venous thromboembolism

Venous Thromboembolism

Thromboemboli vena adalah suatu penyakit yang jarang namun dapat berakibat fatal

Penyakit ini mencakup dua kondisi yakni Deep Vein Thrombus dan Pulmonary Embolism

Thromboemboli vena merupakan salah satu komplikasi pasca tindakan bedah dan anestesi.

Pendahuluan

Terdiri dari dua kondisi yaitu Deep Vein Thrombus dan Pulmonary Embolism

Insiden thromboemboli vena pertama sekitar 1-3 per seribu orang per tahun

Dua pertiga bermanifestasi sebagai DVT dan sepertiganya sebagai PE

Thromboemboli Vena

Terbentuknya bekuan darah (thrombus) pada sistem vena dalam biasanya terjadi di tungkai bawah

Gejala-gejala◦ Nyeri◦ Kemerahan◦ Pembengkakan◦ Dilatasi vena superfisial◦ Pegal◦ Mudah kesemutan

Deep Vein Thrombus

Patogenesis terjadinya thrombus berdasarkan triad Virchow◦ Stasis

Aliran darah melambat→peningkatan viskositas dan terbentuk mikrothrombi →tidak terbawa aliran darah →terbentuk thrombus

◦ Endothelial injuryEndothelial injury akan merangsang pembentukan bekuan darah

◦ Kondisi hiperkoagulasiAkibat imbalance dalam faktor pembekuan dalam sirkulasi

Gejala-gejala penyakit ini tidak khas, karena itu sulit untuk menentukan diagnosis

Gold standardnya adalah venography kontras, namun sulit dan bersifat invasive

Oleh karena itu dibuatlah suatu diagnosis probabilitas. Berdasarkan Wells score

Dapat juga ditambahkan dengan pemeriksaan penunjang lainnya seperti D-dimer atau ultrasonography

Karakteristik klinik Skor

Kanker aktif +1

Paralysis atau imobilisasi +1

Bed rest >3 days atau bedah major <4 minggu +1

Localised tenderness sepanjang distribusi vena dalam +1

Bengkak pada seluruh kaki +1

Pembengkakan >3 cm jika dibandingkan dengan kaki yang tidak bergejala

+1

Pitting oedema +1

Collateral vena superfisial (nonvaricose) +1

Riwayat deep vein thrombosis sebelumnya +1

Adanya kemungkinan diagnosis lain selain DVT -2

Wells score

Skor < 2: unlikelySkor ≥2 : likely

Emboli paru biasa berasal dari lepasnya thrombus akibat DVT yang mengikuti aliran darah dan sampai pada kapiler paru

Emboli paru dapat menyebabkan terjadinya gagal jantung kanan dan sering menyebabkan kematian

Gejala dan tanda◦ Dyspnea◦ Takikardia◦ Nyeri dada pleuritik◦ Batuk◦ Hemoptisis◦ Sinkop

Gejala ini tidak spesifik dan banyak pula ditemukan pada penyakit lainnya

Emboli Paru

Gold standard adalah angiografi paru Sama seperti DVT, dibuatlah suatu

diagnosis probabilitas Ada beberapa sistem skoring yang

digunakan antara lain Wells score, revised Geneva score, dan simplified revised geneva score

Dapat juga dilakukan pemeriksaan penunjang lainnya seperti EKG, rontgen thorax, echocardiography, D-dimer dan CT scan

Karakteristik klinik Skor

Haemoptysis 1

Cancer 1

Riwayat pulmonary embolism atau deep venous thrombosis

1,5

Nadi >100/min 1,5

Tindakan bedah baru-baru ini atau immobilisation 1,5

Tanda klinik deep venous thrombosis 3

Kemungkinan diagnosis lain kurang mungkin bila dibandingkan emboli paru

3

Wells score

Low 2

Intermediate 2-6

High 6

Karakteristik Klinik Revised score Simplified Score

Usia >65 tahun 1 1

Keganasan 2 1

Pembedahan atau riwayat fraktur dalam 1 bulan terakhir

2 1

Haemoptysis 2 1

Riwayat deep vein thrombosis atau pulmonary embolism

3 1

Nyeri tungkai bawah unilateral 3 1

Heart rate 75–94/min 3 1

Nyeri pada palpasi vena dalam tungkai bawah dan unilateral oedema

4 1

Heart rate >94/min 5 1

Low 0-3 0-1

Intermediate 4-10 2-4

High >10 ≥5

Revised and Simplified Revised Geneva Score

Thromboemboli vena merupakan salah satu komplikasi tindakan operasi

Pasien post op mengalami perubahan fisiologis yang menghasilkan keadaan pro inflamasi dan pro trombotik yang disebut perioperative thromboembolic syndrome

Thromboemboli Vena dalam Anestesi

Faktor Resiko

◦ Pembedahan◦ Usia lebih dari 50

tahun◦ Trauma◦ Imobilitas,

kelumpuhan◦ Keganasan◦ Kondisi

hiperkoagubilitas◦ Riwayat DVT

◦ Hamil◦ Terapi estrogen

◦ Riwayat infark miokard◦ Atrial fibrillation/ gagal

jantung◦ Diabetes◦ Gagal jantung atau

gagal napas◦ Inflamatory bowel disease

◦ Sindrom nefrotik◦ Obesitas◦ Merokok◦ Varises◦ Central venous

catheterization

Low Risk◦ Minor surgery, usia di bawah 40 tahun, tidak ada

factor resiko Moderate Risk

◦ Minor surgery dengan factor resiko, usia 40-60 tahun tanpa factor resiko

High Risk◦ Usia lebih dari 60 tahun atau usia 40-60 tahun

dengan factor resiko Highest Risk

◦ Pasien dengan banyak factor resiko, arthroplasty hip/knee, trauma besar

ACCP

Caprini Score

DVT (%) PE (%)

Calf Proximal Clinical Fatal

Low risk 2 0.4 0.2 < 0, 01

Moderate risk 10–20 2–4 1–2 0.1–0.4

High risk 20–40 4–8 2–4 0.4–1.0

Highest risk 40–80 10–20 4–10 0.2–5

Deep Vein Thrombosis (DVT)/Pulmonary Emboli (PE) Risk Without Prophylaxis

Profilaksis untuk thromboemboli vena dapat dibagi menjadi mekanik dan farmakologik

Mekanik antara lain◦ Simple Early Post operative Ambulation◦ Grade Compression Stocking

◦ Intermitten Pneumatic Compression Devices

◦ Venous Foot pumps Farmakologik adalah dengan pemberian

obat-obatan seperti heparin, LMWH, atau fondaparinux

Low Risk Early ambulation

Moderate Risk LMWH, LDUH, or fondaparinux

High Risk LMWH, LDUH, or fondaparinux

Highest Risk LMWH, LDUH, or fondaparinux + GCS and/or IPCD

GCS, graded compression stockings; IPCD, intermittent pneumatic compression device; LMWH, low-molecular-weight heparin; LDUH, low-dose unfractionated heparin

Prophylaksis Recommendation ACCP

Total Score Risk Level Prophylaksis Regimen

0 Very Low Early ambulation

1-2 Low Sequential Compression Device

3-4 Moderate Salah satu dari- Heparin- EnoxaparinDapat juga ditambahkan SCD

5 atau lebih High Salah satu dari- Heparin- EnoxaparinDitambah SCD

Prophylaksis Recommendation Caprini

Pada dasarnya bersifat suportif Pemberian oksigen 100%, nasal atau

intubasi bila diperlukan Pemberian cairan dalam jumlah yang tepat Pemberian analgesia pada nyeri hebat Pemberian obat antikoagulan Pertimbangkan IVC filter pada emboli

berulang, jika obat antikoagulan gagal atau merupakan kontraindikasi

Penanganan Emboli Paru Akut

Thromboemboli vena adalah kasus yang cukup jarang ditemukan namun dapat berakibat fatal bila tidak ditangani dengan baik.

Pada tindakan operasi dan anestesi insidensi thromboemboli vena lebih tinggi bila dibandingkan dengan pasien rawat inap atau rawat jalan.

Ada beberapa tingkat resiko terjadinya thromboemboli vena pasca operasi baik oleh ACCP maupun Caprini

Dokter perlu menilai tingkat resiko pada pasien dan memberikan penanganan yang sesuai

Kesimpulan

Terima Kasih