yanthy case 1 melena, ckd stage v, anemia gravis, ht emergensi, gout.doc
Post on 17-Jan-2016
75 Views
Preview:
TRANSCRIPT
STATUS ILMU PENYAKIT DALAMSMF PENYAKIT DALAM
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. S Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 38 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang cuci Pendidikan : SMP
Alamat : Tandan Selatan Tgl masuk RS : 21 Febuari 2015
I. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 24 Febuari 2015 pukul 14.00 WIB di bangsal
Irna dan status rekam medik.
A. Keluhan Utama:
Bab warna hitam
B. Keluhan Tambahan
Mual, mudah lelah , lemas , pusing , tengkuk pegal
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Onset dan Kronologis
Pasien datang ke Unit Gawat Darurat RSUD Kota Semarang, tanggal 21
Febuari 2015 pukul 14.00 WIB dengan Bab warna hitam sejak 1 hari SMRS.
Kualitas
- Buang air besar berwarna hitam seperti petis yang bergumpal
Kuantitas
- Buang air besar berwarna hitam sebanyak 1 kali
Faktor memperberat
Tidak ada.
Faktor yang memperingan
Tidak ada
Gejala penyerta
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Febuarin 2015 – 7 April 2015 1
Mual, mudah lelah , lemas , pusing , tengkuk pegal
Kronologis
Pasien datang ke UGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan 1 hari SMRS,
buang air besar berwarna hitam. BAB berwarna hitam seperti petis bergumpal,
konsistensi lunak sebanyak 1 kali dalam sehari. Keluhan di atas diakui pasien
pertama kali terjadi. Pasien juga mengeluh nyeri perut dibagian ulu hati dan
pusing berputar.
Beberapa bulan terakhir SMRS, pasien merasakan badan makin lama makin
lemas dan dalam melakukan aktivitas sehari – hari mudah lelah. Keluhan sesak
napas dan nyeri dada disangkal. Buang air kecil makin lama makin sedikit
jumlahnya , namun pasien tidak mengetahui perkiraan banyak air seni nya. Air
seni berwarna kuning pekat , tidak bercampur dengan darah , tidak nyeri saat
buang air kecil dan tidak ada seperti pasir yang mengalir saat BAK .
Sejak 1 tahun SMRS , pasien mengeluh mual tetapi tidak muntah. Pasien
merasakan pegal di pinggang, namun keluhan pegal disekitar pinggang tidak lagi
dirasakan saat ini.
Sejak 2 tahun SMRS, pasien mengeluh pusing berputar dan pegal pada
tengkuk nya. Karena keluhan pusing berputar dan pegal pada tengkuknya pasien
berobat ke puskesmas dan diberitahu bahwa pasien mengalami tekanan darah
tinggi, dan pasien mengakui bahwa ia mendapatkan obat amlodipine yang
diminum 3 kali sehari dengan dosis 10 mg, vitamin (pasien tidak mengetahui
nama obatnya) diminum 1 kali sehari. Pasien mengakui tidak teratur dalam
kontrol dan minum obat tekanan darah tinggi. Terkadang pasien mengakui bahwa
sering membeli obat amlodipine tanpa resep dokter, dengan dosis 10 mg, dan
diminum sebanyak 3 kali sehari. Nafsu makan baik.
Pasien memiliki kebiasaan minum 4 kali sehari dengan ukuran gelas 250 cc
dalam sehari dimana pasien setiap pagi selalu mengkonsumsi teh gopek sebanyak
1 kali sehari dalam ukuran gelas 250 cc. Pasien juga sering mengkonsumsi jamu
gendong seperti temulawak , cabe puyang , suro untuk mengatasi pegal linu yang
dialami pasien. Pasien menyangkal meminum obat penambah darah, alkohol.
Pasien hampir setiap hari mengkonsumsi makanan bersantan,pedas, sayur –
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Febuarin 2015 – 7 April 2015 2
sayuran seperti bayam, daun singkong, kangkung, tahu, tempe. Pasien sekarang
ini sedang stress karena mempunyai masalah.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit lambung diakui sering, pasien minum milanta jika sakit lambungnya.
Riwayat tekanan darah tinggi diakui
Riwayat sakit ginjal disangkal
Riwayat kolesterol tinggi disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit hati disangkal
Riwayat sakit gula disangkal
Riwayat asma disangkal.
Riwayat alergi obat disangkal.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi disangkal.
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat sakit gula disangkal
Riwayat asma disangkal.
Riwayat alergi obat disangkal
E. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien saat bekerja sebagai tukang cuci dan biaya pengobatan ditanggung dengan
BPJS PBI.
Daftar Penyakit Dahulu
( - ) Cacar air ( - ) Malaria ( - ) Batu Saluran Kemih
( +) hipertensi ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Batu Empedu
( - ) Batuk Rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skirofula ( - ) Diabetes
( + ) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Asma
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Febuarin 2015 – 7 April 2015 3
( + ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Khorea ( - ) Gagal ginjal kronis ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan Otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( +) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkulosis (-) infeksi saluran kemih
Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Ruam merah ( - ) Petechiae
Kepala
( - ) Trauma ( - ) Nyeri kepala ( + ) Pusing berputar
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang ( - ) anemis
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Oedem Palpebra
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Tinitus
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Pilek
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Epistaksis
Mulut
( + ) Bibir pucat ( - ) Lidah kotor ( - ) Selaput
( - ) Gusi sariawan ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Febuarin 2015 – 7 April 2015 4
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Dada (Jantung/Paru)
( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak nafas ( -) Ortopnoe
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk
Abdomen (Lambung/Usus)
( - ) Rasa kembung ( - ) Wasir ( - ) Muntah darah
( + ) Mual ( - ) Mencret ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Muntah ( - ) Tinja darah ( + ) Tinja berwarna hitam
( - ) Sukar menelan ( + ) Nyeri ulu hati ( - ) Benjolan
Saluran Kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah ( - ) Stranguria
( - ) Kolik ( - ) Poliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria ( - ) Hematuria
( - ) Retensi urin ( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari)
Saraf dan Otot
( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat ( - ) Parestesi
( - ) Ataksia ( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / hiper – esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan ( - ) Afasia
( - ) Kedutan (“Tick”) ( - ) Amnesia ( +) Pusing berputar
( - ) Lain-lain ( - ) Gangguan bicara (Disartri)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Febuarin 2015 – 7 April 2015 5
Ekstremitas atas dan bawah
( -) Bengkak kedua tungkai ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri otot ( - ) Sianosis
II. PEMERIKSAAN FISIK ( 24 Febuari 2015 pukul 14.00 WIB)
A. PEMERIKSAAN UMUM
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 41 kg
Tekanan Darah : 250/120
Nadi : 96 x/menit
Suhu : 36.5°C
Pernafasaan : 20 x/menit
Keadaan gizi : IMT=18.2underweight (mild thinness)
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai dengan usia
Aspek Kejiwaan :
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : wajar
Proses Pikir : wajar
Kulit
Warna : hitam Jaringan Parut : -
Pertumb. Rambut : merata Lembab/Kering : kering
Suhu Raba : hangat Turgor : baik
Ikterik : (-) Oedema : (-)
Spider navy : (-) Venetaksi : (-)
Palmar eritem : (-) Lain-lain : (-)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Febuarin 2015 – 7 April 2015 6
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba membesar Supraklavikula: tidak teraba membesar
Leher : tidak teraba membesar Axilla : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah : normal
Simetri muka : simetris
Rambut : hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata
Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : oedem -/- Lensa : jernih
Konjungtiva : anemis +/+ Visus : tidak dinilai
Sklera : ikterik -/- Gerakan Mata : normal
Lapangan penglihatan : normal Tekanan mata : tidak diperiksa
Telinga
Penyumbatan : tidak ada Serumen : -/-
Pendarahan : tidak ada Cairan : -/-
Mulut
Bibir : pucat
Langit-langit : normal Lidah : normal
Gigi geligi : normal Trismus : tidak ada
Faring : normal Selaput lendir : tidak ada
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar.
Thorax Cor
Inspeksi : Pulsasi ictus terlihat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Febuarin 2015 – 7 April 2015 7
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 1 jari ke arah lateral dari linea
midclavicula sinistra, kuat angkat.
Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra.
Batas kiri bawah : ICS V 1 jari kearah lateral dari linea
midclavicula sinistra
Batas atas : ICS III linea parasternal sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga (-)
Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus sama kuat
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler+/+, ronki -/- , wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi : mendatar, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, dilatasi vena (-).
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : Shifting dullness (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan di daerah epigastrium +
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : nyeri ketok sudut costovertebra (-), test ballottement (-)
Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot Tonus : baik baik
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Gerakan : baik baik
Kekuatan : baik baik
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Febuarin 2015 – 7 April 2015 8
Oedem : tidak tidak
Petechie : tidak ada tidak ada
Akral dingin : tidak ada tidak ada
Warna : Pucat Pucat
telapak tangan
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot Tonus : baik baik
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : baik baik
Gerakan : baik baik
Kekuatan : kuat kuat
Oedema : tidak ada tidak ada
Petechie : tidak ada tidak ada
Akral dingin : tidak ada tidak ada
Warna : pucat pucat
telapak kaki
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Lab darah (21 Febuari 2015)
Darah rutin Hasil Nilai Normal
Hb 5.3 12 -16 g/dL
Ht 15.20 37-47 %
Leukosit 6.7 4.8 - 10.8 /uL
Trombosit 158 150 - 400 103/uL
GDS 139 70-115 mg/dl
Ureum 220.3 15,0-43,0 mg/dl
Creatinin 11.7 0,7-1,1 mg/dl
Kesan : anemia gravis , hiperuremia
CCT = 4.21 susp CKD Stage V
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Febuarin 2015 – 7 April 2015 9
Pemeriksaan gambaran darah tepi 23 Febuari 2015
Kesan : anemia normositik normokrom dengan neutrofilia relative
DD : anemia e/c penyakit kronis
Tanda perdarahan?
Tanda inflamasi?
Laboratorium 26 Febuari 2015
Darah rutin Hasil Nilai Normal
Hb 10.2 12 -16 g/dL
Ht 28.70 37-47 %
Leukosit 5.3 4.8 - 10.8 /uL
Trombosit 132 150 - 400 103/uL
Kimia klinik
Bilirubin direk 0.15 0.0 – 0.35
Ureum 210.5 15 - 49
Creatinin 12.2 0.6 – 0.9
Asam urat 7.9 2.8 – 6.1
SGOT 26 < 31 U/L
SGPT 14 < 31 U/L
Bilirubin Total 0.49 0.00 – 1.00
Bilirubin indirek - 0.0 – 0.65
Kesan : trombositopeni , hiperuremia ,hiperurisemia
CCT : 4.04 susp CKD Stage V
Laboratorium 27 Febuari 2015
Darah rutin Hasil Nilai Normal
Hb 9.2 12 -16 g/dL
Ht 25.30 37-47 %
Leukosit 4.8 4.8 - 10.8 /uL
Trombosit 129 150 - 400 103/uL
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Febuarin 2015 – 7 April 2015 10
Kimia klinik
Ureum 201.7 15 - 49
Creatinin 11.5 0.6 – 0.9
Albumin 3.1 3.5 – 5.2
Natrium 126 134 - 147
Kalium 4.1 3.5 – 5.2
Calcium 1.06 1.12 – 1.32
Kesan : trombositopeni , hiperuremia, hipoalbumin , hiponatremi
CCT : 4.29 susp CKD stage V
Hasil USG 23 Febuari 2015
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Febuarin 2015 – 7 April 2015 11
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Febuarin 2015 – 7 April 2015 12
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Febuarin 2015 – 7 April 2015 13
Kesan : peningkatan ekogenesitas korteks kedua ginjal di atas hepar ( brenbridge 2)
mendukung gambaran proses kronik pada kedua ginjal
Lesi kistik oval pada adneksa kanan ( 3.02 x 1.96 cm) cenderung kista ovarium
Lesi kistik oval pada adneksa kiri (2.75 cm ) susp. Folikel ovarium
Cairan bebas pada cavum douglas
EKG
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Febuarin 2015 – 7 April 2015 14
Kesan : sinus takikardi
RESUME
Telah diperiksa seorang perempuan berusia 38 tahun yang datang ke UGD
RSUD Kota Semarang dengan keluhan 1 hari SMRS buang air besar berwarna
hitam seperti petis bergumpal, berkonsistensi lunak , sebanyak 1 kali sehari.
Keluhan lain yaitu nyeri ulu hati + , mual + , muntah - , lemas +, mudah lelah
dalam beraktivitas sehari – hari +, buang air kecil sedikit + , pusing berputar + ,
pegal di tengkuk +. Riwayat hipertensi +. Riwayat kebiasaan minum 4 kali sehari
dengan ukuran gelas 250 cc dalam sehari, dimana, minum teh gopek tiap hari dan
jamu gendong seperti temulawak , cabe puyang , suro 1 kali tiap hari dengan
ukuran gelas 250 cc. Pasien hampir setiap hari mengkonsumsi makanan
bersantan , pedas , sayur – sayuran seperti bayam, daun singkong, kangkung, tahu,
tempe. Pasien sekarang ini sedang stress karena mempunyai masalah.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 250/120 mmHg , nadi 96 c /
menit, napas 20 x / menit , suhu 36. 5 derajad celcius. Konjuctiva anemis +/+ ,
bibir pucat, kulit kering, nyeri tekan di epigastrik , ictus cordis dan batas jantung
kiri terletak pada ICS V 1 jari kearah lateral dari linea midclavicula sinistra,
ekstremitas superior et inferior dextra et sinistra pucat.
Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 5.3 , Ht 15.20 , trombosit 129 ,
ureum 220.3 , creatinin 12.2 , asam urat 7.9 , albumin 3.1 , natrium 126 .
Gambaran darah tepi : anemia normokrom normositer. Kesan anemia gravis
normokrom normositer , hiperuremia , hiperurisemia , hipoalbumin , hiponatremi.
CCT = 4.04.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Febuarin 2015 – 7 April 2015 15
Hasil USG abdomen didapatkan peningkatan ekogenesitas korteks kedua
ginjal di atas hepar ( brenbridge 2) , kesan mendukung gambaran proses kronik
pada kedua ginjal, terdapat lesi kistik oval pada adneksa kanan ( 3.02 x 1.96 cm)
kesan cenderung kista ovarium, lesi kistik oval pada adneksa kiri (2.75 cm ) kesan
susp. Folikel ovarium dan terdapat cairan bebas pada cavum douglas.
DIAGNOSIS KERJA
Melena e.c susp perdarahan saluran cerna bagian atas e/c non varices e/c susp
gastritis erosive.
Dasar diagnosis:
Anamnesis:
o Bab berwarna hitam bergumpal
o Nyeri perut
o Mual
Riwayat kebiasaan :
Minum jamu gendong : temulawak/suro/cabe puyang 1x/hari,
Pemeriksaan Fisik :
Nyeri tekan di epigastrium
Pemeriksaan Penunjang:
Tidak ada gambaran sirosis hepatis
DD :
Melena e/c susp perdarahan saluran cerna bagian atas e/c non varices e/c
susp. :
Tukak peptikum
Tukak duodenum
Karsinoma gaster
Rencana :
Endoskopi
Chronic Kidney Disease Grade V
Dasar diagnosa:
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Febuarin 2015 – 7 April 2015 16
-Anamnesis
o Mual
o Lemas
o Mudah lelah
o Buang air kecil sedikit
-Riwayat Kebiasaan
Minum air 4 kali sehari dalam 250 cc (sudah termasuk minum teh dan jamu)
Minum teh gopek 1 kali sehari dlama 250 cc
Minum jamu gendong : temulawak/suro.cabe puyang 1 kali/hari dalam 250 cc
-Pemeriksaan Fisik
o Tekanan darah 250/120
o Conjungtiva anemis +/+
o Bibir pucat
o Ekstremitas superior et inferior , dextra et sinistra pucat
Pemeriksaan Penunjang:
o Laboratorium :
Hb 5.3 g/dL, Ht 15.12%, ureum 220.3 mg/dl, creatinin 12.2 mg/dl
CCT = 4.04
o USG abdomen
peningkatan ekogenesitas korteks kedua ginjal di atas hepar ( brenbridge 2) ,
mendukung gambaran proses kronik pada kedua ginjal
DD : -
Rencana : konsul Gizi
Hipertensi Emergensi :
Pemeriksaan fisik : 250/120 mmmHg
Anemia Gravis normokrom normositer :
o Anamnesa :
Pusing berputar
Lemas
Pemeriksaan fisik :
Conjunctiva anemis +/+
Bibir pucat
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Febuarin 2015 – 7 April 2015 17
C K D
Kedua telapak tangan dan kaki pucat +/+
Pemeriksaan penunjang :
Hb 5.3 g/dL
Gambaran darah tepi : anemia normokrom normositer
Hipoalbumin
Laboratorium : Albumin 3.1
Hiponatremi
Laboratorium : Natrium 126 mmoL/L
Trombositopeni dampak post transfusi
Laboratorium : trombosit 129 103/uL
Hiperurisemia
Laboratorium : asam urat 7.9 mg/dL
Kista ovarium, folikel ovarium, cairan di cavum douglass
lesi kistik oval pada adneksa kanan ( 3.02 x 1.96 cm) kesan cenderung kista
ovarium, lesi kistik oval pada adneksa kiri (2.75 cm ) kesan susp. Folikel
ovarium dan terdapat cairan bebas pada cavum douglas.
Rencana : konsul ke dokter obygn.
RENCANA PENGELOLAAN
Non Medikamentosa
Monitoring :
o Keadaan umum
o Tanda-tanda vital
o Pemasukan cairan
Bed rest total
Tidak boleh makan sampai buang air besar berikutnya tidak berwarna hitam.
Hanya diet cairan, kemudian setelah BAB tidak hitam berikan diet saring
secara bertahap.
Pemberian diet ketika BAB tidak hitam:
karbohidrat 35 kkal/kgbb/hari
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Febuarin 2015 – 7 April 2015 18
C K D
Protein 0.6 g/kgbb/hari (non dialisa) , 1.2 g/kgbb/hari (hemodialisa),
1.3 (dialysis peritoneal)
Lemak 30% dari karbohidrat
Air < 1500 ml
Garam minimal 1 sendok teh sehari
Pemeriksaan endoskopi untuk mencari penyebab BAB hitam
Stop minum jamu , teh.
Rendah purin : jerohan, sarden, kerang, makarel, bayam, daun singkong,
kangkung, melinjo, serta kacangan- kacangan.
Pemeriksaan endoskopi untuk mencari penyebab
Konsul bagian hemodialisa setelah BAB tidak hitam , HB ≥9, hemodinamika
stabil.
Konsul dengan dokter obygn setelah pasien pulang dari rumah sakit
Konsul spesialis Gizi
Medikamentosa
Infus RA 10 tpm
Infus EAS 10 tpm
Melena e.c susp perdarahan saluran cerna bagian atas
Ranitidin 2x 1 tab
Ulsafat syr 3x1
Gastrofer 2 x 1 ampul
Kalnex 2 x 500 mg
Anemia
Transfusi prc 4 kolf 2x1
Premed furosemide 1x 1 ampul
Chronic kidney Failure
o Bicnat 3 x1 tab
o Asam folat 2 x 1 tab
o CaCO3 2X1 tab
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Febuarin 2015 – 7 April 2015 19
o Aminoral 3 x 1 kaplet
o Furosemid 2 x 1 ampul
Hipertensi Emergensi :
o Amlodipine 1 x 10 mg
o Candesartan 1 x 16 mg
Hiperurisemia
o Allupurinol 1 x 100 mg
Edukasi
o Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit dan kemungkinan
komplikasi nya.
o Motivasi untuk rajin melakukan Hemodialisa di waktu yang telah
ditentukan.
o Memberitahu kepada pasien untuk berhenti minum jamu – jamuan dan teh.
o Mengikuti instruksi dari bagian gizi tentang pola makan.
o Menghindari stress, mengurangi makanan tinggi purin seperti :jerohan,
sarden, kerang, makarel, bayam, daun singkong, kangkung, melinjo, serta
kacangan- kacangan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG TAMBAHAN
- Endoskopi
- Cek kolesterol total, LDL, HDL
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Febuarin 2015 – 7 April 2015 20
top related