surat persetujuan dirawat
Post on 09-Jul-2016
49 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
RUMAH SAKIT
Jl. Soekarno – Hatta Menganti Telp. (0282) 542749 Kesugihan Cilacap – 53274
SURAT PERSETUJUAN DIRAWAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………………. L / P
Pekerjaan : ………………………………………………… Umur : ……………... Tahun
Alamat : ……………………………………………….. Telp. : ……………………..
Selaku pasien / keluarga terdekat pasien / penanggung jawab pasien, telah mengerti penjelasan
Dokter RSIA “ AFDILA “ tentang upaya penyembuhan yang akan dilakukan.
Dengan ini kami memberikan :
PERSETUJUAN DIRAWAT
Di RSIA “ AFDILA “ terhadap pasien :
1. Nama Pasien :…………………………………………………… …..……………… L / P
2. No. RM :
3. Tgl. Lahir : …………………………………………………………………..................
4.Alamat : ………………………………………. Telp. : …………………………..
Atas upaya yang dilakukan pihak RSIA “ AFDILA “ kami ucapkan terima kasih.
Cilacap, ……………………………….
Yang menyatakan,
Dokter yang Merawat, Pasien / Keluarga / Penanggung
..….…..………………. ……………………………
top related