Pleura merupakan membran serosa yang tersusun dari lapisan sel yang embriogenik yang berasal dari jaringan selom intraembrional dan bersifat memungkinkan organ yang diliputinya mampu berkembang, mengalami retraksi atau deformasi sesuai dengan proses perkembangan anatomis dan fisiologis suatu organisme.7-9 Pleura viseral membatasi permukaan luar parenkim paru termasuk fisura interlobaris, sementara pleura parietal membatasi dinding dada yang tersusun dari otot dada dan tulang iga, serta diafragma, mediastinum dan struktur servikal (Gambar1).1 Pleura viseral dan parietal memiliki perbedaan inervasi dan vaskularisasi. Pleura viseral diinervasi saraf-saraf otonom da mendapat aliran darah dari sirkulasi pulmoner sementara pleura parietal diinervasi sarafsaraf interkostalis dan nervus frenikus serta mendapat aliran darah sistemik.3 Pleura visera dan pleura parietal terpisah oleh rongga pleura yang mengandung sejumlah tertentu cairan pleura. Cairan PleuraCairan pleura mengandung 1.500 – 4.500 sel/mL, terdiri dari makrofag (75%), limfosit (23%),sel darah merah dan mesotel bebas.2,12,14,15 Cairan pleura normal mengandung protein 1 – 2 g/100 mL.9 Elektroforesis protein cairan pleura menunjukkan bahwa kadar protein cairan pleura setara dengan kadar protein serum, namun kadar protein berat moleku rendah seperti albumin, lebih tinggi dalam cairan pleura.3 Kadar molekul bikarbonat cairan pleura 20 – 25% lebih tinggi dibandingkan kadar bikarbonat plasma, sedangkan kadar ion natrium lebih rendah 3 – 5% dan kadar ion klorida lebih rendah 6 – 9% sehingga pH cairan pleura lebih tinggi dibandingkan pH plasma.3 Keseimbangan ionik ini diatur melalui transpor aktif mesotel.16 Kadar glukosa dan ion kalium cairan pleura setara dengan plasma.3

Struktur Makroskopis PleuraPleura normal memiliki permukaan licin, mengkilap dan semitransparan. Luas permukaan pleura viseral sekitar 4.000 cm2 pada laki-laki dewasa dengan berat badan 70 kg.14 Pleura parietal terbagi dalam beberapa bagian, yaitu pleura kostalis yang berbatasan dengan iga dan otot-ototinterkostal, pleura diafragmatik, pleura servikal atau kupula sepanjang 2-3 cm menyusur sepertiga medial klavikula di belakang otot-otot sternokleidomastoid dan pleura mediastinal yang membungkus organ-organ mediastinum.1,2 Bagian inferior pleura parietal dorsal dan ventral mediastinum tertarik menuju rongga toraks seiring perkembanga organ paru dan bertahan hingga dewasa sebagai jaringan ligamentum pulmoner menyusur vertikal dari hilus menuju diafragma membagi rongga pleura menjadi rongga anterior dan posterior. Ligamentum pulmoner memiliki pembuluh limfatik besar yang merupakan potensi penyebab efusi pada kasus traumatik.2,3Pleura kostalis mendapat sirkulasi darah dari arteri mammaria interkostalis dan internalis.Pleura mediastinal mendapat sirkulasi darah dari arteri bronkialis, diafragmatik superior, mammaria interna dan mediastinum. Pleura servikalis mendapat sirkulasi darah dari arteri subklavia. Pleura diafragmatik mendapat sirkulasi darah dari cabang-cabang arteri mammaria interna serta aorta toraksika dan abdominis. Vena pleura parietal mengikut jalur arteri dan kembali menuju vena kava superior melalui vena azigos. Pleura visceral mendapat sirkulasi

darah dari arteri bronkialis menuju vena pulmonaris.2,3 Ujung saraf sensorik berada di pleura parietal kostalis dan diafragmatika. Pleura kostalis diinervasi oleh saraf interkostalis, bagiantengah pleura diafragmatika oleh saraf frenikus. Stimulasi oleh infl amasi dan iritasi pleura parietal menimbulkan sensasi nyeri dinding dada dan nyeri tumpul pada bahu ipsilateral. Tidak ada jaras nyeri pada pleura viseral walaupun secara luas diinervasi oleh nervus vagus dan trunkus simpatikus.2,3 Eliminasi akumulasi cairan pleura terutama diatur oleh sistem limfatik sistemik di pleura parietal. Cairan masuk ke dalam rongga pleura melalui arteriol interkostalis pleura parietal melewati mesotel dan kembali ke sirkulasi melalui stoma pada pleura parietal yang terbuka langsung menuju sistem limfatik. Pleksus limfatikus superfi sialis terletak pada jaringan ikat di lapisan subpleura viseral dan bermuara di pembuluh limfe septa lobularis dan lobaris. Jaringan limfatikus ini dari pleura kostalis menyusur ventral menuju nodus limfatik sepanjang arteri mammaria interna atau dorsal menuju ujung sendi kostosternal, dari pleura mediastinal menuju nodus limfatikus trakeobronkial dan mediastinum dan dari pleura diafragmatik menuju nodusparasternal, frenikus medialis dan mediastinum superior.2 Cairan pleura tidak masuk ke dalampleksus limfatikus di pleura viseral karena pleura viseral lebih tebal dibandingkan pleura parietal sehingga tidak terjadi pergerakan cairan dari rongga pleura ke pleura viseral.3Gangguan duktus torasikus karena limfoma maupun trauma menyebabkan akumulasi cairan limfe di rongga pleura menyebabkanchylothorax.4

FISIOLOGI PLEURAPleura berperan dalam sistem pernapasan melalui tekanan pleura yang ditimbulkan oleh rongga pleura. Tekanan pleura bersama tekanan jalan napas akan menimbulkan tekanan transpulmoner yang selanjutnya akan memengaruhi pengembangan paru dalam proses respirasi.17 Pengembangan paru terjadi bila kerja otot dan tekanan transpulmoner berhasil mengatasi recoilelastik (elastic recoil) paru dan dinding dad sehingga terjadi proses respirasi.18 Jumlah cairan rongga pleura diatur keseimbangan Starling yang ditimbulkan oleh tekanan pleuradan kapiler, kemampuan sistem penyaliran limfatik pleura serta keseimbangan elektrolit.14Ketidakseimbangan komponen-komponen gaya ini menyebabkan penumpukan cairan sehingga terjadi efusi pleura.4,5,9

Fisiologi tekanan pleuraTekanan pleura secara fisiologis memiliki dua pengertian yaitu tekanan cairan pleura dan tekanan permukaan pleura.4 Tekana cairan pleura mencerminkan dinamik alira cairan melewati membran dan bernilai sekitar -10 cmH2O. Tekanan permukaan pleura mencerminkan keseimbangan elastik rekoi dinding dada ke arah luar dengan elastic rekoil paru ke arah dalam. Nilai tekanan pleura tidak serupa di seluruh permukaan rongga pleura; lebih negatif di apeks paru dan lebih positif di basal paru. Perbedaan bentuk dinding dada dengan paru dan faktor gravitasi menyebabkan perbedaan tekanan pleura secara vertikal; perbedaan tekanan pleura antara bagian basal paru dengan apeks paru dapat mencapai 8 cmH2O. Tekanan alveolus

relatif rata di seluruh jaringan paru normal sehingga gradien tekanan resultan di rongga pleura berbeda pada berbagai permukaan pleura. Gradien tekanan di apeks lebih besar dibandingkan basal sehingga formasi bleb pleura terutama terjadi di apeks paru dan merupakan penyebab pneumotoraks spontan.4,19 Gradien ini juga menyebabkan variasi distribusi ventilasi.4Pleura viseral dan parietal saling tertolak oleh gaya potensial molekul fosfolipid yang diabsorpsi permukaan masing-masing pleura oleh mikrovili mesotel sehingga terbentuk lubrikasi untuk mengurangi friksi saat respirasi.4,5 Proses tersebut bersama tekanan permukaan pleura, keseimbangan tekanan oleh gaya Starling dan tekanan elastik rekoil paru mencegah kontak antar pleura viseral dan parietal walaupun jara antarpleura hanya 10 μm.2,5 Proses respirasi melibatkan tekanan pleura dan tekanan jalan napas. Udara mengalir melalui jalan napas dipengaruhi tekanan pengembangan jalan napas yang mempertahankan saluran napas tetap terbuka serta tekanan luar jaringan paru (tekanan pleura) yang melingkupi dan menekan saluran napas. Perbedaan antara kedua tekanan (tekanan jalan napas dikurangi tekanan pleura) disebut tekana transpulmoner. Tekanan transpulmoner memengaruhi pengembangan paru sehingga memengaruhi jumlah udara paru saat respirasi. Hubungan perubahan tekanan pleura, tekanan alveolus, tekanan transpulmoner dan volume paru ditunjukkan pada gambar 3.20

Fisiologi cairan pleuraRongga pleura terisi cairan dari pembuluh kapiler pleura, ruang interstitial paru, saluranlimfatik intratoraks, pembuluh kapiler intratoraks dan rongga peritoneum.4 Neergard mengemukakan hipotesis bahwa aliran cairan pleura sepenuhnya bergantung perbedaa tekanan hidrostatik dan osmotik kapiler sistemik dengan kapiler pulmoner. Perpindahan cairan ini mengikuti hokum Starling berikut:5Jv = Kf × ([P kapiler – P pleura] - σ [π kapiler –π pleura])Jv : aliran cairan transpleura, Kf : koefi sien fi ltrasi yan merupakan perkalian konduktivitas hidrolik membrane dengan luas permukaan membran,P : tekanan hidrostatik,σ : koefi sien kemampuan restriksi membran terhadap migrasi molekul besar, π : tekanan onkotik. Perkiraan besar perbedaan tekanan yang memengaruhi pergerakan cairan dari kapiler menuju rongga pleura ditunjukkan pada Gambar 4. Tekanan hidrostatik pleura parietal sebesar 30 cmH2O dan tekanan rongga pleura sebesar -5 cmH2O sehingga tekanan hidrostatik resultan adalah 30 – (-5) = 35 cmH2O. Tekanan onkotik plasma 34 cmH2O dan tekanan onkotik pleura 5 cmH2O sehingga tekanan onkotik resultan 34 – 5 = 29 cmH2O. Gradien tekanan yang ditimbulkan adalah 35 – 29 = 6 cmH2O sehingga terjadi pergerakan cairan dari kapiler pleura parietal menuju rongga pleura. Pleura viseral lebih tebal dibandingkan pleura parietal sehingga koefisien filtrasi pleura viseral lebih kecil dibandingkan pleura parietal. Koefisien filtrasi kecil pleura viseral menyebabkan resultan gradien tekanan terhadap pleura visceral secara skematis bernilai 0 walaupun tekanan kapiler pleura viseral

identik dengan tekanan vena pulmoner yaitu 24 cmH2O. Perpindahan cairan dari jaringan interstitial paru ke rongga pleura dapat terjadi seperti akibat peningkatan tekanan baji jaringan paru pada edema paru maupun gagal jantung kongestif.4411CONTINUING MEDICAL EDUCATIONCDK-205/ vol. 40 no. 6, th. 2013Hipotesis Neergard tidak sepenuhnya menjelaskan eliminasi akumulasi cairan pleura karena tidak menyertakan factor jaringan interstitial dan sistem limfatik pleura. Jaringan interstitial secara fungsional mengalirkan cairan ke sistem penyaliran limfatik. Cairan pleura yang difi ltrasi pada bagian parietal mikrosirkulasi sistemik masuk ke jaringan interstitial ekstrapleura menuj rongga pleura dengan gradien tekanan (aliran cairan) yang lebih kecil (Gambar 5). Rongga pleura secara fi siologis terbag menjadi lima ruang yaitu sirkulasi sistemik parietal, jaringan interstitial ekstrapleura, rongga pleura, jaringan interstitial paru dan mikrosirkulasi viseral. Membran endotel sirkulasi viseral membatasi mikrosirkulasi viseral dengan jaringan interstitial paru dan membran endotel sirkulasi sistemik parietal membatasi sirkulasi sistemik dengan jaringan interstitial rongga pleura. Rongga pleura dibatasi oleh pleura viseral dan pleura parietal yang berfungsi sebagai membran. Penyaliran limfatik di lapisan submesotel pleura parietal bercabang-cabang serta berdilatasi dan disebut lakuna. Lakuna di rongga pleura akan membentuk stoma. Aliran limfati pleura parietal terhubung dengan rongga pleura melalui stoma dengan diameter 2 – 6 nm.5 Stoma ini berbentuk bulat atau celah ditemukan pada pleura mediastinaldan interkostalis terutama pada area depresi inferior terhadap tulang iga bagian inferior dengan kepadatan 100 stomata/cm2 di pleura interkostalis dan 8.000 stomata/cm2 di pleura mediastinal.4,5 Jumlah cairan pleura tergantung mekanisme gaya Starling (laju fi ltrasi kapiler di pleura parietal) dan sistem penyaliran limfatik melalui stoma di pleura parietal.14 Senyawa-senyawa protein, sel-sel dan zat-zat partikulat dieliminasi dari rongga pleura melalui penyaliranlimfatik ini. Menurut Stewart (1963), nilai rerata aliran limfatik dari satu sisi rongga pleura adalah 0,4 mL/kg berat badan/jam pada tujuh orang normal, sementara Leckie dan Tothill (1965) menemukan bahwa nilai rerata alisan listrik limfatik sebesar 0,22 mL/jam pada tujuh pasie dengan gagal jantung kengestif. Dalam kedua penelitian ini, variabilitas yang mencolok dijumpai antar-pasien. Bila hasil pada pasien dengan gagal jantung kongestif diekstrapolasi ke individu normal, seseorang dengan berat badan 60 kg akan memiliki nilai aliran limfatik dari masing-masing sisGambar 5 Skema fi siologis aliran cairan transpleura.(Jv: aliran cairan transpleura)5Gambar 4 Skema tekanan dan pergerakan cairan pada rongga pleura manusia4

Hipotesis Neergard tidak sepenuhnya menjelaskan eliminasi akumulasi cairan pleura karena tidak menyertakan factor jaringan interstitial dan sistem limfatik pleura. Jaringan interstitial secara fungsional mengalirkan cairan ke sistem penyaliran limfatik. Cairan pleura yang difi ltrasi pada bagian parietal mikrosirkulasi sistemik masuk ke jaringan interstitial ekstrapleura menuj rongga pleura dengan gradien tekana (aliran cairan) yang lebih kecil (Gambar 5). Rongga pleura secara fi siologis terbagi menjadi lima ruang yaitu sirkulasi sistemik parietal, jaringan interstitial ekstrapleura, rongga pleura, jaringan interstitial paru dan mikrosirkulasi viseral. Membran endote sirkulasi viseral membatasi mikrosirkulasi viseral dengan jaringan interstitial paru dan membran endotel sirkulasi sistemik parietal membatasi sirkulasi sistemik dengan jaringan interstitial rongga pleura. Rongga pleura dibatasi oleh pleura viseral dan pleura parietal yang berfungsi sebagai membran. Penyaliran limfatik di lapisan submesotel pleura parietal bercabang-cabang serta berdilatasi dan disebut lakuna. Lakuna di rongga pleura akan membentuk stoma. Aliran limfatik pleura parietal terhubung dengan rongga pleura melalui stoma dengan diameter 2 – 6 nm.5 Stoma ini berbentuk bulat atau celah ditemukan pada pleura mediastinal dan interkostalis terutama pada area depresi inferior terhadap tulang iga bagian inferior dengan kepadatan 100 stomata/cm2 di pleura interkostalis dan 8.000 stomata/cm2 di pleura mediastinal.4,5 Jumlah cairan pleura tergantung mekanisme gaya Starling (laju fi ltrasi kapiler di pleura parietal) dan sistem penyaliran limfatik melalui stoma di pleura parietal.14 Senyawa-senyawa protein, sel-sel dan zat-zat partikulat dieliminasi dari rongga pleura melalui penyaliran limfatik ini. Menurut Stewart (1963), nilai rerata aliran limfatik dari satu sisi rongga pleura adalah 0,4 mL/kg berat badan/jam pada

tujuh orang normal, sementara Leckie danTothill (1965) menemukan bahwa nilai rerataalisan listrik limfatik sebesar 0,22 mL/jam padatujuh pasien dengan gagal jantung kengestif.Dalam kedua penelitian ini, variabilitas yangmencolok dijumpai antar-pasien. Bila hasilpada pasien dengan gagal jantung kongestifdiekstrapolasi ke individu normal, seseorangdengan berat badan 60 kg akan memilikinilai aliran limfatik dari masing-masing sisi

rongga pleura sebesar 20 mL/jam atau 500mL/hari. 4 Peningkatan volume tidal maupunfrekuensi respirasi meningkatkan eliminasilimfatik pleura.21 Kapasitas eliminasi limfatikpleura secara umum 20 – 28 kali lebih besardibandingkan pembentukan cairan pleura.4Akumulasi berlebih cairan pleura hingga300 mL disebut sebagai efusi pleura, terjadiakibat pembentukan cairan pleura melebihikemampuan eliminasi cairan pleura.22Faktor-faktor dan keadaan-keadaan penyebabpeningkatan pembentukan cairan pleura ataupenurunan eliminasi cairan pleura pada keadaanefusi pleura dirangkum dalam Tabel 1.Efusi pleura umumnya dibagi menjadicairan transudat dan eksudat. Efusi pleuratransudatif terjadi saat faktor sistemikberperan dalam perubahan pembentukanatau eliminasi cairan pleura. Efusi pleuraeksudatif terjadi saat faktor permukaan pleuraatau pembuluh kapiler di pleura mengalamiperubahan. Kriteria Light menyatakanbahwa efusi pleura eksudatif bila minimalsatu hal berikut terpenuhi: perbandingankadar protein cairan pleura dengan kadarprotein serum > 0,5, perbandingan kadarlaktat dehidrogenase (LDH) cairan pleuradengan kadar LDH serum > 0,6 dan/ataukadar LDH cairan pleura > 0,6 atau lebihtinggi 2/3 kali dibandingkan nilai ambang

atas kadar LDH serum. Langkah diagnostikselanjutnya lebih ditekankan pada efusicairan eksudatif.22 Efusi pleura menyebabkanperubahan parameter spirometri. PenelitianSpyratos dkk. yang melibatkan 21 pasienefusi pleura yang menjalani spirometrisebelum dan sesudah pungsi pleura (cairanpleura dikeluarkan sebanyak 1.581 } 585�mL) mendapatkan peningkatan kapasitasvital paksa (KVP), volume ekspirasi paksadetik pertama (VEP1) dan kapasitas inspirasi(KI) setelah pungsi pleura. Jumlah cairanyang dikeluarkan tidak berkorelasi denganpeningkatan volume paru dan aliran udaraparu.23