1

Dizziness bukanlah suatu istilah yang khusus, tetapi selalu dikacaukan pemakaiannya dengan istilah istilah lain seperti vertigo, giddiness dan disequilibrium.

Secara umum dizziness adalah suatu sensasi yang tidak menyenangkan dari keseimbangan atau gangguan orientasi dalam ruangan. Dizziness terdiri dari 4 tipe, yaitu vertigo, impending faint (presyncope),disequilibrium dan lightheadness

2

Beberapa kategori dari dizziness

Vertigo adalah perasaan berputar dan penglihatan bergerak, subyektif kalau merasa dirinya bergerak dan obyektif kalau sekelilingnya yang bergerak.

Disequilibrium adalah tidak kokoh, tidak seimbang dan gangguan gait.

Presyncope adalah merasa akan kehilangan kesadaran

3

Vertigo is one of the four types of dizziness

Dizziness

Vertigo (vestibular)

Presyncope Disequilibrium Light Headedness

Description An illusion of movement, usually rotation

A feeling of faintness or loss of consciousness

A sense of unsteadiness in the lower bodyFeelings in the head are unaffectedRelieved when sitting down

-Also called dizziness, giddiness or wooziness. No clear definition-Swimming or floating sensations-Feelings of dissociation-Difficult to describe

Clinical significance

A wide range of possible causes requiring further assesment

- Reduction of total cerebral blood flow, usually cardiovascular origin- Presence of syncope exclude peripheral causes of dizziness

Neurological disorder, musculoskeletal weakness or visual impairment

This term now used inter changeably with pre syncope

4

VERTIGO• Vertigo is a syndrome caused by

miscellaneous diseases involving EO dysfunction.

• Vertigo by definition is :– Truly or illusory movements– Can be linear as well as circular.– Of the body or surrounding.– Followed by vegetative and other signs and

symptoms.– Caused by equilibrial dysfunction.

5

Vertigo is a common complaint in the general population

In population-based studies:– Vertigo occurs in 4–7% of people– Vertigo accounts for 25–30% of dizziness

presentations

In people aged over 75 years:– 40% of women and 30% of men report some form

of postural disturbance

6

Insidence

• The third most common complaint in internal out patients clinic after chest pain & fatique.

• Affects > 50% of the erderly.• 47 – 61% old people 70 ys• Etio : functional, pathological,

psychological disorders.

7

Etiology of Vertigo

Tusa, RJ : Vertigo and Dizziness. In Aminoff, MJ, Daroff, RB (eds) : Encyclopedia of the Neurological Sciences. Vol. IV, 2004, p. 651-655.

8

Penyebab gangguan fungsi keseimbangan

• Infeksi (virus, bakteri), • Trauma • Tumor • Gangguan peredaran darah, • Obat -obatan tertentu, • Proses ketuaan, • Benign Paroxysmal Positional Vertigo(BPPV), • Acute Vestibular Neuronitis (AVN) dan Meniere’s disease • 7% sisanya dapat disebabkan oleh obat-obatan ( alcohol, aminoglycosides,

anticonvulsan, antidepressan, antihipertensi, barbiturat, cocaine, diuretik, nitrogliserin, salisilat, sedatif/hipnotik), Cerebro Vascular Disease, migraine, labirintitis akut, multiple sclerosis, neoplasma intracranial.

mengenai sistema vestibuler, visual dan proprioseptik

93% kausa vertigo

9

Vertigo can be of central or peripheral origin

Central Involving structures in the central nervous system (e.g., cerebrum, cerebellum, brainstem)

PeripheralInvolving structures not part of the central nervous system, most frequently the inner ear

10

VERTIGOPERIPHERAL vs CENTRAL

SymptomLikely aetiology

Peripheral Central

Vertigo episodes. Mild/ moderate Chronic and unremitting

Symptom onset Sudden Gradual

Imbalance Mild/ mod Severe

Nausea, vomiting Severe Varying

Auditory symptoms Common Rare

Neurological symptoms Rare Common

Changes in mental status/ consciousness

Infrequent Sometimes

Compensation/ resolution Rapid Slow

11

Vertigo of Peripheral origin: causes

12

Condition DetailsMigraine Vertigo may precede migraines or occur

concurrently

Vascular disease Ischaemia or haemorrhage in vertebrobasilar system can affect brainstem or cerebellum function

Multiple sclerosis Demylination disrupts nerve impulses which can result in vertigo

Vestibular epilepsy Vertigo resulting from focal epileptic discharges in the temporal or parietal association cortex

Cerebellopontine tumours Benign tumours in the internal auditory meatus

Vertigo of Central origin: causes

13

PATHOPHYSIOLOGY

14

Maintaining Balance is dependent on input from Visual, Vestibular and Somatosensory systems

Eye

Inner ear (vestibular system)

Skin pressure receptors

Muscle and joint sensory receptors

Controls eye movements

Postural control via muscles

BALANCE

Central Nervous system

15

Physiology of EO

16

Vestibular systemVisus

Propriocepsis

Oculomotor centre

COORDINATED

CENTRA

Sensory information

Stabilisation of visual field

Static & kinetic equilibrium

Muscles of the body

= Known pattern

Balance dysfunction

Eye

Inner ear (vestibular system)

Skin pressure receptors

Muscle and joint sensory receptors

Controls eye movements

Postural control via muscles

BALANCE

Central Nervous system

Imbalance / dizziness

dysfunction

17

Pathogenesis of Vertigo

18

Vestibular systemVisus

Propriocepsis

CENTRA

Sensory informationAbnormal stimuli.Excessive stimuli.

Discordant information

Affective component

Become consciouscortex

Neuroveg centra

Alarm warning

VERTIGO

Oculomotor centre : NYSTAGMUS

Muscles : DEVIATION

= Unknown pattern

Anatomy of Vestibular Organ

Hain, TC, Helminski, JO : Vestibular Reflexs. In Aminoff, MJ, Daroff, RB (eds) : Encyclopedia of the Neurological Sciences. Vol. IV, 2004, p. 657-660.

19

Hair Cells

Halmagyi, M : Vestibulocochlear nerve (cranial nerve VIII). In Aminoff, MJ, Daroff, RB (eds) : Encyclopedia of the Neurological Sciences. Vol. IV, 2004, p. 671-673.

20

The vestibular systemis the dominant sensory input guiding balance

Sensory hair cells within the inner ear provide information on the position and movement of the head

Semicircularcanals

Vestibular nerve

Ampullae Cochlea

Otolith organs

Utricle Saccule

21

22

23

Neurophysiology of Hair Cells

Baloh, RW : Vestibular System. In Aminoff, MJ, Daroff, RB (eds) : Encyclopedia of the Neurological Sciences. Vol. IV, 2004, p. 661-671.

24

Mechanism of Transduction

Bear, MF, Connors, BW, Paradiso, MA : Neuroscience Exploring The Brain Williams & Wilkins, Baltimore, 1996, Bear, MF, Connors, BW, Paradiso, MA : Neuroscience Exploring The Brain Williams & Wilkins, Baltimore, 1996, p. 272-288.p. 272-288.

25

Impuls Transmission

26

Sign and Symptoms of EO Disfunction

Guedry, FE : Motion Sickness and its relation to some forms of spatial orientation : Mechanisms and theory. Guedry, FE : Motion Sickness and its relation to some forms of spatial orientation : Mechanisms and theory. AGARD Lecture series. 175. 1991, p.2.1-2.30.AGARD Lecture series. 175. 1991, p.2.1-2.30.

27

DIAGNOSIS

28

1.History• Sensation, onset, duration, course, head/body position • Past history, medication.

2.Physical examination• General and neurologic examinations• Bed-side Neuro-otologic testing:

• Postural tests: Romberg, Fukuda/Unterberger, past-pointing test.

• Eye movement tests: Dix-Hallpike, head thrust, head shaking

3.Investigations (as indicated)• ENG, EEG, EMG, CTScan, MRI, MRA• Laboratory

Diagnosis of Vertigo

29

A. PENDEKATAN KLINIS

Pendekatan klinis pada vertigo : a) Keluhan pada vertigo / dizzines banyak ragamnya dan ini berhubungan dengan bagian dari sistem keseimbangan terkena seperti :

• Perasaan dirinya / sekeliling berputar,hal gangguan kanalis semi circularis horizontal

• Perasaan gerakan lateral gangguan fungsi utriculus

• Mual, muntah dan kepucatan, gangguan fungsi otonom / nervus vagus

30

PENDEKATAN KLINIS

Pendekatan klinis pada vertigo :

• Perasaan melayang representasi adaptasi otolith • Skew Deviasi / melihat double, reaksi otolith yang

abnormal • Penglihatan kabur, Oscillopsia gangguan

pergerakan bola mata ( vestikulo oculer reflex ) • Ketidakstabilan sikap tubuh, gangguan pada

propioseptik ( vestibulo spinal reflex ) • Perasaan ringan di kepala, gangguan pada

sistem keseimbangan yang luas berhubungan dengan gangguan aliran darah sesaat

31

b) Onset : • mendadak, banyak terjadi pada vertigo perifer • bertahap pada vertigo sentral

c) Intensitas • Ringan / sedang, banyak dijumpai pada vertigo

sentral • Berat, ada gangguan fungsi otonom, banyak

dijumpai pada vertigo perifer

d) Durasi serangan vertigo • Singkat ( detik, menit, jam ) banyak disebabkan

vertigo perifer • Lama ( hari sampai minggu / bulan ) banyak

disebabkan vertigo sentral

32

e) Karakteristik sensasi gerakan • Arahnya sensasi, jika menetap / posisi tertentu

banyak ditemukan pada vertigo perifer • Arah sensasi sama – sama dan tak menentu

banyak ditemukan pada vertigo sentral

f) Keluhan lain yang terjadi seperti, kesulitan menelan, perasaan baal di muka, melihat double, perasaan di telinga tidak enak ( mendengung ), kelemahan anggota gerak badan.

g) Vertigo perifer disertai keluhan telinga sedang pada vertigo sentral banyak dikeluhkan gangguan menelan

33

B. Pemeriksaan Fisik

1. Nystagmus : adalah gerakan bola mata yang sifatnya involunter, bolak balik, ritmis, dengan frekuensi tertentu .

• Nystagmus merupakan bentuk reaksi dari reflex vestibulo oculer terhadap aksi tertentu .

• Nystagmus bisa bersifat fisiologis atau patologis dan manifes secara spontan atau dengan rangsangan

34

No Nystagmus Vertigo Sentral Vertigo Perifer

1.Arah Berubah – ubah Horizontal / horizontal

Rotatoar

2. Sifat Unilateral / bilateral Bilateral

3.

Test Posisional - Latensi - Durasi - Intensitas - Sifat

Singkat Lama Sedang Susah ditimbulkan

Lebih lama Singkat Larut / sedang Mudah ditimbulkan

4.

Test dengan rangsang ( kursi putar,irigasi telinga)

Dominasi arah Jarang ditemukan

Sering ditemukan

5. Fiksasi mata Tidak terpengaruh Terhambat

Perbedaan nystagmus sentral dan perifer

35

2. Pemeriksaan reflex vestibulo spinal Pemeriksaan ini berperanan pada fungsi serebellum termasuk di sini adalah : a)Fungsi extremitas superior ( Standing /

Quicks test, Post Pointing test, writing vertical test )

b)Fungsi extremitas inferior ( walking test, stepping test )

c)Fungsi kombinasi gerakan termasuk di sini : • Finger to finger test• Finger to nose test • Diadokinesia

36

3. Provokasi test :Untuk penyebab tertentu seperti :

• Tekanan darah saat tidur / duduk • Test valsava pada syncope • Stimulasi sinus caroticus pada arterosklerosis

difus • Hiperventilasi pada arterosklerosis difus • Berjalan berputar / berbalik mendadak pada

gangguan somato sensorik

37

4. Pemeriksaan neurologi rutin Termasuk di sini : • Nn Kranialis , bila ada gangguan sangat

mungkin ada lesi di batang otak atau serebellopontin area

• Reflex kornea terganggu pada tanda awal tumor serebellopontin

• Vertigo dengan penurunan pendengaran lesi pada Nn VIII seperti Acoustic Neurona

• Parese N.VII sesisi dan vertigo dan migren sering herpes zoster otikum

• Motorik • Sensorik

38

5. Pemeriksaan radiologi • CT-Scan kepala : perdarahan atau infark

serebellum . • MRI Kepala : perdarahan / infark

serebellum, acoustik neurinoma, multiple sclerosis.

• Angiografi : insuffisiensi sistem vertebro basiler

39

6.Pemeriksaan BERA / Audiometri : Membantu menentukan letak lesi

7.Pemeriksaan lainnya : • Pemeriksaan glukosa darah untuk

Hiperglikemia • EKG

Ekstra sistole Gangguan Irama Bradikardi

40

Differential Diagnosis

41

Differential Diagnosis Penderita Vertigo

Etiologi Gejala Gejala yang berhubungan

Tanda Klinis

PERIFER

1 Benigna Paroxysmal Posisional Vertigo

Serangan Vertigo yang singkat, pada posisi tertentu dan mudah diulangi

Saat serangan, mual, muntah

Posisi kepala tertentu merangsang vertigo

2 Labyrinthitis A.Serous

B. Acut Superaktif

Sedang / berat pada posisi tertentu . Didahului infeksi telinga, hidung, tenggorokan

Vertigo dengan adanya infeksi superaktif di telinga

Tuli ringan / sedang, suhu badan normal

Tuli berat cepat terjadi mual muntah

Vertigo Horizontal, tanda tidak berat

gejala berat dan serius pada media acut disertai panas

3 Penyakit Meniere’s

Vertigo Rotatoar mendadak berat, berakhir dalam beberapa jam dan terjadi berulang - ulang

Mual, muntah tinitus, gangguan pendengaran

Nystagmus spontan

42

Differential Diagnosis Penderita Vertigo

Etiologi Gejala Gejala yang berhubungan

Tanda Klinis

PERIFER

4 Vestibuler Neuritis

Vertigo berat mendadak, intensitas meningkat dalam beberapa jam dan berakhir dalam beberapa hari . Dipicu pada posisi tertentu, riwayat infeksi sebelumnya

Mual, muntah keluhan telinga lainnya tidak ada

Nystagmus spontan arah sisi lesi

5 Acoustic Neurona

Vertigo kronis dengan intensitas meningkat, gangguan keseimbangan tahap lanjut

Tuli, tinitus ataksia ( tahap lanjut )

- tuli sesisi - reflex kornea terganggu - Hipesthesi wajah, tiba – tiba memburuk hidrocephalus

43

Differential Diagnosis Penderita Vertigo Etiologi Gejala Gejala yang

berhubungan Tanda Klinis

Central

1 Gangguan vaskularis A.Insuffisilusi Vertebrobasiler

- Vertigo mendadak dtk / mnt - Riwayat Artherosklerosis ( Tua, DM ) - disertai nyeri kepala

- Ataksia - tebal dimuka ( Baal diwajah ) - melihat double

pemeriksaan neurolgis

B. Perdarahan serebellum

vertigo rotatoar yg mendadak, berat - intensitas bertambah - ggn keseimbangan yg berat

nyeri kepala, mual, muntah, kaku kuduk

KK ( + ) , ataksia, nystagmus , bidireksional

C. Perdarahan pons / batang otak

Nyeri kepala dan vertigo diikuti kesadaran menurun

Mual muntah, koma

Koma dlm, rflx batang otak (-) tetraparesis

D. Oklusi a).A.serebelli anterior inferior

Vertigo rotatoar berat, mendadak dan tidak bisa duduk

Mual, muntah, gangguan keseimbangan

Nystagmus bidireksional -gaze nystagmus paretik -ataksia 44

Differential Diagnosis Penderita Vertigo

Etiologi Gejala Gejala yang berhubungan

Tanda Klinis

Central

1 b). A.serebelli anterior posterior

Vertigo rotatoar berat, mendadak

Mual muntah, ggn mendengar, baal di wajah

-nystagmus bidireksional -ggn nervus V, VII, IX

2 Trauma : A. Kepala

- Vertigo posisional - durasi akut, kronis

Nausea, mual muntah sedang

Ada fraktur basis craini

3 Vertebro basiler disertai migren

- Vertigo + migren - nyeri kepala timbul setelah aura

Aura berupa disarteri, ataksia paresteksi

Tidak ditemukan gejala neurologis focal setelah serangan

45

Differential Diagnosis Penderita Vertigo

Etiologi Gejala Gejala yang berhubungan

Tanda Klinis

Central

4 Multiple Sclerosis

- Vertigo berat - gangguan keseimbangan

- mual / muntah berat - penglihatan kabur

- Nystagmus horizontal / vertigo rotatoar - Bilateral Opthalmoplegi - gerakan mata ataksik

5 Epilepsi Lobus temporal

Sebagai gejala prodromal / utama

Gangguan memory / halusinasi kejang

Gangguan aphasia sementara

46

TREATMENT

47

PENATALAKSANAAN

1.Management vertigo berdasarkan diagnosis yang tepat . Untuk itu anamnese termasuk riwayat penyakit, keluhan yang diungkapkan,riwayat penyakit yang berhubungan dan pemeriksaan termasuk disini : jenis, bentuk, sifat dari nystagmus,pemeriksaan reflex vestibulo spinal dan pemeriksaan neurologis lainnya .

2.Vertigo perifer disertai dengan panas tinggi dianggap serius karena kemungkinan adanya labrinthritis suppurativa .

3.Vertigo rotatoar berat disertai reflex vestibulo spinal yang berat, sangat mungkin ada perdarahan serebellum . Untuk itu perlu perawatan dengan pengawasan ketat , CT-Scan/MRI dan konsultasikan ke bedah saraf untuk tindakan bila memungkinkan

48

PENATALAKSANAAN

4.Penderita Vertigo usia lanjut dengan kecenderungan artherosklerosis ( DM, Hiperglikemia, Hiperlipidemia ) diobservasi satu sampai dua hari bila ada vertigo .

a. Apabila ada progressivitas secepatnya dilakukan CT-Scan/MRI, kemungkinan adanya oklusi sistem vertebrobasilaris

b. Apabila perdarahan disingkirkan angiografi/TCD untuk menentukan penyebab insuffisiensi ( stenosis )

5.Penderita Vertigo usia muda, sangat mungkin vertigo perifer perlu perawatan apabila ada dehidrasi akibat muntah / mual

6.Penderita vertigo dengan tuli mendadak, dipertimbangkan oklusi a.auditva interna dan secepatnya dicari penyebabnya

7.Vertigo disertai tinitus dan erupton di telinga sangat mungkin Herper zoster otikus perlu secepatnya diterapi spesifik

49

1. Treatment of etiologic factor• Pharmacotherapy• Particle repositioning procedure (in BPPV)• Surgery

2. Symptomatic • Pharmacotherapy

3. Rehabilitative• Vestibular rehabilitation exercises

4. Prevention of aggravating factor• Diet control• Life-style changes

Therapeutic option Depends on the type and cause of vertigo

TREATMENT OF VERTIGOCURRENT TREATMENT OPTIONS

50

TREATMENT OF THE CAUSE OF VERTIGO CAUSE TREATMENT

PERIPHERAL CAUSE

BPPV

Labyrinthine concussion

Meniere’s disease

Labyrinthitis

Perilymph fistula

Vestibular Neuritis

Canalith repositioning manoeuvre (Brandt- Daroff)

Vestibular rehabilitation

Lowsalt diet, diuretic, sur gery, transtympanic gentamicin

Antibiotics, removal of infected tissue, vestibular rehabilitation

Bed rest, avoidance of straining

Brief course of highdose steroids, vestibular rehabilitation

CENTRAL CAUSE

Migraine

Vascular disease

CPA tumours

Betablockers, calcium channel blockers, tricyclic amines

Control of vascular risk fact ors, e. g., antiplatelet agents

Surgery 51

1. ANTIVERTIGO Vestibular Suppressant

1. Ca antagonist : Flunarizin2. Vasodilator : Betahistine3. Tranquilizer : diazepam, haloperidol, sulpiride4. Antihistamin: Difenhidramine, meclizine.5. CNS stimulant: ephedrin, amphetamine

2. NeurovegetativeAntiemetic

1. Anticholinergic: atropine, scopolamine2. Phenotiazine: Prochlorperazine, metoclopramide.

3. PsychoaffectiveClonazepam for anxiety and panic attack

SYMPTOMATIC TREATMENT

52

• Betahistine:• For peripheral and central vertigo• promotion and facilitation of central vestibular compensation

• Ginkgo biloba: • For peripheral and central vertigo• Accelerates postural and locomotorbalance and occulomotor

function and recovery

• Flunarizine, clonazepam, cinarrizine:• for peripheral and central vertigo• significant inverse correlation between Antivertigo action and

daily dose• may inhibit central compensation due to sedative effect

Antivertigo Drugs

53

• Mechanism: neural learning and neural reorganization.

• Aim: to promote adaptation and compensation of the nervous system

• Particularly useful when:• Medical therapy is ineffective• Patients have poor central integration or motor

function

VESTIBULAR REHABILITATION EXERCISE

54

• Habituation of abnormal response

• Postural control exercise

• Visual-vestibular interaction

• Conditioning activities

VESTIBULAR REHABILITATION THERAPY

55

SELAMAT BELAJAR

56