ANALISIS KEGAGALAN

United Airlines Flight 811front cabin failureANALISIS KEGAGALAN(FAILURE ANALYSIS)

Defenisi:Proses untuk menerjemahkan ciri-ciri kerusakan sistem atau komponen untuk menentukan mengapa masa pakai sistem atau komponen tersebut pendek.

PENYEBAB KEGAGALANAdanya multikompleks kegagalan30% Kesalahan manufaktur26% Kesalahan desain23% Kesalahan perawatan18% Pemilihan material3% operasi

Penyebab kegagalan komponen atau sistem(Trevor Kletz)Physical roots/Faktor fisikHuman roots/Faktor manusiaLatent roots/Faktor laten

ROOT CAUSE ANALYSISPhysical rootsHuman rootsIndustrial activitiesGeneral human error

Human rootsIndustrial ActivitiesPekerjaan rutin yang kritis = 1/1000Pekerjaan rutin yang tidak kritis = 3/1000Kesalahan umum dengan tingkat stres yang tinggi dan pengerjaan cepat = Operasi tidak rutin(Perawatan, dll) = 1/100Daftar cek inspeksi = 1/10

Human rootsGeneral human error

Kepatuhan = 1/50Kelalaian = 1/100

Swain and GuttmanPemilihan kontrol yang salah : 0.003Petunjuk kontrol yang salah : 0.5Pengoperasian pada urutan proses yang salah : 0.01Kegagalan mendeteksi status pengecekan :0.01

Charles Latino(President of Reliability Center, Inc.)Rata-rata manusia membuat 6 kesalahan yang signifikan perminggu

* Kesalahan signifikan : Kesalahan yang membuat kerugian ekenomi atau kecelakaan pada manusia

11Survey pada Pekerja industriPada sebagian grup pekerjaan dengan resiko tinggi, 10% Pengusaha mengalami kecelakaan setiap tahun, Rata-rata pekerja meningkatkan keamanan sampai 83%Rata-rata pekerja melakukan kesalahan signifikan sekali 8 bulan, kurang dari 1% yang menyadari kesalahan pribadiRata-rata pekerja menatakan bahwa keahlian mereka berlevel 68% jika dibandingkan dengan pekerja lain, yang membuat kesalahan signifikan sekali per 5 bulan, dan rival mereka membuat dua kali lipat kesalahan dari mereka

Presentase Penyebab Kegagalan Berdasarkan Mekanisme FisikTipe kesalahan fisikJumlah analisisTotal persentaseKorosi2318Beban fatigue5744Keausan1511Korosi beban fatigue1713Kelebihan beban1915

Catatan pentingPada 5 kategori kesalahan, ada ketidak pastian antara beban fatigue korosi dan beban fatigue. Cara untuk menentukan beban fatigue dimana komponen yang gagal dan tidak ada korosi pada komponen tersebut. Pada situasi tersebut dimana komponen tidak akan gagal tanpa pengaruh korosi , yaitu ada beban puntir tetapi tidak cukup kuat untuk gagal tanpa korosi, proses tersebut disebut beban fatigue korosiKegagalan fisik pada tabel sebelumnya merupakan kegagalan dasar dan banyak kegagalan lainnya yang disebabkan multi kegagalan

The human eror study

Study ini di bagi dalam 6 kesalahan utama yang dilakukan manusia :

1. DesainKelalaian dalam pemilihan bahan dan perhitungan, seperti perhitungan konsentrasi tegangan pada material, dari produk.

2. ManufakturKesalahan yang terjadi ketika proses manufaktur atau proses produksi yang dilakukan terhadap suatu produk.

3. MaintenanceMaintenance / perawatan juga merupakan salah satu kesalahan utama yang sering dilakukan oleh operator.

4. InstallationKesalahan instalasi terjadi ketika sebuah mesin yang dirancang dan diproduksi tidak terpasang dengan benar.

5. Kesalahan operatorSalah satu Kesalahan operator misalnya ketika mesin dijalankan pada kondisi di luar rentang normal.Misalnya kapasitas yang baik untuk produksi suatu mesin adalah 500 unit perhari, namun operator meningkatkan kapasitas produksi menjadi 550 unit perhari, dan inilah yang menyebabkan kegagalan terjadi.

6.Situation blindnessDalam artian lain adalah ketidaktahuan, jadi kurangnya pengatahuan operator dalam menanggapi situasi tertentu, sehingga ketika terjadi suatu masalah, masalah tersebut tidak ditangani dengan benar, dan menjadikan kerusakan terjadi, atau malah menambah kerusakan yang terjadi karena penanganan yang tidak tepat.

22Study yang dilakukan terhadap kesalahan yang disebabkan oleh human eror Major Human ErorNumber erors of 276 StudyMaintenance erors93Desaign erors90Operational erors34Manufacturing erors28Original installation erors20Situation bindness erors11

Beberapa kesalahan yg sering terjadi dilapangan karena blindness situation errors :Para insinyur kimia yang memodifikasi desain drive berjalan dan tidak menyadari bahwa posisi pinion drive memiliki efek pada gaya-gaya pada poros konveyorPara insinyur pertambangan yang sering melalui kegagalan berulang pada pengikat tanpa memahami bagaimana beban kelelahan mempengaruhi bautPara insinyur mesin untuk pada fasilitas kimia yang tidak mengerti korosi intergranular

Dalam menganalisa suatu kegagalan, ada kecendrungan umum untuk mengabaikan latent root dan menyalahkan individu.Practical Plant Failure Analysis, A Guide to Understanding Machinery Deterioration and Improving Equipment Reliability,Neville W. Sachs, CRC Taylor & Francis,2007Interaksi dari Beberapa Root

Charles Latino : error-change phenomenakegagalan (failure) merupakan puncak dari sebuah urutan peristiwa. Jika dibuat perubahan yang memecah urutan, maka kegagalan tidak akan terjadi.Interaksi dari Beberapa RootPractical Plant Failure Analysis, A Guide to Understanding Machinery Deterioration and Improving Equipment Reliability,Neville W. Sachs, CRC Taylor & Francis,2007

Interaksi dari Beberapa Root

Practical Plant Failure Analysis, A Guide to Understanding Machinery Deterioration and Improving Equipment Reliability,Neville W. Sachs, CRC Taylor & Francis,2007

27Benefits and Savings

Practical Plant Failure Analysis, A Guide to Understanding Machinery Deterioration and Improving Equipment Reliability,Neville W. Sachs, CRC Taylor & Francis,2007Analisis yang baik dan efektif akan meningkatkan ketersediaan produksi.

Industri yang berpengalaman luas membagi analisis menjadi tiga kategori :Component failure analysis (CFA)Root cause investigation (RCI)Root cause analysis (RCA)Practical Plant Failure Analysis, A Guide to Understanding Machinery Deterioration and Improving Equipment Reliability,Neville W. Sachs, CRC Taylor & Francis,2007Benefits and Savings

Logic TreesMerupakan metode efisien untuk menemukan masalah kegagalan.Hipotesis dapat dinyatakan tetapi tidak secara resmi dikonfirmasiOpini dapat dinyatakan menyangkut kemungkinan penyebab, tanpa hati-hati mempertimbangkan mungkin alternatif yang lain

KesimpulanKegagalan (failure) memiliki tiga level root :Mekanisme fisik (physical mechanisms)Human error yang menghasilkan penyebab fisikLatent root yang mengizinkan terjadinya human errorPractical Plant Failure Analysis, A Guide to Understanding Machinery Deterioration and Improving Equipment Reliability,Neville W. Sachs, CRC Taylor & Francis,2007