supra orbita dan foramen di bawah tepi bagian bawah untuk transmisi syaraf infraorbita.

ANATOMI MATA

Bola mata terdiri dari 3 lapisan :◘ Lapisan paling luar : fibrosa sklera

yang berhubungan ke depan dengan kornea dan keduanya ditutup oleh konjunctiva yang merupakan permukaan dalam dari pelpebra. Fungsi sklera sebagai proteksi, memberikan rigiditas untuk memberi bentuk bola mata

◘ Lapisan tengah : lapisan vaskuler tersusun oleh koroid di bagian posterior, badan silier dan iris di bagian anterior

◘ Lapisan dalam : syaraf retina (Nicoll, 1998)

ANATOMI MATA

Otot-otot bola mata :◘ M. rektus medialis◘ M. rektus lateralis◘ M. rektus superior◘ M. rektus inferior◘ M. oblikus superior◘ M. oblikus inferior

Persyarafan :◘ N. okulomotorius (N III) : m. rektus medialis, m.rektus

superior, m. rektus inferior, m. oblikus inferior dan m. levator palpebra superior

◘ N. troklearis (N IV) bersifat motorik : m. oblikus superior

◘ N. abdusens (N VI) bersifat motorik : m. rektus lateralis

PATOFISIOLOGI

Tekanan Intra Okuler◙Normal : 12-20 mmHg◙Faktor yang berpengaruh : pergerakan humor

akuos, perubahan pada volume darah koroidal, tekanan vena sentral (CVP), dan tonus otot ekstraokuler.

◙Penentu fisiologis TIO adalah keseimbangan antara produksi dan eliminasi humor akuos

(Donlon, 2005; Nunn et al, 1989; Morgan, 2002)

◙ Humor akuos disekresi secara aktif oleh prosesus siliaris pada kamera okuli posterior dan bersirkulasi melalui iris masuk ke dalam kamera okuli anterior

◙ Eliminasi melalui sistem vena episkleral melalui spaces of fontana dan canalis schlem pada sudut iridokorneal

PATOFISIOLOGI

Faktor yang meningkatkan TIO Mekanisme

Obat midriatik Menutup sudut iridokorneal

Gerakan pasien, batuk, mengejan, muntah, kongesti vena

Meningkatkan CVP sehingga meningkatkan aliran darah koroidal (CBV)

Peningkatan otot tonus ekstraokuler Mempengaruhi pusat pengatur TIO di diencephalon

Hipertensi Meningkatkan CBV

Injeksi cairan 8-10 ml ke orbita (misalnya. peribulbar blok) Peningkatan tekanan di koroidal

Asidosis respiratorik dan hiperkarbia, hipoksia

Vasodilatasi pembuluh darah koroidal sehingga meningkatkan CBV

PATOFISIOLOGI

Faktor yang menurunkan TIO Mekanisme

Depresan SSP (barbiturat, agen anestesi volatil) Mendepresi pusat TIO di diencephalon

Manitol, ganglionik bloker Menurunkan CBV

AsetazolamidMenurunkan enzym karbonik anhidrase

yang dibutuhkan untuk pembentukan humor akuos

Hipotensi (sistolik <90 mmHg) Menurunkan CBV

Hipokarbia Vasokonstriksi pembuluh darah koroidal dan menurunkan karbonik anhidrase

Posisi head up Menurunkan CBV

PATOFISIOLOGI

Pengaruh Obat Anestesi Pada TIO

◙ Kebanyakan obat anestesi menurunkan TIO. Hanya suksinilkolin dan ketamin yang meningkatkan TIO. Suksinilkolin secara bermakna meningkatkan TIO 10-20 mmHg dalam 4-6 menit

◙ Laringoskopi dan intubasi meningkatkan TIO 10-20 mmHg. Pemberian obat seperti lidokain intravena (1,5 mg/kg) atau sufentanyl (0,05-0,15 g/kg) 3-5 menit sebelum induksi atau klonidin oral (0,5 g/kg) 2 jam sebelum induksi dapat menghilangkan respon TIO pada intubasi

(Donlon, 2005; Nunn et al, 1989; Morgan, 2002)


◙ Atropin, skopolamin, dan glikopirolat yang diberikan intramuskuler untuk premedikasi tidak menimbulkan efek bermakna pada TIO

◙ Diazepam dan midazolam pada dosis besar dapat menyebabkan midriasis. Hal ini harus dihindari pada pasien dengan glaukoma sudut sempit

◙ Thiopental 3 mg/kg menurunkan TIO, sedangkan propofol 2 mg/kg akan menurunkan TIO sebesar 40 %. Morfin intramuskuler atau intravena menurunkan TIO, demikian juga dengan opioid sintetik pada pemberian intravena

(Donlon, 2005)


Obat Efek pada TIO

Anestesi inhalasi

Agen volatil

Nitrous oksida

Anestesi intravena

Barbiturat

Bensodiazepin

Ketamin ?

Narkotik

Pelumpuh otot

Depolarisasi (suksinilkolin)

Nondepolarisasi

Sumber : Morgan, 2002

Pengaruh Posisi Pada TIO

◙Posisi prone akan meningkatkan tekanan peritoneal, CVP, tekanan puncak inspirasi dan TIO

◙TIO terlihat meningkat pada pasien yang teranestesi pada posisi supine head down (Trendelendberg). Mekanisme peningkatan ini mungkn berhubungan dengan tekanan vena episklera yang meningkat

(Cheng, 2001)

Friberg menemukan adanya peningkatan TIO 1 mmHg untuk setiap 0,83 + 0,21 mmHg peningkatan tekanan vena episklera

(Friberg, 1985)

REFLEKS OKULO KARDIAK (OCR)

◙OCR adalah refleks trigeminovagal yang khas pada klinis terjadi bradikardi dan gangguan irama jantung akibat manipulasi pada mata khususnya setelah traksi pada otot eksternal

(Gilani et al, 2005)

◙Biasanya terjadi pada anak yang menjalani operasi strabismus tetapi dapat juga terjadi pada berbagai prosedur termasuk enukleasi, ekstraksi katarak, dan operasi ablatio retina

(Morgan, 2002; Donlon, 2005)

Skema patofisiologi refleks okulo kardiak



◘ Atropin dan glikopirolat iv sesaat sebelum pembedahan lebih efektif daripada pemberian im. Glikopirolat lebih sedikit menimbulkan takikardi dibanding atropin

◘ Pemberian antikolinergik berbahaya terutama pada orang tua yang sering mempunyai penyakit arteri koroner


Atropin 15 g/kg efektif dalam mencegah terjadinya OCR. Dari 60 pasien yang diteliti :

- 70% OCR dan 33 % bradikardi pada grup tanpa atropin - 10% OCR dan tidak ada yang mengalami bradikardi

(Gilani et al, 2005)


Penatalaksanaan OCR :◘ Penghentian manipulasi pada mata sampai denyut nadi

meningkat◘ Konfirmasi ventilasi yang adekuat, oksigenasi, dan

kedalaman anestesi◘ Pemberian atropin 10 g/kg iv jika denyut nadi masih

belum meningkat setelah manipulasi dihentikan◘ Pada periode yang sulit dikendalikan, infiltrasi m. rectus

dengan anestesi lokal◘ Refleks akan melemah dengan sendirinya dengan

penarikan otot ekstraokuler berulang


GENERAL ANESTESI PADA OPERASI MATA

◙Pemilihan antara anestesi umum dan lokal harus diputuskan bersama pasien, anestesiologis, dan operator

◙Anestesi umum diindikasikan untuk pasien yang tidak kooperatif, karena gerakan kepala sedikit saja dapat berbahaya pada pembedahan mikro, dan pada tehnik pembedahan dimana anestesi lokal dikontraindikasikan

(Morgan, 2002)


Premedikasi◘ Premedikasi yang ideal harus bisa mengendalikan

ansietas dan PONV tanpa mempengaruhi TIO. Midazolam 2-4 mg i.m.30 menit preoperatif atau 1-2 mg i.v. segera sebelum retrobulber blok atau sebagai alternatif diazepam 5-10 mg p.o. 1 jam preoperatif bisa digunakan dan sangat efektif digunakan

(Acquadro, 1993)

◘ Narkotik dikombinasi dg antiemetik seperti promethazine (phenergan), hidroksizin (vistaril), atau droperidol. Barbiturat memberikan tingkat sedasi yang bervariasi dengan durasi yang panjang tetapi tidak memberikan analgesia, amnesia, atau pengendalian ansietas

(Acquadro, 1993)


Induksi◘ Pemilihan tehnik induksi untuk operasi mata biasanya

tergantung lebih ke arah kondisi medis pasien daripada penyakit matanya atau tipe pembedahannya. Pengecualian pada pasien ruptur bola mata kuncinya adalah menjaga TIO dengan induksi yang smooth

◘ Batuk selama intubasi harus dihindari dengan anestesi yang dalam dan paralisis yang cukup. Respon TIO terhadap laringoskopi dan intubasi endotrakeal dapat dihindari dengan pemberian lidokain i.v. 1,5 mg/kg atau fentanyl 3-5 g/kg. Pelumpuh otot non depolarisasi bisa digunakan untuk menggantikan suksinilkolin

(Morgan, 2002; Acquadro, 1993; Donlon, 2005; Nunn et al, 1989)


Monitoring dan Maintenance◘ Pulse oksimetri sangat dibutuhkan untuk pemantauan.

Monitoring sirkuit dari kebocoran atau ekstubasi yang tidak disengaja sangat penting.

◘ Kemungkinan kinking atau obstruksi ET bisa diminimalisir dengan menggunakan reinforced ET atau preformed right angle ET.

◘ Kemungkinan disritmia karena OCR membutuhkan monitoring EKG.

◘ Pada anak suhu sering meningkat selama operasi mata karena penutupan dari kepala sampai ujung kaki. Analisis end tidal CO2 dapat membantu membedakan hal tersebut dengan hipertermi maligna

(Morgan, 2002)


◘ Kurangnya stimulasi kardiovaskuler dan kebutuhan untuk anestesi yang adekuat dapat berakibat hipotensi pada pasien tua. Hindari dengan pemberian hidrasi i.v. yang adekuat serta memberikan efedrin dosis kecil 2-5 mg atau memantapkan paralisis intraoperatif dengan pelumpuh otot non depolarisasi

◘ Pemberian metoklopramid intraoperatif 10 mg pada dewasa atau dosis kecil droperidol 20 g/kg akan berguna untuk mencegah muntah. Ondansetron karena mahal diberikan khusus pada pasien yang mempunyai riwayat mual muntah post operatif

(Morgan, 2002)


Ekstubasi dan Pemulihan◘ Batuk selama ekstubasi dapat dicegah dengan

ekstubasi selama pasien masih teranestesi dalam. Pada saat operasi berakhir obat pelumpuh otot direverse dan nafas spontan akan kembali. Agen anestesi diteruskan selama penyedotan jalan nafas, N2O dihentikan dan lidokain i.v. 1,5 mg/kg dapat diberikan untuk menumpulkan refleks batuk

◘ Ekstubasi membutuhkan waktu 1-2 menit setelah lidokain diberikan dan selama respirasi spontan 100% oksigen. Kontrol airway yang tepat sangat penting sampai refleks batuk dan menelan kembali. Tetapi tehnik ini tidak tepat untuk pasien dengan resiko aspirasi

(Morgan, 2002; Acquadro, 1993; Donlon, 2005; Nunn et al, 1989)


◘ Nyeri post operatif yang berat tidak lazim pada operasi mata. Skleral buckling, enukleasi, dan repair ruptur bola mata merupakan prosedur yang paling menyakitkan. Dosis kecil narkotik i.v. dapat diberikan (mis. 15-25 mg meperidin untuk dewasa) biasanya cukup. Nyeri yang berlebihan merupakan tanda hipertensi intraokuler, abrasi kornea, atau komplikasi pembedahan yang lain

(Morgan, 2002)

ANESTESI UNTUK PEMBEDAHAN INTRAOKULER

◙ Bahaya peningkatan TIO mendadak terutama akibat batuk atau mengejan yang bisa menyebabkan prolaps iris pada saat pembukaan mata disebabkan oleh pergeseran ke anterior diafragma iris lensa, diikuti oleh kebocoran vitreus, perdarahan retinal dan perdarahan koroideal yang bisa sangat masif sehingga menyebabkan perdarahan ekspulsif

(Nunn et al, 1989)

◙ Muntah dan batuk yang dapat dicegah dengan menghindari agen opioid, penggunaan antiemetik dan intake cairan yang adekuat. Antiemetik seperti metoklopramid secara rutin diberikan sebelum dan selama pembedahan.

(Nunn et al, 1989)


Glaukoma◘ Penggunaan obat topikal obat tetes mata yang

mengandung antikolinesterase (mis. ecothiopate) yang biasanya dipakai pada pasien glaukoma mempermudah terjadinya bradikardi dan aritmia. Karena itu premedikasi dengan sulfas atropin 10 g/kg i.m. 1 jam sebelumnya sangat berguna untuk pencegahan. Pada dosis tersebut sulfas atropin tidak menimbulkan midriasis

(Nunn et al, 1989)

◘ Usaha untuk menurunkan TIO biasanya dilakukan oleh ahli mata dengan mengunakan asetazolamid, walaupun dengan penelitian Wilson, 1974 justru akan meningkatkan CBV 2-3 kali normal selama 50 menit

◘ Penurunan cepat TIO pada glaukoma akut sudut tertutup dicapai dengan manitol 20% i.v. 1,5 mg/kg. Pemberian manitol untuk operasi elektif harus dimulai 45 menit sebelum operasi. Pada beberapa pusat memakai gliserol oral baik sendiri maupun bersama manitol akan meningkatkan resiko regurgitasi

(Nunn et al, 1989)


Retinopati prematuritas◘ Tekanan kapiler oksigen harus dijaga 35-40 mmHg dan

tekanan oksigen arterial dijaga pada 50-70 mmHg pada bayi prematur. Problem pada anestesiologis adalah imbangan antara resiko kerusakan akibat hipoksia dan problem respirasi

(Donlon, 2005)

◘ Pada saat pembiusan dihindari pemaparan oksigen konsentrasi tinggi yang lama selama periode imaturitas retinal (misal 8 bulan). Tekanan arterial O2 60-90 mmHg bisa dicapai dengan memberikan campuran O2 dengan udara bebas atau O2 dengan N2O dan saturasi dengan pulse oksimetri dipertahankan pada 90-95%

(Donlon, 2005)

ANESTESI PADA PEMBEDAHAN NON INTRAOKULER

Dacryocystorhinostomy◘ Operasi ini berhubungan dengan perdarahan dan

beberapa ahli anestesiologi lebih memilih tehnik hipotensi.

◘ Posisi head up pada operasi ini harus diwaspadai, pada tehnik anestesi terutama untuk menjaga peningkatan CVP atau PaCO2 dan infiltrasi daerah operasi dengan vasokonstriktor.

◘ Resiko sepsis bisa terjadi bila terdapat kontaminasi dari aparatus lakrimalis yang terinfeksi. Penyusutan mukosa dengan menggunakan coccain (100-200 mg) sangat disarankan.

◘ Penggunaan pack pada tenggorokan juga berguna untuk menyerap darah, tetapi harus dicek ulang pada akhir operasi dan ujung dari pack harus berada di luar atau ditandai dengan forcep

(Nunn et al, 1989)


Ablasio retina◘ Operasi untuk ablasio retina menyebabkan banyak

retraksi pada mata dan terdapat bahaya bradikardi dan aritmia jantung akibat OCR.

(Nunn et al, 1989)

◘ Injeksi intravitreal udara atau sulfur hexafluorida (SF6) digunakan untuk menempelkan kembali retina.

◘ Pemakaian N2O harus dihentikan sekitar 20 menit sebelum injeksi gas intravitreal.

◘ Beberapa anestesiologis memilih menghindari penggunaan N2O pada pasien yang direncanakan injeksi intravitreal SF6. Selanjutnya N2O harus dihindari selama 5 hari pada pasien yang diinjeksi intravitreal udara dan lebih dari 10 hari pada injeksi intravitreal SF6

(Nunn et al, 1989; Donlon, 2005)


Strabismus◘ Kardiak arrest (asistole) dapat terjadi akibat OCR

dilaporkan terjadi 1 kardiak arrest dalam 2200 operasi strabismus dengan GA


◘ Dosis atropin 1-2 mg dibutuhkan untuk henti sinus. Dengan dosis konvensional frekuensi kejadian OCR tinggi sekitar 90% pada pasien yang tidak menerima premedikasi antikolinergik dan 70% pada pasien yang menerima premedikasi atropin i.m. atau glikopirolat


◘ Aritmia yang terjadi biasanya junctional rhytm dan henti sinus dengan nodal escape yang diikuti oleh denyut ventrikuler ektopik. Atropin 15 mg/kg i.v. atau glikopirolat 7,5 mg/kg i.v. efektif pada penelitian 160 kasus operasi strabismus pada anak. Glikopirolat memerlukan waktu 3-4 menit untuk berefek

(Mirakhur et al, 1982)


◘ Pada anak yang menjalani operasi ODC strabismus mengalami PONV antara 48-85%. Droperidol 75 g/kg i.v. mengurangi PONV menjadi 16-22%. Pemberian lidokain i.v. 1,5 mg/kg menjelang intubasi juga mengurangi insidensi PONV sampai 16-20%

◘ Penurunan bermakna (41%) juga didapatkan dengan menggunakan teknik infus propofol dan N2O. Insidensi akan menurun sebesar 24% bila penggunaan opioid dihindari. Penggunaan ondansetron 50 g/kg i.v. dan deksametason 150 g/kg i.v. akan mengurangi insidensi muntah 9%. Gejala mual muntah pada operasi strabismus mungkin berhubungan dengan manipulasi otot mata atau nyeri yang menyebabkan OCR. Profilaktik atropin dan glikopirolat tetap tidak bisa mencegah PONV

(Donlon, 2005)

Langkah- langkah untuk menghindari PONV :

◘ Penggunaan opioid yang minimal◘ Penggunaan propofol untuk pemeliharaan GA tanpa

suplementasi N2O◘ Pemberian serotonin (5HT3) antagonis dan

metocloparamid 0,15 mg i.v. selama anestesi◘ Pemasangan NGT dan pengambilan NGT setelah induksi

untuk dekompresi lambung◘ Manipulasi bedah yang lembut◘ Hidrasi yang adekuat dengan kristaloid◘ Pemberian lidokain di dekat otot ekstraokuler untuk

minimalisasi impuls eferen dan nyeri post operasi pada saat sadar

◘ Anak dengan strabismus mungkin mendapat terapi kontinyu dengan obat tetes antikolinesterase


RINGKASAN

◙Perlu pemahaman patofisiologi TIO, OCR, serta efek obat anestesi pada TIO dan efek sistemik obat mata

◙Pertimbangkan kelainan kongenital organ lain, sedangkan pada pasien tua juga harus diperhitungkan penyakit lain yang menyertai

◙Pada anaestesi untuk pembedahan mata intraokuler hal yang paling penting adalah pengendalian TIO

◙Pada operasi ekstraokuler khususnya strabismus harus diwaspadai insidensi OCR dan PONV yang tinggi

◙Pada operasi dengan penyuntikan gas intravitreal penggunaan N2O perlu dipertimbangkan

anestesi pada operasi mata

Documents