tyasputaansal

Laporan Kasus

Insomnia Non-organik (F50.1)

OlehFirstyaprilly WahyuningtyasI4A011019Ahmad Maulana PutaI4A011082

Pembimbingdr. H. Achyar Nawi Husein, Sp.KJ

Bagian Ilmu Kedokteran JiwaFakultas Kedokteran UNLAM/RSUD Dr. H. Moch. Ansari SalehBanjarmasinJuli, 2015

LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS OSNama: Tn. Riza MuttaqinUsia: 12 Maret 1962 Jenis Kelamin: PriaPendidikan: SDPekerjaan: Petugas jaga malam alat berat dan tukang ojekAgama: IslamSuku: BanjarBangsa: IndonesiaStatus Perkawinan: MenikahTanggal Berobat: 06 Juli 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRIDiperoleh dari autoanamnesa pada tanggal 6 Juli 2015 pukul 11.12 WITA di Poli Jiwa RSUD Anshari Saleh dan alloanamnesa dengan Ny. Jaimah, istri os pada tanggal 6 Juli 2015, pukul 11.00 WITA di Poli Jiwa RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh.

A. KELUHAN UTAMA : Tidak bisa tidur

KELUHAN TAMBAHAN:Cemas B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGAlloanamnesisMenurut istri Os, sejak bulan April 2015, os mengalami penyakit maag dan mendapatkan pengobatan. Setelah maag sembuh, os sering gelisah dan sulit tidur. Istri os mengatakan os menjadi takut tekanan darahnya menjadi tinggi apabila tidak tidur dan menyebabkan os semakin gelisah. Keluhan os memburuk satu bulan terakhir. Os sering terbangun pada malam hari dan hal tersebut membuat anggota keluarga lain merasa terganggu. Os tidak dapat tidur apabila tidak meminum obat tidur yang didapatkan dari seorang dokter. Hal ini juga membuat os semakin cemas memikirkan kesehatan tubuhnya yang dapat terkena berbagai penyakit apabila os tidak tidur. Os juga sering mengkhawatirkan apabila obat yang diberikan dokter tersebut habis sehingga sering menyuruh istri os untuk menebus obat. Os seringkali meminta anggota keluarga di rumah seperti istri dan anak untuk menemaninya pada malam hari hanya sekedar untuk memijit dan mencabut rambut uban os sehingga perasaan os lebih tenang. Os merupakan seorang penjaga alat berat perusahaan pada malam hari. Namun, karena pihak perusahaan menganggap os sakit, maka os disuruh untuk cuti agar dapat memulihkan kondisinya serta berobat ke dokter untuk mengatasi masalah maagnya. Oleh karena itu dalam satu bulan terakhir pada malam hari os tidur dirumah karena tidak bekerja dan ternyata os semakin tidak bisa tidur dan gelisah karena merasa tidak dapat kembali bekerja. Istri os mengatakan os sering memikirkan segala sesuatu dengan berlebihan mulai dari masalah ekonomi, penyakit yang diderita maupun masalah kecil yang tidak harus dipermasalahkan. Istri os mengatakan terkadang os merasa takut sebagai kepala rumah tangga tidak dapat memberikan nafkah yang cukup kepada keluarga, sehingga istri os membantu perekonomian keluarga dengan berjualan. Autoanamnesis:Os mengaku tidak bisa tidur. Keluhan ini telah dirasakan os kurang lebih sejak 3 bulan yang lalu namun memburuk dalam 1 bulan terakhir. Os memiliki riwayat maag dan sering mengeluh perih dan panas pada perut sebelumnya dan sering muncul sejak os remaja. Tiga bulan yang lalu, os merasakan penyakit maagnya memberat dan berobat. Os merasakan perbaikan pada keluhan maag yang diderita namun semenjak saat itu os tidak dapat tidur dengan nyenyak. Os merasa sulit tertidur dan karena memiliki riwayat hipertensi sebelumnya, os takut tekanan darahnya menjadi tinggi.Os bekerja di suatu perusahaan sebagai penjaga alat-alat berat pada malam hari. Walaupun jaga malam, os tetap bisa mencuri tidur disela-sela jaga malamnya. Namun, sekarang os sangat sulit untuk tertidur dan mempertahankan tidurnya jika tidak dibantu dengan obat dari dokter umum yaitu estazolam untuk mengatasi kondisi susah tidur os. Oleh pihak perusahaan, os diistirahatkan untuk memulihkan kondisinya serta berobat. Sekarang os merasa takut karena tidak dapat tidur dan terus terusan mengonsumsi obat tidur akan berakibat pada kesehatannya. Os juga memikirkan untuk kembali bekerja sebagai penjaga malam untuk membantu perekonomian keluarga. Namun, os takut jika mengonsumsi obat tidur tersebut, ia akan tidur sepanjang malam dan tidak bisa melakukan tugasnya. Pada siang hari os juga tidak bisa tidur karena harus mencari tambahan untuk memenuhi kebutuhan rumah tangga sebagai tukang ojek. Os mengaku jika sangat mudah memikirkan berbagai macam masalah yang terjadi misalnya masalah ekonomi, kesehatan dan pekerjaan. Os juga memikirkan apakah dirinya sudah menjadi kepala rumah tangga yang baik untuk keluarganya. Os mengaku saat tekanan sistolik pernah mencapai 160, os menghindari berbagai macam makanan untuk menjaga kesehatannya walaupun dokter hanya merekomendasikan makanan tertentu saja.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU TB Paru sembuh Dispepsia Hipertensi

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI1. Riwayat Antenatal dan PrenatalOs lahir cukup bulan dengan berat badan normal.2. Infancy (0 - 1,5 tahun) Basic Trust vs. MistrustOs diberikan ASI dan tumbuh kembang baik.3. Early Childhood (1,5 3 tahun) Autonomy vs. Shame & DoubtOs berperilaku seperti anak normal seusianya.

4. Preschool Age (3 6 tahun) Inisiative vs. GuiltOs berteman baik dengan teman di lingkungan rumah os. Os sering bermain dengan mainan os.5. School Age (6 12 tahun) Industry vs. InferiorityOs mulai bersekolah di SD pada usia 6 tahun. 6. Riwayat PernikahanOs sudah menikah dan memiliki seorang istri. Os menikah dengan wanita pilihannya sendiri.

C. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGADi keluarga Os yaitu saudari kandungnya memiliki obsessive compulsive disorder dengan kebiasaan sering mencuci tangan terus-menerus dan sangat memperhatikan kebersihan.

D. RIWAYAT SITUASI SEKARANGOs saat ini tinggal dengan istri Os di Banjarmasin beserta 3 orang anak. Os sudah tidak bekerja selama kurang lebih 1 bulan.

PERSEPSI OS TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYAOs menunjukkan respon yang baik saat diwawancara.

III. STATUS MENTALA. Deskripsi Umum1. PenampilanOs tampak terawat. Os datang dengan menggunakan jaket berwarna biru , celana jeans panjang dan sandal berwarna coklat. Kuku tangan os sedikit panjang dan kotor.2. KesadaranCompos mentis (E4 V5 M6)3. Perilaku dan aktivitas psikomotorNormoaktif4. Pembicaraan Os berbicara jelas5. Sikap terhadap pemeriksaKooperatif6. Kontak psikisKontak ada, wajar (+) dapat dipertahankan

Keadaan Afektif, Perasaan, Ekspresi Afektif serta Empati7. Afek: Euthym8. Mood : Labil9. Keserasian: Appropriate10. Empati: Dapat dirabarasakan

Fungsi Kognitif11. Kesadaran: kompos mentis12. Orientasi: Waktu: baik Tempat: baik Orang: baik13. Daya Ingat: Segera: baik Jangka Pendek: baik Jangka Panjang: baik14. Intelegensia dan Pengetahuan Umum: sesuai dengan taraf pendidikan15. Kemampuan menolong diri sendiri: dapat menolong diri sendiri

Gangguan PersepsiHalusinasi auditorik/visual/olfaktorik/gustatorik/taktil: (-/-/-/-/-)Ilusi: (-)Depersonalisasi / derealisasi : -/-

B. Proses Pikir1. Arus Pikira. Produktivitas: Spontanb. Kontinuitas : Koherenc. Hendaya berbahasa: tidak ada

2. Isi Pikir: a. Preokupasi: (-)b. Waham: (-)

C. Pengendalian ImpulsNormal

D. Daya Nilai1. Daya nilai sosial: baik2. Uji daya nilai: baik3. Penilaian realitas: baik

E. TilikanTilikan 6 :menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan

F. Taraf dapat dipercayaDapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUT1. Status InternusKeadaan Umum: Tampak sehat, kesadaran kompos mentisTanda Vital: Tekanan Darah: 110/80 mmHg Nadi: 61 X/menit Respirasi: 20 X/menit Suhu: -Bentuk badan: IdealKulit : Kecoklatan, tidak sianosis, tidak anemis.Kepala: NormosefaliMata : Palpebra tidak edema, sklera tidak ikterikHidung : Bentuk normal, tidak ada epistaksis, tidak ada sekretMulut : Bentuk normal dan simetrisLeher: Tidak ada pembesaran kelenjar getah beningThoraksInspeksi: SimetrisPalpasi: -Perkusi: -Cor : - Pulmo : -Auskultasi Cor : S1,S2 tunggal Pulmo : Rh -/-, Wh -/-AbdomenInspeksi: -Auskultasi: -Palpasi : -Perkusi: - Ektremitas Superior : Edema -/- parese -/- tremor -/-Inferior : Edema -/- parese -/- tremor -/-2. Status Neurologis :Nervus I-XII: -Gejala rangsang meningeal: -Gejala TIK meningkat: -Refleks fisiologis: -Refleks patologis: -

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAAlloanamnesis:

Os sulit tidur dan sering tampak gelisah akibat gangguan tidurnya. Os sering memikirkan berbagai macam permasalahan dan membuat os cemas.Autoanamnesis Os sulit memulai tidur tanpa obat tidur. Os was was apabila tidak dapat tidur dan takut berdampak pada kesehatannya. Os sering merasa cemas dan memikirkan berbagai permasalahan misalnya dalam kondisi ekonomi, keluarga, kesehatan dan pekerjaan.

VI. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I: F51.0 Insomnia non-organikAksis II: F60.6 Gangguan kepribadian cemas (menghindar) Aksis III: none Aksis IV : Masalah berkaitan dengan perekonomian Masalah berkaitan dengan keluarga Masalah berkaitan dengan pekerjaan Masalah berkaitan dengan ekonomiAksis V: GAF SCALE 80 71 (Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam masalah sosial, pekerjaan, sekolah, dll.).

VII. RENCANA TERAPI1. Psikoterapi : Support terhadap os dan memberikan motivasi agar os mau merubah bentuk pemikiran yang negatifmenjadi pikiran positif.2. Terapi Religi : os harus diajarkan untuk lebih mendekatkan diri kepada Tuhan agar segala permasalahan hidupnya dipermudah sehingga tidak menjadi beban pikiran.3. Metode deconditioning : os diminta untuk menggunakan tempat tidurnya hanya untuk tidur bukan hal lain.4. Terapi cahaya5. Psikofarmaka: Alprazolam 0,5 mg (0-0-1) PROGNOSISDiagnosis penyakit: dubia ad bonamPerjalanan penyakit: dubia ad bonamCiri kepribadian: dubia ad bonamRiwayat herediter: dubia ad bonamUsia saat menderita: dubia ad bonamPola keluarga: dubia ad bonamPendidikan: dubia ad bonamAktivitas pekerjaan: dubia ad bonamEkonomi: dubia ad bonamLingkungan sosial: dubia ad bonamOrganobiologi: dubia ad bonamPengobatan psikiatri: dubia ad bonamKesimpulan: dubia ad bonam

VIII. DISKUSIGangguan tidur non-organik termasuk diantaranya yaitu dyssomnia dan parasomia. Dyssomnia merupakan kondisi psikogenik primer dimana gangguan utamanya adalah jumlah, kualitas atau waktu tidur yang disebabkan oleh hal hal emosional, misalnya insomnia, hipersomnia, gangguan jadwal tidur-jaga. Parasomnia merupakan peristiwa episodik abnormal yang terjadi selama tidur yang pada kanak kanak hal ini terkait terutama dengan perkembangan anak, sedangkan pada dewasa terutama pengaruh psikogenik. Contoh parasomnia misalnya somnambulisme (sleepwalking), teror tidur (night terrors), mimpi buruk (nightmares).1Insomnia didefinisikan sebagai adanya kesulitan tidur yang dialami oleh individu. Konsensus umum memperkirakan sekitar 30% dari dewasa dari berbagai negara melaporkan satu atau lebih gejala insomnia diantaranya sulit memulai tidur, kesulitan menjaga tidur, bangun terlalu cepat, dan buruknya kualitas tidur. Usia dan jenis kelamin merupakan faktor risiko secara demografik yang meningkat pada dewasa tua dan perempuan. Peningkatan risiko pada dewasa tua belum begitu jelas, kemungkinan akibat mungkin penurunan parsial dalam fungsi sistem kontrol tidur yang dapat menyebabkan insomnia pada populasi yang lebih tua ini. Sedangkan pada perempuan, insomnia lebih dikarenakan kejadian menstruasi dan menopause, gangguan medis, kelainan psikiatri dan bekerja pada shift malam. Diperkirakan sekitar 40% pasien insomnia memiliki masalah psikiatri. Depresi merupakan gangguan psikiatri yang paling sering menjadi penyebab insomnia. Insomnia juga dapat menjadi gejala diagnosis untuk gangguan despresif dan kecemasan.2 Berdasarkan hasil anamnesa serta pemeriksaan status mental, dan merujuk pada kriteria diagnostik dari PPDGJ III, penderita dalam kasus ini mengarah kepada diagnosa insomnia non-organik (F51.0). Penegakkan diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan beberapa hal, yakni keluhan adanya kesulitan tidur atau mempertahankan tidur, atau kualitas tidur yang buruk; gangguan terjadi minimal tiga kali dalam seminggu selama minimal satu bulan; adanya preokupasi dengan tidak bisa tidur (sleeplessness) dan peduli yang berlebihan terhadap akibatnya pada malam hari dan sepanjang siang hari; ketidak-puasan terhadap kuantitas dan kualitas tidur menyebabkan penderitaan yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam sosial dan pekerjaan. Selain itu, adanya gejala gangguan jiwa lain seperti depresi, anxietas, atau obsesi tidak menyebabkan diagnosis insomnia diabaikan.1 Pada kasus ini, os mengalami gangguan dalam memulai dan mempertahankan tidur sehingga memerlukan bantuan obat obatan. Gangguan tidur yang dialami os terjadi hamper setiap hari dalam jangka waktu lebih dari satu bulan. Pada saat menghentikan pemakaian obat dan mencoba tidur, os merasa tidak puas terhadap kualitas dan kuantitas tidurnya. Gangguan tidur ini juga mempengaruhi fungsi os dalam bekerja. Dari anamnesis serta pemeriksaan status mental, diagnosa aksis II adalah F60.6 gangguan kepribadian cemas (menghindar). Diagnosis gangguan kepribadian cemas dapat ditegakkan apabila sedikitnya terdapat tiga dari ciri berikut, diantaranya perasaan tegang dan takut yang menetap dan pervasif; merasa dirinya tak mampu, tidak menarik atau lebih rendah dari orang lain; preokupasi yang berlebihan terhadap kritik dan penolakan dalam situasi sosial; keengganan untuk terlibat dengan orang kecuali merasa yakin akan disukai; pembatasan dalam gaya hidup karena alasan keamanan fisik; menghindari aktivitas sosial atau pekerjaan yang banyak melibatkan kontak interpersonal karena takut dikritik, tidak didukung atau ditolak.1 Pada kasus ini, os selalu memiliki perasaan takut yang berlebihan akan sesuatu. Os juga merasa dirinya tidak mampumenjadi kepala keluarga yang baik selama ini, tidak mampu menjadi pembantu ekonomi keluarga yang mencukupi kebutuhan, os juga membatasi banyak makanan yang bahkan tidak dilarang oleh dokter dengan alasan takut apabila tekanan darahnya tinggi kembali. Dari riwayat keluarga (aksis IV), os memiliki pemikiran ragu akan kemampuannya menjadi kepala keluarga dan terkadang selalu dipikirkan. Dari riwayat pekerjaan (aksis IV), os merasa harus dapat segera bekerja agar dapat memenuhi kebutuhan keluarganya, tetapi kondisi salah satu pekerjaannya tidak memungkinkan dengan keadaan os sekarang yang sulit tidur. Dari riwayat ekonomi (aksis IV), os merasa takut tidak dapat memenuhi kebutuhan ekonomi keluarganya sehingga os mencari pekerjaan lain selain menjadi tukang ojek. Dari riwayat kesehatan (aksis IV) os merasa takut apabila tubuhnya tidak sehat, hal ini terlihat dari perilau os yang menghindari hamper semua jenis makananDilihat dari penilaian fungsi secara global, gangguan yang dialami os tergolong dalam skala GAF scale 90 81, yaitu gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa. Insomnia biasanya timbul sebagai gejala suatu gangguan lain yang mendasarinya, seperti kecemasan dan depresi atau gangguan emosi lain yang terjadi dalam hidup manusia. Untuk insomnia yang ringan tidak perlu diberi obat, tetapi cukup dengan penjaminan kembali. Insomnia yang berat biasanya merupakan gejala gangguan yang lain atau dapat merupakan faktor penyebab (misalnya kelemahan badan, tremor, berkurangnya konsentrasi) atau faktor pencetus karena stress yang ditimbulkannya (misalnya gejala gejala skizofrenia mungkin timbul lagi atau kecemasan). Pengobatan yaitu dengan cara menentramkan penderita dan mengobati gangguan yang mendasarinya. Bila tidak terdapat gangguan yang mendasari, maka dilakukan psikoterapi suportif dibantu dengan obat tidur bila perlu untuk mengembalikn ritme tidur penderita. Perlu dikatakan kepada pasien bahwa ia tidak usah berusaha untuk tidur. Sering penderita menceritakan bahwa ia sudah berusaha menutup mata, menghilangkan pikiran pikiran, tidak bergerak dan sebagainya tetapi tetap tidak tertidur. Usaha yang dilakukan penderita ini akan membuat perhatiannya semakin tertuju pada keadaan dan akan menghambat ia tertidur.3Os mendapat terapi psikofarmako anti anxietas golongan benzodiazepine yaitu pemberian Alprazolam 0,5 mg (0-0-1) rutin diberikan setiap hari dan dosis di tapering off untuk mencegah gejala putus obat. Alprazolam merupakan bereaksi dengan reseptor benzodiazepine dan akan meng-reinforce the inhibitory action of GABA-ergic neuron, sehingga hiperaktivitas dari system limbic SSP yang terdiri dari dopaminergic, noradrenergic, serotoninergic neurons mereda. Efek samping obat anti anxietas dapat berupa sedasi, relaksasi otot. Potensi obat ini menimbulkan ketergantungan lebih rendah dari narkotika oleh karena at therapeutic dose they have low re-inforcing properties. Potensi menimbulkan ketergantungan obat disebabkan oleh efek obat yang masih dapat dipertahankan setelah dosis terakhir, berlangsung sangat singkat. Penghentian obat secara mendadak, akan menimbulkan gejala putus obat (rebound phenomena) yang ditandai dengan perasaan irritable, bingung, gelisah, insomnia, tremor, palpitasi, keringat dingin, konvulsi dan lain - lain. Hal ini berkaitan dengan penurunan kadar benzodiazepine dalam plasma. Untuk obat benzodiazepine dalam waktu paruh pendek lebih cepat dan hebat gejala putus obatnya dibandingkan dengan obat benzodiazepine dengan waktu paruh panjang (misalnya, clobazam sangat minimal dalam menimbulkan gejala putus obat). Untuk mengurangi risiko ketergantungan obat, maksimum lama pemberian 3 bulan (100 hari) dalam rentang dosis terapeutik.4 Prognosis untuk penderita ini adalah dubia ad bonam artinya bisa sembuh asal ada kemauan dari os. Selain terapi psikofarmaka dilakukan psikoterapi berupa motivasi dan dukungan agar pemikiran negatif os menjadi lebih positif sehingga kecemasan berkurang. Metode conditioning dan terapi cahaya juga dapat dipertimbangkan untuk diberikan pada os. Dengan psikoterapi dan dengan bimbingan, dapat membantu penderita menghilangkan atau paling sedikit mengurangi gangguan tidurnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ III dan DSM 5.Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya, 2013.

2. Roth T. Insomnia: definition, prevalence, etiology, and consequences. JCSM 2007;3(5):S7-10.

3. Maramis WF, Maramis AA. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa Edisi 2. Surabaya: Airlangga University Press, 2009.4. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi Ketiga. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya, 2007.

19