BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Anatomi Medula Spinalis

Medulla spinalis adalah saraf yang tipis yang merupakan perpanjangan dari sistem

saraf  pusat dari otak dan melengkungi serta dilindungi oleh tulang belakang. Fungsi utama

medulla spinalis adalah transmisi pemasukan rangsangan antara perifer dan otak.

Medulla Spinalis merupakan bagian dari Susunan Saraf Pusat. Terbentang dari foramen magnum

sampai dengan L1, di L1 melonjong dan agak melebar yang disebut conus terminalis atau

conus medullaris. Terbentang dibawah cornu terminalis serabut-serabut bukan saraf yang

disebut filum terminale yang merupakan jaringan ikat. Terdapat 31 pasang saraf spinal; 8

pasang saraf servikal; 12 pasang saraf thorakal; 5 pasang saraf lumbal; 5 pasang saraf sacral

dan 1 pasang saraf coxigeal. Akar saraf lumbal dan sacral terkumpul yang disebut dengan

Cauda Equina. Setiap pasangan saraf keluar melalui intervertebral foramina. Saraf spinal

dilindungi oleh tulang vertebra dan ligamen dan juga oleh meningen spinal dan CSF.

Struktur internal terdapat substansi abu-abu dan substansi putih. Substansi abu-abu

membentuk seperti kupu-kupu dikelilingi bagian luarnya oleh substansi putih. Terbagi

menjadi bagian kiri dan kanan oleh anterior median fissure dan median septum yang disebut

dengan posterior median septum. Keluar dari medulla spinalis merupakan akral ventral dan

dorsal dari saraf spinal. Substansi abu-abu mengandung badan sel dan dendrit dan neuron

efferent, akson tak bermyelin, saraf sensoris dan motorik dan akson terminal dari neuron.

Substansi abu-abu membentuk seperti huruf H dan terdiri dari 3 bagian yaitu: anterior,

posterior dan commisura abu-abu. Bagian posterior sebagai input/afferent, anterior sebagai

output/efferent, commisura abu-abu untuk refles silang dan substansi putih merupakan

kumpulan serat saraf bermyelin.

1. Spinal nerve

2. Dorsal root ganglion

3. Dorsal root (sensori)

4. Ventral root (motor)

5. Central canal

6. Grey matter

7. White matter

Peran medulla spinalis :

1. Pusat prosesing data.

2. jalur sensoris

3. Sistem piramidal dan ekstra-piramidal.

Anatomi servikal bagian atas (oksiput C1-C2) berbeda dengan daerah servikal

bawah (C3-T1). Selain itu, servikal atas lebih mobil dibandingkan dengan servikal bawah.

Servikal 1 atau atlas tidak memiliki corpus dan processus spinosus.Servikal 1 hanya berupa

cincin tulang yang terdiri atas arcus anterior yang tebal dan arcus posterior yang tipis, dan

massa lateralis pada masing-masing sisinya. Tiap massa lateralis memiliki permukaan sendi

pada aspek atas dan bawahnya. Tulang ini berartikulasi di atas dengan condylus occipitalis,

membentuk articulatio atlanto-occipitalis, tempat berlangsungnya gerakan mengangguk. Di

bawah, tulang ini berartikulasi dengan C2, membentuk artikulatio atlanto-axialis, tempat

berlangsungnya gerakan memutar kepala.

Servikal 2 atau axis mengandung processus odontoid yang menggambarkan

penggabungan sisa dari badan atlas. Processus odontoid ini melekat erat pada aspek posterior

dari arcus anterior C1 oleh ligamentum transversum, yang mengstabilkan sendi atlantoaxial.

Stabilitas dari spinal ditentukan oleh ligamentum antara struktur tulang. Pada bagian

frontal, penonjolan condilus occiput disokong oleh massa lateralis C2. Pada bagian frontal ini,

massa lateralis terlihat berbentuk baji, runcing di tengah dan pinggirnya lebar. Jika struktur

tulang terganggu dan terutama jika terjadi pergeseran baji ke lateral menyebabkan instabilitas

spinal.

Penonjolan condilus occiput distabilisasi oleh kapsul occipitoatlantal dan membrana

atlantooccipital anterior dan posterior. Ligamentum nuchae merupakan struktur yang stabil

yang berhubungan dengan kompleks atlantooccipital axial. Membrana tectorium, ligamentum

alar dan apical menghubungkan occiput ke C2.

Ligamentum dentate terdiri dari ligamentum alar dan apical mengikat permukaan dorsal

lateral dari dens dan berjalan oblik ke permukaan medial dari condilus occipitalis.

Ligamentum transversum berjalan dari permukaan medial dari salah satu sisi C1 menuju

ke sisi lain. Ligamentum ini pada dasarnya membatasi C2 untuk berotasi disekitar odontoid

dalam cincin tertutup tulang. Jika ligamentum ini ruptur atau jika ada fraktur yang

berhubungan dengan odontoid, C1 dapat bergeser dan menyulitkan batang otak dan medulla

spinalis.

II. CEDERA MEDULA SPINALIS

II.1 PENDAHULUAN

Trauma medulla spinalis dapat terjadi bersamaan dengan trauma pada tulang belakang

yaitu terjadinya fraktur pada tulang belakang, ligamentum longitudainalis posterior dan

duramater bisa robek, bahkan dapat menusuk kekanalis vertebralis serta arteri dan vena-vena

yang mengalirkan darah ke medula spinalis dapat ikut terputus. Cedera sumsum tulang

belakang merupakan kelainan yang pada masa kini banyak memberikan tantangan karena

perubahan dan pola trauma serta kemajuan dibidang penatalaksanaannya. Kalau dimasa lalu

cedera tersebut lebih banyak disebabkan oleh jatuh dari ketinggian seperti pohon kelapa, pada

masa kini penyebabnya lebih beranekaragam seperti kecelakaan lalu lintas, atuh dari tempat

ketinggian dan kecelakaan olah raga. Pada masa lalu kematian penderita dengan cedera

sumsum tulang belakang terutama disebabkan oleh terjadinya penyulit berupa infeksi saluran

kemih gagal ginjal, pneumonia dan decubitus.

II.2 PENYEBAB DAN BENTUK 

  Cedera sumsum tulang belakang terjadi akibat patah tulang belakang dan

terbanyak mengenai daerah servikal dan lumbal. Cedera terjadi akibat hiperfleksi,

hiperekstensi, kompressi, atau rotasi tulang belakang. Didaerah torakal tidak banyak terjadi

karena terlindung dengan struktur toraks. Fraktur dapat berupa patah tulang sederhana,

kompresi, kominutif, dan dislokasi, sedangkan kerusakan pada sumsum tulang belakang dapat

berupa memar, contusio, kerusakan melintang, laserasi dengan atau tanpa gangguan peredaran

darah, atau perdarahan. Kelainan sekunder pada sumsum belakang dapat disebabkan

hipoksemia dan iskemia. Iskamia disebabkan hipotensi, oedema, atau kompressi. Perlu

diketahui bahwa kerusakan pada sumsum tulang belakang merupakan kerusakan

yang permanen karena tidak akan terjadi regenerasi dari jaringan saraf. Pada fase awal setelah

trauma tidak dapat dipastikan apakah gangguan fungsi disebabkan oleh kerusakan yang

sebenarnya dari jaringan saraf atau disebabkan oleh tekanan, memar, atau oedema

II.3 PATOFISIOLOGI

Tulang belakang yang mengalami gangguan trauma dapat menyebabkan kerusakan pada

medulla spinalis, tetapi lesi traumatik pada medulla spinalis tidak selalu terjadi karena fraktur

dan dislokasi. Efek trauma yang tidak langsung bersangkutan tetapi dapat menimbulkan lesi

pada medulla spinalis disebut whiplash/trauma indirek, ini adalah gerakan dorsopleksi dan

anterofleksi berlebihan dari tulang belakang secara cepat dan mendadak. Trauma whiplash

terjadi pada tulang belakang bagian servikalis bawah maupun torakalis bawah misal, pada

waktu duduk dikendaraan yang sedang berjalan cepat kemudian berhenti secara mendadak.

Atau pada waktu terjun dari jarak tinggi menyelam dan masuk air yang dapat mengakibatkan

paraplegia. Trauma tidak langsung dari tulang belakang berupa hiperekstensi, hiperfleksi,

ekanan vertical (terutama pada T.12 ampai L.2), rotasi. Kerusakan yang dialami medulla

spinalis dapat bersifat sementara atau menetap. Akibat trauma terhadap tulang belakang,

medula spinalis dapat tidak berfungsi untuk sementara (komosio medulla spinalis), tetapi

dapat sembuh kembali dalam beberapa hari. Gejala yang ditimbulkan adalah berupa oedema,

perdarahan peri vaskuler dan infark disekitar pembuluh darah. Pada kerusakan medulla

spinalis yang menetap, secara makroskopis kelainannya dapat terlihat dan terjadi lesi,

contusio, laserasio dan pembengkakan daerah tertentu di medulla spinalis. Laserasi medulla

spinalis merupakan lesi berat akibat trauma tulang belakang secara langsung karena tertutup

atau peluru yang dapat mematahkan /menggeserkan ruas tulang belakang (fraktur dan

dislokasi). lesi transversa medulla spinalis tergantung pada segmen yang terkena (segmen

transversa, hemitransversa, kuadrantransversa). Hematomielia adalah perdarahan dalam

medulla spinalis yang berbentuk lonjong dan bertempat di substansia grisea. Trauma ini

bersifat whiplash yaitu jatuh dari jarak tinggi dengan sifat badan berdiri, jatuh terduduk,

terdampar eksplosi atau fraktur dislokasio. Kompresi medulla spinalis terjadi karena dislokasi,

medulla spinalis dapat terjepit oleh penyempitan kanalis vertebralis. Suatu segmen medulla

spinalis dapat tertekan oleh hematoma ekstra meduler traumatic dan dapat juga tertekan oleh

kepingan tulang yang patah yang terselip diantara duramater dan kolumna vertebralis. Gejala

yang didapat sama dengan sindroma kompresi medulla spinalis akibat tumor, kista dan abses

didalam kanalis vertebralis. Akibat hiperekstensi dislokasio, fraktur dan whislap radiks saraf

spinalis dapat tertarik dan mengalami jejas/reksis. Pada trauma whislap, radiks colmna 5-7

dapat mengalami hal demikian, dan gejala yang terjadi adalah nyeri radikuler spontan

yang bersifat hiperpatia, gambaran tersbut disebut hematorasis atau neuralgia radikularis

traumatik yang reversible. Jika radiks terputus akibat trauma tulang belakang, maka gejala

defisit sensorik dan motorik yang terlihat adalah radikuler dengan terputusnya arteri radikuler

terutama radiks T.8 atau T.9 yang akan menimbulkan defisit sensorik motorik  pada

dermatoma dan miotoma yang bersangkutan dan sindroma sistema anastomosis anterial

anterior spinal.

II.4 GAMBARAN KLINIK 

  Gambaran klinik tergantung pada lokasi dan besarnya kerusakan yang terjadi.

Kerusakan meningitis lintang memberikan gambaran berupa hilangnya fungsi motorik

maupun sensorik kaudal dari tempat kerusakan disertai shock spinal. shock spinal terjadi pada

kerusakan mendadak sumsum tulang belakang karena hilangnya rangsang yang berasal dari

pusat. Peristiwa ini umumnya berlangsung selama 1-6 minggu, kadang lebih lama. Tandanya

adalah kelumpuhan flasid, anastesia, refleksi, hilangnya fersfirasi, gangguan fungsi rectum

dan kandung kemih, triafismus, bradikardia dan hipotensi. Setelah shock spinal pulih kembali,

akan terdapat hiperrefleksi terlihat pula pada tanda gangguan fungsiotonom, berupa kulit

kering karena tidak berkeringat dan hipotensi ortostatik serta gangguan fungsi kandung kemih

dan gangguan defekasi.

Sindrom sumsum belakang bagian depan menunjukkan kelumpuhan otot lurik dibawah

tempat kerusakan disertai hilangnya rasa nyeri dan suhu pada kedua sisinya,sedangkan rasa

raba dan posisi tidak terganggu.

Cedera sumsum belakang sentral jarang ditemukan. Keadaan ini pada umumnnya terjadi

akibat cedera didaerah servikal dan disebabkan oleh hiperekstensi mendadak sehingga

sumsum tulang belakang terdesak dari dorsal oleh ligamentum flavum yang terlipat. Cedera

tersebut dapat terjadi pada orang yang memikul barang berat diatas kepala, kemudian terjadi

gangguan keseimbangan yang mendadak sehingga beban jatuh dan tulang belakang

sekonyong-konyong dihiperekstensi. Gambaran klinik berupa tetraparese parsial. Gangguan

pada ekstremitas atas lebih ringan daripada ekstremitas atas sedangkan daerah perianal tidak

terganggu.

Kerusaka tulang belakang setinggi vertebra lumbal 1 & 2 mengakibatkan

anaestesia perianal, gangguan fungsi defekasi, miksi, impotensi serta hilangnya refleks anal

dan refleks bulbo kafernosa.

Klasifikasi tingkat keparahan ditegakkan pada saat 72 jam sampai 7 hari setelah trauma

berdasarkan Impainment Scale :

GRADE TIPE Gangguan Medula Spinalis ASIA

A Komplit Tidak ada fungsi motorik dan sensorik sampai S4-S5

B Inkomplit Fungsi sensorik masih baik tapi motorik terganggu sampai segmen

sacral S4-S5

C Inkomplit Fungsi motorik terganggu di bawah level tapi otot-otot motorik

utama masih punya kekuatan < 3

D Inkomplit Fungsi motorik terganggu dibawah level, otot-otot motorik utama

punya kekuatan > 3

E Normal Fungsi motorik dan sensorik normal

Karakteristik klinik sindrom cedera medula spinalis:

Karakteristik Klinik

Central Cord Syndrome

Anterior Cord Syndrome

Brownsequard Cord Syndrome

Posterior Cord Syndrome

Kejadian Sering Jarang Jarang Sangat JarangBiomekanika Hiperekstensi Hiperfleksi Penetrasi Hiperekstensi

Motorik Gangguan bervariasi; jarang paralisa komplet

Sering komplet paralisis (ggn

tract desenden) biasanya bilateral

Kelemahan anggota gerak

ipsilateral lesi; ggn tract desenden (+)

Ggn bervariasi;ggn tract desenden

ringan

Protopatik Gangguan bervariasi tdk

khas

Sering hilang total (ggn tract

asenden);bilateral

Sering hilang total (ggn tract asenden)

kontra lateral

Gangguan bervariasi biasanya

ringan

Propeoseptor Jarang sekali terganggu

Biasanya normal Hilang total ipsilateral;

gangguan tract ascenden

Terganggu

Perbaikan Sering cepat dan nyata; khas

kelemahan tangan dan jari menetap

Paling buruk diantara lainnya

Fungsi buruk namun

independensi paling baik

NA

II.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

2. Radiologi

Foto vertebra sesuai le tak lesi

CT Scan/MRI, Jika dgn foto konvensional meragukan atau bila akan

dilakukan tindakan operatif 

3. EKG, bila terdapat aritmia jantung

II.6 PERAWATAN DAN PENGOBATAN

  Perhatian utama pada penderita cedera tulang belakang ditujukan pada

usaha mencegah terjadinya kerusakan yang lebih parah atau cedera sekunder. Untuk

maksud ersebut dilakukan immobilisasi ditempat kejadian dengan memanfaatkan

alas yang keras. Pengangkutan penderita tidak dibenarkan tanpa menggunakan tandu

atau sarana apapun yang beralas keras. Selalu harus diperhatikan jalan nafas dan

sirkulasi. Bila dicurigai cedera didaerah servikal harus diusahakan agar kepala tidak

menunduk dan tetap ditengah dengan menggunakan bantal kecil untuk menyanngga

leher pada saat pengangkutan. Perawatan penderita memegang peranan penting untuk

mencegah timbulnya penyakit.

Perawatan ditujukan pada pencegahan :

Kulit :agar tidak timbul dekubitus karena daerah yang anaestesi.

Anggota gerak :agar tiadak timbul kontraktur.

Traktus urinarius :menjamin pengeluaran air kemih.

Traktus digestivus :menjamin kelancaran bab.

Traktus respiratorius :apabila yang terkena daerah servikal sehingga terjadi

pentaplegi.

KULIT 

Perawatan posisi berganti dapat mencegah timbulnya decubitus yaitu dengan

caramiring kanan kiri telentang dan telungkup

ANGGOTA GERAK 

Karena kelainan saraf maka timbul pula posisi sendi akibat inbalance

kekuatanotot.pencegahan ditujukan terhadap timbulnya kontraktur sendi dengan

melakukanfisioterapi, latihan dan pergerakan sendi serta meletakkan anggota dalam

posisi netral.

TRAKTUS  URINARIUS 

Untuk ini perlu apakah ganggua saraf menimbulkan gejala UMN dan LMN

terhadap buli-buli, karenanya maka kateterisasi perlu dikerjakan dengan baik , agar

tidak menimbulkan infeksi.

TRAKTUS  DIGE STIVUS 

 Menjamin kelancaran defekasi dapat dikerjkaka secara manual .

TRAKTUS  RESPIRATORIUS 

Apabila lesi cukup tinggi (daerah servikal dimana terdapat pula

kelumpuhan pernapasan pentaplegia), maka resusitasi dan kontrol resprasion

diperlukan.

II.7 PROGNOSIS

Prognosis dari pasien dengan cidera medula spinalis tergantung dari :

1. Lokasi Lesi (lesi servikal atas prognosislebih buruk)

2. Luas Lesi (lesi komplet atau inkomplet)

3. Tindakan dini

4. Trauma multipel

5. Faktor penyulit