vertigo new

VERTIGO

Bagian Ilmu Penyakit SarafRSUD Tarakan, Jakarta

Pembimbing : Dr. Nadia Hussein, Sp. SNama Koas : Isabella Menon (11.2012.056)

DEFINISI• Istilah awam : pusing, pusing tujuh keliling. • Vertigo : Ilusi bergerak• Halusinasi gerakan• Penderita merasakan atau melihat :- Lingkungannya bergerak, padahal lingkungan diam, atau- Dirinya bergerak padahal tidak • Sesekali dijumpai kasus dimana gerakan bersifat linier;

tubuh seolah-olah didorong atau ditarik menjauhi bedang vertikal

ETIOLOGI• Berdasarkan etiologi : 1. Vertigo perifer : jika kelainan di sistem vestibular, labirin 2. Vertigo sentral : jika kelainan di batang otak, serebellum, korteks serebri.

Anatomi dan fisiologi sistem keseimbangan

• Susunan vestibular :• kanalis semisirkularis

dengan krista ampularis

• Utrikulus• sakulus dg makulanya• N. VIII dg inti vestibular

di dorso lateral medulla obolongata.

• Inti-inti vestibularis :• nukleus vestibularis

medialis• nukleus vestibularis

lateralis• nukleus vestibularis

superior• nukleus vestibularis

spinalis

Anatomi dan fisiologi sistem keseimbangan

• Sebagian serabut N. VIII berakhir di inti vestibularis, ttp sebgn serebellum (di lobus flokulonodularis), medulla spinalis.

• Serabut dr nukleus vestibularis lateralis dan superior serebellum.

• Dari nukleus vestibularis superior,medulla spinalis keluar serabut yang bergabung dgn fasciculus longitudinalis medialis inti-inti saraf otot –otot bola mata kedua sisi.

Anatomi dan fisiologi sistem keseimbangan

• Dari nukleus vestibularis lateralis keluar serabut yang menuju medulla spinalis : traktus vestibulospinalis. Serabut ini berjalan dalam funikulus ventralis medulla spinalis motor neuron medulla spinalis.

• Hubungan-hubungan tadi merupakan lingkaran refleks yang mengatur gerakan kepala dan mata sebagai jawaban rangsangan vestibular yg dihasilkan oleh perubahan posisi kepala.

Anatomi dan fisiologi sistem keseimbangan

• Impuls proprioseptif dari reseptor di sendi dan otot diteruskan ke serebellum, melalui bagian dr serebellum dan nukleus fastigius impuls proprioseptif itu mempengaruhi inti vestibularis.

• Impuls keseimbangan dari serebellum dan inti vestibularis akan diteruskan ke pusat gerakan volunter dan reflektorik di korteks serebri. Korteks serebri juga mengatur gerakan involunter visceral melalui inti vestibularis yang selanjutnya mempengaruhi inti saraf glosopharingeus dan vagus.

Anatomi dan fisiologi sistem keseimbangan

• Dengan demikian seluruh peralatan sistem vestibular memberikan informasi yg membantu di dalam mempertahankan keseimbangan dan bersama-sama dengan informasi dari sistem penglihatan dan proprioseptif akan memberikan rasa posisi yang kompleks di dalam batang otak dan serebellum.

ETIOLOGI VERTIGO • Vertigo Labirin. Fungsi labirin terganggu akibat

trauma, iskemik, peradangan, keracunan, dll.

• Vertigo Barany yaitu vertigo yang timbul pada perubahan tertentu sikap kepala. Jika penderita dari sikap duduk dibaringkan dg kepala ditengadahkan 45 derajat atau ditolehkan ke kiri/kanan dapat timbul nystagmus yang timbul setelah periode 2-20 detik.

ETIOLOGI VERTIGO• Vertigo trauma kapitis, yang

timbul akibat trauma kapitis disebabkan memar labirin unilateral.

• Labirinitis.• Penyakit Meniere. Gejala berupa

tinnitus, gangguan pendengaran, vertigo akut, nausea, muntah. Penyebab diduga edema labirin.

• Sifilis kongenital. Radang sifilis dapat terjadi dalam os temporalis yang mengakibatkan labirinitis

• Vertigo akibat obat. Dapat timbul pada keracunan alkohol, kinin, barbiturat, karbamazepin,streptomisin.

PEMERIKSAAN• Anamnesis• Pemeriksaan umum dan neurologik• Pemeriksaan khusus penderita vertigo• “Dizziness stimulation battery”. Rangkaian

test stimulasi vertigo• Pemeriksaan mata pd pend. Vertigo• Pemeriksaan Neuro-otologik• Pemeriksaan laboratorium

Anamnesis :• Kejelasan keluhan pasien, minta pasien

menjelaskan apa yg dirasakan spt pusing, rasa spt mabuk, kepala enteng, sempoyongan.

• Berat ringannya serangan • Pengaruh gerakan kepala terhadap

keluhan: keluhan bertambah berat pada waktu kepala digelengkan/ditundukkan/ditengadahkan.

Anamnesis :• Pengaruh posisi tubuh terhadap keluhan,

keluhan ini sering dijumpai akibat vertigo perifer, pada vertigo sentral pengaruh tersebut kurang.

• Tipe Serangan. Pada penyakit Meniere serangan timbul berkali-kali & berkelompok. Pada penyakit vaskular dan vestibular neuronitis intensitas serangannya konstan.

Anamnesis :• Apakah ada gangguan pendengaran? Adanya gangguan pendengaran

menunjukkan letak lesi ada di N. VIII atau di labirin.

• Apakah ada gangguan kesadaran? Gangguan kesadaran menunjukkan

adanya gangguan vaskular atau epilepsi.

Pemeriksaan fisik umum dan neurologik

• Lakukan pemeriksaan umum seteliti mungkin agar kelainan-kelainan yang ada hubungannya dengan penyakit pasien tidak terlewatkan.

• Pemeriksaan neurologik perlu dilakukan karena keluhan pusing yang disebabkan oleh lesi sentral sering disertai oleh kelainan neurologik lainnya.

Pemeriksaan khusus pend. vertigo

• Pemeriksaan ROMBERG . Pasien berdiri tegak, kedua kaki

sejajar saling bersentuhan dan mata dipejamkan. Jika ada gangguan vestibular, pasien tidak dapat mempertahankan posisinya ; ia akan bergoyang, menjauhi garis tengah,dan akan kembali ke posisi semula karena pengaruh refleks pembetulan sikap (“righting refleks”)

Pemeriksaan khusus untuk vertigo

• Tandem gait (jalan tandem) Pasien berjalan lurus, tumit kaki yg satu berada

pd ujung jari kaki lainnya. Adanya ggn vestibular menyebabkan arah jalan menyimpang.

Pemeriksaan Quiz dan test salah tunjuk (past pointing test).

Pemeriksaan Quiz . Penderita berdiri di depan pemeriksa. Kedua lengan direntangkan ke depan setinggi bahu dan kedua jari telunjuk menunjuk pd jari telunjuk pemeriksa. Selanjutnya pasien disuruh menutup mata. Perhatikan timbulnya penyimpangan arah pada kedua tangan pasien.

Pemeriksaan khusus untuk vertigo

• Test salah tunjuk. Dengan mata terbuka pasien diminta untuk

mengangkat lengannya lurus ke atas dengan telunjuk dalam posisi ekstensi. Kemudian lengan tersebut diturunkan sampai menyentuh telunjuk pemeriksa. Dengan mata tertutup pasien disuruh mengulangi gerakan diatas.

Test stimulasi untuk vertigo :• Memalingkan kepala ke kiri atau kanan• Duduk dan berdiri dengan mata terbuka

dan tertutup• Pasien diminta untuk berjalan dan

mendadak berbalik dengan cepat• Nylen Barany test. Pasien mula-mula

duduk, kepala menghadap ke depan, kemudian dibaringkan dengan cepat, kepala menggantung 45 derajat, melihat 45 derajat ke samping kiri atau kanan. Perhatikan timbulnya nistagmus dan vertigo.

Nylen Barany test.

Tes posturografi

Pemeriksaan mata pada vertigo

• Apakah ada diplopia/penglihatan dobel?• Apakah pandangan kabur ?• Adakag gangguan lapang pandang ?• Apakah benda di sekitarnya berputar?• Riwayat kacamata baru/baru diganti• Keluhan hilang jika menutup 1 atau 2 mata.

Pemeriksaan mata pada vertigo

• Perhatikan adanya nistagmus. Nistagmus horizontal dijumpai pada lesi perifer sedangkan nistagmus vertikal atau nistagmus dengan arah banyak ditemukan pada lesi sentral.

• Lakukan test konfrontasi untuk menentukan gangguan lapang pandang

• Pem. ketajaman penglihatan

Pemeriksaan Neuro otologik• Pem. Elektro nistamografi pada : test

nistagmus optokinetik, nistagmus spontan, nistagmus positional, test kalori bitermal, hiperventilasi selama 3 menit.

• Penilaian hantaran udara dan tulang• Ambang nada murni• Ambang resepsi wicara• Diskriminasi wicara• Ambang reput nada (Tone decay threshold)• Audiometri Bekesy• Test indeks sensitivitas inkremen pendek

Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan darah• Pemeriksaan urin• Pemeriksaan foto Ro tengkorak dan os

petrosum• Pem. foto Ro kolumna vertebralis servikalis• EEG bila perlu• EMG bila perlu• Pemeriksaan psikiatrik bila perlu

Diagnosis

Vertigo Vestibuler Vs Vertigo Non Vestibuler

Gejala Vertigo Vestibuler Vertigo NonVestibuler

Sifat Vertigo Rasa berputar(true vertigo)

Melayang, hilangkeseimbangan,light headedness

Serangan Episodik Kontinyu

Mual/ muntah

Gangguanpendengaran

/

Pencetus Gerakan kepala Gerakan obyekvisual

Situasi pencetus Ramai orang,lalulintas macet,supermarket

(Nurimaba N, 2001)

Vertigo Vestibuler Tipe Perifer Vs Tipe sentral

Tipe Perifer Tipe Sentral

Bangkitanvertigo

Lebih mendadak Lebih lambat

Derajat Berat Ringan

Pengaruhgerakan kepala

Gejala autonom(mual, muntah,berkeringat)

+

Gangguanpendengaran(tinitus, tuli)

Tanda fokal otak

(Nurimaba N, 2001)

Vertigo Posisional Benigna (VPB) Sindrom spesifik yang menunjukkan kelainan kanalis

semisirkularis posterior VPB merupakan sindrom vestibuler yang paling umum

dijumpai dalam praktek (Weiss, 1995) VPB dapat sebagai sequelae dari

Trauma kepala Neurolabirintitis virus Otomastoiditis kronik Stapedektomi/pasca bedah telinga Ototoksisitas Intoksikasi (alkohol, barbiturat) Insufisiensi vertebrobasiler Penyakit Meneire

VPB : 50% spontan/tanpa kausa Teori : cupulolithiasis & canalilithiasis

Vertigo Posisional BenignaVertigo Singkat/beberapa detik saja Dicetuskan oleh gerakan/perubahan posisi

kepala/badan, khususnya pada bidang ke depan - ke belakang

Pasien berbaring terlentang berguling ke posisi yang rentan vertigo

Vertigo dicetuskan hanya setelah gerakan kepala yang tepat

DD/ dengan vertigo posisional pada gangguan vestibuler sentral test Nylen Barany

Test Nylen Barany untuk nistagmus posisional

Tanda Ggn. Vestibulerperiver

Gg. Batangotak/ fossaposterior

Periode laten 2 – 20 detik Tak ada

Durasinistagmus

< 30 detik > 30 detik

Fatigabilitas Ada Tidak ada

Direksinistagmus padasatu posisikepala

Satu direksi (arah) Direksi bisaberubah

Intensitasvertigo

Berat Ringan

Posisi kepala Sebuah posisikepala tunggalyang kritikal

Lebih dari satuposisi

Contoh klinis VPB Neuromaakustikus, iskemiavertebrobasiler,Multiple sklerosis

(Weiss, 1995)

Vertigo Posisional BenignaPerjalanan klinis Mayoritas : vertigo mereda setelah

beberapa minggu kambuh beberapa bulan/tahun kemudian

Jarang : vertigo tunggal & transient Lebih jarang : vertigo menetap

dengan kepekaan terhadap perubahan posisi yang persisten

Neuronitis Vestibularis (NV)= Vestibulopati Perifer Akut

Merupakan sindrom yang paling sering dijumpai setelah VPB

Khas : vertigo yang mendadak dan berkepanjangan

Disertai : nausea, vomitus, disekuilibrium dan kecemasan

Pencetus : gerak kepala dan perubahan posisi

Intensitas : berat tinggal di tempat tidur tidak bergerak

NV Nistagmus spontan, fase lambat ke telinga

yang sakit Test kalorik pada telinga yang sakit

eksitabilitas : < Nistagmus posisional Tinitus atau aural fullness Pendengaran : tak terganggu Test auditorik DBN Tanda penyakit batang otak negatif Kecuali unsteadiness

NV Perjalanan klinis : mereda spontan setelah

beberapa jam Kambuh : beberapa hari/minggu kemudian Gangguan residual : disekuilibrium kronik 50% rekuren bbrp bulan/tahun kemudian Etiologi : belum diketahui Postulasi :

= infeksi virus : herpes zoster, HSV, CMV, dll= iskemia labirin/N. vestibularis

Aktifitas afferent dari kanalis semisirkularis horisontalis terganggu

NVKriteria Diagnosis Vertigo berat

Onset dalam beberapa jam Menetap > 24 jam Nausea spontan Stance dan gaya jalan ataksia Nistagmus spontan Arah tetap ke telinga sehat Horizontal Menetap > 24 jam Calorik canal paresis : unilateral Otoskopi : normal Pendengaran normal Defisit neurologis lain : negatif

Bohmer, 1996

NVDiagnosis NV Simtom : vertigo, nausea,

vomitus onset akut Tanda : nistagmus spontan, gaya

jalan tak mantap, ringan dan transient

Laboratorium Audiometri ; normal ENG : nistagmus spontan Test kalorik bitermal vestibuler paresis

atau canal paresisBaloh, 1984

Penyakit Meniere (PM) Gangguan telinga dalam, dengan sifat

khas : serangan episodik : vertigo, hearing loss, tinnitus & aural fulness

Di A.S. : insiden 15 - 46 kasus baru per 100.000 populasi pertahun

Prevalensi : 218,2 kasus per 100.000 populasi

1/3 kasus : completely disabled Onset : dekade ketiga - keempat

(Andrews & Honrubia, 1996)

PMGambaran klinis Vertigo berat, spontan, bermenit-menit

berjam-jam Simtom penyerta : aural fullness/

pressure, tinnitus, hearing loss fluktuatif

Disekuilibrium kronik Remisi dan relaps Hearing loss : sensori neural, nada

rendah, fluktuatif, memburuk progresi

(Weiss, 1995)

PMPatofisiologi Distensi dan peningkatan volume

sistim endolimfatik = Hidrops endolimfatik

Penyebabnya : insufisiensi resorpsi cairan pada

endolymphatic sac Blokade duktus endolimfatikus

(acquired)

PMDiagnosis banding Semua pasien PM perlu dievaluasi

untuk kemungknan adanya tumor sudut serebelo pontis, misalnya : schwannoma akustikus

Sifilis konginetal khususnya untuk sindrom Meniere bilateral test-test : VDRL, rapid plasma reagin & FTA ABS

Iskemia Batang Otak Transien (IBT)

Stroke vertebrobasiler & TIA batang otak vertigo : paling frekuen lain-lain tanda iskemia batang otak : diplopia, disartria, rasa tebal diwajah & ekstremitas, ataksia, hemiparesis, sindrom horner, hemianopsia

Episoda vertigo yang berulang tidak disertai simtom/tanda batang otak lain merujuk pada : vestibulopati perifer (NV)

IBT Unsteadiness & gangguan visus dapat terjadi

pada NV maupun IBT tidak menunjukkan topis

Hearing loss akut : jarang sekali Subtle signs

sindrom Horner, strabismus, oftalmoplegiainternuklearis, nistagmus vertikal, nistagmus sentral menunjukkan lokasi di batang otak terutama pada saat episoda vertigo diantara serangan : negatif

Nistagmus posisional test Nylen Barany

Stroke serebelum Stroke serebelum di kawasan PICA

vertigo berat & imbalans DD dengan NV akut

Imbalans dengan tendensi berubah jurusan ke sisi yang sakit pada disfungsi serebelum maupun NV.

Subtle clinical clues nistagmus sentral hemiataksia ekstremitas

CT Scan hematoma serebelum MRI infark serebelum

Tumor Sudut Serebelo Pontis (TSSP)

Sering : schwannoma Bisa juga : meningioma, tumor epidermoid, dll : Simtom

hearing loss, tinitus & disekuilibrium ringan nyeri kepala imbalans & inkoordinasi rasa tebal/paresis wajah paresis fasialis TIK

• Perlu diagnosis sedini mungkin pengangkatan bedah aman dan defisit neurologik pasca bedah : minimum

TSSP Pasien dengan hearing loss sensori neural,

terutama jika disertai disfungsi vestibuler perlu evaluasi lengkap untuk menyingkirkan TSSP (Weiss, 1995)

Pem. Fisik : hearing loss, sensasi kornea , nistagmus dan hipestesia wajah

Audiologic battery untuk membedakan lesi cochlear dengan lesi retro cochlear

MRI dengan gadolinium : procedure of choiceuntuk evaluasi tumor fossa posterior

Evaluasi audiologik untuk gangguan cochlear & retro cochlearTest Lesi cochlear Lesi retrocochlear

(N VIII)1. Pure tone

audiometriSensori neuralhearing loss

Sensori neuralhearing loss

2. Speechdiscrimination

Baik Jelek

3. Recruitment Ya Tidak

4. Stapedialreflex

Normal Terganggu

5. Tone delay Tidak Ya

6. Contoh klinis Sindrom Meniere Schwannomaakustikus

(Weiss, 1995)

Penatalaksanaan1. Anti-histamin : sifat anti-vertigo, cth :

betahistin, dimenhydrinate, difenhidramin HCL

2. Antagonis kalsium : cinnarizine, flunarizine3. Fenotiazine : promethazine,

khlorpromazine4. Obat simpatomimetik : efedrin5. Obat penenang minor : lorazepam,

diazepam6. Anti-kholinergik : skopolamin

Non-medikamentosa : Terapi fisik

Sekian terima kasih