ANAMNESIS PSIKIATRI

(12-01-2010)

I. Identitas pasien

nama : Tn. A. R

jenis kelamin : laki-laki

tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 16 agustus 1981

usia : 28 tahun

agama : islam

suku bangsa : Sumatra

pendidikan : SMA

status : belum menikah

alamat : Cibubur munjul jl. gang dalang RT 09/01

masuk RS tanggal : 15- 12- 2009

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Keluhan utama

autoanamnesis : pasien dimasukan ke RS karena bapak pasien menyangka pasien mengkonsumsi narkoba.

alloanamnesis :

riwayat gangguan sekarang

riwayat gangguan sebelumnya

autoanamnesis : pasien mengaku tahun 2007 pasien pernah masuk RS karena disangka mengkonsumsi narkoba. pasien menyangkal mendengar suara-suara aneh, pasien juga menyakngkal melihat hal-hal aneh.

alloanamnesis

Riwayat penggunaan zat psikoaktif :

- pasien tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang, - pasien mengaku hanya mengkonsumsi obat-obat yang diberikan oleh dokter selama sakit.

gangguan medis

- pasien hanya mengaku mempunyai penyakit asma- penyakit jantung, dm, dll disangkal.

Riwayat pribadi sebelum sakit

riwayat prenatal

riwayat kanak-kanak (0-3 tahun)

riwayat kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun)

masa puberitas

a. hubungan sosial

b. perkembangan motorik dan kognitif

c. gangguan emosi dan fisik

d. riwayat psikososial

e. riwayat pendidikan

sd :

smp :

sma :

f. riwayat agama

d. riwayat pekerjaan

RIWAYAT KELUARGA

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. penampilan

pasien laki-laki usia 28 tahun (sesuai penampilan), berperawakan sedang ± 160 cm, berat badan ± 50 kg. pasien memiliki klit coklat, rambut pendek lurus tertata dengan rapi, saat wawancara pasien menggunakan kaos dan celana pendek.

2. perilaku dan aktivitas motorik

selama wawancara pasien bersikap sopan dan ramah, pasien cukup kooperatif untuk diajak waancara, pasien menjawab semua pertanyaan dokter muda dengan volume sedang.

3. pembicaraan

volume : sedang

irama : teratur

kelancaran : lancar

kecepatan : sedang

pasien kontak mata dengan pemeriksa

4. sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

B. ASPEK DAN EKSPRESI AFEKTIF

1. Mood : eutimik

2. ekspresi afek : luas

3. keserasian : serasi

C. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi : auditorik (-), visual(-), olfaktori (-)

2. ilusi : (-).

3. depersonalisasi : (-)

4. derealisasi : (-)

D. PIKIRAN

a. PROSES FIKIR

1. produktifitas :

2. kontinuitas : - blocking tidak ada

- assosiasi longgar tidak ada

- inkoheren tidak ada

- flight of idea tidak ada

- word salad tidak ada

- neologisme tidak ada

3. hendaya bahasa tidak ada

b. ISI PIKIRAN

1. preokupasi : (-)

2. gangguan isi pikir :

- waham : (-)

- ideas of preference : (-)

- obsesi : (-)

FUNGSI KOGNITIF DAN KESADARAN

1. kesadaran : compos mentis

2. orientasi :

- waktu : baik (pasien mampu membedakan waktu siang dan malam)

- tempat : baik (pasien sadar berada di RSIJ Klender)

- orang : baik (pasien tau nama ayahnya)

3. konsentrasi : baik (pasien mampu menghitung angka 1-5 secara berurutan)

4. kemampuan visospasial : baik (pasien mampu menggambar arah jarum jam 3 )

5. Daya ingat

Daya ingat lama : baik (pasien mampu mengingat tanggal lahirnya)

Daya ingat peristiwa yang baru terjadi : baik (pasien mampu mengingat menu makan siang yang disantap).

Daya ingat tentang keadaan yang baru-baru ini : baik (pasien ingat tanggal pasien masuk RS)

Daya ingat segera : baik (pasien mengingat nama bapak pasien)

6.Intelegensi dan pengetahuan umum :

7.Pemikiran abstrak :

A. Daya nilai1. Pemikiran social :2. Uji daya nilai :

B. Rta :C. Tilikan :D. Taraf dapat dipercaya :

I. STATUS FISIK1. STATUS INTERNIS

a. Keadaan umum :b. Tanda vital :c. Kepala :d. Thorak :e. Abdomen :f. Urogenital :g. Ekstremitas :h. Kelainan khusus :

2. STATUS NEUROLOGIa. Gangguan rangsangan meningeal :b. Masa :

i. Gerakan :ii. Persepsi :

iii. Bentuk pupil :

iv. Rangsang cahaya :

c. MOTORIKi. Tonus :

ii. Turgor :iii. Kekuatan :iv. Koordinator :v. Refleksi :

GIADNOSIS

AKSIS I :

AKSIS II :

AKSIS III :

AKSIS IV :

TERAPI

POLLOW UP