tugas terbimbing pd 2
Post on 07-Jul-2018
225 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
8/18/2019 Tugas Terbimbing Pd 2
1/15
1
PRESENTASI KASUS
ANEURISMA AORTA ABDOMINALIS
Disusun oleh:
Muncieto Andreas - 0906508314
Wynne Oktaviane Lionika - 0906640015
Narasumber:
dr. Murnizal Dahlan, SpB, SpB(K)V
MODUL PRAKTIK KLINIK ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
JAKARTA
2014
-
8/18/2019 Tugas Terbimbing Pd 2
2/15
2
BAB I
ILUSTRASI KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 10 Mei 1935
Usia : 78 tahun
Agama : Islam
Alamat : Bandung, Jawa Barat
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pembayaran : JKN
Tanggal masuk : 31 Januari 2014
Tanggal pemeriksaan : 5 Februari 2014
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 5
Februari 2014 di ruang perawatan bedah lantai 4, perawatan hari ke-6
Keluhan Utama
Nyeri perut yang semakin memberat sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang
Sekitar 10 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan
adanya nyeri perut yang semakin memberat. Nyeri perut tersebut dirasakan di
sekitar tengah perut dan tidak menjalar. Keluhan adanya benjolan pada perut
disangkal, mual muntah disangkal. BAB pasien tidak ada warna hitam atau
warna merah. Riwayat trauma sebelumnya juga disangkal oleh pasien. Pasien
sudah dilakukan pemeriksaan USG di RS Hasan Sadikin dan hasilnya
dikatakan diameter dari aneurisma aorta abdominalis sudah membesar
menjadi 9,5 cm dan akhirnya dirujuk ke RSCM karena keterbatasan alat.
-
8/18/2019 Tugas Terbimbing Pd 2
3/15
3
Pasien mengeluhkan adanya sakit dada dan rasa sesak saat 4 tahun
sebelum masuk rumah sakit. Keluhan nyeri perut disangkal, mual dan muntah
disangkal. Saat itu, pasien diperiksa oleh dokter spesialis jantung dan
ditemukan adanya pembengkakan di aorta lalu dilakukan CT Scan dan
dikatakan terdapat aneurisma aorta abdominalis dengan diameter 6 cm. Pasien
disarankan operasi namun pasien menolak karena tidak ada biaya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (+) sejak 20 tahun sebelum masuk rumah sakit, DM (-), penyakit
jantung (CAD) sejak 4 tahun sebelum masuk rumah sakit, penyakit asma (-),
alergi (-).
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat HT, DM, jantung, asma, keluhan yang sama pada keluarga disangkal.
Riwayat Sosial
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang tinggal di rumah bersama
suami dan anaknya. Kebiasaan merokok dan minum alkohol disangkal oleh
pasien. Saat itu, pembayaran biaya pengobatan pasien menggunakan JKN.
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 128/70 mmHg
Nadi : 90x/menit
Pernapasan : 22x/menit
Suhu : 36,8oC
Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Leher : pada leher kanan terpasang CVC, tidak teraba
pembesaran KGB
Jantung : S1 S2 normal, reguler, tidak ada gallop, pansistolik
murmur
-
8/18/2019 Tugas Terbimbing Pd 2
4/15
4
Paru : vesikular, tidak ada ronki dan tidak ada wheezing
Abdomen : datar, lemas, hepar dan limpa tidak teraba, bunyi usus
normal, tidak ada bruit, nyeri tekan tidak ada
Ekstremitas : akral hangat, CRT< 2 detik, tidak ada edema
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (01/02/2014)
Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah perifer lengkap
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
8,3
25
11,55
103
0,1
0,2
88,1
5,5
6,1
g/dL
%
10^3/uL
10^3/uL
%
%
%
%
%
12-15
36-46
5-10
150-400
0,5-1,0
1-4
55,0-70,0
20-40
2-8
LED 45 mm 0-20
Hemostasis
PT
Pasien
Kontrol
INR
APTT
Pasien
Kontrol
13,2
12,0
1,18
72,9
32,3
detik
detik
detik
detik
9,8-12,6
31,0-47,0
Kimia Klinik
Albumin 2,18 g/dL 3,4-4,8
-
8/18/2019 Tugas Terbimbing Pd 2
5/15
5
Elektrolit
Na
K
Cl
124
3,58
86,8
mEq/L
mEq/L
mEq/L
132-147
3,30-5,40
94,0-111,0
Laboratorium (03/02/2014)
Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah perifer lengkap
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
9,4
28,8
6,32
75
g/dL
%
10^3/uL
10^3/uL
12-15
36-46
5-10
150-400
Kimia Klinik
Albumin 2,44 g/dL 3,4-4,8
Elektrolit
Na
K
Cl
131
3,22
91,3
mEq/L
mEq/L
mEq/L
132-147
3,30-5,40
94,0-111,0
USG Abdomen (22/01/2014)
Kesan: Aneurysma aorta tampaknya dissecting sepanjang aorta abdominalis
yang disertai thrombus, proses kronis parenkim ginjal kanan, efusi pleura
minimal kanan, USG hepatobilier, lien, pancreas, ginjal kiri ureter, vesika
urinaria tidak tampak kelainan.
Echocardiography (02/02/2014)
Hasil: LVH konsentrik dan dilatasi LA, fungsi LV sistolik FF 75%, fungsi RV
sistolik baik, disfungsi diastolik grade I, AS sever, efusi perikard tidak ada,
thrombus tidak ada.
-
8/18/2019 Tugas Terbimbing Pd 2
6/15
6
Foto Toraks (20/01/2014)
Hasil: kardiomegali
CT-Scan (27/01/2014)
Hasil:
- Aneurisma furiformis aorta abdominalis dengan diameter terbesar 9,21 cm setinggi
arteri renalis desktra sampai dengan bifurcation arteri iliaka komunis, disertai
thrombus intraluminal
- Tidak tampak tanda ruptur
- Proses kronis ginjal kanan dengan kaliber arteri renalis kanan mengecil
- Hepatomegali, efusi pleura bilateral
-
8/18/2019 Tugas Terbimbing Pd 2
7/15
7
- aterosklerosis aorta abdominalis, trunkus celiaka, arteri renalis kiri, arteri
mesenterika superior, arteri iliaka komunis bilateral
V. DIAGNOSIS
• Aneurisma aorta abdominalis dengan impending ruptur
• AS severe
• Hipertensi dengan tekanan darah terkontrol
VI. TATALAKSANA
Pro endovascular aneurysm repair (EVAR)
Simvastatin 1x1 po
Adalat oros 1x30 mg po
Captopril 3x12,5 mg po
Laxadine 3xCI po
Bisoprolol 1x10mg po
VII. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam
Ad sanactionam : dubia
-
8/18/2019 Tugas Terbimbing Pd 2
8/15
8
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi dan Histologi1
Terdapat 5 tipe pembuluh darah, yaitu arteri, arteriol, kapiler, venula, dan vena. Arteri
membawa darah dari jantung ke organ lain. Arteri besar elastik meninggalkan jantung
dan terbagi menjadi arteri-arteri yang berukuran sedang dan berotot. Arteri tersebut
bercabang lagi ke berbagai regio tubuh dan terbagi menjadi arteriol. Pada saat
memasuki jaringan, arteriol terbagi menjadi kapiler, yaitu tempat terjadinya
pertukaran substansi antara darah dan jaringan. Sekumpulan kapiler bergabung
menjadi venula dan kumpulan venula bergabung menjadi vena yang membawa darah
dari jaringan ke jantung. Secara umum, pembuluh darah memiliki 3 lapisan, yaitu
tunika intima, tunika media, dan tunika eksterna.
Gambar 1. Diameter Arteri
2
-
8/18/2019 Tugas Terbimbing Pd 2
9/15
9
Arteri elastik merupakan arteri terbesar dalam tubuh. Aorta merupakan salah satu
jenis arteri elastik. Arteri ini memiliki diameter terbesar di antara arteri lain tetapi
memiliki dinding pembuluh darah yang relatif tipis dibandingkan ukuran pembuluh
darah. Pembuluh darah ini memiliki karakteristik berupa lamina elastika interna dan
eksterna bersama dengan tunika media yang didominasi oleh serat elastin. Arteri
elastik memiliki fungsi memompa darah kembali ketika ventrikel berelaksasi.
Aneurisma Aorta Abdominalis
Aneurisma adalah dilatasi arteri yang terlokalisasi dan permanen dengan peningkatan
diameter lebih dari 50 % dibandingkan dengan diameter normal arteri yang
bersangkutan. Aneurisma aorta abdominalis berukuran diameter aorta minimal 3 cm.2
Epidemiologi
Ruptur AAA merupakan penyebab kematian tertinggi ke-15 di Amerika Serikat.
Secara keseluruhan, mortalitas akibat ruptur AAA mencapai 80-90%. Tindakan AAA
repair merupakan tindakan untuk mencegah kematian akibat AAA dan merupakan
salah satu tindakan bedah vaskular tersering di Amerika Serikat. Namun, kematian
akibat rupture AAA masih relatif konstan karena banyak AAA yang tidak terdeteksi
atau tidak dilakukan tata laksana.2
Patogenesis
Meskipun atherosklerosis dan aneurisma memiliki faktor resiko yang sama, keduanya
memiliki perbedaan. Aneurisma memiliki gambaran patologis stress oksidatif tinggi,
inflamasi, degradasi matriks, dan apoptosis sel otot polos pada lapisan media dan
adventitia, sedangkan atherosklerosis memiliki gambaran patologis formasi sel busa
pada lapisan intima.3,4
Penyebab timbulnya inflamasi masih berupa perdebatan, tetapi telah diketahui bahwa
terdapat kemokin, seperti interleukin-8 (IL-8) dan monocyte chemotactic protein-1
(MCP-1), yang memicu inflamasi dalam patogenesis AAA. Kemokin tersebut
memanggil sel inflamasi dan memicu respon inflamasi pada daerah tersebut, seperti
sitokin, stres oksidatif, dan prostaglandin. Respon inflamasi menyebabkan kematian
sel otot polos dan teraktivasinya protease, terutama matrix metalloproteinase, yang
-
8/18/2019 Tugas Terbimbing Pd 2
10/15
10
mendegradasi kolagen dan elastin. Padahal, keduanya dibutuhkan untuk menjaga
kekuatan tegangan dan elastisitas aorta.3,4
Penemuan klinis2,5
AAA umumnya diderita oleh pasien usia lanjut, tetapi penyakit ini dapat berkembang
pada pasien kurang dari 50 tahun.
Kebanyakan AAA non-ruptur tidak bermanifestasi atau asimptomatik dan diketahui
berdasarkan pencitraan abdomen untuk kondisi yang tidak berhubungan. Terkadang,
pasien dapat merasakan adanya denyut pada abdomen atau pada palpasi terdapat
massa pulsatil. Meskipun jarang, AAA yang besar dapat menyebabkan kompresi lokal
pada duodenal yang menyebabkan cepat kenyang, mual, dan muntah, pada ureter
yang menyebabkan hidronefrosis, atau kompresi vena iliokaval yang menyebabkan
trombosis vena. AAA juga dapat menyebabkan nyeri punggung kronik atau nyeri
abdominal.
Kebanyakan AAA menjadi simptomatik ketika terjadi ruptur atau adanya ekspansi
akut. Ruptur AAA memiliki triad klasik berupa nyeri abdominal atau punggung hebat,
hipotensi, dan terabanya massa abdominal pulsatil. Selain itu, peningkatan tekanan
intrabdominal dapat menyebabkan groin atau flank pain, hematuria, dan hernia
inguinalis.
Gambar 2. Patogenesis Aneurisma Aorta Abdominalis3,4
-
8/18/2019 Tugas Terbimbing Pd 2
11/15
11
Sensitivitas pemeriksaan fisik AAA sangat bergantung pada ukuran AAA, obesitas,
kemampuan pemeriksa, dan fokus pemeriksaan. Seringkali AAA tidak ditemukan
pada pemeriksaan. Penelitian oleh Chervu et al menunjukkan bahwa di antara pada
pasien dengan diagnosis AAA yang sudah tegak, tidak ditemukan AAA pada sekitar
23 % pasien dan pada 2/3 dari seluruh pasien yang mengalami obesitas.
Diagnosis2,3,5
Diagnosis AAA ditegakkan berdasarkan pemeriksaan radiografi. Pemeriksaan
radiografi pada diagnosis berupa ultrasonografi, CT-scan, dan MRI. Namun, CT-scan
lebih dipilih dibandingkan USG karena memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang
lebih tinggi dibandingkan USG, memberikan ukuran aneurisma yang lebih akurat,
serta memberikan informasi bentuk aneurisma. MRI memberikan gambaran yang
lebih baik dibandingkan CT-scan, tetapi tidak bisa digunakan pada pasien dengan
pacemaker .
Pemilihan Keputusan Tindakan2
Faktor yang mempengaruhi pengambilan keputusan untuk dilakukan observasi saja
atau tindakan bedah profilaktik bergantung pada 3 hal, yaitu:
1.
Resiko ruptur AAA
Resiko ruptur AAA ditentukan
terutama oleh diameter terbesar
aneurisma dan wall stress.
Diameter yang semakin besar
memiliki resiko ruptur yang
semakin besar juga. Resiko ruptur
meningkat cukup tinggi pada
diameter 5-6 cm.
Selain diameter terbesar aneurisma, wall stress yang ditentukan berdasarkan
hukum Laplace merupakan salah satu faktor yang juga ikut mempengaruhi.
Hukum Laplace menunjukkan bahwa tegangan dinding pada suatu bentuk simetris
seperti silinder atau bola proporsional terhadap radius dan tekanan intraluminal
Tabel 1. Diameter AAA dan Resiko Ruptur
-
8/18/2019 Tugas Terbimbing Pd 2
12/15
12
serta berbanding terbalik dengan ketebalan dinding. Nilai ini diukur berdasarkan
pemeriksaan CT-scan dan tekanan darah selama pemeriksaan.
2. Resiko operasi
3.
Patient’s life expectancy
4. Pemilihan personal pasien
Tata Laksana Abdominal Aortic Aneurysm2,3
a.
Medikasi
Pada aneurisma yang berukuran lebih kecil dibandingkan standar untuk dilakukan
repair , terapi medikasi diterapkan untuk menurunkan resiko penyakit kardiovaskularyang berhubungan dan rasio ekspansi aneurisma. Beberapa hal yang dapat dilakukan
adalah berhenti merokok, aktivitas fisik teratur, dan pengobatan, seperti beta-blocker,
angiotensin converting enzyme inhibitor, doxicyclin, dan statin.
b.
Endovascular Vascular Aneurysm Repair (EVAR)
EVAR merupakan tindakan bedah invasif minimal yang memasang endovascular
graft di sebelah distal arteri renalis melalui akses arteri femoralis. EVAR
membutuhkan informasi detail mengenai keadaan anatomi aorta tersebut dan tidak
seluruh AAA dapat dilakukan prosedur EVAR.
Gambar 3. Hubungan antara Resiko Ruptur dengan Diameter AAA dan Wall Stress2
-
8/18/2019 Tugas Terbimbing Pd 2
13/15
13
c.
Open surgery
Tindakan bedah ini memiliki objektif untuk mencegah kematian akibat ruptur
AAA dan menjaga perfusi arterial ke pelvis dan ekstremitas bawah. Indikasi
dilakukannya tindakan bedah ini adalah pada AAA yang secara anatomis tidak
dapat dilakukan EVAR.
Gambar 4. Prosedur EVAR
-
8/18/2019 Tugas Terbimbing Pd 2
14/15
14
BAB III
PEMBAHASAN
Pasien wanita 78 tahun datang dengan keluhan utama nyeri perut yangsemakin memberat sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Berdasarkan anamnesis,
didapatkan nyeri perut yang dirasakan pasien tidak disertai dengan keluhan gangguan
buang air besar maupun keluhan mual muntah. Pasien juga mempunyai riwayat
penyakit jantung sejak 4 tahun yang lalu dan riwayat hipertensi sejak 20 tahun yang
lalu. Kedua hal ini merupakan faktor risiko dari terjadinya aneurisma aorta
abdominalis,
Dari pemeriksaan fisik, secara umum tidak didapatkan adanya kelainannya
kecuali pada daerah jantung dimana didapatkan adanya pansistolik murmur. Pada
daerah abdomen tidak didapatkan adanya benjolan, nyeri tekan maupun bunyi bruit.
Dari pemeriksaan penunjang, baik dari hasil USG, CT Scan, dan
echocardiography didapatkan bahwa pasien mengalami aneurisma aorta abdominalis
dimana ukuran yang saat ini sudah semakin membesar dibandingkan yang
sebelumnya.
Dari data di atas dipikirkan pasien mengalami aneurisma aorta abdominalis
karena dari pemeriksaan penunjang didapatkan adanya aneurisma aorta abdominalis.
Sedangkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik aneurisma aorta abdominalis ini
memang tidak terlalu khas sehingga diagnosisnya bergantung pada pemeriksaan
penunjang berupa USG abdomen maupun CT Scan.
Rencana tatalaksana yang akan dilakukan pada pasien adalah melakukan
endovascular aneurysm repair (EVAR) dimana ini merupakan salah satu metode
yang invasif minimal. Tujuan dari tindakan ini adalah memperbaiki aorta abdominal
dengan menggunakan endograft .
-
8/18/2019 Tugas Terbimbing Pd 2
15/15
15
DAFTAR PUSTAKA
1. Tortora GJ, Derrickson B. Principles of anatomy and physiology. 12th ed.
USA: John Wiley & Sons, Inc.;2010.
2. Cronenwett JL, Johnston KW, editor. Rutherford’s vascular surgery. 7th ed.
Philaladelphia: Saunders, an imprint of Elsevier, Inc.;2010.
3. Hallett JW, Mills JL, Earnshaw JJ, Reekers JA, Rooke TW, editor.
Comprehensive vascular and endovascular surgery. 2nd ed. Philadelphia:
Mosby, Inc.;2009.
4. Weintraub NL. Understanding Abdominal Aortic Aneurysm. N Engl J Med.
2009;361(11):1114–6.
5.
Ernst CB. Abdominal Aortic Aneurysm. N Engl J Med. 1993;328(16):1167–
72.
top related